最新版医院电子病历中、晚期妊娠引产知情同意书

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医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书

医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
姓名：×××住院号：××××××××
身份证号：××××××××××××××××××
尊敬的就诊人员：
感谢您对我院信任，我们将用心服务，用情呵护！希望我们的温暖能够让法律法规的规定感受起来不那么冰冷。

根据《医疗废物管理条例》等，胎儿、婴儿遗体应纳入遗体管理，严禁将胎儿、婴儿遗体按医疗废物实施处置，严禁将胎儿、婴儿遗体随意丢弃、放置。

根据上述法律法规之规定，凡在我院引产后的胎儿、婴儿遗体的处置方式，一是交由家属按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，但24小时内遗体必须移出医院；二是委托医院处理，但须交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)。

本人（或有权近亲属）已知晓上述内容，经充分考虑，对自己的胎儿、婴儿遗体采取以下方式:
1.自行按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，并保证24小时内将遗体移出医院□。

2.委托医院处理，交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)□。

签名：身份证号：
关系：联系电话：
日期：年月日时分。

晚期妊娠催引产

晚期妊娠催引产妊娠晚期引产：是指妊娠满28周后（胎儿有宫外存活的可能），在自然临产前通过运用药物或器械等人工的方法诱发子宫收缩使产程发动达到分娩的目的，是临床用于处理高危妊娠的方法之一，主要是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除或缓解妊娠期合并症或并发症。

子宫颈成熟度是引产成功关键。

一、引产的适应证（1）过期妊娠或延期妊娠（妊娠已达41周仍未临产）；（2）足月胎膜早破2小时以上未临产者；（3）妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满37周，重度子痫前期妊娠满34周或经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无临产征兆，并具备阴道分娩条件者；（4）母体合并严重疾病如妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并肾病等，并能够耐受阴道分娩者（5）胎儿因素，如严重胎儿生长受限、羊水过少、胎盘功能不良、母儿血型不合、死胎及严重胎儿騎形等，但胎儿能耐受宫缩。

二、引产的禁忌证（一）绝对禁忌证（1）孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者（如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损害者等）（2）明显头盆不称，不能经阴道分娩；（3）胎位异常，横位或初产妇臀位估计经阴道分娩困难：（4）产道阻塞，生殖道畸形或有手术史，软产道异常，估计经阴道分娩困难；（5）完全性及部分性前置胎盘、前置血管；（6）宫颈恶性肿瘤；（7）生殖道感染性疾病，如未经治疗的疱疹病毒感染活动期；（8）未经治疗的HV感染者：子宫手术史，如未知子宫切口的剖宫产术、古典式剖宫产、穿透内膜的子宫肌瘤剔除术、子宫破裂史等（9）脐带先露、脐带对引产药物过敏者：严重胎盘功能不良，评估胎儿不能耐受阴道分娩者。

（二）相对禁忌症：（1）臀位；（2）双胎妊娠或多胎妊娠；（3）羊水过多；（4）经产妇分娩次数≥5次。

三、引产前的准备为了增加引产术的成功率与安全性，必须充分做好引产前的准备工作（1）复习回顾病史；（2）仔细核对孕周（根据停经周数、11～14周B超、早孕反应时间等确定孕周）；（3）判断胎儿成熟度，如胎肺不成熟，情况许可的情况下可先促胎肺成熟再引产；（4）全身基本体格检查；（5）专科检査：了解胎儿大小及胎先露、胎姿势、胎方位、胎产式、胎头衔接；（6）胎心监护、B超了解胎儿宫内情况；（7）阴道检查：Bishop评分、骨盆情况、胎膜完整情况；（8）充分了解所采用的引产方法对母儿的潜在风险（9）医护人员应掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断及处理，医院应具备急诊剖宫产的条件；（10）与孕产妇及家属做好充分的知情告知，交代清楚利弊，签署好知情同意书。

同意引产协议书

同意引产协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者家属）：_____________鉴于：1. 乙方已怀孕，经医疗机构诊断确认，存在医学上需要进行引产的情形。

2. 乙方已充分了解引产手术的必要性、风险以及可能的后果。

3. 甲方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为乙方提供引产手术服务。

现经甲乙双方协商一致，就乙方接受引产手术事宜，达成如下协议：第一条手术目的乙方因医学上的原因，需要进行引产手术，以保护乙方及胎儿的健康和生命安全。

第二条手术风险告知甲方已向乙方明确告知引产手术可能存在的风险，包括但不限于出血、感染、子宫损伤、不孕等，并已获得乙方的充分理解和同意。

第三条手术费用乙方同意按照甲方规定的收费标准支付引产手术的相关费用。

第四条手术同意乙方在此明确表示自愿接受引产手术，并授权甲方的医生进行必要的医疗操作。

第五条术后护理甲方承诺为乙方提供必要的术后护理和指导，以确保乙方术后的恢复。

第六条保密义务甲方承诺对乙方的个人信息及医疗信息予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方透露。

第七条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条协议生效本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

第九条其他本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

甲方（医疗机构）：_____________________授权代表签字：_________________________盖章：________________________________乙方（患者或患者家属）：________________签字：________________________________签订日期：____年____月____日（注：以上内容为模板，具体条款需要根据实际情况进行调整和补充。

）。

中晚期妊娠引产手术知情同意书

大岭友好门诊部中、晚期妊娠引产手术知情同意书患者姓名：______________ 年龄：_______ 术前诊断：_____________________住址：_______________________________ 联系方式：_____________________手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下中期妊娠引产术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与医生讨论。

1、任何麻醉都存在风险。

2、任何可用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。

3、此手术可能发生的风险。

1）术中或术后出血。

2）药物过敏。

3）羊水栓塞。

4）弥漫性血管内凝血。

5）感染。

6）引产失败。

7）胎盘、胎膜残留需行刮宫术。

8）继发不孕。

9）宫腔积血。

10）宫颈、宫腔粘连。

11）其他不可预测的情况。

4、我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心血管意外，甚至死亡。

5、我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险。

________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ______________________________________一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

妇科引产知情同意书

会理程科医院
引产知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：主因入院。

入院后完善相关检查，根据患者及家属要求，决定实行引产术，术中及术后可能出现的并发症及意外情况如下：
1、术中术后出血，若大出血则需输血；
2、子宫及周围脏器损伤，必要时行剖腹探查术
3、羊水栓塞，弥漫性血管内出血，导致子宫切除，甚至危及生命。

4、如为植入性胎盘，必要时需切除子宫。

5、软产道裂伤。

6、宫腔感染，宫颈及宫腔粘连。

7、继发不孕。

8、继发闭经，月经紊乱。

9、习惯性流产，早产。

10、继发绒癌等可能。

11、术前需口服药物软化宫颈，有可能出现药物过敏，肝肾功能损害等
不良反应，
12、若胎儿娩出后完整，需交费医院处理。

13、对术中术后需使用的自费材料或药品表示理解，并支付
相关费用。

其它难以预料的并发症及意外情况。

如了解以上风险，要求引产，请签字。

患者签字:
家属签字：
医生签字：
年月日。

流产儿、引产儿及死胎处理知情同意书

流产儿、引产儿及死胎处理知情同意书产妇姓名：年龄：病室：床病案号：诊断：:医生已将以下病情向患者家属讲明：1、死胎是指产妇在分娩之前，因某种原因导致腹中的胎儿死亡。

2、死产是指产妇进入产程到胎儿娩出的阶段，因某种原因导致胎儿的死亡，主要针对生产过程而言。

3、死胎和死产的共同之处是胎儿在分娩之前死在腹中。

4、死婴是指胎儿在娩出并能独立呼吸后死亡。

从法律意义上讲，此时的婴儿已经具有民事权利。

5、对于引产分娩的死胎，根据我国相关法律规定，死胎不属于我国法律规定的自然人，家属对自然人遗体享有的权利和义务也不适用于死胎。

6、晚期流产的有生机儿，生命力极低，存活率极低，不属于围生儿范畴，我国医学上无抢救意义；若患方要求抢救，需转科或转院治疗，否则本科不作抢救处理。

7、引产、胎死宫内引出的死胎，属于病理性医疗废物，应由医疗机构按照《医疗废弃物管理条例》集中处理，但从死胎的法律属性方面考虑，死胎的本质属性是物，可以按照医疗废物处理。

而从《民法》的伦理角度讲，似乎不尽人意。

8、对于死婴而言，因从法律概念上讲已具有民事权利能力，应尊重产妇和家属的意愿。

9、如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病，死婴有可能受到感染，为避免疾病的传播，请您按照国家《医疗废物管理条例》规定处理，交由医疗机构集中处理。

否则，由此造成传染病流行，根据《传染病防治法》您将为此负法律责任。

以上情况已讲明，患者及家属同意交由医院按照医疗废物进行集中处理，请签字并承担处理所需处理费用。

代理人签字：身份证号：与患者关系：以上情况已讲明，经慎重考虑拒绝交由医院按照医疗废物进行集中处理，所引起的一切不良后果自行承担，与院方无关。

代理人签字：身份证号：与患者的关系：父亲身份证：产妇身份证：年月日时分。

妊娠晚期促宫颈成熟与引产知情告知书

妊娠晚期促宫颈成熟与引产知情告知书
入院诊断：
告知内容：
患者因孕周，建议行，若宫颈成熟，可能加用缩宫素加强宫缩。

引产指征：
Bishop评分：
引产目的：由于胎儿或孕妇的原因继续妊娠对母婴双方均不利时需要采取措施诱发子宫收缩、结束分娩。

引产过程中虽严格按照诊疗操作规范实施，但少数患者仍可能出现危险、并发症和意外情况，告知如下：
1、不协调宫缩、宫缩过强、宫缩过频；
2、胎儿可出现宫内缺氧、胎儿窘迫，新生儿愈后差；
3、急产，软产道损伤；
4、脐带受压、脐带脱垂；
5、药物过敏；
6、羊水栓塞，一旦发生，需立即积极抢救，死亡率极高；
7、引产失败，需改用其他方法，或者行剖宫产结束分娩；
8、如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料；
9、其他异常。

特殊情况说明：
以上情况医生均已详细告知孕妇及家属，孕妇及家属对此表示理解，愿意承担相应风险，签字为证。

告知人签名年月日时分
被告知人签名与患者关系
患者未签名原因年月日时分。

引产知情同意书

安徽中医药大学第二附属医院
中期妊娠引产手术知情同意书
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。

患者姓名：性别：年龄：
科室：病区：住院号：
术前诊断：
建议拟行手术名称：
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下中期妊娠引产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．任何麻醉都存在风险。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．此手术可能发生的风险：
1）出血；
2）胎盘早剥；
3）生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
4）药物过敏；
5）羊水栓塞；
6）弥散性血管内凝血；
7）感染；
8）引产失败，选择其他引产方式；
9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10）继发不孕；
11）其他不可预料的情况。

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

医师签字：签字时间：
患者或委托代理人签字：签字时间：。

中期妊娠引产知情同意书

中期妊娠引产知情同意书
患者：因孕周，要求终止妊娠，医生将严格遵守医疗原则，认真操作。

但是，在现有医学技术水平条件下，仍有可能出现某些无法预料或不可防范的并发症或不良后果，现列举如下：
1、药物过敏；
2、引产一次失败需再次进行或改用其它方式；
3、羊水栓塞；
4、胎盘、脂膜残留、胎盘植入、胎盘粘连，须行手术治疗；
5、产后出血（子宫收缩乏力，软产道损伤，胎盘因素，凝血功
能障碍等）；
6、DIC；
7、产后感染；
8、宫缩不协调时，易引起子宫破裂，内出血危及大人生命；
9、其它可能发生的无法预料或不能防范的并发症。

以上情况一旦发生，医务人员将尽力救治，希望家属及患者单位表示理解，并承担上述风险，以后对上述问题不再提出异议。

谈话医师签名：
年月日
患者签名：
患者授权委托人签名：
年月日。

xx医院产科知情同意书

xx医院产科知情同意书姓名年龄岁科室：产科床号住院号：一、病情、诊断和治疗方案目前产妇及胎儿状况评估：□正常□产科合并症：□胎儿合并症：□其他科疾患：□实验室及特殊检查异常所见：目前：□目前不具有剖宫产指征，建议选择阴道试产，视病情变化调整分娩方式□目前具有以下剖宫产指征，建议选择（□择期、□立即）剖宫产1、2、3、4、孕产妇及家属意见表示：本人（签名加手印）入院后，医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。

同时我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果本人承担。

经治医师已经告诉了我本人及胎儿的情况。

医师告诉我，根据检查结果，按照产科医疗技术操作规程，可以对本人实施以下方式分娩：□阴道分娩包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异位时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如：。

□剖宫产或剖宫产产钳助产。

医师告诉我，尽管作出以上选择，但由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。

根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

二、医疗意外与并发症由于个体差异和医疗水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现一些医疗意外情况和难以避免的并发症。

（一）分娩的风险与医疗意外1、待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。

2、根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。

3、各种原因引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。

4、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫。

引产手术知情同意书

引产手术知情同意书
引产手术知情同意书
姓名年龄岁康复室床号身份证本人因意外妊娠（医学原因不宜继续妊娠）,需终止妊娠，经医生介绍各种终止妊娠方法后，我已了解到了引产是指意外妊娠或胎儿异常至中孕，通过手术中止妊娠的一种方法。

通过咨询我知道了引产手术在术中可能会出现引产药物过敏、大出血、感染；软产道损伤、胎盘组织残留、清宫时子宫穿孔、脏器损伤；偶尔有可能发生子宫破裂、羊水栓塞、弥漫性血管凝血、子宫损伤等。

术后有可能发生继发性不孕、闭经等。

我清楚了引产手术的主要优点和缺点，也能理解由于个体差异，在现在医学科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不良后果，该服务机构的医生就本页背面的共条内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。

对于引产手术的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情况，且愿意承担上述风险，同意施行引产手术。

受术者签名：
近亲属签名：与受术者关系
年月日时分
手术医师签名：
年月日时分。

中期妊娠引产手术知情同意书

其他
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________________________________________________________________________________
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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_______________________________________________________________________________
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10）继发不孕；
11）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
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利凡诺中期妊娠引产术知情同意书

利凡诺中期妊娠引产术知情同意书第一篇：利凡诺中期妊娠引产术知情同意书利凡诺中期妊娠引产术知情同意书姓名年龄末次月经B超检查符合宫内周孕。

我自愿在行中期妊引产术。

医生已向我说明术中、术后可能发生：产时、产后出血，宫内组织残留、感染，极少数可能发生软产道损伤，引产药物过敏，阴道分娩难，需行剖宫产术；偶尔可能发生子宫损伤、羊水栓塞，DIC，肝肾功能损害，继发不孕等情况，我已详细阅读了手术须知，并示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生进行中期妊娠引产术。

受术人签名：身份证号码年月日或家属符合：身份证号码与受术人关系：年月日医生签名：年月日孕妇姓名————————————性别—————年龄—————民族————身份证号——————————科室————————床号—————入院日期———————年———月————日住院号————————————末次月经：————————年————月————日，初步诊断为————————————————————。

我们要求（或选择）在你院行中孕引产手术终止妊娠。

医生已向我们详细介绍了各种引产方案及可能发生的各种问题，我们选择—————————————————————引产方案。

有关此引产方案中及引产术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：□1药物过敏；□2引产失败，需作第二次引产或更换引产方式；□3羊水栓塞；□4生产中大出血，必要时输血；□5难产、子宫破裂，必要时需剖腹手术；□6必要时需钳夹手术，则有子宫穿孔的可能；□7软产道损伤，如宫颈裂伤，会阴、阴道撕伤等；□8胎盘组织残留，需清宫，则有子宫穿孔的可能；□9产后感染；□10引产后出现阴道出血多、发热、腹痛等症状，请及时就诊。

□11继发不孕。

12胎盘植入，需手术切除子宫。

□13其它不可预见的情况。

我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上引产风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对中孕引产中、引产后可能发生的各种问题能够谅解。

坪山妇幼引产手术知情同意书

坪山妇幼引产手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行坪山妇幼引产手术前，我们需要向您详细解释手术的相关情况并获得您的同意。

请您务必仔细阅读以下内容，并在确认理解并同意后签署。

1.手术目的：妇幼引产手术是为了安全、有效地终止妊娠。

2.手术风险：妇幼引产手术过程中可能出现以下风险和并发症，包括但不限于：－出血：手术过程中可能会出现大量或难以控制的出血。

－感染：手术引入细菌感染的风险，可能导致子宫内膜炎或盆腔感染。

－宫腔穿孔：手术中可能发生子宫穿孔或器械穿孔，导致损伤周围组织或器官。

－后遗症：手术后可能出现疼痛、不规则出血、子宫粘连、不孕等并发症。

3.手术程序：妇幼引产手术一般分为以下步骤：－麻醉：根据具体情况，可能会采用局部麻醉或全身麻醉。

－扩宫：医生会使用器械或药物来扩张宫颈，为手术准备。

－抽吸：医生通过吸引器将宫内胎儿和子宫内膜抽吸出来。

－子宫清扫：医生会通过子宫刮片或冲洗液清洗子宫内膜。

－检查：手术结束后，医生会检查宫腔是否干净，并根据需要进行进一步处理。

4.替代方法：妇幼引产手术有多种方法，如药物引产、手术引产等。

我们根据您的具体情况选择适合的方法，但您也可以要求使用其他方法。

5.手术后注意事项：手术结束后，我们会向您提供详细的术后护理和注意事项。

请您按照医生的建议进行恢复，定期复查，并在有需要时寻求进一步的咨询和医疗服务。

请您在确认理解以上内容，并经过充分考虑后，在下方签署您的姓名，表示您同意进行坪山妇幼引产手术。

患者（签字）：_____________________ 日期：___________________医生（签字）：_____________________ 日期：___________________。

143.中期妊娠引产手术知情同意书

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
1)出血；
2)胎盘早剥；
3)生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
4)药物过敏；
5)羊水栓塞；
6)弥漫性血管内凝血；
7)感染；
8)引产失败；
9)胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10)继发不孕；
11)其他不可预料的情况
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
某某中心医院
Mouห้องสมุดไป่ตู้ou Central hospital
中期妊娠引产手术知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行中期妊娠引产手术。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下中期妊娠引产术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

终止妊娠申请及知情同意书【范本模板】

那曲县人民医院
终止妊娠申请及知情同意书床号住院号姓名目前诊断,因计划外怀孕、死胎、畸胎、妊娠合并症、其它( ）等原因需要终止妊娠，拟采取的引产方法雷凡奴尔羊膜腔注射、药物引产、催产素引产、剖宫取胎,其它（)。

因该医疗措施有可能
发生以下情况及风险，故需医患双方理解、同意并配合。

1、体温上升。

2、引产失败，需采取其它引产措施。

3、分娩进展受阻、胎盘娩出不完整、需行宫腔探查术、清宫术.
4、羊水栓塞生命危险。

5、感染、大出血致子宫难以保留。

6、其它并发症。

7、对下次妊娠、分娩等影响问题。

8、因当前夹杂症而发生的合并症。

对以上情况，医院方将尽职尽力，提前做好抢救物品、药品的准备工作，尽最大努力避免发生，但由于医疗条件及医学发展的限制，仍不可避免出现某些并发症。

患者签字医师签字
家属签字日期年月日时分。

产科妊娠知情同意书2

产妇
年龄
床号
住院号
日期
入院诊断：
孕妇因患下述病症（打√）：妊高症（轻、中、重）娠娠合并心脏病、妊娠合并肾脏病、妊娠合并原发性高血压、过期妊娠、胎盘功能不全、胎儿宫内发育异常、羊水过多、羊水过少、脐绕颈、胎膜早破、先兆早产、前置胎盘、胎盘早剥、双胎、臀位、ICP、疤痕子宫、其他（）入院，在治疗和待产期间，这种疾病对产妇和胎儿可能带来一定的危险性，特向您告知病情：
（一）母亲可能发生（打√）
（二）胎儿可能发生（打√）
1、宫缩乏力、宫缩过强。
2、脐带脱垂。
3、子痫抽搐、咬破舌头、窒息。
4、脑溢血。
5、心力衰竭。
6、胎盘早剥致子宫胎盘卒中、需切除子宫。
7、肾功能不全。
8、产前、产时、产后大出血、休克而引发生命危险。
9、早产。
10、感染（羊膜腔感染综合症）。
11、羊水栓塞，DIC。
谈话医师：
日期：
谈话结果：
1、家属对上述情况表示理解，同意医院诊疗措施，病情必要时，需剖宫产结束分娩，我们同意医生的建议。
2、病情已知，尽量阴道分娩，承担后果。
3、病情已知，坚决要求剖宫产，谅解意外，配合医院救治。
产妇/家属签字：
日期：
12、先兆子宫破裂。
13、其它。
1、胎儿宫内窘迫。
2、胎儿宫内感染。
3、胎死宫内。
4、胎儿畸形不除外。
5、新生儿窒息抢救无效。
6、新生儿败血症。
7、新生儿高疸红素血症。
8、早产儿硬肿症。
9、新生儿低血糖。
10、臀位后出头困难，产伤。
11、脐带脱垂。
12、胎动消失、胎心变化，继之胎心消失。
13、其它。