护理查房

护理查房

姓名：杨天明性别：男年龄：32岁职业：焊工住院号：2130

入院日期：2011年2月15日

诊断：急性重型胰腺炎

护理评估

1．病史患者因突发上腹部持续刀割样剧痛14＋小时而入院。患者于发病前曾持续多日大量饮酒，无明显放射痛，有腹胀、恶心呕吐胃内容物多次，无咖啡色样物质，无明显腹泻。曾在绵竹市人民医院就诊，行了腹部CT及血液生化检查，诊断为：急性重型胰腺炎，经抗炎对症治疗后无明显好转，遂来我院。入院时T36.8℃，P66次/分，R19次/分，BP163/101mmHg,神志清楚，精神差，急性痛苦面容，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，腹平坦，整个上腹部压痛明显、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，并呕吐胃内容物1次，约50mL。即予一级护理，病重，禁食，持续胃肠减压，心电监护，持续低流量吸氧，补液抗炎，抑制胰酶活性、胰液分泌，营养支持，解痉止痛治疗，2月16日患者出现低热，心率加快（142次/分），血压升高（179/132mmHg），水电解质平衡紊乱，即给予降压，纠正水电解质紊乱处理，2月19日，血、尿淀粉酶值正常，患者精神出现异常，不配合治疗，给予镇静处理仍无明显好转，于2月20日转精神专科医院治疗。患者既往有“胆汁返流”病史3＋年，有酗酒史，无肝炎结核、高血压、糖尿病史，无药物、食物过敏史，家族中无主要遗传病史。

2.实验室及辅助检查入院时WBC15.1×109/L，血淀粉酶295温氏单位（正常值60~180），尿淀粉酶4720温氏单位（正常值100~1200），谷丙转氨酶71IU/L（正常值5~40），谷草转氨酶129IU/L（正常值8~40），谷酰转肽酶529IU/L（正常值11~50），葡萄糖7.64mmol（正常值

3.89~6.11），镁0.56 mmol（正常值0.67~1.17），磷0.58 mmol（正常值0.9~1.34），2月16日WBC15.2×109/C，葡萄糖11.88 mmol，钾3.2 mmol（正常值3.5~5.5），钠13

4.6 mmol（正常值136~145），钙1.69 mmol（正常值2~2.75），镁0.36 mmol，磷0.84 mmol。心电图示窦性心动过速（134次/分）。2月17日B超提示：1、肝脏肿大（轻度）；2、胰腺肿大，炎性改变；3、腹水（中量）；4、左侧胸水（少至中量）。CT提示：1、胰腺体积增大，胰体、尾部见片状，低密度影，腹腔、盆腔中等量积液，左侧胸腔少量积液，伴左肝下叶压迫性肺不张。2、肝脏散在钙化灶。

护理诊断和护理措施

一、恐惧

【相关因素】

1、腹痛剧烈及病情进展急骤。

2、死亡威胁。

3、担心疾病预后。

【护理措施】

1、对待病人和蔼可亲，向病人及家属介绍主管医护人员及病房环境或有关规章制度，帮助病人尽快熟悉、适应病房环境。

2、加强与病人沟通，鼓励病人叙说恐惧的心理感受，评估病人恐惧的程度。

3、帮助病人分析恐惧的原因，知道病人通过自我调节，以减轻或消除恐惧。

4、以镇静的态度、熟练的操作协助医生迅速采取有效的方法缓解病人的疼痛，使病人产生信任感和安全感。

5、在疾病的治疗及预后方面提供积极意义上的信息：①解释病情、治疗措施及预后。②解释疼痛的原因。③解释各种治疗性操作的安全性和必要性，解除病人的顾虑，积极配合医疗护理。④介绍本院的医疗护理水平。

6、避免与其他医护人员在病人面前谈论病情。

7、允许家庭成员陪伴，并指导其对病人进行抚摸及按摩等，使病人安静。

8、指导病人学习身心放松方法，如做深呼吸或想象手心发热等缓解其恐惧心理。

一、焦虑

【相关因素】

1、病程过长。

2、病情反复。

3、预后不清楚。

4、住院费用高，经济负担重。

【护理措施】

1、耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其焦虑产生的原因。

2、提供安静、舒适、整洁、无不良刺激的环境。

3、鼓励病人家属关心、参与病人护理，并避免在病人面前表露出烦躁情绪。

4、向病人婉言说明焦虑对身心健康的不良影响。

5、病人表现愤怒或悲伤时，除过激行为外，不应加以限制。

6、对病人提出的问题给予明确、有效、积极的解释，建立良好的治疗性关系。

7、引导病人将注意力集中到好转较明显的某一方面，适时给予鼓励。

8、帮助并指导病人及家属运用松弛疗法，如看书、看报、听音乐等。

9、与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。

10、对病人的合作与进步给予肯定和鼓励。

二、疼痛

【相关因素】

1、胰腺炎性肿胀。

2、胰腺缺血坏死。

【护理措施】

1、绝对卧床休息，取屈膝弯背侧卧，穿宽松衣裤，去除饰物，以降低机体代谢率，减轻疼痛。

2、禁食2~3周以上（常需4~6周），减轻胰液分泌，促进胰腺组织修复。

3、持续胃肠减压并保持通畅，以减轻腹胀、减少胰液分泌。

4、遵医嘱应用抑制消化液分泌的药物（泮托拉唑40mg Bid,5-Fu0.5 g Qd,3mg生长抑素加入5%GS以4.2ml/h24小时持续静脉泵入，连续使用7~14天，使胰腺分泌功能始终处于抑制状态，症状缓解后逐渐减量，症状消失、血尿淀粉酶降至正常后2~3天停用，防止药物的反跳作用）。

5、评估病人腹痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状。

6、向病人解释引起腹痛的原因、治疗及护理措施，以减轻其恐惧心理。

7、遵医嘱应用止痛药物（杜冷丁100mg im，阿托品0.5mg Q8h），禁用吗啡，以免Oddi括约肌收缩加重病情。

8、按医嘱使用抗生素预防和控制感染（帕珠沙星0.5mg Bid，头孢哌酮他唑巴坦钠2.0g Bid）。

9、为病人创造安静、舒适的病房环境，减少不良刺激。

三、血压升高

【相关因素】

1、情绪紧张。

2、休息不当。

3、应激性反应。

【护理措施】

1、绝对卧床休息，减少搬动病人，告知病人缓慢改变体位。

2、限制探视，减少刺激因素，防止情绪紧张或激动。

3、密切观察心率、血压，每30分钟一次。

4、遵医嘱给予降压药物（心痛定片10mg 舌下含化，10mg硝酸甘油加入250ml生理盐水中，以10滴/分钟持续输入，根据血压调整滴速）。

5、根据血压调节输液速度。

6、告诉病人避免屏气用力。

五、体温升高

【相关因素】

1、胰腺炎症、坏死。

2、继发感染。

【护理措施】

1、监测体温，每4小时一次。

2、根据体温高低给予物理或药物降温。

3、遵医嘱给予抗生素药物控制感染。

六、水电解质平衡紊乱

【相关因素】

1、长时间禁食。

2、频繁呕吐。