2015年日本胃肠病学会NAFLDNASH的循证医学临床治疗指南
脂肪肝——T2DM不可忽视的合并症
及时接种率（%）
95 90 85 80 75 70
自国家将乙肝疫苗纳入免疫 规划会后，随着乙肝疫苗及 时接种率逐年上升，中国乙 肝发病率呈明显下降趋势， 预计乙肝相关性肝癌的发生 率下降趋势也会在此后的20 年内得到显现
2002-2009年乙肝疫苗及时接种情况及乙肝发生率
Liu J, et al. Lancet 2007,369(9573):1582-1583；何佩琴. 乙肝疫苗免疫策略对乙型肝炎发病和流行的影响. 中国初级卫生保健 2011,25(8):69-70；吴孟超. 原发性肝癌在中国的治疗和研究现状. 成都医学院学报 2012,7(2):161-162
无论肝酶水平如何， 均应证实是否出现 NAFLD，因为T2DM 患者NAFLD进展风 险较高
NAFLD是T2DM常见的合并症
糖尿病患者NAFLD高发
• 西方人群中NAFLD患病率为20%30%，而在糖尿病患者中NAFLD （单纯脂肪变性和NASH）患病 •
NAFLD患者T2DM高发
美国一项研究中，无NAFLD患者 T2DM患病率为7.9%，而NAFLD （包含NASH）患者T2DM患病率
Lomonaco R et al. Diabetes Care. 2016,39(4),632-638
为什么NAFLD与T2DM的联系如此密切？
NAFLD与糖尿病均是代谢综合征的表现
• NAFLD与中心性肥胖、胰岛素抵抗和血脂异常密切相关，而这些都是代谢综 合征（MetS）*的特征，因此，NAFLD是MetS在肝脏的表现
研究纳入188例患者，分为四组：T2DM+NAFLD组（n=51），T2DM组（n=50），NAFLD组（n=45）和健 康组（n=42），通过HOMA-IR来评估患者胰岛素抵抗情况
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(完整版)
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（完整版）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的I 陆床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。
随着肥胖和糖尿病的发病率增加，NAFLD 现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民健康。
为进一步规范NAFLD 的诊断、治疗和疗效评估，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础仁，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。
其中推荐的意见所依据的证据共分为3 个级别5 个等次，文中以括号内斜体罗马数字表示[1] ，推荐意见的证据分级，参见《酒精性肝病诊疗指南》。
本《指南》只是帮助医师对NAFLD 的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD 诊疗中的所有问题。
因此，临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具休病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。
由于NAFLD 的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。
一、临床诊断标准[2，3]凡具备下列第1 一5 项和第6 或第7 项中任何一项者即可诊断为NAFLD。
1. 无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140 g，女性每周<70 g。
2. 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。
3. 除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、月干脾肿大等非特异性症状及体征。
4. 可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。
5. 血清转氨酶和Y 一谷氨酞转肤酶水平可有轻至中度增高（小于5 倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高为主。
NAFLD的治疗策略
17
NASH已成为肝细胞癌 仅次于慢性病毒性肝炎的常见病因
在德国肝病和胃肠科进行的一项研究中， 肝细胞癌常见的病因
NASH 24%
研究方法： 入选2007年2月至2008年3月在肝病和胃肠 科就诊的成人肝细胞癌（HCC）患者 （n=162），评估肝癌的病因及代谢综合 征（MS）的流行和相关特征。
HCV 23.3%
Chun-Jen Liu. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2012;27 :1555–1560
13
非肥胖人群NAFLD的危险因素
Chun-Jen Liu. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2012;27 :1555–1560
Luisa Fernanda Santos, et al. Rev Col Gastroenterol 2010; 25 (4): 374-391 2
NAFLD的定义 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与胰 岛素抵抗( insulin resistance, IR)和遗传易感密 切相关的代谢应激性肝脏损伤。
≈15%1
2015年我国HBsAg携带
1. Jian-Gao Fan. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2013; 28 (Suppl. 1): 11–17 2. 庄辉.我国肝病防治的主要成果和最新进展. 医师报，2011-08-20 7
率有望降到6%以下2
8
近几年，NAFLD引起国际的持续重视
2009 2011 2012 2013 2014
9
关于NAFLD的关注热点
1. 非肥胖人群的NAFLD风险 2. NAFLD发展为肝癌的风险
第15版日本《胃癌处理规约》及第5版《胃癌治疗指南》更新
第15版日本《胃癌处理规约》及第5版《胃癌治疗指南》更新日本《胃癌处理规约》（简称规约）及《胃癌治疗指南》（简称指南）是胃癌诊治的重要参考。
第15版规约及第5版指南在不同分期胃癌的诊治方面均作出了较大程度的调整，对于临床诊疗流程具有重要影响，对其变更的细致解读有助于临床工作者了解其更新内容，并更好地应用于日常工作中。
日本最新的第15版《胃癌处理规约》（简称规约）及第5版《胃癌治疗指南》（简称指南）分别于2017年10月及2018年1月进行了更新，继而在2018年3月第90届日本胃癌学会（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）年会上进行了专题讨论。
外科领域重要的更新内容包括：内镜下切除的适应证及风险评级的更新、局部进展期治疗策略的细分、单一不可治愈因素晚期胃癌的治疗、与外科治疗关联更密切的淋巴结清扫范围及网膜囊切除范围的变化。
本文将就上述内容逐一进行介绍，并就其对临床工作的影响进行述评。
01内镜下切除的适应证及风险评级的变化内镜下切除的适应证及切除后的治愈性评价均出现了较大程度的变动，对临床实际工作将产生较大影响。
内镜下切除适应证的变化：基于日本临床肿瘤协会（Japanese ClinicalOncology Group，JCOG）0607的结果，原有的扩大适应证更改为绝对适应证，变更之后的绝对适应证为：cT1a（M）、UL（－）、分化型癌、直径≤2 cm为内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）/内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）的绝对适应证；原有的ESD扩大适应证更改为ESD绝对适应证的为：cT1a （M）、UL（－）、分化型癌、直径＞2 cm和cT1a（M）、UL（＋）、分化型癌、直径≤3 cm。
扩大适应证为：cT1a（M）、UL（－）、未分化型癌、直径≤2 cm。
nafld病理诊断标准
nafld病理诊断标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：非酒精性脂肪肝病（Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种常见的慢性肝脏疾病，其发病率正逐年增加。
NAFLD包括非酒精性脂肪肝（Non-alcoholic fatty liver，NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（Non-alcoholic steatohepatitis，NASH），后者进展至肝硬化和肝癌的风险更高。
为了更好地诊断和治疗NAFLD，科研人员和临床医生们正不断完善相关的病理诊断标准。
NAFLD的病理诊断主要依靠组织学检查，目前被广泛认可和应用的标准是美国肝病研究协会（AASLD）和欧洲肝脏病学会（EASL）共同发布的指南。
根据这些指南，NAFLD的诊断需要满足以下几个关键标准：1. 脂肪沉积：组织学检查发现肝脏脂质沉积是诊断NAFLD的基本标志。
通常情况下，肝细胞内脂质的沉积程度要大于5%。
病理检查一般采用肝组织活检的方式获取样本，然后通过HE染色或Oil Red O 染色来观察细胞内脂质的沉积情况。
2. 弥漫小胞变性：NAFLD患者的肝细胞脂质沉积常导致细胞内小胞变性，即肝细胞胞浆内含有细小而均匀的脂滴。
这是NAFLD病理学诊断的另一个关键特征。
3. 肝细胞损伤：在NAFLD进展至NASH的过程中，肝细胞常伴有炎症和坏死。
病理学检查会观察肝细胞的炎症细胞浸润、纤维化和坏死等情况，以判断病情的严重程度。
4. 肝纤维化：肝纤维化是NAFLD进展至肝硬化和肝癌的一个主要预警信号。
病理学检查可通过观察肝组织的纤维化程度来评估疾病的进展情况，进而指导治疗方案的选择。
除了以上述关键标准外，病理学家在进行NAFLD病理诊断时还需排除其他引起脂肪肝的原因，如酒精性肝病、病毒性肝炎等。
结合患者的临床病史、实验室检查和影像学检查结果，有助于提高诊断的准确性和综合性。
近年来，一些新的病理诊断技术也逐渐应用于NAFLD的诊断中，如肝脏组织三维重建、传统染色法与免疫组化染色相结合等。
2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的研究及治疗进展
2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的研究及治疗进展李川;李莉【摘要】近年来,非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)的患病率逐年上升,此现象在糖尿病患者中尤为突出.明确及了解T2DM和NAFLD 之间的发病机制和治疗是十分有必要的.二者经常共存,胰岛素抵抗是联系二者之间的纽带,并使疾病走向不良的结局.目前尚无特效方法针对此方面治疗,控制体重是主要治疗方法,TZDS、GLP-1、他汀类等药物及减重手术可缓解疾病的进展.本文根据T2DM合并NAFLD的病理生理联系、发病机制以及治疗手段作如下综述.【期刊名称】《中国继续医学教育》【年(卷),期】2019(011)004【总页数】3页(P114-116)【关键词】2型糖尿病;非酒精性脂肪性肝病;胰岛素抵抗;机制;胰高血糖素样肽-1;治疗【作者】李川;李莉【作者单位】中国医科大学附属盛京医院第一内分泌科,辽宁沈阳110000;中国医科大学附属盛京医院第一内分泌科,辽宁沈阳110000【正文语种】中文【中图分类】R587非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为慢性肝病的主要病因,据流行病学统计全球NAFLD 的发病率为25%～45%，是世界范围内日益增长的公众健康问题[1]。
2型糖尿病（T2DM）是一种由于胰岛素抵抗引起全身代谢紊乱而导致的慢性疾病。
2011年全球T2DM患者已达3.7亿，80%在发展中国家，估计到2030年，全球将有近5.5亿糖尿病患者[2]。
NAFLD在病理上分为：单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。
虽然大多数的NAFLD有自限性，但是如不加以重视，即使是轻微的肝脂肪变性和炎症也可能进展为肝纤维化和肝细胞癌，糖尿病及代谢综合征可以加速肝脏纤维化的进展[3]，NAFLD 也可使 T2DM 的发病风险增加 0.33～ 5.5倍[4]。
目前认为胰岛素抵抗是NAFLD 合并 2 型糖尿病共同的发病机制及基础。
2015年日本胃肠病学会NAFLDNASH的循证医学临床治疗指南
2015年日本胃肠病学会NAFLDNASH的循证医学临床治疗指南本临床实践指南由日本胃肠病学会和日本肝病学会根据1983年至2012年1月期间国际报道的临床证据共同制订，每个临床问题都应用GRADE系统进行评估，内容涉及目前日本关于NAFLD/NASH的定义、诊断以及治疗推荐。
简介饮食以及生活方式的改变导致西方国家和许多亚洲国家肥胖和代谢综合征的流行，从而导致NAFLD的发病率显著增加。
NAFLD包括2大类病种：非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver, NAFL）和NASH。
NAFLD是目前慢性肝病的最常见原因，并且已经成为一个非常重要的公共健康问题。
因此，在循证医学的基础上制定一个NAFLD/NASH的临床治疗指南就显得非常必要。
然而，到目前为止制定该临床治疗指南的循证医学证据仍不够充分。
此外，有关非酒精性肝病的酒精摄入限值，NAFLD与其他肝病的鉴别，以及脂肪性肝炎的组织学定义等方面的意见尚未统一。
因此，第一次制定了本临床治疗指南，本指南总结了1983年至2012年1月期间的临床报道，供同行参考评价。
定义NAFLD以影像学或组织学出现肝脂肪变性为特征，并且需排除酒精性肝病（ALD）等其他肝病。
流行病学研究表明，每日酒精摄入量女性超过20 g，男性超过30 g 即可发生ALD。
因此，诊断NAFLD首先患者的酒精摄入量需低于上述剂量。
NAFLD与肥胖、糖尿病、血脂紊乱以及高血压有关，并且被认为是代谢综合征的肝脏表现。
NAFLD 的组织学特征是大泡样脂肪变性，进一步被区分为NAFL和NASH。
通常情况下，NAFL被认为良性、无进展，而NASH 可进展为肝硬化，甚至HCC。
NASH的组织学特征包括：肝细胞脂肪变性，伴随肝细胞损伤（气球样变性）和炎症。
NAFLD除了能量过度摄入外，还有几个原因，包括：内分泌疾病、严重营养不良和药物不良反应。
当进展至终末期肝硬化时，NASH失去其组织学特征，这被称为耗竭型NASH （burned-out NASH）。
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南一、本文概述随着生活方式的改变和肥胖症的日益流行，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为全球范围内最常见的慢性肝病之一。
本文旨在提供一份全面而系统的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》，为临床医生和研究者提供最新的诊疗策略和研究进展。
本文首先概述了NAFLD的流行病学、病因学和病理生理学，然后从临床表现、实验室检查、影像学诊断以及病理诊断等方面详细描述了NAFLD的诊断流程。
接下来，文章重点介绍了NAFLD的治疗策略，包括生活方式干预、药物治疗以及新兴的非侵入性治疗和手术治疗方法。
本文还讨论了NAFLD患者的管理和随访，以及预防NAFLD的策略。
文章总结了当前NAFLD研究的热点和未来的发展方向，以期为临床医生和研究者提供有益的参考。
二、疾病概述非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌（HCC）。
随着全球肥胖和代谢综合征流行率的增加，NAFLD现已成为发达国家及部分发展中国家慢性肝病和肝硬化最常见的原因，并被认为是导致HCC的第二大病因。
NAFLD不仅影响肝脏，还与代谢综合征、2型糖尿病、动脉硬化性心血管疾病以及慢性肾脏疾病等密切相关。
因此，对NAFLD的深入研究及早期干预具有重要的公共卫生意义。
NAFLD的诊断需结合临床表现、实验室检查、影像学检查和病理学检查进行综合判断。
临床表现上，多数NAFLD患者无症状，少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异性症状。
实验室检查可发现肝功能异常，但通常无特异性。
影像学检查如超声、CT和MRI等可用于诊断NAFLD，其中超声检查因操作简便、经济无创、可重复性好等优点而成为首选检查方法。
然而，影像学检查难以区分单纯性脂肪肝和NASH，因此对于疑似NASH的患者，建议进行病理学检查以明确诊断。
日本胃肠病学会循证临床实践指南：胆石症
日本胃肠病学会循证临床实践指南：胆石症1流行病学与发病机制背景问题1.1胆石症发病率(1)近年来，胆石症的发病率随肥胖人口的增加而增加，因此肥胖是胆石症危险因素。
(2)肝内胆管结石的发病率随着胆道手术的增加而有所上升。
背景问题1.2胆石症发病机制(1)胆固醇结石形成与胆汁中胆固醇过饱和、结晶化和胆囊收缩性降低有关,与不良饮食习惯如过量的热量和动物脂肪摄入、长时间禁食、节食、肠道蠕动减少，使用口服避孕药，高脂血症，肥胖等因素有关。
(2)胆色素钙结石形成的主要原因是胆道感染与胆汁淤积等。
(3)当胆汁中非结合胆红素过多，会形成黑色素结石，常见于溶血性疾病，如遗传性球状细胞增多症、地中海贫血、克罗恩病以及回肠切除、肝硬化等。
背景问题13胆囊结石的风险因素40岁以上、女性、肥胖、白色人种和多产（通常称为〃5F〃）通常是胆囊结石的风险因素。
此外，脂质代谢紊乱、上消化道及减胃手术等也会增加胆囊结石的患病风险。
背景问题1.4胆囊结石自然史约有70%的胆囊结石患者发现时无症状,10年累积症状率为10%~20%o由于肥胖与不良生活方式相关疾病是胆囊结石的风险因素，胆囊结石患者在心血管疾病、癌症和糖尿病方面的累积病死率较高。
临床问题1.1胆囊结石是胆囊癌的危险因素吗？指导意见：目前，无明确证据指出胆囊结石是胆囊癌的危险因素。
（推荐程度：无，100%同意,证据等级D）背景问题1.5肝内胆管结石是肝内胆管癌的危险因素吗？肝内胆管结石是肝内胆管癌的重要危险因素。
2诊断2.1.胆囊结石背景问题2.1.1胆囊结石的症状大多数胆囊结石患者无症状，急性发作时可出现特征性腹痛、恶心呕吐等症状，合并急性胆囊炎的病例可有发热。
背景问题2.1.2胆囊结石的诊断有症状胆囊结石患者，应行腹部超声（US）和血液学检查。
对于胆囊显像不佳或US检查结果不确定、疑似胆管炎/胆管结石、Mirizzi综合征、汇合部结石或合并胆囊癌的患者，建议行腹部计算机断层扫描（CTN磁共振成像（MRI）Za共振胰胆管造影（MRCP）和/或超声内镜检查（EUS\背景问题2.1.3合并急性胆囊炎的诊断流程急性胆囊炎的诊断基于局部临床症状、全身炎症表现和影像学检查，根据器官功能障碍和局部炎症表现评估其严重程度。
非酒精性脂肪肝(NAFLD)诊疗指南
非酒精性脂肪肝(NAFLD)诊疗指南中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 2006.8非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。
随着肥胖和糖尿病的高发，NAFLD现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民健康。
为进一步规范NAFLD的诊断、治疗和疗效评估，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。
其中推荐的意见所依据的证据共分为3个级别5个等次，文中以括号内斜体罗马数字表示[1]。
本《指南》只是帮助医生对NAFLD的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD诊疗中的所有问题。
因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。
由于NAFLD的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。
一、临床诊断标准[2-5]凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。
1. 无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于140 g/wk（女性< 70 g/wk）；2 . 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；3. 除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性征象；4. 可有体重超重/内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；5. 血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸转氨酶（ALT）增高为主；6. 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；7. 肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。
NAFLD
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年1月修订)全网发布：2015-11-05 22:39 发表者：尹有宽6185人已访问中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic htty liver disease，NAFI．D)是一种与胰岛素抵(insulinresistance，IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病(alcoholic liver diseaseALD)相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholicsimple faay liVet，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholicsteatohepatitis，NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌【1-2】。
NAFLD是2l世纪全球重要的公共健康问题之一，亦是我国愈来愈重要的慢性肝病问题【3】。
为进一步规NAFLD的诊断和治疗，中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家，在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上【4-9】，按照循证医学的原则，对2006年制定的《非酒精性脂肪性病疗指南》【l0】刮进行更新。
其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次【11】，中分别以括号内罗马数字和阿拉伯数字表示。
本指南只是帮助医师对NAFID的诊治做出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD诊疗中的所有问题。
临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。
由于NAFLD的研究进展迅速，本指南仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。
一、流行病学NAFLD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因，普通成人NAFLD 患病率为20％一33％，其中NASH及其相关肝硬化分别占lO％一20％和2％～3％【l-2，12】。
非酒精性脂肪性肝病NAFLD预防和治疗-指南推荐意见
非酒精性脂肪性肝病NAFLD预防和治疗鉴于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是肥胖和代谢综合征（MetS）累及肝脏的表现，大多数患者肝组织学改变处于单纯性脂肪肝阶段，治疗非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的❖首要目标为减肥和改善胰岛素抵IR，预防和治疗代谢综合征（MetS）、2 型糖尿病（T2DM）及其相关并发症，从而减轻疾病负担、改善患者的生活质量并延长寿命；❖次要目标为减少肝脏脂肪沉积，避免因“附加打击”而导致非酒精性脂肪性NASH和慢加急性肝功能衰竭；对于非酒精性脂肪性NASH和脂肪性肝纤维化患者还需阻止肝病进展，减少肝硬化、HCC 及其并发症的发生。
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者的疗效判断需综合评估人体学指标、血液生化指标及B 超等肝胆影像学变化，并监测药物不良反应，从而及时调整诊疗方案。
在治疗和随访过程中，建议密切观察患者的生活方式、体重、腰围和动脉血压变化，每隔3~6个月复查血液生化学指标和HbA1c，6~12 个月复查上腹部B 超。
血清氨基酸转移酶恢复正常和肝脂肪变消退，即使提示非酒精性脂肪性NASH 改善也不代表肝纤维化程度不加剧。
通过肝脏瞬时弹性成像、MRS、MRE动态观察肝脂肪变和纤维化程度在非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）疗效评估和新药研发中的作用有待明确。
定期肝活检至今仍是评估非酒精性脂肪性NASH 和肝纤维化患者肝组织学变化的唯一标准，治疗非酒精性脂肪性NASH 的目标是脂肪性肝炎和纤维化程度都能显著改善，至少要达到减轻肝纤维化而脂肪性肝炎不加剧，或非酒精性脂肪性NASH 缓解而纤维化程度不加重。
1. 改变不良生活方式减少体重和腰围是预防和治疗非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）及其并发症最为重要的治疗措施。
对于超重、肥胖，以及近期体重增加和“隐性肥胖”的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者，建议通过健康饮食和加强锻炼的生活方式教育纠正不良行为。
适当控制膳食热量摄入，建议每天减少2092~4184 kJ（500~1000 kcal）热量；调整膳食结构，建议适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖饮料、糕点和深加工精致食品，增加全谷类食物、ω-3脂肪酸及膳食纤维摄入；一日三餐定时适量，严格控制晚餐的热量和晚餐后进食行为。
维生素E在非酒精性脂肪性肝病中的应用
维生素E在非酒精性脂肪性肝病中的应用作者：李秀英来源：《肝博士》 2017年第6期维生素E属于脂溶性维生素，是体内一种基本营养素，广泛存在于各种油料种子及植物油中，在谷类、坚果娄和绿叶蔬菜中都含有一定量的天然维生素E，特别是种子的胚芽中。
豆油、玉米、小麦胚油、芝麻、葵花籽油、菜籽油、花生油和棉籽油含维生素E也很丰富。
现在已可以工业合成维生素E，但天然维生素E的生物活性是合成维生素E的2倍以上。
人体衰老过程的根本原因是由自由基导致的氧化应激有人发现动物脑、肝和心脏匀浆中超氧化物歧化酶( SOD)的活性和代谢率的比值与期望寿命成正比。
这意味着抗活性氧自由基的能力愈强，氧耗量愈少，则物种的寿命就愈长。
到目前为止的了解，氧化应激是70余种疾病如心脏病、糖尿病、脂肪性肝病、癌症、中风阿尔次海默症、帕全森综合症等慢性退行性疾病的根源；氧化应激可造成DNA损伤，它是癌症和许多疾病的罪魁祸首。
氧化应激使核酸突变，促进人体衰老过程，衰老的一切表现都是白由基一手造成的。
我们必须拥有足够多的抗氧化物质来中和我们身体内部形成的自由基。
维生素C和维生素E是人体最好的抗氧化剂维生素C是水溶性的，最适合用来对付血液和血浆中的自由基；维生素E是溶脂性的，最适合于细胞壁内的自由基。
谷胱甘肽最适合对付细胞内部的自由基。
硫辛酸既可以消灭细胞壁内的自由基，也可以对付血浆中的自由基。
维生素C和硫辛酸还能够重新生成维生素E和谷胱甘肽以便重新使用。
维生素E叉称生育酚，可使腺垂体促性腺分泌细胞亢进，能促进性激素分泌，使男子精子活力和数量增加；使女子雌性激素浓度增高，增加卵巢功能，使卯泡增加、董体细胞增大和增强孕酮的作用，改善脂质代谢。
维生素E被广泛应用于临床，传统上用于以下几方面：(1)女性不孕；(2)女性流产及习惯性流产：(3)男性不育，中华医学会男科学分会发布的《男性不育诊疗指南（201 6版）》推荐维生素E用于由少弱精子症、畸形精子症、精子DNA损伤及精索静脉曲张导致的男性不育的基础性治疗；(4)皮肤疾病包括皮肤美容、色素性皮肤病、炎症性皮肤病等；(5)抗动脉粥样硬化。
NAFLD诊疗指南讲解
2021/3/31
FAN JG. Xinhua Hospital
选查项目
空腹以及糖负荷后血糖、胰岛素 全血粘度、hs-CRP、尿酸、尿微量白蛋白 总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间 疑似肝硬化者，检查胃镜、甲胎蛋白 颈部血管彩色多谱勒超声检测动脉硬化 肝脏超声检查结论不清，特别是不能除外恶性肿
疾病谱：单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎及其 相关肝硬化和肝细胞癌。
2021/3/31
FAN JG. Xinhua Hospital
2021/3/31
FAN JG. Xinhua Hospital
2021/3/31
FAN JG. Xinhua Hospital
NAFLD的全球化发展趋势
NAFLD早已成为西方发达国家慢性肝病首要 病因，普通成人NAFLD患病率高达20%-40%。
IDF 2005
腹型肥胖加以下任何 2项者：
肥胖：BMI >30或腰臀比 >0.9(M)>0.85(F)
血脂紊乱：TG≥1.7 mmol/L 或HDL-C <0.9 (M), <1.0 mmol/L (F)
腹型肥胖：腰围>102 cm (M), >88 cm (F)
高TG血症：TG≥1.7 mmol/L
2021/3/31
FAN JG. Xinhua Hospital
2021/3/31
FAN JG. Xinhua Hospital
2021/3/31
FAN JG. Xinhua Hospital
NASH诊断标准的异同 Brunt. Seminar Liv Dis ２００４
脂肪变 气球样变 炎症 马洛小体 纤维化 3区病变
需警惕病毒性肝病与FLD以及ALD与NAFLD 并存的可能。
日本急性胰腺炎治疗指南2015
中国实用外科杂志2016年1月第36卷第1期指南（共识）解读文章编号：1005-2208（2016）01-0075-04DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2016.01.22《日本急性胰腺炎治疗指南（2015）》评介杨尹默，陈依然【摘要】《日本急性胰腺炎治疗指南》发表于2006年，2010年进行了修订。
结合2013年对亚特拉大分类重新评价的国际共识，2015年日本再次对其指南进行了更新修订。
《日本急性胰腺炎治疗指南（2015）》针对17项与诊治相关的临床领域，以循证医学为指导原则，设计了39个临床具体问题及43条推荐意见。
针对抗生素的预防性应用、胰管支架留置在预防内镜逆行胰胆管造影（ERCP）后胰腺炎中的作用、非甾体抗炎药物在预防ERCP后胰腺炎中的作用、腹腔灌洗对改善病人预后的作用等4个课题重新进行了荟萃分析。
《日本急性胰腺炎治疗指南（2015）》较为全面地总结概括了急性胰腺炎临床诊治的指导原则，反映了急性胰腺炎治疗现状与进展，值得参考、学习和借鉴。
【关键词】急性胰腺炎；指南中图分类号：R6文献标志码：AA review of JPN guidelines for the management of acute pancreatitis(2015)YANG Yin-mo,CHEN Yi-ran. Department of Surgery,Beijing University First Hospital,Beijing 100034,ChinaCorresponding author:YANG Yin-Mo,E-mail:yangyinmo@263. netAbstract JPN guidelines for the management of acute pancreatitis was published in2006and revised in2010. Following the2012revision of the Atlanta Classifications of Acute Pancreatitis,JPN guidelines was revised again in2015. In Japanese guidelines2015,thirty-nine questions were prepared in17subject areas,for which43recommendations were made.Meta-analysis was conducted in the following four subject areas based on randomized controlled trials:(1) prophylactic antibiotics use;(2)prophylactic pancreatic stent placement for the prevention of post-ERCP pancreatitis;(3) prophylactic non-steroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs) for the prevention of post-ERCP pancreatitis;and(4) peritoneal lavage.JPN guidelines2015achieve further evolutions with new evidence from meta-analysis data and contain a lot of recommendations using the GRADE system. Keywords acute pancreatitis;guidelines日本在急性胰腺炎的诊治方面处于国际先进水平，临床实践中具有统一的标准及规范，不同地区、不同学科的医生在诊治急性胰腺炎病人过程中，表现出很好的协作及对《日本急性胰腺炎治疗指南》（以下简称《指南》）较强的依从性，客观上带动与促进了急性胰腺炎诊治经验的积累、临床研究的开展及治疗水平的提高。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2015 年日本胃肠病学会NAFLDNASH 的循证医学临床治疗指南本临床实践指南由日本胃肠病学会和日本肝病学会根据1983 年至2012 年 1 月期间国际报道的临床证据共同制订，每个临床问题都应用GRADE 系统进行评估，内容涉及目前日本关于NAFLD/NASH 的定义、诊断以及治疗推荐。
简介饮食以及生活方式的改变导致西方国家和许多亚洲国家肥胖和代谢综合征的流行，从而导致NAFLD 的发病率显著增加。
NAFLD 包括 2 大类病种：非酒精性脂肪肝 (nonalcoholic fatty liver, NAFL )和NASH 。
NAFLD 是目前慢性肝病的最常见原因，并且已经成为一个非常重要的公共健康问题。
因此，在循证医学的基础上制定一个NAFLD/NASH 的临床治疗指南就显得非常必要。
然而，到目前为止制定该临床治疗指南的循证医学证据仍不够充分。
此外，有关非酒精性肝病的酒精摄入限值，NAFLD 与其他肝病的鉴别，以及脂肪性肝炎的组织学定义等方面的意见尚未统一。
因此，第一次制定了本临床治疗指南，本指南总结了1983 年至2012 年 1 月期间的临床报道，供同行参考评价。
定义NAFLD 以影像学或组织学出现肝脂肪变性为特征，并且需排除酒精性肝病（ALD ）等其他肝病。
流行病学研究表明，每日酒精摄入量女性超过20 g ，男性超过30 g 即可发生ALD 。
因此，诊断NAFLD 首先患者的酒精摄入量需低于上述剂量。
NAFLD 与肥胖、糖尿病、血脂紊乱以及高血压有关，并且被认为是代谢综合征的肝脏表现。
NAFLD 的组织学特征是大泡样脂肪变性，进一步被区分为NAFL 和NASH 。
通常情况下，NAFL 被认为良性、无进展，而NASH 可进展为肝硬化，甚至HCC。
NASH的组织学特征包括：肝细胞脂肪变性，伴随肝细胞损伤（气球样变性）和炎症。
NAFLD 除了能量过度摄入外，还有几个原因，包括：内分泌疾病、严重营养不良和药物不良反应。
当进展至终末期肝硬化时，NASH 失去其组织学特征，这被称为耗竭型NASH （burned-out NASH ）。
流行病学人群中NAFLD/NASH 的发生率和患病率已报道的人群中NAFLD 的患病率取决于选择的研究人群和NAFLD 的定义方法。
NAFLD/NASH 的患病率和严重程度存在年龄、性别和种族差异，这些差异同样也存在于肥胖和代谢综合征的患病率统计中。
NAFLD 在西方国家的患病率为20%~40% ，在亚洲国家为12%~30% 10%~20% 的NAFLD 患者被诊断为NASH 。
世界范围内NASH 的患病率为3%~5% 。
NAFLD/NASH 最主要在中年男性和已绝经妇女人群中被诊断。
高危人群、慢性肝病和儿童群体中NAFLD/NASH 的患病率NAFLD 的患病率随着风险因子的严重程度增加而增加。
NAFLD 在非肥胖人群中的患病率为10%~20% ，在身体质量指数（BMI ）在25~30 kg/m2 间的人群中约为50% ，而在BMI>30 kg/m2 的人群中约为80%。
NAFLD在糖尿病患者中的患病率约为50%。
高血清胆固醇、低血清高密度脂蛋白和高血清甘油三酯也是NAFLD 的风险因子，也同样是代谢综合征的风险因子。
NASH 在肝硬化和原发性肝癌中的实际流行情况很难评估，因为NASH 的确诊需要肝活组织检查，可导致选择性偏差。
此外，在终末期肝硬化阶段NASH 的组织学特征消失也为诊断带来困难。
一项对肝硬化病因的世界范围内回顾性调查：在日本，NAFLD 占各种原因导致肝硬化的 2.1% ；在西方国家，NAFLD/NASH 所致的原发性肝癌占各种原因所致的原发性肝癌的10%~24% 。
儿童NAFLD 也与肥胖和代谢综合征相关，儿童群体的NAFLD 患病率约为3% ，并且随着年龄增长而增长。
儿童NAFLD 患者，应该考虑进行基因检测。
临床特征NAFLD 患者早期无症状，通常病情发展至肝硬化才被发现。
因此，NAFLD 经常是在健康查体或其他疾病的临床随访过程中发现。
多数NAFLD 患者体型肥胖，伴有II 型糖尿病、血脂异常和（或）高血压。
NAFLD 通常不被认为是一种原发性肝病，而被认为是代谢综合征的一个组成成分即肝脏表现。
NAFLD是胰岛素抵抗（IR ）的结果，NASH 的发展通常以脂肪变性作为“第一次打击”，“第二次打击”可伴随诱发坏死性炎症。
这种假说是被广为认同的“二次打击”学说。
第二次打击可由氧化应激（尤其是线粒体应激）IR、炎性细胞因子、受损的自噬或有害的微生物群等导致。
近期，由Tilg 和Moschen 提出了一个名为“多平行打击”的新假说来解释NASH 的发病机理。
这一假说以内质网应激和细胞因子介导的应激能够诱发脂肪变性和坏死性炎症的研究数据为基础，提示多重打击同时发挥作用，和NASH 的病理发展过程并行。
因此，脂肪变性被认为是肝脏对应激的早期适应性反应的一部分，而非疾病进展的第一次打击。
易感性的家族聚集和种族差异研究表明，在NAFLD/NASH 的发生和发展过程中遗传因素亦可能是重要的风险决定因素。
脂营养素酶[Patatin 样磷酯酶结构域蛋白（PNPLA ）3]的表达差异是脂肪肝和纤维化易感性最重要的基因决定因素。
与肥胖和代谢综合征不相关的NAFLD/NASH 可由药物、手术或内分泌疾病诱发。
药物诱发线粒体损伤、肥胖、II 型糖尿病和（或）血脂异常亦可导致NAFLD/NASH 。
许多患者在胰十二指肠切除术后发展为NAFLD/NASH ，这些患者既无肥胖，也无IR 。
虽然胰腺切除后的NAFLD/NASH 病因不明，但补充胰酶对治疗有益。
短肠综合征患者由于严重的营养不良也可发生NAFLD/NASH 。
许多内分泌疾病如：甲减、垂体机能减退、性腺机能减退和多囊卵巢综合征等，是发生NAFLD/NASH 的风险因子。
这些内分泌疾病可导致肥胖、IR和（或）血脂异常。
诊断NAFLD/NASH 的诊断标准NAFLD 的诊断依据以下 3 个标准：1）影像学或组织学检查发现脂肪变性；2）排除ALD ；3）排除其他肝脏疾病，如：病毒性肝炎、自身免疫性肝病和代谢或遗传性肝病（图1）。
“非酒精性”的标准是指每日酒精摄入量女性血液生化检查存在轻度转氨酶升高。
血清转氨酶升高有助于筛选NAFLD ，但与疾病严重程度无关。
很多NAFLD 患者转氨酶水平正常。
NAFLD 患者应评估代谢综合征、血糖耐受和血脂异常情况。
在3 级纤维化阶段，透明质酸等纤维化标志物升高。
在肝硬化阶段，血小板计数减少，并且存在血清胆红素和血氨升高等肝功能失代偿的依据。
肝活组织检查存在几个缺点：费用昂贵、有创、存在标本误差和病理科医生读片差异的可能性。
此外，由于NAFLD 的患病率较高，肝活组织检查不太适合作为NASH 的一种诊断工具，仅被建议用于存在高风险的NASH 进展性肝纤维化的NAFLD 患者，以及怀疑同时合并其他慢性肝病，亟需将NASH 与其他慢性肝病鉴别诊断。
NASH 以及NAFLD 的进展性纤维化的无创性检查评估开发预测NASH 或纤维化的血清生化学标志物或评分系统是当前的研究热点。
研究最为广泛的一种新的诊断NASH 的生物标志物是循环水平的细胞角蛋白（CK ）18 片段。
目前多种预测纤维化的评分系统对于诊断轻度纤维化的准确性较差。
NAFLD 纤维化评分是一种被广泛用于预测重度肝纤维化的评分系统，包括以下临床变量：血小板计数、白蛋白、性别、BMI 、AST/ALT 值。
影像学检查影像学检查可检测到脂肪变性。
最常用的评价肝脏脂肪变性的方法是腹部超声，CT 和磁共振成像（magnetic resonance imaging , MRI）对于脂肪变性的定量更加客观、更加敏感，但是由于费用昂贵，MRI 不能被广泛应用。
目前，没有能够有效诊断NASH 的影像学检查方法。
非侵袭性检测肝脏硬度的弹性成像或FibroScan 对于评估肝纤维化严重程度的前景诱人。
NASH 的病理学诊断NAFL （或非NASH ）在组织学上被定义为存在肝脏脂肪变性，但无肝细胞受损的证据（无肝细胞气球样变性）。
NASH 被定义为同时存在肝脏脂肪变性和肝细胞受损的炎症（肝细胞气球样变性）。
NAFLD/NASH 有3种重要的病理学分类方法：Matteoni 分类、Brunt 分类和NAFLD 活动性评分（NAS ）。
1999 年，Matteoni 等描述了一种分类系统用于区分NASH 和非NASH ，但是这种方法没有包括对NASH 严重程度的评估。
同年，Brunt 等提出了一种对NASH 的半定量评分和分级系统，但这一分类仅适用于NASH 。
2005 年，NASH 临床研究网络病理委员会依据Brunt 分类提出一种半定量的组织学评分方法，即NAS 系统，该系统在临床研究中用于判断治疗反应或疾病进展情况。
NAS系统包括NAFLD 的全部疾病谱，适用于成人和儿童患者这一方法中，脂肪变性分为0~3 分，小叶炎症0~3 分，气球样变性0〜2分，三者之和即为NAS评分。
NAS>5分与NASH 的诊断相关，NAFLD/NASH 的治疗NAFLD 通常与代谢紊乱有关，如内脏型肥胖、IR 、2 型糖尿病和血脂异常等，因此，不能仅仅治疗肝病，而要同时治疗这些相关的代谢紊乱。
有效的治疗NAFLD/ NASH 的方法包括：生活方式的干预、外科治疗和药物治疗。
其中，改善生活方式、减肥和增加运动量已被证明有效，并且是治疗的基础。
由于IR 在NAFLD/NASH 的病理生理中发挥重要作用，有研究用于调查胰岛素增敏剂的效果，如：短期应用比格列酮可改善NASH 患者血清ALT 水平和组织学，但是其长期应用的安全性尚未评估，如心血管疾病、充血性心力衰竭以及膀胱癌的发病情况。
此外，许多其他药物，如维生素E、抗氧化剂、血管紧张素II 受体拮抗剂、他汀类、贝特类、依泽替米贝和肝细胞保护剂已使用动物模型进行研究。
维生素 E 可以改善组织学，但长期用药的安全性和过量使用的风险尚需进一步研究。
肥胖治疗学手术是NAFLD/NASH 治疗的另一种选择，但是其利与弊，尤其是对于伴有进展期肝病的患者，尚需进一步评估。
以上这些研究存在最重要的缺陷就是是他们都是非随机的研究，并且随访持续时间相对较短。
NAFLD/NASH 的治疗原则NAFLD 的治疗取决于病理组织学改变情况。
如果肝活组织检查提示患者仅存在单纯肝脏脂肪变性而无脂肪性肝炎或肝脏纤维化，建议改变生活方式、减肥以及增加运动量；如果存在重度肥胖可以考虑进行肥胖治疗学手术。
对于NASH 患者，治疗取决于基础疾病。
如果患者无合并其他疾病，仅需调整生活方式、减肥以及增加运动量；如果患者存在其他基础代谢紊乱，如：IR、II 型糖尿病、血脂异常和高血压，除了减肥亦需同时治疗这些伴随疾病。