示教课 主诉和现病史
现病史包括哪些内容
现病史包括哪些内容现病史是指患者当前所患疾病的发展过程和症状表现，是医生诊断疾病和制定治疗方案的重要依据。
一份完整的现病史记录应该包括以下内容：1. 主诉，患者所述的症状和不适，包括疼痛部位、性质、程度、发作时间、诱因、缓解因素等。
主诉是患者自己感觉到的症状，是医生了解病情的第一手资料。
2. 现病史，对患者当前疾病的详细描述，包括病程、症状的起病时间、发展过程、治疗情况等。
需要详细记录患者的症状表现，如发热、咳嗽、呕吐、腹泻等。
3. 既往史，患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
还应包括个人疾病史、家族疾病史、药物过敏史等。
4. 个人史，包括患者的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒、药物使用情况等。
这些信息有助于医生了解患者的生活环境和生活方式对疾病的影响。
5. 家族史，患者的直系亲属中是否有类似疾病或其他遗传性疾病，对某些疾病的诊断和治疗有一定的指导意义。
6. 心理社会史，患者的婚姻状况、职业、家庭生活、社会支持等情况，以及对当前疾病的态度和心理状态。
这些信息有助于医生了解患者的心理和社会环境对疾病的影响。
7. 体格检查，医生对患者进行的体格检查结果，包括一般情况、生命体征、系统检查等。
体格检查结果是对患者症状的客观反映，有助于医生进一步了解病情。
以上就是现病史所包括的内容，通过全面、准确地记录患者的病情和相关信息，有助于医生更好地了解患者的疾病情况，为制定合理的诊疗方案提供重要依据。
希望患者和医生都能够重视现病史的记录和整理，共同促进疾病的诊断和治疗工作。
主诉和现病史教学文案
主诉和现病史精品文档主诉和现病史：主诉：反复咳嗽、咳痰、十余年，加重伴发热一周。
现病史：患者十余年前无明显诱因反复出现咳嗽、咳脓痰，未咳血或痰中带血，在外院多次住院治疗，诊断为“支气管扩张伴感染”，予以抗感染、止咳、化痰（具体治疗方案不详）等治疗后好转。
一周前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重，为黄白色黏痰，体温最高可达39℃,于当地医院住院治疗，血常规（9.26，外院）WBC9.7*109/L,NE79.5%,CRP113.4mg/L，血沉40mm/h。
肺部CT（9.26，外院）示两肺支气管扩张伴感染，给予头孢他啶、依替米星抗感染、止咳化痰对症处理，治疗效果不佳，复查肺部CT（10.1，外院）示左侧气胸、两肺多发支气管扩张伴感染，实变区较前扩大，遂改为头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星（具体用量不详）抗感染，但患者仍发热，亦感右侧胸痛，再次复查肺部CT（10.3，外院）示两肺中下叶感染性病变，左侧少量胸腔积液，治疗效果不佳遂即转入我院呼吸科治疗。
此次发病无皮疹、口腔溃疡及雷诺现象，无恶心呕吐、腹痛腹泻，饮食、睡眠欠佳，二便正常。
近期体重无明显减轻。
入院查体：T：39℃ P：117次/分 R：20次/分，Bp：115/63mmHg， SpO2%：91%（吸氧2L/min）。
双侧呼吸运动对称，双侧呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，其余查体无异常。
辅助检查：血常规（9.26，外院）WBC9.7*109/L,NE79.5%,CRP113.4mg/L，血沉40mm/h；肝功能（10.4，我院）：ALT55U/L,AST:52U/L；凝血（10.4，我院）：FIB4.9g/L,TT23.2s；血气分析（10.4，我院）：PH:7.392，PCO228.7mmHg，PO271.5mmHg,SpO2%：91%（吸氧2L/min）,氧合指数246；肺部X线（10.4，我院）示双下肺感染伴两侧胸腔积液（右侧为著），右下肺膨胀不全；余无异常。
问诊示教及病历书写
实习一问诊示教及病历书写[实习目的]一、掌握问诊的内容和方法。
二、了解诊断学实习方法和住院病历内容。
[实习内容]一、介绍病房实习注意事项：1．遵守病房规则、听从病区工作人员的指导，未经教师允许不得擅自进入病区，在没有掌握基本检查方法以前不能检查病人。
对病人的态度既要严肃，又要和蔼、热情，特别注意语言对病人的影响。
2．要同情、爱护、体贴病人、避免因实习给病人增加痛苦。
3．要注意衣帽整洁，不穿戴工作衣帽者不能进病房实习。
作好隔离工作，不要坐在病人床上，实习结束后要洗手。
二、介绍医院组织形式和各级人员工作职责。
病房工作由主要由医师、护士来完成。
医师分为主任医师、主治医师、住院总医师、住院医师和实习医师五级。
主任医师在科主任领导下，指导全部医疗、教学、科研和师资培养工作；主治医师负责确定病人的检查及治疗方法；住院总医师是在科主任直接领导下督促检查治疗计划的执行，协助主治医师、住院医师指导实习医师完成实习工作；住院医师在主治医师的指导下，具体完成病人的检查治疗工作和临床教学工作；实习医师没有独立处理病人的权力。
护士分为护士长、护士、助理护士和实习护士。
负责医嘱的执行、病人的护理和饮食工作。
三、介绍病历的内容及顺序病历内容包括入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。
四、示教问诊方法对病人应亲切和蔼。
耐心细致地听取病人陈述，适当插问一些与病情有关的问题。
防止先入为主、片面、主观，勿用暗示语言询问病人。
病人陈述的内容应去伪存真、去粗取精加以整理和分析，准确、详细地加以记录。
附问诊内容及要求：姓名性别年龄婚否籍贯民族职业工作单位住址入院日期记录日期病史叙述者可靠程度等一、主诉是患者最主要症状或体征及持续时间，也是患者最主要的痛苦和就诊最主要的原因。
主诉用一两句话慨括，应简明扼要，如“反复头痛一年”。
主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文# 一、腹痛的主诉与现病史示例。
（一）主诉。
“肚子痛得像被人揍了一拳，一阵一阵的，从昨天下午就开始啦，大夫。
”（二）现病史。
“大夫啊，我昨天下午正坐在沙发上看电视呢，啥也没干，突然就感觉肚子有点不舒服，就像有个小虫子在里面咬啊咬的。
开始的时候还比较轻，我就没太在意，还想着可能一会儿就好了。
可是过了大概半个小时吧，这痛就开始加重了，变成那种一阵一阵的绞痛，就像有人在拧我的肠子一样。
我就赶紧躺到床上，想休息一下看会不会好点。
但是根本不管用啊，这痛还是一波接着一波地来。
我试着喝了点热水，以为能暖暖肚子缓解一下，结果喝下去就像倒进了一个无底洞，一点作用都没有。
到了晚上吃饭的时候，我看着一桌子的菜，一点胃口都没有，平时最爱吃的红烧肉都觉得恶心。
这肚子痛得我连坐都坐不住了，就只能蜷缩在床上。
晚上睡觉的时候也睡不踏实，这痛一会儿把我弄醒，一会儿又稍微轻点，就这么折腾了一晚上。
今天早上起来，我本以为会好点呢，谁知道还是痛，而且感觉肚子有点胀胀的，就像里面充满了气一样。
我实在是受不了了，就赶紧来医院找您了，大夫。
这期间我也没有拉肚子，也没有发烧啥的，就是这个肚子痛得我心烦意乱的。
”# 二、咳嗽的主诉与现病史示例。
（一）主诉。
“大夫，我这咳嗽就像嗓子里卡了个鸡毛，咳个不停，都好几天了。
”（二）现病史。
“大夫呀，大概三四天前吧，我早上起来就觉得嗓子有点痒痒的，就像有个小羽毛在里面扫来扫去的。
当时我还以为是晚上睡觉的时候屋里太干了呢，就没当回事儿。
谁知道啊，到了中午这痒痒的感觉就变成咳嗽了，开始是偶尔咳一下，就像清清嗓子似的。
可是这咳嗽就像上了发条一样，越来越频繁。
到了晚上，那简直就是停不下来了，我感觉我的嗓子都要咳破了。
主诉和现病史中的数字要求
主诉和现病史中的数字要求
主诉：我最近感觉头痛得厉害，特别是早上起床时更严重，而且经常伴随着头晕和恶心。
现病史：最近一个月来，我经常感到头痛，尤其是早晨起床后。
这种头痛每天都有发作，而且每次发作都非常剧烈，让我感到非常难受。
有时候头痛还会伴随着头晕和恶心的症状，这让我更加不舒服。
我注意到，这种头痛通常会持续几个小时，然后渐渐减轻，但并不完全消失。
尽管我已经尝试过静养和休息，但头痛的症状依然存在。
除了头痛、头晕和恶心外，我没有其他不适的感觉。
我没有发热、咳嗽或者其他身体不适的症状。
我的食欲和睡眠也都正常。
我之前从未有过这样的头痛经历，所以我非常担心这可能是某种疾病的表现。
我希望能够找到合适的治疗方法，以缓解我的症状。
请问医生，这种头痛伴随的头晕和恶心可能是什么原因引起的？我该如何治疗这种头痛呢？我非常希望能够恢复健康，不再受到这种痛苦的困扰。
谢谢您的帮助。
简述现病史所包括的内容。
简述现病史所包括的内容。
现病史是医生在问诊时询问患者的疾病过程和症状的详细情况。
它是医生了解患者疾病发展的重要依据，也有助于医生做出正确的诊断和制定治疗方案。
现病史一般包括以下内容：1.主诉：患者自己感觉到的不适症状，如头痛、发热、咳嗽等。
2.病史：患者过去的疾病史，包括有无慢性疾病、手术史、外伤史等。
3.发病时间：患者症状出现的具体时间，包括持续时间和间断时间。
4.病程：疾病的发展过程，包括病情的轻重、加重或缓解的情况。
5.症状：患者所出现的具体症状，如头痛的部位、性质、程度等。
6.伴随症状：除了主要症状外，还有哪些其他症状同时出现，如恶心、呕吐、皮疹等。
7.诱因：症状出现或加重的触发因素，如饮食、环境、活动等。
8.既往史：患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。
9.家族史：患者家族中是否有类似疾病的病例。
10.个人史：包括生活、工作、饮食、嗜好等方面的情况，如吸烟、饮酒、职业暴露等。
11.体格检查结果：医生对患者进行的体格检查的结果，如体温、血压、心率等。
12.辅助检查结果：医生对患者进行的各种辅助检查的结果，如血常规、尿常规、影像学检查等。
在记录现病史时，医生需要详细询问患者的症状和疾病过程，并结合体格检查和辅助检查结果，综合分析患者的病情，为患者制定合理的治疗方案。
同时，医生还需要根据患者的病情和需求，与患者进行充分的沟通和交流，尊重患者的意愿，共同制定最佳的治疗计划。
现病史是医生了解患者疾病情况的重要依据，包括主诉、病史、发病时间、病程、症状、伴随症状、诱因、既往史、家族史、个人史、体格检查结果和辅助检查结果等内容。
医生在问诊时应仔细记录这些信息，并结合患者的体格检查和辅助检查结果，制定合理的治疗方案，以促进患者的康复。
肝性脑病示教病例
肝性脑病示教病例病例1：患者男性，62岁，于2009年12月20日就诊于我院急诊。
主诉：意识障碍3天。
现病史：入院3天前，患者无明显诱因开始出现睡眠倒错，白天嗜睡，夜间失眠，且逐渐出现定向力障碍，不能叫出家属姓名，无发热、腹痛、呕吐、呕血、黑便、血便，急诊入院。
患者长期便秘，近1周未排便。
近期未服用任何药物。
既往：既往长期酗酒，3年前诊断为“酒精性肝硬化”，此后成功戒酒。
余无特殊。
查体：T 36.5℃，R 18次/分，P 95次/分，BP 100/60mmHg。
GCS评分：12分（睁眼4分，语言3分，反应5分）。
双侧瞳孔等大、等圆、对光反射正常。
皮温正常，巩膜轻度黄染，肝病面容，可见肝掌、蜘蛛痣。
心肺查体未见异常。
腹部平软，全腹无明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝肋下未及，脾肋下3cm，质地较硬。
移动性浊音（—），肠鸣音较弱，1~2次/分。
双下肢不肿。
双侧病理征（—）。
讨论以下内容：1、初步诊断及诊断依据：2、鉴别诊断：3、需完善的检验、检查项目：4、治疗方案：病例2：患者男性，49 岁，农民。
因“黑便1天，呕血5+小时”，于2013年03月17日19时42分入院。
一、病史特点：1、患者中年男性，起病急，病程短；2、患者因“黑便1天，呕血5+小时”入院，呕暗红色血性液体共约500ml，含有血凝块，伴明显头昏乏力，呕吐后解黑便1次，糊状，约100g，急诊查血常规示RBC 2.47*1012/L，HB 97g/L， PLT40*109/L， NEU% 71.4%。
查肝功示TBIL 107umol/L， ALB 29g/L， AST217U/L， GGT 368U/L，腹部彩超示“肝大，肝实质回声增强、增粗欠均质改变，门静脉增宽，脾大，腹腔少量积液”。
患者近2日出现咳嗽，咯白色泡沫痰。
入院后，患者未再出现呕血、黑便，昨日进食纯牛奶约250ml后出现烦躁不安，计算力下降，对答不切题，未诉腹痛、腹胀。
3、既往：既往高血压病史约3年，最高可达180/？mmHg，不规律服用药物，控制情况不详；20余年前曾患“黄疸型肝炎”，具体原因及分型不详，经治疗后好转。
中西医诊断学辅导：问主诉和病史
中西医诊断学辅导：问主诉和病史（一）主诉主诉是患者就诊时陈述其感受最明显或最痛苦的主要症状及其持续的时间。
主诉通常是患者就诊的主要原因，也是疾病的主要矛盾。
准确的主诉可以帮助医生判断疾病的大致类别，病情的轻重缓急。
并为调查、认识、分析、处理疾病提供重要线索，具有重要的诊断价值。
主诉包括不同时间出现的几个症状时，则应按其症状发生的先后顺序排列。
一般主诉所包含的症状只能是一个或两三个，不能过多。
记录主诉时，文字要准确、简洁明了，不能繁锁、笼统、含糊其词；不能使用正式病名做为主诉；不能记录疾病演变过程。
（二）现病史现病史包括：疾病（主诉所述的疾病）从起病之初到就诊时病情演变与诊察治疗的全部过程，以及就诊时的全部自觉症状。
起病情况：要询问起病的环境与时间，自觉有否明显的起病原因或诱因，是否有传染病接触史，起病的轻重缓急，疾病初起的症状及其部位、性质、持续时间及程度等。
病情演变过程：要按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况，症状的性质、部位、程度有无明显变化，其变化有无规律性，影响变化的原因或诱因是否存在，病情演变有无规律性，其总的趋势如何？诊察治疗过程：要询问起病之初到就诊前的整个过程中所作过的诊断与治疗情况。
疾病初起曾到何处就医？作过何种检查？检查结果如何？诊为何病？作何治疗？服用何药物，以及剂量、用法、时间、效果如何？有否出现其它不良反应等。
以上都应重点扼要地加以记录。
现在症状：要询问这次就诊的全部自觉症状，这是问诊的主要内容，将另列于后详述。
现病史，是整个疾病史的主要组成部分，了解现病史，可以帮助医生分析病情，摸索疾病的规律，为确定诊断提供依据方面有着重要意义。
问发病时间，往往可以判断目前疾病的性质是属表还是属里，是属实，还是属虚。
问发病原因或诱因，常可推测致病的病因与疾病的性质，如寒热湿燥等。
有传染病接触史，常可为某些传染病的诊断提供依据，如白喉、麻诊、痢疾等。
问清疾病的演变过程，可以了解邪正斗争的情况。
主诉与现病史培训
主诉与现病史培训一、主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
注意：第一、一定是以主要症状为主诉；第二、确实无症状时，才可以体征为主诉；第三、既无症状、亦无体征时，才可以病名做主诉。
目的：（1）通过主诉指向患病的主要系统（2）病程的长短，急性或慢性；（3）有无并发症主诉多于一项时应按发生的时间次序排列，不超过25个字。
二、主诉书写错误病例分析：（一）主诉应使用医学术语。
例1. 尿尿尿不出尿来3天。
发现小猪喝尿3天。
（二）不能用诊断名作主诉。
例2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月。
（三）多项主诉应按出现的先后顺序排列。
例3.胸闷痛2天，咳嗽咳痰1周。
三、现病史：围绕主诉，系统记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。
1.身患一种疾病（旧病复发或出现并发症）主诉与现病史应从原病开始书写。
例：溃疡病并消化道出血患者,主诉间歇性上腹痛10年，黑便2天。
现病史应从10年前起病时描述至今。
2.身患两种（科）以上疾病时，主诉与现病史书写应根据不同情况书写①本科为主要就诊的疾病,应首先写起，同时又有另科疾病,目前仍有症状者,以另段写在后面。
②两种(科)疾病均为入院主要病因,均应详尽描述,则按疾病的先后次序书写。
四、现病史包括以下六个方面：1.发病情况：（1）发病时间：慢性病一般以年、月计；急性病需记录到时、分。
发病地点：必要时需记录（2）起病：分急起、缓起或隐袭起病（3）前驱症状的有无，如有应记录（4）可能患病的原因或诱因2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状特点（1）部位（2）性质（3）持续时间（4）程度（5）缓解或加剧因素（6）病情演变发展情况：持续性，间歇性，进行性或逐渐好转（7）与鉴别诊断有关的阳性或阴性病史3.伴随症状：记录伴随症状，并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系4.诊疗经过及结果：患者发病后到入院前在本院及外院的检查与诊疗的详细经过和效果。
主诉及现病史的记录要点
一、主诉： 促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
二、现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
（一）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
（二）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（三） 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
（四）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（五）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
书写现病史时应注意：1．现病史描写的内容要与主诉相样相符。
2．书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
3．凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
模板如下：主 诉: 反复咳嗽、咯痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史: 患者自1990年起，无明显诱因出现咳嗽、咯痰，白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2～3次，每次发作持续7～10天，经阿奇霉素、咳必清等药治疗可好转。
2001年以来，咳嗽、咯痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，咳嗽咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50～60ml，急性加重时痰量可增至100ml左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢浮肿，日常生活明显受限。
中医实践教学门诊病例(3篇)
第1篇病例基本信息：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁职业：教师就诊日期：2023年4月10日主诉：反复咳嗽、咳痰1个月，加重1周。
现病史：患者1个月前出现咳嗽，以干咳为主，无痰或少量白色痰液，伴有咽干不适。
未予以重视，未进行治疗。
近1周来，咳嗽症状加重，夜间明显，伴有少量黄色痰液，偶有胸痛，无发热、乏力、盗汗等症状。
患者自述在劳累或受凉后症状加重，休息后可缓解。
既往史：既往体健，无慢性病史，无药物过敏史。
家族史：父母体健，无家族遗传病史。
体格检查：体温：36.5℃脉搏：72次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，未闻及哮鸣音。
辅助检查：胸部X光片：双肺纹理增粗，未见明显异常。
中医诊断：咳嗽（肺燥咳嗽）中医辨证分析：患者长期劳累，耗伤肺阴，肺阴不足，津液不能上承，故咳嗽不止；肺阴亏虚，虚热内生，故咽干不适；肺失滋润，肺气上逆，故干咳；肺络受损，故胸痛；肺阴不足，不能化津为痰，故痰少；受凉后，肺气失宣，故症状加重。
治疗方案：1. 中药治疗：养阴润肺，止咳化痰。
- 桑叶15g- 杏仁10g- 百合15g- 沙参15g- 麦冬10g- 炙甘草6g- 瓜蒌皮10g- 知母10g- 陈皮6g- 紫苏子10g- 水煎服，每日1剂，分早晚两次服用。
2. 生活方式调整：- 避免劳累，适当休息。
- 避免接触刺激性气体和过敏原。
- 增加室内湿度，保持空气流通。
- 饮食宜清淡，多饮水。
治疗效果：患者服药后，咳嗽症状明显减轻，夜间咳嗽减少，痰量减少，胸痛消失。
继续服药1周后，咳嗽症状基本消失，咽干不适缓解。
随访1个月，患者病情稳定，未再复发。
讨论：本病例为中医实践教学门诊病例，通过中医理论分析，结合患者症状、体征及辅助检查，辨证为肺燥咳嗽。
治疗以养阴润肺，止咳化痰为主，选用具有养阴润肺、止咳化痰功效的中药组方。
在治疗过程中，注重患者的个体差异，调整治疗方案，取得了良好的治疗效果。
现病史包括哪些内容
现病史包括哪些内容现病史是医生在诊断病情时了解患者当前症状和疾病发展的重要信息来源。
通过详细了解现病史，医生可以了解患者的主要症状、病程、治疗经过和相关疾病史等，并结合其他检查资料，从而进行全面的诊断和治疗。
现病史内容通常包括以下几个方面：1. 主诉：主诉是患者所感到的主要不适或症状，如头痛、腹痛、发热等。
主诉应该具体描述症状的性质、部位、程度、时间、持续时间等。
2. 病程：患者的病程是指疾病的发展过程，包括起病时间、症状的变化、发展的速度等。
医生通过了解病程可以确定疾病的急性还是慢性发作，进而进行进一步的诊断和治疗。
3. 伴随症状：伴随症状是指患者在疾病发展过程中出现的其他症状，如恶心、呕吐、腹泻等。
了解伴随症状有助于医生对疾病的定位和辨识。
4. 就诊经过：就诊经过指患者就医的过程，包括就诊时间、就诊科室、就诊医生等信息。
医生可以通过了解就诊经过来了解患者的既往治疗情况和是否有过相关检查，从而进行诊断和治疗的规划。
5. 治疗经过：治疗经过是指患者在发病至就诊期间的治疗情况，包括用药、手术、物理疗法等治疗措施和效果。
医生可以通过了解治疗经过来评估患者对治疗的反应，从而进行进一步的调整和治疗。
6. 既往史：既往史是指患者以往的疾病史，包括有无慢性病史（如高血压、糖尿病等）、手术史、外伤史、过敏史等。
了解既往史有助于医生对患者的整体健康状况进行评估和治疗计划的制定。
7. 家族史：家族史是指患者的亲属中是否有相关疾病的家族遗传史，如高血压、糖尿病、癌症等。
了解家族史有助于医生判断患者是否具有遗传易感性，从而提前进行预防和治疗。
8. 社会心理因素：社会心理因素包括患者的生活、工作、睡眠等现实环境和心理状况。
这些因素可能与疾病的发生和发展有关，如工作压力、家庭关系紧张等。
医生通过了解社会心理因素可以帮助患者排除不良因素，促进疾病的康复和预防。
通过对现病史的详细了解，医生可以全面了解患者的病情和疾病发展，从而进行准确的诊断和治疗。
主诉现病史模板已完成
脑梗死主诉现病史模板主诉：右侧肢体活动不利、言语困难1天。
现病史：患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动不利，当时尚能行走穿衣，未在意。
下午出现右肢体活动不利加重，行走不稳，且出现言语不清，与人交流困难。
不伴有明显头痛、头晕、恶心、流涎，无吞咽困难，无抽搐，无二便失禁。
神志一直清晰。
来本院急诊，查头颅未发现明显异常，考虑急性脑梗死，予***等治疗后，今以“脑梗死”收入住院。
病来患者精神可，纳如常，睡眠安，大小便尚调，体重无明显下降。
高血压（眩晕）主诉现病史模板主诉：反复头晕10年，再发5小时。
现病史：患者于10年起无明显诱因反复出现头晕，持续约半小时在休息后可缓解，不伴有恶心、呕吐，亦无视物旋转及耳鸣，无头痛、眼花，无视物模糊及复视，无胸痛、心悸无气促、发绀，无晕厥，无四肢无力等。
曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90，血压最高达180/105，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10 ”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感持续头晕，头重脚轻，休息后不能缓解，无视物模糊、视物旋转及耳鸣，无恶心、呕吐，无肢体无力，无意识障碍，无二便失禁，无心悸、气促，来我院门诊，查血压达190/100，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
主诉现病史模板主诉：反复咳嗽咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自22年前受凉后出现咳嗽咯痰，经治而愈（当时具体情况不详）。
其后每于冬春天气转冷时易作咳嗽咯痰，晨起时咳嗽较明显，痰量较多，呈白色泡沫样。
早年不伴有气急、喉间哮鸣、咯血及盗汗等。
每次发作持续约7～10天，经服“消炎药”（具体不详）即可好转。
每年发作2～3次，在秋末冬初或春季易发，但日常工作、生活不受影响。
1981年以来咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，发作常伴有气急、喉间哮鸣，经治（不详）症状多可在一月内缓解。
如不及时治疗，每次发作往往持续约3个月左右，直到天气转暖时上述症状才可基本缓解。
书写现病史的要求
书写现病史的要求现病史是指病人目前所患疾病的详细描述和记录。
书写现病史是医生诊断和治疗疾病的重要步骤，具有重要的临床意义。
下面将依次介绍现病史的要求。
1. 主诉：主诉是患者自己所述的最突出的症状，可以是一句话或几句话，包括出现症状的时间、部位、性质等。
2. 现病史：现病史是对目前所出现的所有症状和体征的详细描述。
包括以下几个方面：- 症状：包括部位、性质、持续时间、程度、时段等。
- 伴随症状：是否有其他相关症状出现。
- 诱因：是否有特定的诱因导致症状加重或缓解。
- 治疗：是否接受过任何治疗，包括药物治疗、手术治疗等。
3. 既往史：既往史是指患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。
包括以下几个方面：- 个人史：包括遗传病史、预防接种史、暴露史等。
- 过敏史：对药物、食物、环境等是否有过敏反应。
- 疾病史：包括已经确诊的慢性疾病、感染病等。
- 手术史：包括曾经进行的手术，手术的目的和结果。
4. 家族史：家族史是指患者的父母、兄弟姐妹、祖父母等直系亲属是否有类似疾病或遗传性疾病。
5. 个人史：个人史主要包括个人生活、饮食习惯、吸烟、酗酒等行为习惯，与目前疾病患病的关系。
在书写现病史时，需要详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史和个人史等内容。
要求准确、详细、完整地描述患者的症状和疾病状况，以帮助医生进行准确的诊断和治疗。
同时，还要注意记录患者所述的相关时间、程度、诱因等信息，有助于医生进一步判断疾病的性质和发展。
综上所述，书写现病史是医生进行诊断和治疗的重要依据，要求准确、详细地描述患者的症状和疾病情况，以帮助医生进行准确的诊断和制定合理的治疗方案。
主诉及现病史的书写例子
主诉及现病史的书写例子以下是 9 条主诉及现病史的书写例子：1. 哎呀呀，我这膝盖啊，最近老是疼得厉害！就好像有千万只小虫子在啃噬一样。
上周我只是去爬了个山，回来后这膝盖就不对劲了。
例子：李某，爬山后膝盖出现持续性疼痛。
2. 你能想象吗？我这头疼起来简直要人命啊！就跟有人在我脑袋里敲鼓似的。
这两天也没干啥特别的，就是加班多了点。
例子：张某，近期加班后频繁头疼。
3. 哇塞，我这咳嗽真是没完没了啦！感觉肺都要被我咳出来了。
前阵子不小心着凉了，然后就成这样了。
例子：王某，着凉后持续咳嗽。
4. 嘿呀，我这肚子最近老是胀鼓鼓的，跟个气球似的。
难道是我前几天吃太多乱七八糟的东西了？例子：赵某，近期饮食杂乱后腹部发胀。
5. 天哪，我这嗓子怎么突然这么疼！就像被火烧一样。
会不会是昨天吃火锅吃太辣给刺激的？例子：孙某，吃完火锅后嗓子疼痛。
6. 哎呀呀，我的腰最近酸得不行啊！好像背了很重很重的东西。
也不知道是不是前两天搬重物累着了。
例子：周某，搬重物后出现腰部酸痛。
7. 哇哦，我的皮肤咋突然这么痒啊！跟有小虫子在爬似的。
我也没接触啥奇怪的东西呀。
例子：吴某，莫名出现皮肤瘙痒。
8. 不得了啦，我这心跳最近咋这么快呀！感觉像要蹦出来一样。
是不是我太紧张了？例子：郑某，近期感觉心跳异常加快。
9. 哎哟喂，我这牙疼起来可真要命哟！就像有人在拿锥子扎一样。
是不是我糖果吃太多啦？例子：陈某，甜食食用较多后出现牙疼。
我的观点结论：主诉及现病史的描述对于病情的判断非常重要，可以提供很多关键信息呢！。
【实用模板】主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文1️⃣ 引言在医学领域，病历书写是医生日常工作中不可或缺的一部分，它不仅记录了患者的疾病历程，也是医生制定治疗方案、评估治疗效果的重要依据。
其中，主诉与现病史作为病历的核心内容，其准确性和完整性直接关系到诊断的准确性及后续治疗的成功与否。
本文将通过一篇主诉与现病史的书写范文，结合要点解析，为读者提供一份详尽的参考。
2️⃣ 主诉书写范文及要点范文示例：“患者，男，56岁，因‘间断性胸痛2月，加重伴活动后气促1周’就诊。
”要点解析：精炼准确：主诉应简洁明了，直接反映患者就诊的主要原因和症状持续时间。
时间顺序：需包含症状首次出现的时间及最近变化的时间，有助于医生判断疾病发展进程。
症状描述：使用专业术语准确描述症状，如胸痛、气促等，避免模糊表述。
3️⃣ 现病史书写范文及要点范文示例：“患者自述2月前无明显诱因出现胸痛，为阵发性钝痛，每次持续数分钟至半小时不等，休息后可缓解。
1周前，胸痛症状加重，伴有活动后气促，休息后症状不缓解。
否认发热、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、晕厥等症状。
既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制尚可。
否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史。
吸烟史30年，每天20支，少量饮酒。
查体：心率88次分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
肺部听诊未见异常。
”要点解析：症状演变：详细记录症状从开始到现在的演变过程，包括症状的性质、部位、持续时间、缓解因素等。
伴随症状：记录与主诉相关的伴随症状，有助于鉴别诊断。
既往史：包括既往疾病史、手术史、过敏史等，对评估患者当前状况至关重要。
个人史与家族史：吸烟、饮酒、职业暴露等个人史，以及家族中是否有类似疾病史，可为诊断提供线索。
查体结果：结合患者的症状，进行必要的体格检查，记录阳性体征。
4️⃣ 总结主诉与现病史的书写是病历记录中的关键环节，它不仅要求医生具备扎实的医学知识和敏锐的临床思维，还需要良好的沟通技巧和细致的观察力。
通过本文提供的范文及要点解析，希望能够帮助读者更好地掌握主诉与现病史的书写技巧，提高病历记录的质量，为患者提供更加精准有效的医疗服务。
临床病例示教教案模板范文
课程名称：临床医学教学课时安排：2课时教学对象：医学专业学生教学目标：1. 理解并掌握病例示教的目的和意义。
2. 学会通过病例分析，提高临床诊断和治疗方案制定的能力。
3. 培养学生之间的团队合作精神和沟通能力。
教学重点：1. 病例分析的方法和技巧。
2. 临床诊断和治疗方案制定的原则。
教学难点：1. 病例分析的深度和广度。
2. 临床思维和临床技能的结合。
教学内容：一、病例介绍1. 患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
2. 主诉：患者就诊时的主要症状和体征。
3. 现病史：患者从发病到就诊期间的详细病情描述。
4. 既往史：患者既往疾病史、家族史等。
二、病例分析1. 病例特点：分析病例中的关键信息和特点。
2. 诊断思路：根据病例特点，分析可能的诊断方向。
3. 检查方法：针对诊断方向，确定必要的检查方法。
4. 治疗方案：根据检查结果，制定治疗方案。
三、讨论与总结1. 同学讨论：针对病例，进行小组讨论，提出自己的诊断和治疗方案。
2. 教师点评：针对学生的讨论结果，进行点评和指导。
3. 总结：总结病例分析的方法和技巧，强调临床思维和临床技能的结合。
教学过程：第一课时：1. 导入：介绍病例示教的目的和意义，激发学生的学习兴趣。
2. 病例介绍：详细讲解患者的基本信息、主诉、现病史、既往史等。
3. 病例分析：引导学生分析病例特点，提出可能的诊断方向。
4. 检查方法：介绍针对诊断方向所需的检查方法。
5. 小组讨论：将学生分成小组，针对病例进行讨论，提出自己的诊断和治疗方案。
第二课时：1. 小组展示：各小组展示讨论结果，分享诊断和治疗方案。
2. 教师点评：针对学生的讨论结果，进行点评和指导。
3. 总结：总结病例分析的方法和技巧，强调临床思维和临床技能的结合。
4. 课堂小结：回顾本次病例示教的内容，强调学习重点。
教学评价：1. 学生对病例示教内容的掌握程度。
2. 学生在病例分析中的表现，包括诊断思路、检查方法和治疗方案。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
主诉：反复呕血便血1个月，再发1天。
现病史：
（1）、起病情况：第一次发病是一个月前的一天晚上突然感到胸闷，无明显诱因。
住院十天后病情好转出院。
第二次发病是一天前晚上又突然感到胸闷，诱因为吃了烫饭。
（2）、主要症状的特点：第一次是一晚上连续5-6次呕血便血，呕血量约1000ml，乌红色。
无疼痛和放射痛。
第二次是一晚上连续5-6次呕血便血，呕血量500ml，乌红色。
无疼痛和放射痛。
（3）、病情的发展与演变：起病后病情持续性未得到缓解。
入院治疗后呕血便血症状得到控制后消失。
（4）伴随症状：入院后出现小便解不出，腹胀，腹围增加。
体重由108斤增加到120斤。
大便稀溏，柏油样便。
夜间盗汗。
（5）阴性资料：无尿血，无腰痛。
无高血压和糖尿病。
腹部无肿块。
（6）诊疗经过：一个月前来重医附一院住院，查血常规，血小板降低。
大便常规，隐血试验阳性。
肝功检查，转氨酶升高。
核心抗体，表面抗原均阳性。
胃镜检查，胃底静脉和食管静脉曲张。
诊断为肝硬化。
经过呋塞米利尿，抑门脉压药和生长抑素、保肝药、抑酸药治疗后病情好转。
（7）、病后一般情况变化：精神状态良好，食欲正常，睡眠较差，大便稀溏，体重增加。