主诉和现病史
现病史包括哪些内容
现病史包括哪些内容现病史是指患者当前所患疾病的发展过程和症状表现，是医生诊断疾病和制定治疗方案的重要依据。
一份完整的现病史记录应该包括以下内容：1. 主诉，患者所述的症状和不适，包括疼痛部位、性质、程度、发作时间、诱因、缓解因素等。
主诉是患者自己感觉到的症状，是医生了解病情的第一手资料。
2. 现病史，对患者当前疾病的详细描述，包括病程、症状的起病时间、发展过程、治疗情况等。
需要详细记录患者的症状表现，如发热、咳嗽、呕吐、腹泻等。
3. 既往史，患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
还应包括个人疾病史、家族疾病史、药物过敏史等。
4. 个人史，包括患者的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒、药物使用情况等。
这些信息有助于医生了解患者的生活环境和生活方式对疾病的影响。
5. 家族史，患者的直系亲属中是否有类似疾病或其他遗传性疾病，对某些疾病的诊断和治疗有一定的指导意义。
6. 心理社会史，患者的婚姻状况、职业、家庭生活、社会支持等情况，以及对当前疾病的态度和心理状态。
这些信息有助于医生了解患者的心理和社会环境对疾病的影响。
7. 体格检查，医生对患者进行的体格检查结果，包括一般情况、生命体征、系统检查等。
体格检查结果是对患者症状的客观反映，有助于医生进一步了解病情。
以上就是现病史所包括的内容，通过全面、准确地记录患者的病情和相关信息，有助于医生更好地了解患者的疾病情况，为制定合理的诊疗方案提供重要依据。
希望患者和医生都能够重视现病史的记录和整理，共同促进疾病的诊断和治疗工作。
主诉和现病史教学文案
主诉和现病史精品文档主诉和现病史：主诉：反复咳嗽、咳痰、十余年，加重伴发热一周。
现病史：患者十余年前无明显诱因反复出现咳嗽、咳脓痰，未咳血或痰中带血，在外院多次住院治疗，诊断为“支气管扩张伴感染”，予以抗感染、止咳、化痰（具体治疗方案不详）等治疗后好转。
一周前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重，为黄白色黏痰，体温最高可达39℃,于当地医院住院治疗，血常规（9.26，外院）WBC9.7*109/L,NE79.5%,CRP113.4mg/L，血沉40mm/h。
肺部CT（9.26，外院）示两肺支气管扩张伴感染，给予头孢他啶、依替米星抗感染、止咳化痰对症处理，治疗效果不佳，复查肺部CT（10.1，外院）示左侧气胸、两肺多发支气管扩张伴感染，实变区较前扩大，遂改为头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星（具体用量不详）抗感染，但患者仍发热，亦感右侧胸痛，再次复查肺部CT（10.3，外院）示两肺中下叶感染性病变，左侧少量胸腔积液，治疗效果不佳遂即转入我院呼吸科治疗。
此次发病无皮疹、口腔溃疡及雷诺现象，无恶心呕吐、腹痛腹泻，饮食、睡眠欠佳，二便正常。
近期体重无明显减轻。
入院查体：T：39℃ P：117次/分 R：20次/分，Bp：115/63mmHg， SpO2%：91%（吸氧2L/min）。
双侧呼吸运动对称，双侧呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，其余查体无异常。
辅助检查：血常规（9.26，外院）WBC9.7*109/L,NE79.5%,CRP113.4mg/L，血沉40mm/h；肝功能（10.4，我院）：ALT55U/L,AST:52U/L；凝血（10.4，我院）：FIB4.9g/L,TT23.2s；血气分析（10.4，我院）：PH:7.392，PCO228.7mmHg，PO271.5mmHg,SpO2%：91%（吸氧2L/min）,氧合指数246；肺部X线（10.4，我院）示双下肺感染伴两侧胸腔积液（右侧为著），右下肺膨胀不全；余无异常。
主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文# 一、腹痛的主诉与现病史示例。
（一）主诉。
“肚子痛得像被人揍了一拳，一阵一阵的，从昨天下午就开始啦，大夫。
”（二）现病史。
“大夫啊，我昨天下午正坐在沙发上看电视呢，啥也没干，突然就感觉肚子有点不舒服，就像有个小虫子在里面咬啊咬的。
开始的时候还比较轻，我就没太在意，还想着可能一会儿就好了。
可是过了大概半个小时吧，这痛就开始加重了，变成那种一阵一阵的绞痛，就像有人在拧我的肠子一样。
我就赶紧躺到床上，想休息一下看会不会好点。
但是根本不管用啊，这痛还是一波接着一波地来。
我试着喝了点热水，以为能暖暖肚子缓解一下，结果喝下去就像倒进了一个无底洞，一点作用都没有。
到了晚上吃饭的时候，我看着一桌子的菜，一点胃口都没有，平时最爱吃的红烧肉都觉得恶心。
这肚子痛得我连坐都坐不住了，就只能蜷缩在床上。
晚上睡觉的时候也睡不踏实，这痛一会儿把我弄醒，一会儿又稍微轻点，就这么折腾了一晚上。
今天早上起来，我本以为会好点呢，谁知道还是痛，而且感觉肚子有点胀胀的，就像里面充满了气一样。
我实在是受不了了，就赶紧来医院找您了，大夫。
这期间我也没有拉肚子，也没有发烧啥的，就是这个肚子痛得我心烦意乱的。
”# 二、咳嗽的主诉与现病史示例。
（一）主诉。
“大夫，我这咳嗽就像嗓子里卡了个鸡毛，咳个不停，都好几天了。
”（二）现病史。
“大夫呀，大概三四天前吧，我早上起来就觉得嗓子有点痒痒的，就像有个小羽毛在里面扫来扫去的。
当时我还以为是晚上睡觉的时候屋里太干了呢，就没当回事儿。
谁知道啊，到了中午这痒痒的感觉就变成咳嗽了，开始是偶尔咳一下，就像清清嗓子似的。
可是这咳嗽就像上了发条一样，越来越频繁。
到了晚上，那简直就是停不下来了，我感觉我的嗓子都要咳破了。
主诉和现病史中的数字要求
主诉和现病史中的数字要求
主诉：我最近感觉头痛得厉害，特别是早上起床时更严重，而且经常伴随着头晕和恶心。
现病史：最近一个月来，我经常感到头痛，尤其是早晨起床后。
这种头痛每天都有发作，而且每次发作都非常剧烈，让我感到非常难受。
有时候头痛还会伴随着头晕和恶心的症状，这让我更加不舒服。
我注意到，这种头痛通常会持续几个小时，然后渐渐减轻，但并不完全消失。
尽管我已经尝试过静养和休息，但头痛的症状依然存在。
除了头痛、头晕和恶心外，我没有其他不适的感觉。
我没有发热、咳嗽或者其他身体不适的症状。
我的食欲和睡眠也都正常。
我之前从未有过这样的头痛经历，所以我非常担心这可能是某种疾病的表现。
我希望能够找到合适的治疗方法，以缓解我的症状。
请问医生，这种头痛伴随的头晕和恶心可能是什么原因引起的？我该如何治疗这种头痛呢？我非常希望能够恢复健康，不再受到这种痛苦的困扰。
谢谢您的帮助。
病历书写规范
既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染 病史、预防接种史、手术外伤史、输血史食 物或药物过敏史等。 对长期使用的药物和可能成瘾等药物应 当注明药名和使用情况。
个人史
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有 无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无 冶游史。 儿科病历需记录出生史、喂养史、预防接 种史和生长发育史。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变诊疗等方 面的详细情况应该按时间顺序书写。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱 症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序 描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解 或加剧因素以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状 之间的相互关系。
体格检查
按照系统顺序进行书写。
辅助检查
入院前所做的与本次疾病相关的主要检查 及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如 系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构 名称及检查号。
初步诊断
经治医师根据患者入院时情况，综合分析 所做出的诊断。如为多项时，应当主次分明。 待查病例应列出可能性较大的诊断健康状况，有 无子女等。 女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间 隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经 量、痛经及生育等情况。
家族史
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、 哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。 如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡 原因。
现病史
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前， 在院内外接受检查及治疗的详细经过及效果。对患者 提供的药、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区 别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、 睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系，当仍需治疗的其他疾病情 况，可在现病史后另起一段予以记录。
主诉
主诉:右侧肢体麻木6+月
现病史:入院前6+月，患者不明诱因出现右侧肢体麻木。
无头昏头痛，无晕厥黑蒙，无肢体活动障碍。
主要表现为阵发性发作，症状明显时患者行走活动受限。
起病后，患者曾在院外反复口服药物及针灸理疗等治疗，但上述症状仍反复出现，无明显缓解。
患者于今日来我院门诊就诊，行头颅CT：左侧基底节腔隙性脑梗死、脑萎缩。
腰椎CT：L3-L4椎间盘变性伴膨出；L4-L5椎间盘膨出伴向左后突出；L5-S1椎间盘轻度向左后突出；腰椎骨质增生。
为进一步检查及治疗，门诊以"脑梗死"收入我科。
起病后，患者精神渐差，食欲可，二便正常，夜间休息可，体重无明显变化。
既往史:患者平素身体一般，既往"高血压"病史多年，长期口服"降压药"控制血压，但病程中，患者未规范用药及监测血压，具体血压变化情况不详。
否认"糖尿病"病史。
否认"肝炎"及"结核"等传染病病史，否认外伤史，无手术史，否认输血史，否认"青霉素、头孢类、磺胺类"等药物过敏史，否认食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
个人史:生于四川威远，无外地居住史，未到过疫区及传染病区，否认疫水接触史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认冶游史，否认放射物、毒物接触史。
月经史：不详。
婚育史:已婚，22岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦，已育子女，子女健康，无传染病及遗传。
支原体肺炎的病史采集和临床评估方法
支原体肺炎的病史采集和临床评估方法支原体肺炎是一种由支原体引起的呼吸道感染，病史采集和临床评估是诊断和治疗该疾病的重要步骤。
本文将介绍支原体肺炎的病史采集方法以及常用的临床评估方法。
一、病史采集方法1. 主诉和现病史病史采集的第一步是询问患者主诉和现病史。
患者常会描述咳嗽、喉咙痛、发热等症状，医生应详细询问症状的持续时间、严重程度以及是否伴有其他症状，如胸痛、呼吸困难等。
2. 既往史了解患者的既往史对于诊断支原体肺炎非常重要。
医生应询问患者是否有过支原体肺炎的病史，以及是否有其他慢性呼吸道疾病、心血管疾病等基础性疾病。
3. 近期旅行史和接触史支原体肺炎是一种常见的呼吸道感染，与旅行和接触史密切相关。
医生应询问患者是否近期有过旅行史，尤其是是否去过支原体肺炎流行地区。
此外，还需要询问患者是否与支原体感染者有过密切接触，如同住人员、学校同学等。
二、临床评估方法1. 体格检查体格检查是临床评估中不可或缺的一环。
医生应对患者的呼吸状况进行仔细观察，包括呼吸频率、呼吸节奏、呼吸深度等。
此外，还应注意患者的皮肤是否出现发绀，胸部是否有异常呼吸音等。
2. 实验室检查支原体肺炎的临床评估中，实验室检查是必不可少的一部分。
常用的实验室检查项目包括血常规、C-反应蛋白测定、支原体抗原检测等。
血常规可以帮助医生判断患者的病情严重程度，C-反应蛋白测定可以反映患者的炎症程度，支原体抗原检测可以直接检测支原体的存在。
3. 影像学检查支原体肺炎的临床评估中，影像学检查有助于确定肺部病变的范围和严重程度。
常用的影像学检查方法包括胸部X射线和胸部CT扫描。
医生可以通过这些检查结果判断支原体肺炎是否合并肺炎炎症、肺部感染的程度以及是否存在并发症等。
4. 支原体检测支原体的检测是诊断支原体肺炎的关键步骤之一。
常见的支原体检测方法包括自行病毒培养、PCR检测以及血清学检测等。
医生可以根据患者的具体情况选择合适的检测方法进行诊断。
综上所述，支原体肺炎的病史采集和临床评估方法对于准确诊断和治疗该疾病具有重要意义。
主诉现病史模板已完成
脑梗死主诉现病史模板主诉：右侧肢体活动不利、言语困难1天。
现病史：患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动不利，当时尚能行走穿衣，未在意。
下午出现右肢体活动不利加重，行走不稳，且出现言语不清，与人交流困难。
不伴有明显头痛、头晕、恶心、流涎，无吞咽困难，无抽搐，无二便失禁。
神志一直清晰。
来本院急诊，查头颅未发现明显异常，考虑急性脑梗死，予***等治疗后，今以“脑梗死”收入住院。
病来患者精神可，纳如常，睡眠安，大小便尚调，体重无明显下降。
高血压（眩晕）主诉现病史模板主诉：反复头晕10年，再发5小时。
现病史：患者于10年起无明显诱因反复出现头晕，持续约半小时在休息后可缓解，不伴有恶心、呕吐，亦无视物旋转及耳鸣，无头痛、眼花，无视物模糊及复视，无胸痛、心悸无气促、发绀，无晕厥，无四肢无力等。
曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90，血压最高达180/105，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10 ”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感持续头晕，头重脚轻，休息后不能缓解，无视物模糊、视物旋转及耳鸣，无恶心、呕吐，无肢体无力，无意识障碍，无二便失禁，无心悸、气促，来我院门诊，查血压达190/100，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
主诉现病史模板主诉：反复咳嗽咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自22年前受凉后出现咳嗽咯痰，经治而愈（当时具体情况不详）。
其后每于冬春天气转冷时易作咳嗽咯痰，晨起时咳嗽较明显，痰量较多，呈白色泡沫样。
早年不伴有气急、喉间哮鸣、咯血及盗汗等。
每次发作持续约7～10天，经服“消炎药”（具体不详）即可好转。
每年发作2～3次，在秋末冬初或春季易发，但日常工作、生活不受影响。
1981年以来咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，发作常伴有气急、喉间哮鸣，经治（不详）症状多可在一月内缓解。
如不及时治疗，每次发作往往持续约3个月左右，直到天气转暖时上述症状才可基本缓解。
主诉与现病史培训
主诉与现病史培训一、主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
注意：第一、一定是以主要症状为主诉；第二、确实无症状时，才可以体征为主诉；第三、既无症状、亦无体征时，才可以病名做主诉。
目的：（1）通过主诉指向患病的主要系统（2）病程的长短，急性或慢性；（3）有无并发症主诉多于一项时应按发生的时间次序排列，不超过25个字。
二、主诉书写错误病例分析：（一）主诉应使用医学术语。
例1. 尿尿尿不出尿来3天。
发现小猪喝尿3天。
（二）不能用诊断名作主诉。
例2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月。
（三）多项主诉应按出现的先后顺序排列。
例3.胸闷痛2天，咳嗽咳痰1周。
三、现病史：围绕主诉，系统记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。
1.身患一种疾病（旧病复发或出现并发症）主诉与现病史应从原病开始书写。
例：溃疡病并消化道出血患者,主诉间歇性上腹痛10年，黑便2天。
现病史应从10年前起病时描述至今。
2.身患两种（科）以上疾病时，主诉与现病史书写应根据不同情况书写①本科为主要就诊的疾病,应首先写起，同时又有另科疾病,目前仍有症状者,以另段写在后面。
②两种(科)疾病均为入院主要病因,均应详尽描述,则按疾病的先后次序书写。
四、现病史包括以下六个方面：1.发病情况：（1）发病时间：慢性病一般以年、月计；急性病需记录到时、分。
发病地点：必要时需记录（2）起病：分急起、缓起或隐袭起病（3）前驱症状的有无，如有应记录（4）可能患病的原因或诱因2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状特点（1）部位（2）性质（3）持续时间（4）程度（5）缓解或加剧因素（6）病情演变发展情况：持续性，间歇性，进行性或逐渐好转（7）与鉴别诊断有关的阳性或阴性病史3.伴随症状：记录伴随症状，并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系4.诊疗经过及结果：患者发病后到入院前在本院及外院的检查与诊疗的详细经过和效果。
主诉 现病史
主诉：外伤致左大腿肿痛、畸形活动受限2小时
现病史：患者于2小时前走路时与小轿车相撞，当即感左大腿剧烈疼痛，呈持续性，难以忍受，移动肢体时疼痛加剧，局部畸形，逐渐肿胀，患者活动受限，无法站立行走，局部皮肤无破损出血，无肢端麻木，无肢端冰冷苍白。
当时患者无头痛头晕，无胸闷气促，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无四肢抽搐，无大小便失禁。
遂被送到我院就诊。
急诊查X线示“左股骨中下端骨折”，予下肢临时固定。
伤后患者感持续肿痛，活动受限，无其他不适，为求进一步治疗，急诊拟“左股骨中下端骨折”收住入院。
受伤以来，神志清，精神可，无眠，未进食，大便未解，小便正常，体重无明显变化。
主诉及现病史的记录要点
一、主诉： 促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
二、现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
（一）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
（二）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（三） 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
（四）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（五）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
书写现病史时应注意：1．现病史描写的内容要与主诉相样相符。
2．书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
3．凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
模板如下：主 诉: 反复咳嗽、咯痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史: 患者自1990年起，无明显诱因出现咳嗽、咯痰，白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2～3次，每次发作持续7～10天，经阿奇霉素、咳必清等药治疗可好转。
2001年以来，咳嗽、咯痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，咳嗽咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50～60ml，急性加重时痰量可增至100ml左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢浮肿，日常生活明显受限。
现病史采集和书写技巧
现病史采集和书写技巧
一、主诉：促使患者就医的主要症状，要在患者的症状里面进行梳理，选取主要症状和主要伴随症状进行描述，按时间先后进行。
如：反复咳嗽、咯痰10余年，气促5年，再发伴双下肢水肿5天。
二、现病史：按以下顺序进行
1、疾病发生的时间、原因或可能的诱因，如：高处坠落，受凉，进食不洁饮食等；
2、主要症状的起病情况、性质、程度、范围、缓解或加剧因素等，如：突然出现右上腹阵发性绞痛，呈进行性加重，向右肩部放射，进食后加重，蹲踞可缓解；
3、伴随症状，如：伴恶心，呕吐胃内容物3次，呈非喷射状；
4、鉴别症状，如：无反酸、呃逆，无肛门停止排气排便，无胸闷、胸痛，无晕厥、抽搐，无厌油、黄疸等；
5、治疗和用药情况，如:在当地诊所肌注“654-2”及口服“肠炎宁”后无缓解；
6、起病以来的精神、睡眠、饮食、大小便及体重变化情况，如起病以来精神差，睡眠差，饮食未进，大小便正常；（急性起病一般不描述体重变化）
三、既往史：与主要症状无明确联系，但仍需要治疗的慢性疾病可在既往史描述，如：患“颈椎病”10年，近期感颈肩部疼痛、左上肢麻木；传染病史、手术史、外伤史、药物过敏史、输血史等；各系统回顾；
四、个人史、婚育史、月经史、家庭史。
写病历的八大要素
写病历的八大要素病历是记录患者病情和诊治过程的重要文书，对于医生和患者来说都具有重要的参考价值。
一份完整的病历需要包含八大要素，分别是：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查和诊断。
下面将依次详细介绍这八大要素的内容。
一、主诉：主诉是患者或家属所述的患者主要症状和不适感，可以是自己感受到的症状，也可以是他人观察到的。
如：患者自述“头痛3天”、“持续发热1周”等。
二、现病史：现病史是指患者当前的病情描述，包括发病时间、发病方式、症状表现、病情变化等。
医生需要详细了解患者的症状，以便进行初步的判断和诊断。
如：患者出现头痛、恶心、呕吐等症状。
三、既往史：既往史是指患者过去的疾病史和治疗情况，包括手术史、外伤史、过敏史、疾病史等。
医生通过了解患者的既往史，可以对患者的病情有更全面的了解，避免因过敏等情况引起的并发症。
如：患者曾患过高血压病、糖尿病等。
四、个人史：个人史是指患者个人生活习惯和生活环境等情况，包括吸烟、饮酒、饮食偏好、工作环境等。
医生需要了解患者的个人史，以便判断是否存在可能导致疾病的因素。
如：患者长期吸烟、饮酒。
五、家族史：家族史是指患者家族成员是否有某种疾病的史料，包括父母、兄弟姐妹、子女等。
某些疾病具有遗传性，了解患者的家族史可以对疾病的风险进行评估和预防。
如：患者父亲曾患有心脏病。
六、体格检查：体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方式对患者进行全面的身体检查，以了解患者的体征和病情。
体格检查内容包括一般情况、意识状态、皮肤黏膜、头颈部、胸部、腹部、四肢等。
如：患者神志清楚，面色苍白，颈软，腹部无明显压痛。
七、辅助检查：辅助检查是指医生根据患者的病情需要进行的各种实验室检查、影像学检查等，以获得更准确的诊断依据。
常见的辅助检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、X线检查、超声检查等。
如：患者进行了血常规、尿常规、心电图检查。
八、诊断：诊断是医生根据患者的症状、体征和辅助检查结果，对患者的疾病进行判断和分类的过程。
书写现病史的要求
书写现病史的要求现病史是指病人目前所患疾病的详细描述和记录。
书写现病史是医生诊断和治疗疾病的重要步骤，具有重要的临床意义。
下面将依次介绍现病史的要求。
1. 主诉：主诉是患者自己所述的最突出的症状，可以是一句话或几句话，包括出现症状的时间、部位、性质等。
2. 现病史：现病史是对目前所出现的所有症状和体征的详细描述。
包括以下几个方面：- 症状：包括部位、性质、持续时间、程度、时段等。
- 伴随症状：是否有其他相关症状出现。
- 诱因：是否有特定的诱因导致症状加重或缓解。
- 治疗：是否接受过任何治疗，包括药物治疗、手术治疗等。
3. 既往史：既往史是指患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。
包括以下几个方面：- 个人史：包括遗传病史、预防接种史、暴露史等。
- 过敏史：对药物、食物、环境等是否有过敏反应。
- 疾病史：包括已经确诊的慢性疾病、感染病等。
- 手术史：包括曾经进行的手术，手术的目的和结果。
4. 家族史：家族史是指患者的父母、兄弟姐妹、祖父母等直系亲属是否有类似疾病或遗传性疾病。
5. 个人史：个人史主要包括个人生活、饮食习惯、吸烟、酗酒等行为习惯，与目前疾病患病的关系。
在书写现病史时，需要详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史和个人史等内容。
要求准确、详细、完整地描述患者的症状和疾病状况，以帮助医生进行准确的诊断和治疗。
同时，还要注意记录患者所述的相关时间、程度、诱因等信息，有助于医生进一步判断疾病的性质和发展。
综上所述，书写现病史是医生进行诊断和治疗的重要依据，要求准确、详细地描述患者的症状和疾病情况，以帮助医生进行准确的诊断和制定合理的治疗方案。
病史询问的六个要点
病史询问的六个要点1. 主诉主诉是指患者在就诊时所表达的主要症状或问题。
通过询问主诉可以了解患者的病情和需求，是了解患者就诊目的的关键。
通常，我们可以询问患者以下问题来获取主诉信息：•您有什么不舒服的地方？•您感觉哪里疼痛或不适？•这个问题持续多长时间了？•这个问题有什么特别的触发因素吗？在询问主诉时，需要注意与患者建立良好的沟通，并且尽量让患者详细描述自己的症状和感受。
2. 现病史现病史是指患者当前就诊前所出现的各种不适、异常或明显疾病表现。
通过询问现病史可以了解患者当前的健康状态以及可能存在的风险因素。
在询问现病史时，我们可以询问以下内容：•您当前是否有任何不舒服或异常感觉？•您是否有发热、咳嗽、呕吐等明显身体症状？•您是否有失眠、食欲不振等心理或行为上的异常？通过了解患者的现病史，可以帮助医生更好地判断患者的病情，并提供相应的诊断和治疗建议。
3. 既往史既往史是指患者过去发生过的各种疾病、手术、外伤等经历。
了解患者的既往史可以帮助医生对当前问题进行更全面的评估和诊断。
在询问既往史时，我们可以询问以下内容：•您是否有任何以往被诊断出来的疾病？•您是否曾经接受过手术或其他治疗？•您是否有家族中有某种特定遗传性或常见疾病？了解患者的既往史还可以帮助医生评估患者的健康风险，选择合适的治疗方案，并预防可能出现的并发症。
4. 过敏史过敏史是指患者对某些特定物质或环境产生过敏反应的历史记录。
了解患者的过敏史可以帮助医生避免给患者使用可能引发过敏反应的药物或治疗方法。
在询问过敏史时，我们可以询问以下内容：•您是否对某些食物、药物或环境物质有过敏反应？•您是否曾经因为过敏而出现皮肤瘙痒、呼吸困难等症状？•您是否曾经接触过某种特定的过敏原？了解患者的过敏史还可以帮助医生选择合适的药物和治疗方案，避免可能出现的不良反应。
5. 个人史个人史是指患者个体生活和工作环境以及个人习惯等方面的历史记录。
了解患者的个人史可以帮助医生评估患者的生活方式对健康的影响。
病史的六部分
病史的六部分病史的六部分一般包括个人资料、主诉、现病史、既往史、家族史和生活史。
通过详细了解这些信息，医生能够更好地评估患者的病情，并制定适合的治疗方案。
下面让我们一起来了解一下这六个部分的重要性和如何填写它们。
首先是个人资料。
这部分是向医生提供患者的基本信息，包括姓名、性别、出生日期、职业、联系方式等。
这些信息有助于建立医生与患者的联系，保护患者的隐私，并确保病历的正确归档。
接下来是主诉。
主诉是患者自己描述的症状或体验，通常是导致他们就医的原因。
在这部分，患者有机会详细说明自己的不适或疾病症状，例如头痛、发热、咳嗽等。
医生通过主诉可以初步了解患者的病情，并决定后续的检查和治疗方案。
然后是现病史。
现病史是指患者疾病发生后的病程及相关情况的描述。
患者需要描述疾病的起始时间、发展过程、症状的变化等。
这有助于医生判断病情的严重性，确定患者是否需要进一步的检查，以及选择合适的治疗方案。
既往史是指患者过去的疾病史和手术史。
在这部分，患者需要提供曾经患过的疾病、手术、特殊治疗等相关信息。
这能帮助医生了解患者的健康状况和可能存在的风险因素，避免重复检查和药物治疗。
家族史是指患者的亲属中是否有与某种疾病相关的遗传因素或疾病史。
患者需要提供家族中是否有人患有某些疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
这对医生来说非常重要，因为有些疾病有明显的家族聚集性，了解家族史将有助于及早发现并治疗可能的遗传疾病。
最后是生活史。
生活史包括患者的生活方式、工作环境、社交关系等。
这部分主要用于分析潜在的疾病风险因素，如吸烟、饮食习惯、面临的压力等。
了解这些信息有助于医生制定针对患者的健康管理建议。
综上所述，病史的六部分在医学评估和治疗过程中起到非常重要的作用。
准确填写并详细描述这些信息有助于医生综合分析患者的病情，制定个性化的治疗方案，提高治疗效果和患者满意度。
因此，在就医之前，患者应认真准备并如实填写病史表格，与医生进行充分的沟通，以便得到最佳的医疗服务。
主诉及现病史的书写例子
主诉及现病史的书写例子以下是 9 条主诉及现病史的书写例子：1. 哎呀呀，我这膝盖啊，最近老是疼得厉害！就好像有千万只小虫子在啃噬一样。
上周我只是去爬了个山，回来后这膝盖就不对劲了。
例子：李某，爬山后膝盖出现持续性疼痛。
2. 你能想象吗？我这头疼起来简直要人命啊！就跟有人在我脑袋里敲鼓似的。
这两天也没干啥特别的，就是加班多了点。
例子：张某，近期加班后频繁头疼。
3. 哇塞，我这咳嗽真是没完没了啦！感觉肺都要被我咳出来了。
前阵子不小心着凉了，然后就成这样了。
例子：王某，着凉后持续咳嗽。
4. 嘿呀，我这肚子最近老是胀鼓鼓的，跟个气球似的。
难道是我前几天吃太多乱七八糟的东西了？例子：赵某，近期饮食杂乱后腹部发胀。
5. 天哪，我这嗓子怎么突然这么疼！就像被火烧一样。
会不会是昨天吃火锅吃太辣给刺激的？例子：孙某，吃完火锅后嗓子疼痛。
6. 哎呀呀，我的腰最近酸得不行啊！好像背了很重很重的东西。
也不知道是不是前两天搬重物累着了。
例子：周某，搬重物后出现腰部酸痛。
7. 哇哦，我的皮肤咋突然这么痒啊！跟有小虫子在爬似的。
我也没接触啥奇怪的东西呀。
例子：吴某，莫名出现皮肤瘙痒。
8. 不得了啦，我这心跳最近咋这么快呀！感觉像要蹦出来一样。
是不是我太紧张了？例子：郑某，近期感觉心跳异常加快。
9. 哎哟喂，我这牙疼起来可真要命哟！就像有人在拿锥子扎一样。
是不是我糖果吃太多啦？例子：陈某，甜食食用较多后出现牙疼。
我的观点结论：主诉及现病史的描述对于病情的判断非常重要，可以提供很多关键信息呢！。
病历书写常见错误
八、上级医师查房不体现水平。 主治医生查房的责任在于补充病史及体征，提出 鉴别诊断，排除什么，疑什么，确定诊断，还需 做何检查，治疗上有无新措施；主任医师查房的 任务是对病情的分析、诊断、处理应体现这个或 这类疾病目前国内外最新进展和学术动态。以上 二者查房都要体现水平，一般来讲，主治医生的 水平代表了该病区的水平，主任医师的水平代表 了该医院的水平。他们的水平有多高，通过记录 者的文字才能体现出来，因为记录不全、不准确、 不及时、不真实，从而降低了该病区甚至该院的 医疗水平，此为病历的又一大忌。评审等级医院， 三级查房是关键的中心环节，评审中的质量检查， 三级查房的质量是重中之重。诊断的规范化书写 规则
五、不用医学术语：病历是正式的医疗文件，由专职医师 填写，其内涵的学术气氛很浓，遣词造句都应该很讲究。 常见的问题有：一是百姓俚语，如：“脖子、肚子、心口、 干噎”等，这些词最好不上病历，而用颈部、腹部、下腹 部、剑下、恶心等代替，如果非要用则加上引号；二是术 语使用的位置错误，如体检的专用词用的不是地方，“失 语”、“瘫痪”、“甲状腺肿大”等在主诉和现病史里出 现。术语也有区别，体检要有专用的术语，病人说的内容 要用相应的术语记载在病史里，不正确使用医学术语，就 不能称其为医疗文件。语句不完整：和一般的文章一样， 病历书写也要求语句通顺、完整，不能出现语法语病。我 们在病历检查中发现一些句子不完整，如“该患”缺者， 主语不全；“明日给病人检查”，缺检查什么项目，也就 是缺少宾语等等。出现的原因大多因为工作忙乱，有的是 粗心大意，有的是不注意语文常识，有的是写完了再也不 看，缺乏自我检查造成的。其次是漏字、别字、白字、自 创字也影响了句子的完整和准确性，如部位写成“p部”， 心界写成“心介”，停用写成：“仃用”，躯干写成“驱 干”等，故规范用字问题也在此一并提及。
问诊之问主诉和病史
问诊之问主诉和病史问诊之问主诉和病史（一）主诉主诉是患者就诊时陈述其感受最明显或最痛苦的主要症状及其持续的时间。
主诉通常是患者就诊的主要原因，也是疾病的主要矛盾。
准确的主诉可以帮助医生判断疾病的大致类别，病情的轻重缓急。
并为调查、认识、分析、处理疾病提供重要线索，具有重要的诊断价值。
主诉包括不同时间出现的几个症状时，则应按其症状发生的先后顺序排列。
一般主诉所包含的症状只能是一个或两三个，不能过多。
记录主诉时，文字要准确、简洁明了，不能繁锁、笼统、含糊其词；不能使用正式病名做为主诉；不能记录疾病演变过程。
（二）现病史现病史包括：疾病（主诉所述的疾病）从起病之初到就诊时病情演变与诊察治疗的全部过程，以及就诊时的全部自觉症状。
起病情况：要询问起病的环境与时间，自觉有否明显的起病原因或诱因，是否有传染病接触史，起病的轻重缓急，疾病初起的症状及其部位、性质、持续时间及程度等。
病情演变过程：要按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况，症状的性质、部位、程度有无明显变化，其变化有无规律性，影响变化的原因或诱因是否存在，病情演变有无规律性，其总的趋势如何？诊察治疗过程：要询问起病之初到就诊前的整个过程中所作过的诊断与治疗情况。
疾病初起曾到何处就医？作过何种检查？检查结果如何？诊为何病？作何治疗？服用何药物，以及剂量、用法、时间、效果如何？有否出现其它不良反应等。
以上都应重点扼要地加以记录。
现在症状：要询问这次就诊的全部自觉症状，这是问诊的主要内容，将另列于后详述。
现病史，是整个疾病史的主要组成部分，了解现病史，可以帮助医生分析病情，摸索疾病的规律，为确定诊断提供依据方面有着重要意义。
问发病时间，往往可以判断目前疾病的性质是属表还是属里，是属实，还是属虚。
问发病原因或诱因，常可推测致病的病因与疾病的性质，如寒热湿燥等。
有传染病接触史，常可为某些传染病的诊断提供依据，如白喉、麻诊、痢疾等。
问清疾病的演变过程，可以了解邪正斗争的情况。
精神病学第二节 病史内容
病史内容包括⼀般资料、主诉（代主诉）、现病史、既往史、个⼈史、家庭史。
⼀、⼀般资料 包括患者姓名、性别、年龄、职业、部别或⼯作单位、病史供给者。
性别和年龄：有时与精神疾病的发⽣和疾病的性质有关。
如癔症性精神发作多见于⼥性。
⼉童期以精神发育迟滞多见；青春期以“功能性”（内向性）精神病为主；中年期以妄想型精神病和抑郁症多见；45岁以后⾸次出现精神异常要多考虑器质性精神疾病；⽼年前期和⽼年期由于有内分泌失调和脑萎缩发⽣的可能性，易发⽣更年期精神疾病和以智⼒衰退为主的精神障碍。
病史供给者：要注明其与患者的关系和资料的可靠程度。
若供史者意见不⼀致，可以⼀⽅为主，另⼀⽅以“但据某某的陈述……”记录之。
若患者有书写的材料（如信件、书稿等）也要注意收集。
⼆、主诉（或代主诉） 指主要精神症状及本次发病的病期。
三、现病史 应根据症状出现的时间顺序记录，内容包括①发病时间；②发病诱因；③发病缓急；④症状表现；⾸发症状与症状的演变；⑤病程经过：曾经诊断与治疗情况。
可能的病因：供史者所提供的病因往往有主观臆测，有时供史者可能把曾有的头部外伤或轻微精神刺激部都当成病因，实际上可能对疾病发⽣并⽆直接关系；有时可能将因果关系颠倒，如将病后性格改变⽽出现的情绪易激动、⼯作能⼒减退，被认为与⼈争吵或⼯作过劳所致。
因此，应如实记录发病前后所发⽣的事实经过，是否属于病因，待以后再判断。
发病症状及其经过：起病时间与⾸发症状，记录⾔语、⾏为、情绪、记忆、智⼒、性格、睡眠、饮⾷、⽉经及性⾏为等变化，有⽆幻觉或妄想，有⽆冲动、伤⼈、⾃伤或⾃杀意念和⾏为，病情呈持续发展抑或发作性，间歇期内精神状态是否正常等。
对纪觉或妄想的内容应采⽤供史者的原话作具体描述，医学术语可写于某症状之后的括号内。
病后诊治情况：应按时间顺序予以记录，如在何时、何地、何医院诊治，门诊或住院，治疗措施与疗效，是否坚持服药治疗等。
四、既往史 以往患过的精神疾病如与现有疾病有关时，记录于现病史中，若⽆直接关系时则记录在既往史中。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
主诉和现病史：
主诉：反复咳嗽、咳痰、十余年，加重伴发热一周。
现病史：患者十余年前无明显诱因反复出现咳嗽、咳脓痰，未咳血或痰中带血，在外院多次住院治疗，诊断为“支气管扩张伴感染”，予以抗感染、止咳、化痰（具体治疗方案不详）等治疗后好转。
一周前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重，为黄白色黏痰，体温最高可达39℃,于当地医院住院治疗，血常规（9.26，外院）WBC9.7*109/L,NE79.5%,CRP113.4mg/L，血沉40mm/h。
肺部CT（9.26，外院）示两肺支气管扩张伴感染，给予头孢他啶、依替米星抗感染、止咳化痰对症处理，治疗效果不佳，复查肺部CT（10.1，外院）示左侧气胸、两肺多发支气管扩张伴感染，实变区较前扩大，遂改为头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星（具体用量不详）抗感染，但患者仍发热，亦感右侧胸痛，再次复查肺部CT（10.3，外院）示两肺中下叶感染性病变，左侧少量胸腔积液，治疗效果不佳遂即转入我院呼吸科治疗。
此次发病无皮疹、口腔溃疡及雷诺现象，无恶心呕吐、腹痛腹泻，饮食、睡眠欠佳，二便正常。
近期体重无明显减轻。
入院查体：T：39℃ P：117次/分 R：20次/分，Bp：115/63mmHg， SpO2%：91%（吸氧2L/min）。
双侧呼吸运动对称，双侧呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，其余查体无异常。
辅助检查：血常规（9.26，外院）WBC9.7*109/L,NE79.5%,CRP113.4mg/L，血沉40mm/h；肝功能（10.4，我院）：ALT55U/L,AST:52U/L；凝血（10.4，我院）：FIB4.9g/L,TT23.2s；血气分析（10.4，我院）：PH:7.392，PCO228.7mmHg，PO271.5mmHg,SpO2%：91%（吸氧2L/min）,氧合指数246；肺部X线（10.4，我院）示双下肺感染伴两侧胸腔积液（右侧为著），右下肺膨胀不全；余无异常。