最新主诉现病史模板(上传版)

类型描述

1 老师，您好！默认值我加在红色默认值之后，如：（默认值无）表示此处默认2

值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。（默认值双侧）表示此处默认值为“双3

侧”等等。谢谢。 4

一、腹痛查因 5

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主诉：[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认7

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值）腹痛 (数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），

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[变化]【加重；恶化；减轻】（默认值加重）伴{伴随症状}{发热；寒战；黄

疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}（默认10

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值）(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）

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现病史：患者于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】

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（默认值）前[诱因]【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；

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进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现[部位]【右上；

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中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默

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认值）腹部[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默

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认值）{腹痛性质}{烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛；钝痛；绞痛；

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钻顶样疼痛；针扎样疼痛 }（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认值

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可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有{面色苍白；出冷汗；脉搏细速}，【有；

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无】放射痛，放射至<____>，{进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油

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腻食物后；仰卧位时；躯体前屈时}加重，{进食后；呕吐后；排便后；左侧卧

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位时；俯卧位时；直立位时}腹痛可缓解，伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；

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嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，不伴有{发热；寒战；

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黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}。就

诊于当地医院，完善“<____>”等检查，诊断考虑“<____>”，予以“<____>”

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等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于(数

值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现{发热；

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寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排

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气}，为求进一步诊治遂入我院。自发病以来，患者一般情况[程度]【良好；较

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差；差】（默认值良好），[饮食变化情况]【纳差；纳可；食量明显增加；未进

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食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】（默认值饮食减少），[体重变化]【体重

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无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值体重无明显变化），(数值)

<____>[时间] 来体重[变化]【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】

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（默认值）(数值)<____>[重量单位]【公斤；克；原体重10%；原体重20%；

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原体重30%；原体重40%；原体重50%】（默认值）。[大便情况]【大便习惯正常；

大便习惯改变；腹泻；便秘；大便时结时秘；大便不成形；大便干结】（默认值

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大便习惯正常）,[大便色泽]【黑色；黄色；白色；夹有鲜血；便纸带血】（默38

认值黄色）,[有无]【有；无】（默认值无）里急后重。小便[色泽]【红色；黄39

色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】（默认值黄色）,[有无]【有；无】（默40

认值无）尿频，[有无]【有；无】（默认值无）尿急，[有无]【有；无】（默认41

值无）尿痛，[有无]【有；无】（默认值无）滴沥不尽。[睡眠情况]【睡眠正常；

入睡困难；睡眠易醒；经常失眠；做梦较多】（默认值睡眠正常）,情绪[状况]

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【稳定；易激惹；波动大；忧郁；苦闷；低沉】（默认值稳定）。

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二、呕吐查因

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主诉：[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认48

值）呕吐 (数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）现病史：(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认

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值）前患者[诱因]【无明显诱因；进食后；聚餐后；】（默认无明显诱因）出现51

呕吐，多为【餐后数分钟；餐后十余分钟；餐后1小时以上；餐后较久；数餐52

后；餐中】发生，【晨起；晚上或夜间】多见，【非；为】喷射性，呕吐物为【胃53

内容物；隔夜宿食】，【伴；不伴】（默认值）有{咖啡渣样物质；黄绿色胆汁；

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酸性液体}，【伴；不伴】（默认值）有{腐败、发酵气味；粪臭味；酸味}，【伴；

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不伴】（默认值伴）有{腹痛；腹泻}，【伴；不伴】（默认值不伴）有{发热；寒56

战；黄疸}，【伴；不伴】（默认值不伴）有{头痛；眩晕；眼球震颤}，与体位改57

变【有；无】（默认值无）关。曾经于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；