主诉模板
病史汇报模板
病史汇报模板引言概述：病史汇报是医学领域中非常重要的一环，它为医生提供了了解患者病情、制定治疗方案的基础。
一个完整、准确的病史汇报模板能够匡助医生更好地理解患者的病情，提高诊断和治疗的准确性。
本文将介绍一个常用的病史汇报模板，匡助医生系统地了解患者的疾病情况。
一、主诉：1.1 症状描述：详细描述患者的主要症状，包括浮现的时间、频率、持续时间、程度等。
1.2 病程：描述病情的发展过程，包括症状的变化、加重或者缓解的情况。
1.3 相关因素：列举可能与症状有关的因素，如饮食、环境、活动等。
二、既往史：2.1 个人史：包括个人的生活习惯、职业、饮食等方面的信息。
2.2 家族史：列举患者家族中是否有类似疾病的情况，特殊是遗传性疾病。
2.3 过敏史：记录患者是否对某些药物、食物或者环境过敏。
三、体格检查：3.1 普通情况：描述患者的普通外貌、意识状态等。
3.2 系统检查：按照系统分类，记录各系统的体征，如呼吸系统、循环系统、神经系统等。
3.3 实验室检查：列举患者已做的实验室检查项目及结果，如血常规、尿常规、肝功能等。
四、辅助检查：4.1 影像学检查：记录患者做过的各种影像学检查，如X光、CT、MRI等。
4.2 病理学检查：如果患者曾经进行过手术或者活检，记录手术结果或者病理学检查结果。
4.3 其他辅助检查：列举其他可能与病情有关的辅助检查，如心电图、超声波等。
五、诊断与治疗：5.1 临床诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出初步的临床诊断。
5.2 鉴别诊断：列举与初步诊断相似的其他疾病，进行鉴别诊断。
5.3 治疗方案：根据患者的病情，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
结论：病史汇报模板的使用能够匡助医生系统地了解患者的疾病情况，提高诊断和治疗的准确性。
在进行病史汇报时，医生应按照引言概述+正文内容的结构，挨次介绍主诉、既往史、体格检查、辅助检查和诊断与治疗等五个部份，并在每一个部份中详细阐述相关信息。
主诉现病史实用模板(上传版)
老师，您好！默认值我加在红色默认值之后，女如:（默认值无）表示此处默认值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。
（默认值双侧）表示此处默认值为“双侧”等等。
谢谢。
一、腹痛查因主诉：［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹痛（数值）< __ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），［变化］【加重；恶化；减轻】（默认值加重）伴｛伴随症状｝｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝（默认值）（数值）< _____ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）现病史：患者于（数值）< __ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前［诱因］【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现［部位］【右上；中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默认值）腹部［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）｛腹痛性质｝｛烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛；钝痛；绞痛；钻顶样疼痛；针扎样疼痛｝（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认值可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有｛面色苍白；出冷汗；脉搏细速｝，【有；无】放射痛，放射至< _______________ >，｛进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油腻食物后；仰卧位时；躯体前屈时｝加重，｛进食后；呕吐后；排便后；左侧卧位时；俯卧位时；直立位时｝腹痛可缓解，伴有｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝，不伴有｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝。
就诊于当地医院，完善“ <—> ”等检查，诊断考虑“ <―> ”，予以“ <—> ”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于（数值）< > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝，为求进一步诊治遂入我院。
SOAP病历模板
SOAP病历模板SOAP病历模板是一种医学专用的病历记录格式，其中的SOAP代表以下四个部分的首字母：主诉（Subjective）、体检（Objective）、评估（Assessment）和计划（Plan）。
这种记录格式被广泛应用于医学领域，可以帮助医生系统地记录和分析病人的症状、体征、诊断和治疗计划等信息。
以下是一个典型的SOAP病历模板，供医生参考使用：主诉（Subjective）：病人的主诉，即病人自述的症状和不适感受。
这一部分需要详细描述病人的主观感受，如疼痛、疲劳、头晕等，同时需要记录症状的起始时间和持续时间。
体检（Objective）：医生进行的体格检查和相关实验室检查的结果。
这一部分需要详细描述病人的体征，如体温、心率、呼吸频率等，同时需要记录各项实验室检查的结果。
评估（Assessment）：医生根据病人的主诉和体检结果进行的初步评估和诊断。
这一部分需要结合主诉和体检结果分析病人的病情和可能的疾病，给出一个初步的诊断。
计划（Plan）：医生根据评估结果制定的治疗计划。
这一部分需要详细说明医生打算采取的治疗措施，如用药、手术、物理治疗等，同时还需要规定治疗的时间和频率。
下面是一个具体的SOAP病历模板示例，供医生参考使用：主诉（Subjective）：病人主诉头痛、咳嗽和咳痰。
体检（Objective）：体温：38°C心率：100次/分钟呼吸频率：20次/分钟咳嗽时有黄色痰液。
评估（Assessment）：初步诊断为上呼吸道感染。
计划（Plan）：1.建议病人多休息，保持充足的水分摄入。
2.开具抗生素和退烧药物，以缓解病人的症状。
3.进一步观察病情，如症状加重或持续超过三天，建议复诊。
请注意，以上仅为SOAP病历模板的一个示例，实际使用时需要根据具体的病人情况进行适当的修改和调整。
医生在记录病历时应尽量详细和准确，确保记录的信息具有较高的可读性和可操作性，从而提高病历的质量和诊断的准确性。
主诉现病史模板
老师，您好！默认值我加在红色默认值之后，如：（默认值无）表示此处默认值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。
（默认值双侧）表示此处默认值为“双侧”等等。
谢谢。
一、腹痛查因主诉：[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹痛 (数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），[变化]【加重；恶化；减轻】（默认值加重）伴{伴随症状}{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}（默认值）(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）现病史：患者于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前[诱因]【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现[部位]【右上；中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默认值）腹部[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）{腹痛性质}{烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛；钝痛；绞痛；钻顶样疼痛；针扎样疼痛 }（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认值可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有{面色苍白；出冷汗；脉搏细速}，【有；无】放射痛，放射至<____>，{进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油腻食物后；仰卧位时；躯体前屈时}加重，{进食后；呕吐后；排便后；左侧卧位时；俯卧位时；直立位时}腹痛可缓解，伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，不伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}。
就诊于当地医院，完善“<____>”等检查，诊断考虑“<____>”，予以“<____>”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，为求进一步诊治遂入我院。
主诉的书写要求范文
主诉的书写要求范文主诉的要点：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间1.用词要精练，一般不超过20个字，能导出主要诊断。
或者说应能看出第一诊断的疾病特点。
2.主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史在过去史中写。
3.用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查代替。
只有已明确诊断的的可以用病名。
4.症状多于一项时，一般不超过3个，时间以最小单位为准。
急诊不到1小时的写分钟，如：狗咬伤15分钟。
不到1个月的写天数。
如：皮疹3天。
特别注意：a病历中所有数字都是要写阿拉伯数字。
b如果症状有加重，要写。
没有加重不是必需。
c主诉是一句话，要写逗号，最后要有句号。
下列是主诉举例：感染科间断发热3月余。
呼吸科间断胸痛伴憋气1年余。
发热13天，呼吸困难8天。
间断发热、干咳、活动后气短1年。
免疫科口腔溃疡4年，视物模糊、皮疹9月，发热、呼吸困难半月。
间断鼻出血10年，腹痛6月，双下肢水肿1月。
间断发热、皮疹4年余，再发3月。
反复腹痛、全身淋巴结肿大1年余。
口眼干10年，间断发热1年余，腹痛6月。
间断皮疹伴发热3年余，加重伴头痛1月。
普内科头晕、头痛4月，双眼视力下降、右下肢肿胀2月余。
发现胆红素水平升高1年，皮肤黄染、牙龈出血3月。
皮肤变黑9年，反复腹水7年，右下肢肿胀4月余。
面部肿胀、发热、张口受限2年，上睑下垂1年。
肾内科间断发热伴肉眼血尿2月，双下肢水肿1月余。
间断双下肢水肿15年。
双下肢水肿1个月，加重伴抽搐1天。
上腹部胀痛、上眼睑肿胀10年，双下肢水肿半年。
水肿、少尿、黄疸3月。
尿中泡沫增多9月，双下肢水肿5月，加重1月余。
消化科四肢水肿10余年，双侧胸腔积液2年余，腹围增加8月余。
发热、咳嗽1年余，皮肤溃疡5月，腹泻1月。
咳嗽、咳痰、发热2月余，腹胀50天。
尿色加深3月余，腹痛伴皮肤巩膜黄染2月。
乏力伴尿色加深5月，皮肤、巩膜黄染2月。
心内科体检发现心功能不全2周。
反复一过性意识丧失3月余。
主诉怎么写 模板 -回复
主诉怎么写模板-回复
主诉是指患者在就诊时所提出的问题或主要症状，它是医生进行初次诊断和治疗的依据。
编写一个主诉模板可以帮助医生更清晰地了解患者的问题，以下是一个常见的主诉模板示例：
【主诉】以感冒为例
一、患者的个人信息：
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
二、主诉：
请问医生，我最近出现了一些不舒服的症状，希望您能帮我分析一下。
三、症状的发生时间及持续时间：
1. 症状开始时间：
2. 症状持续时间：
3. 症状的频率：
四、详细叙述主诉症状：
请您耐心听我叙述一下我最近的症状。
五、其他相关症状：
除了以上主要症状外，我还有以下其他症状。
六、过去的医疗历史：
1. 是否有过类似的症状和就医经历：
2. 曾经接受过哪些治疗：
七、与主诉相关的影响：
请问这些症状对我的生活和工作有哪些影响？
八、家族病史：
家族中是否有类似症状或者相关疾病的患者？
九、生活方式和饮食习惯：
1. 是否有某些生活方式和饮食习惯与主诉相关：
2. 是否有某些生活方式和饮食习惯对症状有缓解或加重的影响？
十、对就诊的期望：
我前来就诊的目的是希望能够找到问题的原因，并得到相应的治疗建议。
以上是一个主诉模板的示例，可以根据具体情况进行调整和补充。
在填写主诉时，要尽量详细而清晰地描述自己的症状和疾病史，这有助于医生进行准确的初步诊断和治疗建议。
完整病历模板范文
完整病历模板范文
《完整病历模板范文》
主诉：患者主诉头痛、恶心。
现病史：患者女性，42岁，头痛与恶心症状已持续一周。
患
者描述头痛为持续性、钝痛，伴随恶心并呕吐。
既往史：患者无头部外伤史，无高血压、糖尿病等基础疾病史。
个人史：患者自称平时生活规律，饮食清淡，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
体格检查：患者神志清楚，颅内压试验阳性，双瞳孔等大等圆对光反射迟钝，双侧颧部无压痛，颈部无抵抗感。
辅助检查：头颅CT示正常，腰椎穿刺脑脊液压力增高。
诊断：颅内高压综合征。
治疗方案：1. 头痛和恶心缓解：提供充足休息，口服乙酰唑胺；
2. 颅内压降低：采取脱水疗法、鞘内注射等方式。
随访计划：患者需密切观察头痛和恶心状况，每日复查颅内压试验，注意头颅CT随访。
后续治疗：根据随访结果，可考虑进一步手术治疗。
上述病历内容为一例典型的完整病历模板范文，供临床医生参考。
主诉模板
（主诉）胸闷、气急10天现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG 示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。
吸烟史10年。
无家族性遗传性疾病史。
（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。
初步诊断：频发性室早病毒性心肌炎？冠心病？高血压病（Ⅰ级，高危）（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）（3）心肌酶检查（正常范围）（4）慢心律片50mg×（5）稳心颗粒10gⅹ20包（6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒（7）随诊，建议休息三周复诊，患者胸闷、心悸较前好转PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断：病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病（Ⅰ级，高危）Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）（2）丹参片（3）继续服用慢心律片，（4）注意休息，随诊。
签名：****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
中医类病例主诉模板
中医类病例主诉模板## English Answer: ##。
Chief Complaints (CC) are the primary reason(s) for a patient's visit to a healthcare provider. In Traditional Chinese Medicine (TCM), CCs are typically presented in a concise and structured format, which includes the following elements:Main Symptom (zheng): This is the primary symptom or condition that is causing the patient distress or impairment. It is typically described in terms of its quality (e.g., pain, itching, numbness), location (e.g., head, back, chest), and duration (e.g., acute, chronic).Accompanying Symptoms (zheng hou): These areadditional symptoms that are related to the main symptom and provide further information about the underlying imbalance. They may include things like fever, chills, fatigue, or changes in appetite or sleep.Time Course: This refers to the duration and progression of the symptoms. It is important to note whether the symptoms are new, intermittent, or ongoing, as well as any recent changes in their severity or frequency.Pattern Identification: This is the中医practitioner's interpretation of the symptoms in terms of TCM theory. It involves identifying the underlying energetic imbalances and disharmonies that are causing the symptoms.Example:Main Symptom: Headache.Accompanying Symptoms: Dizziness, nausea, sensitivity to light and sound.Time Course: Intermittent episodes of headache that have been occurring for the past 2 weeks.Pattern Identification: Liver yang rising with qi stagnation.## 中文回答，##。
胃疼门诊病历书写
胃疼门诊病例书写模板１.主诉：剑突下疼痛XX小时／天现病史：XX小时／XX天前进食后／熬夜后／劳累后出现剑突下疼痛，无呕吐，腹泻，自行服用XX药物后未缓解，故来我院就诊。
体格检查：剑突下压痛，腹部无反跳痛及肌紧张家族史：无特殊辅助检查：胃镜：XXXXX／暂缺处置意见：调整作息，注意休息。
完善胃镜检查，完幽门螺杆菌检测。
模板２.主诉：左侧季肋区疼痛XX小时／天现病史：XX小时／XX天前进食后／熬夜后／劳累后出现左侧季肋区疼痛，无呕吐，腹泻，无后背疼痛。
为进一步治疗来我院就诊。
体格检查：一般情况可，腹部压痛，无反跳痛及肌紧张家族史：无特殊辅助检查：暂缺处置意见：完善胃镜检查，完幽门螺杆菌检测后进一步治疗。
要点：1.主诉：本次就诊最主要的原因（主要症状、体征）及持续时间。
书写时应用一两句话概括，同时注明主诉自发到就诊的时间。
对当前无明显症状，诊断资料及入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式记录主诉：2周前体检发现胆囊结石。
当患者症状较多时，应当结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映患病特征的主诉2、现病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、体征、伴随症状、他院诊治情况及疗效），书写时以主要症状为核心，按照时间顺序（如1个月前、1周前）介绍主诉，伴随症状，加重缓解因素，相关阳性或阴性结果现病史书写原则：重点突出、简明扼要，体现患者病情变化及医生对病情的判断，切忌记流水账3、既往史：简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史；长期用药可简单介绍药名，重点药物需写明使用剂量4、体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
对于既往消化道出血患者一定要记录血压等生命体征5、初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断。
如暂不能明确，可在病名后面用“？”或待查6、处理措施：建议完善的实验室检查及影像学检查；处方及治疗方法记录应分点列出，药品应记录药名、剂量、用法及疗程（当需要患者自行减药时也应详细写明何时减少及调整后的剂量）；进一步检查措施或建议；当收住院病人写明收住院科室。
主诉现病史模板已完成
主诉：右侧肢体活动不利、言语困难1天。
现病史:患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动不利,当时尚能行走穿衣，未在意。
下午出现右肢体活动不利加重，行走不稳，且出现言语不清,与人交流困难。
不伴有明显头痛、头晕、恶心、流涎，无吞咽困难，无抽搐，无二便失禁。
神志一直清晰。
来本院急诊，查头颅CT 未发现明显异常,考虑急性脑梗死，予＊＊*等治疗后,今以“脑梗死”收入住院.病来患者精神可，纳如常，睡眠安，大小便尚调,体重无明显下降。
高血压（眩晕）主诉现病史模板主诉：反复头晕10年，再发5小时。
现病史：患者于10年起无明显诱因反复出现头晕,持续约半小时在休息后可缓解，不伴有恶心、呕吐,亦无视物旋转及耳鸣，无头痛、眼花,无视物模糊及复视，无胸痛、心悸无气促、发绀，无晕厥，无四肢无力等。
曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时,感持续头晕，头重脚轻,休息后不能缓解，无视物模糊、视物旋转及耳鸣，无恶心、呕吐，无肢体无力,无意识障碍，无二便失禁，无心悸、气促，来我院门诊，查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
COPD主诉现病史模板主诉：反复咳嗽咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月.现病史：患者自22年前受凉后出现咳嗽咯痰,经治而愈（当时具体情况不详）.其后每于冬春天气转冷时易作咳嗽咯痰，晨起时咳嗽较明显，痰量较多，呈白色泡沫样.早年不伴有气急、喉间哮鸣、咯血及盗汗等。
每次发作持续约7~10天，经服“消炎药”（具体不详）即可好转。
每年发作2～3次，在秋末冬初或春季易发，但日常工作、生活不受影响。
1981年以来咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧,发作常伴有气急、喉间哮鸣，经治（不详）症状多可在一月内缓解.如不及时治疗，每次发作往往持续约3个月左右，直到天气转暖时上述症状才可基本缓解。
病史采集万能模板 主诉
2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？
3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？
7、药物过敏史及其他过敏史？
****************************************************************************
一、发热
1、病因诱因：有无受凉、创伤？
2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？
3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？
7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
打架病历主诉怎么写
打架病历主诉怎么写
案例一：
患者，男，38岁。
病例摘要
(1)主诉：左面部被人用拳击打肿痛7天，加重2天。
(2)现病史：7天前左面部被人用拳击打，肿痛至今，2天前，肿痛加重。
伴全身发热38.8℃2天，经口服抗生素无效就诊。
(3)检查：左侧颊面部弥漫性肿胀，局部皮肤发红，皮温增高，有明显触压痛，可触及凹陷性水肿；开口度约0.5 cm，左侧颊黏膜红肿，相当于左上第二前磨牙及左上第一磨牙处轻度糜烂，穿刺检查可抽出灰白色黏稠脓液。
左上5稍松动，叩痛(±)，周围牙龈组织稍红。
X线片示：左上5牙周膜稍增宽，余未见明显异常。
案例二:
男性,21岁,无业【主诉】打架后鼻子肿胀疼痛1.5小时【现病史】约1.5小时前，患者喝酒后与人发生争执，双方打架后，自己感觉鼻子肿胀，疼痛，伴有少量出血，当时无意识不清，恶心、呕吐等症状，经冰块冷敷后出血症状消失，肿胀、疼痛症状无缓解，为诊治来我院就诊，门诊行鼻腔CT检查示：左鼻腔塌陷行骨折。
诊断为鼻骨骨折。
发病以来未解二便，体重无变化。
案例三：
患者，女，29岁。
主诉：被打伤颌面部1小时余。
现病史：患者于1小时前被人打伤颌面部，导致口内出血、咬合异常、面部肿胀，当时无头痛头晕。
检查：颌面部不对称，左侧面右侧下颌部肿胀，压痛。
右侧颏部有一伤口，长约2cm，创缘不整齐，深至肌层。
开口度约2cm。
41外伤缺失，牙槽窝空虚。
双侧下唇无麻木。
咬合关系错乱，前牙对刃，后牙开合。
下颌骨CT检查可见左侧下颌升支、右侧下颌体骨折。
妇产科主诉总结范文模板
一、标题妇产科主诉总结——[年份]年度工作总结二、前言随着医疗卫生事业的不断发展，妇产科作为一门专业性较强的学科，肩负着保障妇女儿童健康的重任。
在过去的一年里，妇产科全体医护人员在院领导的关怀和支持下，团结协作，努力提高医疗服务质量，现将本年度妇产科主诉总结如下。
三、正文一、工作概况1. 医疗工作（1）门诊：门诊量达到XXX人次，同比增长XX%；接诊疑难杂症XX例，同比增长XX%。
（2）住院：住院患者XXX人次，同比增长XX%；手术量达到XXX台，同比增长XX%。
2. 科研工作（1）发表学术论文XX篇，其中SCI论文XX篇。
（2）参与科研项目XX项，其中国家级项目XX项。
3. 教学工作（1）培养研究生XX名，其中博士研究生XX名。
（2）举办学术讲座XX场，参加学术交流活动XX次。
二、主要成绩1. 提高医疗服务质量（1）加强医德医风建设，提高医护人员服务意识。
（2）优化诊疗流程，缩短患者就诊时间。
（3）提高手术成功率，降低并发症发生率。
2. 加强学科建设（1）引进新技术、新项目，提升科室整体实力。
（2）开展多学科合作，提高诊疗水平。
（3）加强人才培养，提升科室核心竞争力。
3. 社会效益（1）积极开展公益活动，关爱妇女儿童健康。
（2）加强与基层医院合作，提高基层医疗服务水平。
（3）参与公共卫生事件应急处置，保障人民群众生命安全。
三、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）部分医护人员业务水平有待提高。
（2）部分医疗设备老化，需要更新。
（3）患者就诊压力较大，需要进一步优化诊疗流程。
2. 改进措施（1）加强医护人员培训，提高业务水平。
（2）积极争取资金支持，更新医疗设备。
（3）优化诊疗流程，提高患者就诊满意度。
四、展望在新的一年里，妇产科全体医护人员将继续努力，以患者为中心，不断提高医疗服务质量，为保障妇女儿童健康做出更大的贡献。
五、结语妇产科全体医护人员在新的一年里，将以更加饱满的热情、更加务实的作风，为实现医院高质量发展、服务人民群众健康做出新的更大贡献！[医院名称][年份]年[月份]日。
主诉的书写要求范文
主诉的书写要求范文主诉的书写要求范文（上）主诉的书写是医学文书中非常重要的一部分，它记录了患者就诊时所描述的症状和体征，为医生进行正确诊断提供了重要的依据。
因此，主诉的书写应当清晰、准确、简洁，以确保医生能够充分理解患者的病情。
下面是一个主诉书写要求的范文，供大家参考。
例一：患者张某，女性，50岁，因头痛1周来诊。
今天早晨起床时感到头痛，并逐渐加重。
头痛为持续性钝痛，部位为额部和颞部。
无搏动性头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。
头痛不因活动或休息而改善或加重。
过去两天头痛加重，伴有胀痛感。
没有其他不适感。
否认发热、流鼻涕、咳嗽、咳痰等呼吸道症状和体征。
无乏力、食欲减退、体重减轻。
未进行过任何治疗。
【分析】该主诉包括了患者的相关症状、病程、部位、性质、伴随症状、起因和缓解因素等方面的信息，十分详细，有利于医生进行进一步的分析和诊断。
例二：患者王某，男性，60岁，因胸闷、气促1周来诊。
1周前开始，患者逐渐出现胸闷感，活动时加重，休息时稍有缓解。
主要集中在胸骨后部，胸闷时伴有呼吸急促，但没有胸痛、胸部压迫感。
胸闷加重的时候有些出汗。
患者无乏力、午后潮热、腰酸腿软、咳嗽等症状。
曾到当地卫生院就诊，未取得明确诊断。
【分析】该主诉在描述胸闷和气促的症状时，包括了病程、性质、活动相关性、休息的缓解作用以及伴随症状，同时还提到了患者之前的就医情况。
这样的描述帮助医生了解到了更多病情信息，有助于进一步的诊断和治疗。
例三：患者陈某，女性，30岁，因腹痛和腹泻6天来诊。
起病时突然腹痛并伴有腹泻，腹泻次数为3-4次/天，大便为成形带黏液。
腹痛阵发性出现，为绞痛样感觉，位于右下腹，伴有轻度腹胀感和排气困难。
腹痛无规律性，持续时间约2-3分钟，每隔几小时出现一次。
腹泻时大便量较多，颜色正常，没有血便。
无发热、恶心、呕吐等症状。
【分析】该主诉详细的描述了患者的症状，包括起病时间、腹泻次数、腹泻大便的性状、腹痛的性质、部位、持续时间、频率以及伴随症状等。
病人主诉模板
病人主诉模板一、病人主诉病人主诉是由病人本人根据自己的实际情况，向医生描述自身的病情，以便医生能够准确了解病人病情的一种形式。
病人主诉一般包括四个部分：病人的病史、病人的症状、病人的体征和病人的体格检查结果。
1、病人的病史病人病史是指病人本人提供的有关病情的相关信息，一般包括：病人的年龄、性别、职业、家庭史、病史等。
2、病人的症状病人的症状是指病人本人提供的有关病情的相关信息，一般包括：症状的发病时间、症状的发作频率、症状的发作时间、症状的痛苦程度、症状的发作时间持续时间等。
3、病人的体征病人的体征是指通过观察病人的身体表现，包括病人的血压、脉搏、体温等指标，以及病人的体表征象，如皮肤颜色、皮肤温度等，以及病人的行为表现，如服药情况、吃饭情况、睡眠情况等。
4、病人的体格检查结果病人的体格检查结果是指通过医生对病人进行的检查，包括心肺检查、腹部检查、头颈部检查、神经系统检查、放射检查、内窥镜检查等，得出的结论。
二、病人主诉的正确做法病人主诉是病人本人对自身病情的描述，是为了让医生正确了解病人病情，所以病人主诉应当仔细、真实、准确。
1、病人应当仔细描述自身的病史，包括病史的发病时间、病史的发作频率、病史的发作时间、病史的痛苦程度等，以便医生能够准确了解病人病情。
2、病人应当如实描述自身的症状，包括症状的发病时间、症状的发作频率、症状的发作时间、症状的痛苦程度等，以便医生能够准确了解病人病情。
3、病人应当准确记录自身的体征，包括病人的血压、脉搏、体温等指标，以及病人的体表征象，如皮肤颜色、皮肤温度等，以及病人的行为表现，如服药情况、吃饭情况、睡眠情况等，以便医生能够准确了解病人病情。
4、病人应当准确记录自身的体格检查结果，包括心肺检查、腹部检查、头颈部检查、神经系统检查、放射检查、内窥镜检查等，以便医生能够准确了解病人病情。
三、病人主诉的重要性病人主诉是病人向医生提供有关病情的信息，是医生了解病情的重要环节。
淋巴瘤主诉模板
主诉：左颈部（腋下、腹股沟）无痛性肿物6月，迅速增大2周；间断发热6月；间断腹痛6月；胸闷气短6月，加重1周；现病史：6月前患者无意发现左颈部肿物，无痛，约鸽卵大小，未行系统诊治。
2周前肿物明显增多增大，融合成团，病程中患者无发热、盗汗，无胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无吞咽困难，无腹痛、腹泻，无排便困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，到我院就诊，行淋巴结活检术，病理报告弥漫大B细胞淋巴瘤，CD20阳性，拟行化疗，门诊以“弥漫大B细胞淋巴瘤”收入院。
6月前患者无明显诱因出现间断发热，最高体温达37.6o C, 常发生于午后或晚间，无明显不适，晨起体温恢复正常。
6月前患者无明显诱因出现间断腹痛，未行系统诊治。
2周前腹痛加重，到我院就诊腹部彩超示后腹膜淋巴结肿大，行剖腹探查术，病理报告弥漫大B细胞淋巴瘤，病程中患者无发热、盗汗，无胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无吞咽困难，无排便困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无呕血及黑便，无反酸、嗳气，拟行化疗，门诊以“弥漫大B 细胞淋巴瘤”收入院。
/6月前患者无明显诱因出现胸闷气短，活动后明显，未行系统诊治。
2周前上述症状加重，到我院就诊，肺CT示前纵隔软组织肿物，行CT引导下经皮纵隔肿物穿刺活检，病理报告弥漫大B细胞淋巴瘤，CD20阳性，病程中患者无发热、盗汗，无吞咽困难，无排便困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无呕血及黑便，无反酸、嗳气，拟行化疗，门诊以“弥漫大B细胞淋巴瘤”收入院。
四、一辈子孤单并不可怕，如果我们可以从中提炼出自由，那我们就是幸福的。
许多长久的关系都以为忘记了当初所坚持与拥有的，最后又开始羡慕起孤单的人。
五、恋爱，在感情上，当你想征服对方的时候，实际上已经在一定程度上被对方征服了。
首先是对方对你的吸引，然后才是你征服对方的欲望。
六、没有心如刀割，不再依依不舍，只有，沉默相隔……七、和你在一起只是我不想给任何人机会。
二十七、这个世界就这么不完美。
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主诉模板（主诉）胸闷、气急10天现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。
吸烟史10年。
无家族性遗传性疾病史。
（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。
初步诊断：频发性室早病毒性心肌炎？冠心病？高血压病（Ⅰ级，高危）（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）（3）心肌酶检查（正常范围）（4）慢心律片 50mg×（5）稳心颗粒10gⅹ20包（6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒（7）随诊，建议休息三周复诊，患者胸闷、心悸较前好转PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断：病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病（Ⅰ级，高危）Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）（2）丹参片（3）继续服用慢心律片，（4）注意休息，随诊。
签名：****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清，无啰音。
，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽：咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
❺上感3 主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史 2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
体检体温:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。
咽充血，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。
❽急性支气管肺炎（小儿）主诉发热2天现病史（家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9°c，曾服布洛芬等药物无效来诊。
体检心率：105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。
，腹部，平坦。
❾急性支气管炎_ 主诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。
在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。
以秋冬季好发，每次持续至少两周。
患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。
为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。
❿急性支气管炎1主诉咳嗽10余天现病史 10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。
自服药物无效来诊（具体药物不详）。
体检心率：70次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。
⑪急性支气管炎2 现病史 2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。
曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。
体检心率：110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。
⑫急性支气管炎3主诉发热、咳嗽、胸疼5天现病史 5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2°.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。
自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊. 体检心率：100次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。
⑬急性支气管炎4 主诉反复发热、咳嗽5天现病史患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。
于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。
体检肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
⑭慢性阻塞性肺疾病主诉咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天现病史 2年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。
曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。
近来发作频繁，活动感气促。
咳喘加重。
体检 T36.5℃，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。
鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点。
颌下淋巴无肿大无触痛。
桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86次/分,心音有力.律规整。
腹平坦，肝脾未触及。
⑮慢性肺源性心脏病主诉心绞痛现病史经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。
体检血压：130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（-）⑯肺炎主诉畏寒发热咳嗽1周现病史 1周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40度。
在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在37.5--38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。
体检体温:℃，脉搏:次/min，呼吸:次/min，血压:BP/mmHg，神清，呼吸平稳。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。
浅表淋巴结末触及。
咽充血，扁桃无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。
双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。
心脏听诊正常。
⑰支气管哮喘主诉反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。
现病史患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。
用药及诊断不祥。
平常经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。
今上述症状再次出现。
故来诊。
体检血压：130/80mmHg，呼吸；18次/分钟；双肺呼吸音粗，哮呜音散在。
剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-）⑱鼻出血主诉左侧鼻腔反复、间断出血3天现病史 3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。
否认药物及食物过敏史。
体检鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
22急性鼻炎主诉鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
现病史四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
体检鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
23 急性扁桃体炎主诉发热、咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，急性面容，体温380C。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。
鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
23急性化脓性鼻窦炎主诉右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
现病史一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。
自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
体检右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右偏。
右侧颌面部红肿压痛。
左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
26 急性咽炎主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。
体检一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。