现病史
现病史的名词解释
现病史的名词解释
现病史是临床诊断过程中医生采集患者信息的重要组成部分，它能够帮助医生提供准确诊断和治疗方案。
它包括患者最新的病史，以及家族病史，以及患者使用药物等信息。
现病史主要包括患者最新病史，这是每位患者最重要的。
患者最新病史很重要，它包括患者的症状、体征、时间、诊断、治疗等，这有助于医生准确诊断病情和提供有效的治疗方案。
其次，家族病史是现病史的重要部分，它能够帮助医生发现患者潜在的家族遗传病，并进一步研究相关疾病以做出正确的诊断。
家族史包括患者家族成员的疾病史、年龄、性别、季节、体重、血压、血糖等，他们的遗传病情也会影响患者患病的几率和未来的发展。
最后是患者使用药物的病史。
患者使用药物的病史是患者病史的一个重要部分，因为它会直接影响治疗结果和患者的健康状况。
对于患者使用药物的病史，医生需要了解患者服药的历史、药物名称、用量、用法、作用等，这些信息对治疗有重要作用，也有助于保证治疗过程的安全性。
以上是现病史的名词解释。
现病史是临床诊断过程中非常重要的一部分，它能够为医生提供更好更准确的诊断和治疗方案。
因此，医生收集患者的病史时需要格外小心，以便不漏掉任何重要的细节。
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主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文# 一、腹痛的主诉与现病史示例。
（一）主诉。
“肚子痛得像被人揍了一拳，一阵一阵的，从昨天下午就开始啦，大夫。
”（二）现病史。
“大夫啊，我昨天下午正坐在沙发上看电视呢，啥也没干，突然就感觉肚子有点不舒服，就像有个小虫子在里面咬啊咬的。
开始的时候还比较轻，我就没太在意，还想着可能一会儿就好了。
可是过了大概半个小时吧，这痛就开始加重了，变成那种一阵一阵的绞痛，就像有人在拧我的肠子一样。
我就赶紧躺到床上，想休息一下看会不会好点。
但是根本不管用啊，这痛还是一波接着一波地来。
我试着喝了点热水，以为能暖暖肚子缓解一下，结果喝下去就像倒进了一个无底洞，一点作用都没有。
到了晚上吃饭的时候，我看着一桌子的菜，一点胃口都没有，平时最爱吃的红烧肉都觉得恶心。
这肚子痛得我连坐都坐不住了，就只能蜷缩在床上。
晚上睡觉的时候也睡不踏实，这痛一会儿把我弄醒，一会儿又稍微轻点，就这么折腾了一晚上。
今天早上起来，我本以为会好点呢，谁知道还是痛，而且感觉肚子有点胀胀的，就像里面充满了气一样。
我实在是受不了了，就赶紧来医院找您了，大夫。
这期间我也没有拉肚子，也没有发烧啥的，就是这个肚子痛得我心烦意乱的。
”# 二、咳嗽的主诉与现病史示例。
（一）主诉。
“大夫，我这咳嗽就像嗓子里卡了个鸡毛，咳个不停，都好几天了。
”（二）现病史。
“大夫呀，大概三四天前吧，我早上起来就觉得嗓子有点痒痒的，就像有个小羽毛在里面扫来扫去的。
当时我还以为是晚上睡觉的时候屋里太干了呢，就没当回事儿。
谁知道啊，到了中午这痒痒的感觉就变成咳嗽了，开始是偶尔咳一下，就像清清嗓子似的。
可是这咳嗽就像上了发条一样，越来越频繁。
到了晚上，那简直就是停不下来了，我感觉我的嗓子都要咳破了。
现病史范文
现病史范文
患者现病史范文：
患者，男性，45岁，主要症状为咳嗽、咳痰、发热、气促。
病程大约2周。
患者起病时出现咳嗽和咳痰症状，初始为干咳，逐渐咳出黄色痰，痰量逐渐增多。
伴有体温升高，最高达39℃。
患者自诉
发热时伴有全身不适、乏力、食欲减退等症状。
同时，患者感觉呼吸困难，活动耐力下降。
病程中，患者曾尝试使用艾灸和中药进行治疗，但症状未见明显改善。
体格检查显示，患者发热，体温达到38.5℃，心率为100次/分，呼吸频率为25次/分。
肺部可闻及双侧干湿啰音，叩诊音
浊实。
心脏听诊无异常。
外周血压正常。
辅助检查显示：胸部X线显示双肺中下野可见散在斑片状阴影。
血常规显示白细胞计数11×10^9/L，中性粒细胞比例升高。
根据患者的症状、体征和辅助检查结果，初步诊断为上呼吸道感染并引起的继发性肺部感染。
需进一步明确病原体，以及肺部感染的病因，并进行相关治疗。
现病史和既往史划分的依据
现病史和既往史划分的依据
在医疗实践中，现病史和既往史的划分依据主要是时间上的区别，以及疾病与当前就诊问题的关系。
现病史是指患者当前的主观感受和疾病状况，包括症状的出现时间、症状的性质、程度、伴随症状等。
现病史的询问主要集中于患者就诊时的状况，以及疾病的发展趋势和当前的治疗情况。
对于现病史的询问，医生需要特别关注患者的主观感受，因为这是判断疾病性质和严重程度的重要依据。
既往史则是指患者过去的疾病史、用药史、手术史、过敏史等。
既往史的询问能够帮助医生了解患者的健康状况和疾病背景，从而更好地评估当前疾病的可能原因和发展趋势。
此外，对于一些慢性疾病的管理，了解患者的既往史也是非常重要的，因为这可以帮助医生制定更好的治疗方案。
在询问既往史时，医生需要特别注意询问患者是否曾经患有与当前疾病相关的疾病，以及这些疾病的治愈情况、是否有复发的可能性等。
同时，医生还需要了解患者过去的治疗情况，包括用药情况、手术效果等，以便更好地评估当前的治疗方案。
总的来说，现病史和既往史的划分依据主要是时间上的区别，以及疾病与当前就诊问题的关系。
医生在询问病史时需要全面、细致地了解患者的健康状况和疾病背景，以便更好地评估病情和治疗方案。
用自己的话描述“首次病程记录”和“现病史”
用自己的话描述“首次病程记录”和“现病史”首次病程记录和现病史是医学领域中常用的两种病历文书形式。
它们都是医生根据患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查等信息，记录下来以供后续医疗诊断和治疗之用的文书。
首次病程记录是指医生在初次接触患者时所做的病历记录。
它是一个系统、全面地描述患者的疾病过程和医学相关信息的过程。
首次病程记录一般包括以下几个基本内容：首先是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、主诉等。
然后是现病史，即患者当前的病情和症状描述，包括发病时间、症状特点、病程演变等。
接下来是既往史，即患者过去的病史、手术史、药物过敏史等。
再之后是个人史，即患者的个人生活和工作情况，包括职业、婚姻状况、饮食习惯等。
最后是家族史，即患者的亲属中是否有与患者相同或类似的疾病。
现病史是指患者当前的病情和症状描述。
与首次病程记录不同，现病史是在首次病程记录之后，对患者的病情进行病程记录的补充。
现病史中一般包括以下几个方面的内容：首先是主诉，即患者当前的症状和不适。
然后是现病程史，即患者当前病情的演变过程，包括病情起始时间、症状变化情况、治疗及效果等。
接下来是体格检查，即医生对患者进行的身体检查，包括外观、生命体征、皮肤黏膜、心肺腹等系统的检查。
再之后是辅助检查结果，即医生根据患者的症状和体征所做的各种实验室检查、影像学检查等结果。
最后是医生对患者当前病情的初步诊断和治疗计划。
首次病程记录和现病史在临床实践中具有重要的意义。
首次病程记录是医生对患者的初步了解和诊断的依据，它可以帮助医生迅速了解患者的基本情况，进而进行系统的诊断和治疗；现病史则是医生随时跟踪患者病情和治疗效果的重要记录，它能够帮助医生对患者的病情变化进行及时评估和调整治疗方案。
两者结合，可以为医生提供全面、准确的病史信息，从而更好地为患者提供个体化的医疗服务。
总之，首次病程记录和现病史是医学领域中重要的病历文书形式，它们通过系统记录患者的病史、病情和医学相关信息，为医生提供诊断和治疗的依据。
简述现病史七要素
简述现病史七要素
现病史七要素是：起病时间、病因、症状特点、发展演变、伴随症状、诊疗过程、一般情况。
包括以下几个方面：
1、起病情况：起病时间、起病急缓、有无病因或诱因等。
2、主要症状特征：包括症状的部位、性质、持续时间和程度等。
3、病因和诱因：应询问与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染、遗传、变态反应等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪激动或抑郁、饮食起居失调等）。
4、病情发展与演变过程：起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。
5、伴随症状。
6、诊治经过。
7、患者的一般情况。
主诉现病史模板已完成
脑梗死主诉现病史模板主诉：右侧肢体活动不利、言语困难1天。
现病史：患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动不利，当时尚能行走穿衣，未在意。
下午出现右肢体活动不利加重，行走不稳，且出现言语不清，与人交流困难。
不伴有明显头痛、头晕、恶心、流涎，无吞咽困难，无抽搐，无二便失禁。
神志一直清晰。
来本院急诊，查头颅未发现明显异常，考虑急性脑梗死，予***等治疗后，今以“脑梗死”收入住院。
病来患者精神可，纳如常，睡眠安，大小便尚调，体重无明显下降。
高血压（眩晕）主诉现病史模板主诉：反复头晕10年，再发5小时。
现病史：患者于10年起无明显诱因反复出现头晕，持续约半小时在休息后可缓解，不伴有恶心、呕吐，亦无视物旋转及耳鸣，无头痛、眼花，无视物模糊及复视，无胸痛、心悸无气促、发绀，无晕厥，无四肢无力等。
曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90，血压最高达180/105，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10 ”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感持续头晕，头重脚轻，休息后不能缓解，无视物模糊、视物旋转及耳鸣，无恶心、呕吐，无肢体无力，无意识障碍，无二便失禁，无心悸、气促，来我院门诊，查血压达190/100，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
主诉现病史模板主诉：反复咳嗽咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自22年前受凉后出现咳嗽咯痰，经治而愈（当时具体情况不详）。
其后每于冬春天气转冷时易作咳嗽咯痰，晨起时咳嗽较明显，痰量较多，呈白色泡沫样。
早年不伴有气急、喉间哮鸣、咯血及盗汗等。
每次发作持续约7～10天，经服“消炎药”（具体不详）即可好转。
每年发作2～3次，在秋末冬初或春季易发，但日常工作、生活不受影响。
1981年以来咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，发作常伴有气急、喉间哮鸣，经治（不详）症状多可在一月内缓解。
如不及时治疗，每次发作往往持续约3个月左右，直到天气转暖时上述症状才可基本缓解。
书写现病史的要求
书写现病史的要求
写现病史时，有一些要求需要注意：
1.客观描述：要尽量客观、准确地描述患者现病情况，包括症状的出现时间、持续时间、频率、程度等。
不要添加个人主观评价或猜测。
2.详尽完整：要尽量详尽地描述患者的症状，包括疼痛的位置、性质、放射范围等。
如果有伴随症状，也需一并描述。
3.时间顺序：描述病情变化的时间顺序，如症状的发生是否逐渐加重、缓解或波动等。
也要描述是否有诱因或加重因素。
4.诊治经过：如果患者已经就诊或接受治疗，要详细描述就诊医院、医生、就诊时间，并提供相应的医疗记录以及治疗方案。
5.专业术语和量表：在描述病情时，可以使用相关的专业术语和量表。
比如，使用疼痛评分量表来描述疼痛程度，使用标准量表来评估心理情况等。
6.注意隐私保护：在书写现病史时，要注意保护患者的隐私。
不要透露患者个人身份信息，尽量使用匿名来描述病例。
7.结构清晰：现病史应该有一个清晰的结构，包括主诉、详细病史、体格检查和辅助检查等部分。
每个部分之间要有明确的标题和分段，以便于医生查阅和理解。
需要注意的是，以上要求可能有所差异，具体书写要根据不同的医疗机构或科室的要求来进行。
在实际书写中，可以参考医疗记录的模板或示例来进行撰写。
现病史书写如何书写
13、诊断情况：支气管哮喘、慢支、肺气 肿、肺心病。 14、治疗情况： 例如：青霉素、头孢霉素、氨茶碱、 地塞米松、 是否住院、 是否吸氧 是否用含状：发热、咯血、盗汗、胸 痛、心悸、意识障碍、水肿、反酸、腹痛 及腹胀。 16、门诊情况： 时间： 年 月 日 主要疾病名称 收入院 特殊治疗：中药穴位介入治疗
现病史的书写——
一、 喘息： 1、发病时间：几年前、几月前 2、发病原因：感冒或者受凉、接触异味、 劳累、生气 3、伴发症状：咳嗽、咳痰 4、持续时间：几小时、几天、几个月 5、如何缓解：休息、服药、输液 6、发病次数：一年发病几次、一月发 病几次、几年发病一次
7、间隔时间：间隔几天、几个月、几年 发病一次 8、季节性：春、夏、秋、冬、或者那几 个月 9、一天发病时间：夜间、白天、白天和 夜间、或者每天固定时间 10、起病情况：每次起病急、起病慢 11、缓解期：有无症状。有无胸闷、憋 气 12、诱发因素：感冒、受凉、活动、过 热、香烟、煤烟、油烟、化妆品、农药、 汽油、花粉、潮湿、霉味、海鲜、辣椒味、 生气、装修材料等
二、咳痰： 1、形状：块状、泡沫样、 2、数量： 3、时间：早晨、夜间、活动后 4、颜色：白色、黄色、白黄色、灰色、 绿色、脓痰 5、带血：血丝、鲜红、暗红 6、与喘息的关系：咳痰后喘息好转、喘 息好转仍有咳痰
完整病历书写范文3篇
完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。
近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。
病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。
患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。
病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。
近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。
既往史：有高血压病史。
个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。
同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。
书写现病史的要求(一)
书写现病史的要求(一)书写现病史的要求在医学领域，书写现病史是医生对患者就诊时的一项重要工作。
准确、清晰地记录患者的现病史有助于医生做出正确的诊断和制定有效的治疗方案。
以下是书写现病史的相关要求：1. 病情描述的全面性•详细记录患者的症状，包括主诉、现病史、既往病史等内容。
•描述症状时要尽量具体，包括症状的时间、频率、持续时间、程度等。
例如：患者主诉：持续发热、咳嗽咳痰现病史：患者发热已持续7天，体温在38-39摄氏度之间，伴有咳嗽，咳痰为黄绿色，量多，伴有味道。
2. 时间顺序和逻辑性•根据病情的发展，按时间顺序记录症状的出现和变化。
•描述症状时要注意逻辑性，将不同症状之间的关系描述清楚。
例如：患者主诉：腹痛、腹泻现病史：患者于3天前出现腹痛，呈间断性绞痛样，腹泻于2天前开始，每天4-5次，伴有水样便、腹胀感。
3. 客观性和客观指标的描述•书写现病史时要尽量客观地描述患者的症状和体征，避免主观性的判断和评价。
•如有可能，尽量提供客观指标，如测量数据或实验室检查结果。
例如：患者主诉：步态异常、肌无力现病史：患者步态异常表现为走路时摇摇晃晃、易摔倒，肌无力表现为起床困难、抱重物无力。
4. 用语准确、简明扼要•用语要遵循医学术语的要求，准确描述患者的症状和体征。
•书写时要简明扼要，不应冗长繁复，重点突出。
例如：患者主诉：胸闷、气促现病史：患者感到胸部被压迫、呼吸困难，伴有呼吸急促。
综上所述，书写现病史需要全面、清晰地描述患者的症状和体征，按时间顺序、逻辑性地记录其出现和变化。
要尽量客观、准确地表达，使用准确简明的语言。
通过遵守这些要求，可以提高书写现病史的效果，为医生提供更有价值的信息，从而更好地为患者提供医疗服务。
主诉和现病史的书写范文
主诉和现病史的书写范文# 一、感冒主诉和现病史示例。
（一）主诉。
“大夫啊，我这难受好几天了，就嗓子疼、流鼻涕，还老打喷嚏，浑身没劲儿，感觉像是被感冒这小恶魔缠上了，大概有三天啦。
”（二）现病史。
“您听我给您唠唠啊。
三天前吧，那天我出门的时候就感觉有点凉飕飕的，我没当回事儿，还臭美就穿了个单衣。
结果到了晚上啊，就感觉嗓子眼儿开始痒痒，就像有个小毛球在那儿挠似的。
我也没管，寻思睡一觉就好了。
第二天早上可倒好，一睁眼就开始打喷嚏，那喷嚏打得啊，感觉都能把屋顶给掀了。
紧接着，这鼻涕就跟那小河流水似的，止都止不住，一会儿就得拿纸巾擦一下。
嗓子呢，那是越来越疼了，咽口唾沫都像咽刀片似的。
而且啊，整个人就像被抽走了精气神儿一样，浑身软绵绵的，啥都不想干，就想在床上躺着。
我自己在家找了点以前剩的感冒药吃了，可是感觉没什么太大作用。
这症状啊，一直就持续到现在，我实在是扛不住了，就来找您啦，大夫您可得把我这感冒给治好啊。
”# 二、牙疼主诉和现病史示例。
（一）主诉。
“大夫啊，我这牙疼得要命啊，右边的大牙就像被电钻钻一样，疼得我都吃不下饭，睡不好觉了，这都疼了两天啦。
”（二）现病史。
“我跟您说啊，大夫。
大概两天前吧，我正吃着我最爱的糖醋排骨呢，突然感觉右边的大牙一酸，我当时还以为是肉塞牙缝里了呢。
我就拿牙签去挑，可是啥也没挑出来。
过了一会儿啊，这牙就开始隐隐作痛，我也没太在意，心想可能一会儿就好了。
但是啊，这疼痛是越来越厉害，就像有个小恶魔在我的牙里面敲鼓一样。
到了晚上睡觉的时候，那更是不得了，疼得我翻来覆去的，根本就没法入睡。
第二天呢，这牙就不仅仅是疼了，只要稍微碰一下，就像触电一样，疼得我直打哆嗦。
我这两天都没好好吃饭，一嚼东西就疼得厉害，只能喝点稀粥。
我自己也吃了点止疼药，可是效果不咋地，这牙疼就一直折磨着我，所以我就赶紧来找您了，大夫，您快救救我的牙吧。
”。
两种病现病史列文
两种病现病史列文
案例一：
脑梗死主诉现病史
主诉：右侧肢体活动不利、言语困难1天。
现病史：患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动不利，当时尚能行走穿衣，未在意。
下午出现右肢体活动不利加重，行走不稳，且出现言语不清，与人交流困难。
不伴有明显头痛、头晕、恶心、流涎，无吞咽困难，无抽搐，无二便失禁。
神志一直清晰。
来本院急诊，查头颅CT未发现明显异常，考虑急性脑梗死，予xxx等治疗后，今以“脑梗死”收入住院。
病来患者精神可，纳如常，睡眠安，大小便尚调，体重无明显下降。
案例二：
高血压（眩晕）主诉现病史
主诉：反复头晕10年，再发5小时。
现病史：患者于10年起无明显诱因反复出现头晕，持续约半小时在休息后可缓解，不伴有恶心、呕吐，亦无视物旋转及耳鸣，无头痛、眼花，无视物模糊及复视，无胸痛、心悸无气促、发绀，无晕厥，无四肢无力等。
曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg
qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感持续头晕，头重脚轻，休息后不能缓解，无视物模糊、视物旋转及耳鸣，无恶心、呕吐，无肢体无力，无意识障碍，无二便失禁，无心悸、气促，来我院门诊，查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
现病史的主要内容有哪几种
现病史的主要内容有哪几种现病史是记述患者病后的全流程，即发生、进步、演变和诊治经过，是大家知道疾病进步的一个要紧方法。
下面是我们就和大家共享现病史的主要内容，期望对大家有协助!现病史的主要内容①起病状况与患病的时间。
包括起病时间，发病急缓，起因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。
不少疾病在发生前多有肯定的起因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。
有的病人也可能把某个偶合状况当作病因或诱因，均应注意剖析分辨。
如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸不容易2周，下肢浮肿3日。
②主要症状的特征：同一症状可为不一样疾病所共有。
如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。
而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。
故主要症状的特征应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。
如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便;阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。
又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有肯定关系，有秋末春初加重等特征。
因此，弄清主要症状的特征，对诊断与辨别诊断十分要紧。
③病因与诱因：尽可能知道疾病有无明显的病因和诱因。
如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关;慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意料之外的诱因之一。
因此问了解以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。
但有的疾病病因复杂，病人不可能供应明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加剖析而完全记入病史中。
④病情的进步与演变：在疾病流程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的进步与演变。
如慢性肾小球肾炎病人出现紧急贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭;心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应分析发生心肌梗死的可能;又如慢性支气管炎病人，可进一步进步为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。
现病史怎么写
现病史怎么写现病史（historyofpresentillness)是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
可按以下内容和程序询问：①起病情况与患病的时间。
包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。
不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。
有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。
如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。
②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。
如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。
而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。
故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。
如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。
又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。
因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。
③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。
如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。
因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。
但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。
④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。
如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。
现病史的三要素
现病史的三要素
现病史是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
现病史指患者本次疾病的发生，演变，诊治等方面的情况，是住院病历书写的重要内容。
书写结合问诊，围绕主诉，层次清晰，按时间顺序详细，客观描述。
现病史的要素内容包括：
起病情况：记录发病的时间，地点，前驱表现，起病缓急，可能的原因或诱因，主要症状或体征的特点，按出现的先后顺序描述主要症状的部位，性质，持续时间，程度，缓解或加重因之间有何关系；
伴随表现：出现的时间，特点及演变过程，各伴随表现之间，与主要症状直接的关系，记载与鉴别诊断有关的阴性资料；
诊治经过：发病以来在何时，何处就诊，接受检查，治疗的详细经过及效果。
对患者提供的诊断（包括手术名称），使用的药物名称，剂量要加以示区别；一般情况：检验记录患者发病后的精神状态，食欲，睡眠，大小便，体重变化等。
起病情况与患病的时间。
包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。
不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。
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现病史（history of present illness)是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
可按以下内容和程序询问：
①起病情况与患病的时间。
包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。
不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。
有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。
如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。
②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。
如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。
而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。
故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。
如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。
又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。
因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。
③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。
如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。
因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。
但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。
编辑本段病情的发展与演变
④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。
如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。
因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。
⑤伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。
如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。
如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。
反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。
如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。
一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。
编辑本段诊治经过
⑥诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。
⑦病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。
病例写法示例
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没见过详细的病例，能不能给复制一篇的？？
匿名回答:1 人气:7 解决时间:2008-10-25 20:23
满意答案
好评率：100%
主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、
糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg
发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
外生殖器及肛周未查。
脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
辅助检查
BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，
HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步诊断：。