甲状腺功能减退性肌病并发横纹肌溶解致急性肾损伤一例
急性横纹肌溶解症并发急性肝肾功能衰竭1例解读
急性横纹肌溶解症并发急性肝肾功能衰竭1例作者：陈毅华,郭曦华作者单位：510282 广州，南方医科大学附属珠江医院肾内科(陈毅华)，神经内科(郭曦华)【关键词】横纹肌溶解症，急性；肝功能衰竭；肾功能衰竭患者，男，50岁，因双侧臀部肿痛、尿少2 d由外院转入我院。
患者于2 d前饮用白酒及啤酒共500 ml后昏睡约24 h，醒后出现双侧臀部持续性胀痛，伴双下肢麻木、乏力及发热，体温最高39℃，酒后共排出酱油色尿约20 ml，遂到当地医院就诊。
检查血K+ 4.9 mmol/L，BUN 21.37 mmol/L，Cr 399 μmol/L；给予抗感染、利尿、补液及对症支持治疗后，次日复查血K+ 6.4 mmol/L，ALT 573.3 U/L、AST 3 685.4 U/L，BUN 28.2 mmol/L，Cr 521.2μmol/L；即转本院。
既往有饮酒史10余年，肝炎病史，无类似病史。
入院查体：T 36.2℃，P 88次/min，R 20次/min，BP 116/70 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)。
神清，急性痛苦面容，心肺检查未见异常，腹软，无压痛及包块，肝脾肋下未及，肝区轻度叩击痛，双侧臀部肿胀，局部张力增高，皮温升高，压痛明显，以左侧为著，四肢肌张力正常，肌力5级，双下肢轻度凹陷性水肿，病理反射阴性。
入院后检查血K+ 5.37 mmol/L，Ca2+ 2.01 mmol/L，CO2CP 15.5 mmol/L，Glu 1.7 mmol/L，Alb 32.8 g/L，ALT 886 U/L，AST 2 227 U/L，BUN 42.2 mmol/L，Cr 649 μmol/L，UA 655 μmol/L，血清磷酸肌酸激酶(CK)1 518 U/L，肌红蛋白(Mb)500 μg/L；尿常规：Glu(++)，蛋白(++++)，白细胞(++)，红细胞(+++)；心电图、腹部超声、泌尿系超声正常。
横纹肌溶解与急性肾损伤
肾小管损伤：如肾 小管坏死、肾小管
间质病变等
症状
尿量减少：急性肾 损伤患者可能出现 尿量减少，甚至无 尿
恶心呕吐：急性肾 损伤可能导致恶心 呕吐，甚至出现消 化道出血
水肿：急性肾损伤 可能导致全身水肿， 尤其是下肢水肿
呼吸困难：急性肾 损伤可能导致呼吸 困难，甚至出现急 性呼吸窘迫综合征
高血压：急性肾损 伤可能导致血压升 高，甚至出现高血 压危象
治疗方法
Hale Waihona Puke 01及时就医：出现横纹肌溶解症状时，
及时就医，避免病情恶化
02
药物治疗：根据病情，使用相应的药
03
补液治疗：补充水分和电解质，维持
物进行治疗，如利尿剂、抗炎药等
体内水盐平衡
04
透析治疗：对于病情严重者，可采用
05
康复治疗：在病情稳定后，进行康复
透析治疗，如血液透析或腹膜透析
治疗，如运动疗法、营养支持等
3 张素转换酶抑制 剂等药物，减轻 肾脏负担
透析治疗：对于 病情严重的患者，
4 可采用血液透析 或腹膜透析进行 治疗
预防与治疗
预防措施
1 保持良好的生活习惯，避免过度劳累和剧烈运动 2 保持良好的饮食习惯，避免暴饮暴食和过量摄入高蛋白食物 3 保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑 4 定期进行身体检查，及时发现并治疗相关疾病 5 避免使用可能导致横纹肌溶解的药物，如他汀类药物等
康复护理
保持良好的 生活习惯， 如饮食、运 动、睡眠等
定期进行身 体检查，及 时发现并治
疗疾病
保持良好的 心理状态， 避免焦虑、 抑郁等不良
情绪
遵循医嘱， 按时服药， 定期复查， 确保病情稳
定
横纹肌溶解致急性肾损伤的临床
【Key words】 Rhabdomyolysis； Acute kidney injury； Clinical analysis
横纹肌溶解（ RM） 是指由于各种原因导致横纹肌损伤，引 起大量肌红蛋白、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶等细胞内成分进 入外周血的一组临床综合征〔1〕，其中 15% ～ 33% 的患者可出现 急性肾损伤，病死率高达 10%〔2〕。大部分病例早期常因缺乏 明显的临床表现，易被漏诊误诊，现将我科近年来诊治的 21 例 RM 致急性肾损伤（ AKI） 病例报告如下。
【Abstract】 Objective To investigate the etiological factor，clinical characteristics，treatment and prognosis of acute kidney injury caused by rhabdomyolysis. Methods Retrospectively analysis was carried for 21 patients with rhabdomyolysis related with acute kidney injury. here were 13 patients with anuria，oliguria and tea-colored urine，7 patients with hyperkalemia，increased serum myohemoglobin，increased creatine phosphokinase，increased lactic dehydrogenase，serum creatinine. After the treatments with combined therapy，including blood purification and other treatments，17 （ 81. 0% ） patients survived and 4 （ 19. 0% ） died of multiple organ dysfunction syndrome. All survivors were out of dialysis at discharge，serum enzymes were back to normal，15 cases of creatinine returned to normal. Conclusions Rhabdomyolysis has various etiological factors，most pathogenesis are non-traumatic，it is not easily founded in clinic. The levels of sero-enzymes and serum myohemoglobin can raise the diagnosis rate. Early diagnosis，comprehensive treatment，including effective blood purification，can improve the curative effect and prognosis，lower the mortality rate.
横纹肌溶解并发急性肾功能衰竭1例护理
・
７ ４ ・
Ｓ ａ ｇ ａ ｒｉｇ， ｅ ｈ ｎ ｈ ｉＮｕ ｓｎ Ｓ ｐ．２ ０ Ｖｏ ． ０ ７， １７，Ｎｏ． ５
将 温 度 控 制 在 ３ — ８ ， 痰 震荡 仪器 。 ７ ３℃ 排
４ 术 中 护 理
面 活性 物 质 减 少 ， 导致 肺 泡 萎 陷 通 气 血 流 比 例 失 调 ， 发 可 有
灌 洗 液 的 少许 残 留 ， 患 者 要 多 做 深 呼 吸 和 有 效 咳 嗽 ， 出 嘱 咳
５ 术 后 护 理
肺 内深 部 的 分泌 物 。② 注 意 多 休 息 ， 免 剧 烈 的运 动 ， 据 避 根
患 者 术 后 进 ＲＣ ＩＵ病房 ， 予 床 边 的 给
５ １ 生 命 体征 的监 测 ．
体 匀 速 ， 次灌 入 ５０ｒ 。 一 ０ Ｊ ｎ
４ ２ 全 肺 泡灌 洗 术 中的 患 者 监 测 术 中 密切 监 护 患 者 的 心 ．
率 、 压 和血 氧 饱 和 度 变 化 ， 续 听 诊 非 灌 洗 侧 肺 的 呼 吸 音 血 持
变化。
质 量 ， 们 对 其 进 行 了 出 院前 的健 康 宣教 。① 由于术 后肺 内 我
球 微 血栓 形 成 。 １ 临床 资料
患 者男 ，５岁 。 主诉 ７ｄ前被 他 人 用 棍 打伤 ， 四 肢 、 ２ 致 背
部及 臀 部 疼 痛 肿 胀 ， 动 困 难 ， 肢 及 臀 部 局 部 出 现 破 溃 。 活 下
横 纹 肌 溶 解 并 发 急 性 肾功 能 衰 竭 １例 护 理
陈伟 红
（ 海交通 大学 医学院附属瑞金 医院 ， 上 上海
关键 词 ： 纹 肌 溶 解 ； 性 肾 功 能 衰竭 ； 横 急 护理
横纹肌溶解症及其所致急性肾损伤研究进展
遗传类 疾病 ：糖原 累积病 、ＣＰＴＩＩ、先天性 磷酸 果糖激 酶缺乏 、线 散性 血管内凝血 、骨筋膜 室综合 征等 。ＲＭ 引发 的轻度 ＡＫＩ可
粒体脂 肪酸代谢 中 Ｂ氧化 和其他酶 的紊 乱等” ；（６）结缔组织 能没有任何症状 或体 征 ，明显 的 ＡＫＩ可表 现为 深 色肌 红蛋 白
高 ，有些则伴发严重 心律 失常 、播散性血 管 内凝血 等 ，急性 。肾损 生 ｔｅ ｋｉｄｎｅｙ ｉｎｊｕｒｙ，ＡＫＩ）是其 中最严重 的并发症 之一 ，发生
另有研究 １６］表 明低 氧 诱 导 因子 （ＨＩＦ）家族 在 ＲＭ 引 发
率 为 ｌ３％ ～５０％ ，病 死率高 达 ２０％ 一５０％ 。１９０８年 西西里 ＡＫＩ中也起 着重要 作用 ，缺 氧上调 ＨＩＦ家族成 员 的表 达 ，如低
制 、临床特征 、诊断标准及 治疗 措施 等方 面都有 了深 入研 究 和
探索 ，提 出了新 的认 识 、概念 、技 术及 方法 ，现将 其研 究进 展综
述 如 下 ：
１ 发 病 机 制
１．１ ＲＭ致病 因素 引发 ＲＭ 的原 因甚 多 ，创 伤性 因素 见
于外科 ，而 内科 ＲＭ 发生 率远远 高于外 科 ，其原 因多为 非创 伤
压 或引起肌 肉组织供血 障碍 ；（２）战争 、地 震 、塌方 、车祸 、电击 、
烧 伤等造成创伤 ；（３）不合理或高强度运动 ，如运动员军人高 强
度训练 、肌 张力 障碍 、癫 痫持续 状态 等 ；（４）体 温过热 ，如 中暑 、
ＮＭＳ和恶性 高热等 。
非物理 原因 主要包括 药物 、感染 、毒 物 、电解质 紊乱 、内分 泌及 遗传代谢性疾病 、自身免疫 性疾病 等 ，如 （１）药物 ：降脂 类 、抗精神病及 抗抑郁类 、镇静催 眠类 、抗 炎类 、抗组胺类 、核 苷 类抗病 毒类及吗啡类 等 －８］；（２）病毒 感染 ：流感 病毒 Ａ和 Ｂ、
CVVH成功治愈1例横纹肌溶解综合症致急性肾功能衰竭的护理报道
CVVH成功治愈1例横纹肌溶解综合症致急性肾功能衰竭的护理报道横纹肌溶解综合症（rhabdomyolysis,rm）是指一系列影响横纹肌细胞膜，膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物漏出，包括肌红蛋白（mb）,肌酸磷酸激酶（cpk）等酶类,离子和小分子毒性物质。
常常伴有威胁生命的代谢紊乱和急性肾功能衰竭（arf）［1-2］。
临床表现为肌痛、肿胀、无力、棕色尿,触诊肌肉有注水感。
现将我院2011年9月收治的1例因吸食“海洛因”致横纹肌溶解综合症，现将护理报告如下。
病例介绍患者男27岁有吸毒史10年,因吸食“海洛因”后倒卧在宾馆。
当时神志不清，血压低下，四肢冰冷，尿少并尿呈酱油样，我院急诊科查“彩超示：双下肢血流缓慢，下肢有血栓形成”,k8.3mmol/l,cr295umol/l,tco210mmol/l。
拟“急性肾功能衰竭”收入院。
查体：bp115/70mmhg,平卧位，精神稍烦躁，起病来患者下肢痛明显，间有头晕头痛，无发热，进食时有呕吐非咖啡样胃内容物。
生化示：ck（肌红蛋白）20000iu/l。
入院诊断:横纹肌溶解综合症,arf,中毒性休克,高钾血症,中毒。
采用连续性静脉-静脉血液滤过(cvvh)；股静脉留置单针双腔导管建立血管通路，选用贝朗crrt机，血流量150~200ml/min,/min。
置换液速度为3000ml/h,持续10~12h/d,常规用低分子肝素抗凝，采用后稀释输入。
患者经过10+的治疗，患者肾功能逐渐恢复正常，血清各项生化指标和肌酶到恢复正常水平。
痊愈出院。
一、护理要点1、一般护理维持患者水电解质平衡，记录24小时出入量。
注意观察尿的颜色；24h心电监护生命体征，注意监测电解质变化，特别是钾离子。
注意监测凝血机制。
各种注射拔针后，穿刺点要按压5分钟以上，同时观察有无新增的淤斑。
急性肾衰期，营养很重要，应供给足够的热量和维生素。
横纹肌溶解致急性肾损伤一例
！ｅ 旦！ ｎ ！
垒 ！： ！ ！ ！
： ！！ ： ：
！ ！
文章 编 号 ：０ ９２ １ （０ ０ ０ —２ —２ １ ０ —８ ２ １ ） ２１ １０ １
横 纹肌 溶 解 致 急性 肾损伤 一例
对卧床 、 补液 、 尿 、 利 碳酸 氢钠 碱 化尿 液 、 纠正 电解 质 紊乱等 ， 疗 后患 者 尿 量 恢 复正 常 ， 肢 水 肿 消 退 。 治 下 ２ｄ后复查 肾功能 恢 复正 常 ， 肌酶 及肌 红蛋 白逐 渐 下 降。出院随访 ４个 月 后 Ｃ ３６Ｕ／ ５个 月后 Ｃ Ｋ ３ ８ Ｌ， Ｋ
作 者 单 位 ：０ １ ２ 北 京 ， 军 总 医 院 风 湿 肾病 科 １ ０４ 空
方法 ， 静滴 ０ ９ ． ％氯 化 钠 溶 液 、 葡 萄 糖 溶 液 和 胶 ５
体补液 扩容 和利 尿剂 应 用增 加 尿 量 ， 释肌 红 蛋 白 稀
酸激酶 半年 多后才 恢 复 正 常 ， 明 肾功能 与 血 肌酸 表 激 酶在恢 复 时间上 不 同步 。可 能的原 因是患者 自身 极 强 的高溶质 清除 能 力 ， 通过 尿 中大量 排 出肌红 蛋 白， 极大 程度 降低 了 肾功受 损程度 ， 缩短 了 肾功 能受 损 的时 问 。 本研 究 肾衰采 取 保守 治疗 痊 愈 ， 未行 血 液透 析
苦病 容 ， 、 、 心 肺 腹部及神经 系统检查 未见异 常 。四肢
本 研究 患者 的 急性 肾损 伤 表 现为 非少 尿 型 ， 血 钾 正常 。可 能发病 机制是 由于 肾毒性 肌红蛋 白造成
肾小球 滤过 功能与 ‘ 管 功能 受 损程 度 不 一致 ， 肾小 肾 小 管再 吸收功 能障 碍在 比例 上远 较 肾小 球滤过 功能 降低 程度 为严 重 ， 中因远 端 肾小 管功 能受损 害 ， 其 存 在 渗透性 调节 缺陷 ， 能 使髓 质 渗 透压 升 高形 成 适 不 当的梯度 ， 尿液 浓缩 功能发 生障碍 ， 尿量 不减少 。因 尿量 不减 少 ， 高钾血 症 少 见 ， 较少 出现感 染 、 化 也 消
横纹肌溶解及其致急性肾功能衰竭的临床与病理特点(附1例报告)解读
横纹肌溶解及其致急性肾功能衰竭的临床与病理特点（附1例报告）【摘要】目的探讨横纹肌溶解（RM）及其致急性肾功能衰竭（ARF）的病因、病理、发病机制及治疗。
方法对1例患者的临床和病理资料结合文献加以分析。
结果此例患者有运动诱发性RM史5年，本次因饮酒及感染诱发。
肌肉活检显示非特异性炎性改变。
治疗RM以防止血容量降低和尿液酸化为原则，治疗ARF选择血液透析（HD），本例基本痊愈。
结论本例病因系在原有运动诱发性RM基础上，因饮酒及感染而导致RF。
应用肌肉活检，不但可观察到RM的典型形态学表现，并有助于病因的鉴别。
及时应用HD治疗是本例获得良好疗效的关键。
【关键词】横纹肌溶解；肌肉病理；急性肾功能衰竭Clinical and pathological features of rhabdomyolysis and it caused acute renal failure: a case reportl.Neuromuscular Disease Reseach Laboratory, Qilu Hospital, Shandong University, Jinan 250012, ChinaAbstract：Objective To investigate the etiology, pathology, pathogenesy and treatment in patient with rhabdomyolysis (RM) complicated with acute renal failure(ARF). Methods Analysis of clinical and muscle pathological data combined with literatures wereThe patient who hadexperienced exercise induced RM for 5 years. Alcohol drinking and infection were led to RM with ARF for this time. There waslight microscope by biopsy.The principle of RM management was prevention of hypovolemia and acidification of urine. Hemodialysis (HD)was chosen for treatment of ARF and basic recovery was obtained.Conclusions The etiology ofthis patient may be the alcohol drinking, particularly the infection which developed on the basis of recurrent RM. Muscle biopsy is useful not only for observing the pathological features of RM, but also for differentiation of etiological factors. The HD therapy used in time may be the key to get favorable effect for this case.Key words：rhabdomyolysis;muscle pathology;acute renal failure横纹肌溶解（RM）是指肌纤维坏死溃解，细胞内容物释放并进入血液循环。
肾脏替代治疗横纹肌溶解症致急性肾衰竭的护理进展
肾脏替代治疗横纹肌溶解症致急性肾衰竭的护理进展摘要：横纹肌溶解症在严重状态下会引发急性肾衰竭，而肾脏替代治疗能够有效的处理急性肾衰竭，因此在临床上十分常用。
不过，除了治疗手段以外，在这一过程进行有效的护理也能够产生一定的正面效果。
因此，本文将就病情观察、抗凝护理、液体平衡护理、饮食护理、心理支持、控制感染、监测血透参数、血管通路护理、药物治疗及健康教育等方面，阐述肾脏替代治疗横纹肌溶解症致急性肾衰竭的护理进展。
关键词：肾脏替代治疗；横纹肌溶解症；急性肾衰竭横纹肌溶解症是指肌肉因某种原因分解，导致肌红蛋白和肌酸激酶进入血液，堵塞肾小管，造成肾脏损伤。
严重横纹肌溶解症可能导致急性肾衰竭。
急性肾衰竭（ARF）是指肾小球滤过率突然或持续下降，引起氮质废物体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，所导致各系统并发症的临床综合征[1]。
肾脏替代治疗，包括持续性肾脏替代治疗（CRRT），是处理急性肾衰竭的有效方法[2]。
这种治疗的主要目的是清除血液中的肌红蛋白。
在治疗过程中，合理有效的护理措施非常有必要，可以在一定程度上提升治疗效果。
因此本文对护理综述展开了具体的叙述。
一、病情观察病情观察是护理的重要组成部分，对于肾脏替代治疗横纹肌溶解症致急性肾衰竭的患者，医护人员需要密切观察患者的生命体征、尿量、尿液颜色和性质等指标[3]。
同时，还需注意观察是否有肌肉疼痛、肿胀、棕色尿或茶色尿等症状，以便及时发现并处理并发症。
二、抗凝护理横纹肌溶解症患者在治疗过程中易发生血栓，在肾脏替代治疗中，抗凝剂的使用可以有效预防血液在体外循环过程中形成血栓。
抗凝剂的选择应根据患者的具体病情和医生的建议进行[4]。
常用的抗凝剂包括肝素、低分子肝素和华法林等。
使用抗凝剂时需注意以下几点：1.掌握抗凝剂的正确使用方法，如肝素钠注射时需加入无菌注射用水溶解，低分子肝素一般皮下注射，华法林需口服并监测国际标准化比值（INR）。
2.密切观察患者有无出血倾向，如伤口部位出血、牙龈出血等，如有异常应及时调整抗凝剂用量[5]。
横纹肌溶解症致急性肾功能衰竭17例护理体会
高渗营养液 ， 否则常常导致腹泻 的发生。鼻饲前应检 查鼻饲 管是否在 胃内， 鼻饲前后用温开水 冲洗鼻饲管 。
３ ４ 肠外营养护理 ． ３ ４ １ 电解质紊乱 的观察护 理 ： Ｏ Ｄ病 员 由于营养不 良、 ．． Ｃ Ｐ 进食差和使用某些药物 （ 利尿剂 ） 如 的原 因所 造成 的低钾 血 症， 低钠血症在 临床上较常见 。当血钾浓度＜３ ５ ． ｍｍｏ／ ｌＩ时 病员会 出现腹胀 、 恶心 、 呕吐、 心悸等神经 系统反应 （ 倦怠 、 烦 躁不安 、 甚至谵妄和 昏迷 ） 。当血钠 浓度 ＜ １５ ３ ｍｍｏ／ ｌＬ时病 员会出现 头痛 、 乏力 、 恶心 、 觉迟钝 、 感 抽搐 等 明显 神经 系统
１ 临床 资 料
合并多 器官 衰竭 。
２ 治 疗 及 预 后
１ 例患者 于转入该科 病房 时即 出现少尿 、 尿 ， １ 无 直接开
始透析 治疗 ； 其余 患者均 予以补充 血容量 、 碱化 尿液 ， 碳 ５
酸氢钠 ２ ０ ５ ｍｌｄ滴 注治疗 ； 有患 者均予 以 白蛋 白或 ５ ￣７ ０ ／ 所 血浆 、 肪乳 等支持治疗 。２例患者 （ 因： 例 剧烈运动后 、 脂 病 １ １ 例感染） 未行血液净化 ， ２周后。 于 肾功能逐渐恢 复。其余患 者均行血液透析 ， 每周 ３ 次 ， ～６ 每次透析 ４ ５ ｈ 透析终止 ． ￣５ ；
效提高患者机体的抗病能力 ， 善生 活质量 。 改
收 稿 日期 ２ ０ — １０ ０ ６ １ —７
（ 辑 编
雪松 ）
横纹肌溶解症致急性 肾功能衰竭 １ 例护理体会 ７
单 晓阳 山东省 临沂市人 民医院 肾内科 关键 词 横纹肌溶解 肾功能衰竭 急性 ２ ６ ０ ７０ ０
横纹肌溶解症并发急性肾功能衰竭的研究进展解读
横纹肌溶解症并发急性肾功能衰竭的研究进展横纹肌溶解症(rhabdomyolysis，RM)是横纹肌损伤释放大量肌红蛋白(myoglobin，Mb)、肌酸磷酸激酶(sterum crea．fine phospho~nases，CPK)和乳酸脱氢酶(L—lactate dehydro genese，LDH)进人外周血的一组临床和实验室综合征⋯。
早在1881年Fleche就首先报道了由于肌肉受压迫所致的RM，但未受重视。
二次世界大战中因为外伤出现了大量的RM。
那时称之为挤压综合症。
以后报道逐渐增多，并出现了许多非外伤因素，如中毒、感染等造成的非创伤性横纹肌溶解症NRM。
随着对RM的认识，发现其最重要的并发症是急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)。
1996年有报道RM在ARF中的产生率为20％一33％，且RM在ARF的发病原因中占10％一15％ J 最近的报道中，因RM引起ARF的发生率为4％一33％，在美国由于RM 引起的ARF占5％一7％。
随着人们对RM所致ARF的认识，就其病因、发病机制、临床特征及诊治手段的研究现取得了一定成果，现将其最新进展综述如下：1 病因1．1 肌肉的缺血或损伤血管的栓塞，外界压力造成的挤压综合症，冻伤，电击等原因造成的肌肉缺血或损伤。
1．2 感染因素各种细菌或病毒的感染均可造成RM：1)病毒感染：流感病毒A和B的感染最易引起RM，占33％一42％；柯萨奇病毒，EB病毒引起RM也有报道：最近Joshi_4 J等发现HIV感染者发生RM及ARF与感染和药物的使用有关，且易发生慢性肾功能不全。
2)细菌感染：肺炎链球菌和军团菌感染所致的肺炎极易并发RM，且肺炎球菌性肺炎时，CPK值的升高是菌血症和急性肾功能衰竭的早期标志。
3)其他细菌如螺旋体、曲霉菌属、疟疾衣原体等也可引起RM【6]。
1．3 药物因素有报道称能引起肌肉损伤并导致RM的药物有150余种，其中以下几种较为常见：1)他汀类降脂药物如洛伐他汀、辛伐他汀，近年报道引起RM的发病率高达0．5％一1％，若同时服用环孢素、烟酸、酮康唑等药物更易发生RM J。
一例横纹肌溶解致急性肾衰合并下肢静脉栓塞患者的护理
一例横纹肌溶解致急性肾衰合并下肢静脉栓塞患者的护理【摘要】报告一例患者因饮酒致横纹肌溶解症引发急性肾衰合并下肢静脉栓塞行血液滤过的护理。
现将护理要点总结如下：行血液滤过的护理、静脉血栓的护理、使用低分子肝素抗凝的护理。
10天后患者下肢静脉血栓消失，予停制动；16天后患者进入多尿期，予暂停血液滤过治疗；27天后各项异常指标逐渐恢复正常，患者康复出院。
【关键词】：横纹肌溶解；血液滤过；静脉血栓；低分子肝素抗凝；护理【Key words】Rhabdomyolysis；Hemofiltration；thrombosis；Low molecular weight heparin anticoagulation；nursing横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis, RM)是指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物(如肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等)漏出，多伴有急性肾损伤及代谢紊乱的临床综合征[1]。
该疾病导致患者肌细胞内容物外漏至细胞外液以及血液循环中，堵塞肾小球、肾小管，从而引起急性肾损伤。
横纹肌溶解综合征常见病因有：运动过度、肌肉挤压伤、酒精中毒、高压电击伤、缺血、代谢紊乱(低钾血症、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒)、极端体温(高热、低热)、感染、全身性痉挛以及药物、毒物所引起的肌肉病变等。
CVVH是连续性替代疗法之一，其工作原理主要是通过压力差驱动血液直接通过一个小型的低阻力、高效能滤过器，利用对流的方式将外周血中的水与溶质清除[2]。
在治疗滤过通路中，可在滤过器前或后补充置换液，不仅可以降低外周血中溶质浓度，还能够确保机体容量的平衡性，该原理是模仿血液在肾小球中的滤过原理，可显著清除血液中水质，中、大分子溶质，且疗效显著[3]。
血液滤过作为一种有效的治疗手段在横纹肌溶解综合征致急性肾损伤方面起到了显著作用，能有效降低患者血肌酐、尿素氮、肌酸激酶水平。
横纹肌溶解所致急性肾衰竭1例
部大 片瘀斑 ， 右下肢 肌力Ⅳ级 ， 左下肢 肌力 Ⅲ级 ， 余无特殊 。既 素活性 增加， 前列腺素 活性下 降 ， ＮＯ合成下 降 ， 肾小球微 血栓 往有左侧面瘫史 ６ 余 年 ； 素嗜酒 ， 日必 饮 １０ｍｌ ０ 平 每 ０ 左右 ； 追 形成。②肌红蛋 白对肾小管毒性作用 ： 本身对 肾小管 无毒性 其
钠 密 者神 志 昏 迷 ， 能 应 答 ， ｃ 呈 渐 进 性 升 高。３月 ３ 日 Ｂ Ｎ 当补 充钾 、 ， 切 观察 水 电解 质 变化 。４月 ２日停 止透 析。 不 Ｓｒ Ｕ 伴大量肾小 ７ｍ ｒ Ｌ Ｓｒ３ ０加１ ／ ， Ａ ７ ｄ／ ， 氧 化 碳 分 压 ４月 ９日肾活检病理示急性 肾小管坏死及 中毒反应 ， ｒ ｄ／ ，ｃ ０ 。 Ｌ Ｕ ５ ０ ｍｍ Ｌ 二 Ｉ （ ２ Ｐ １ ｏ３ ｃ ）６ｍｍｏ／ ； 脑 Ｃ ｌＬ 颅 Ｔ示左 侧 上颌 窦 少许 炎 症。３月
病
例
考虑 出血可能 。余无特殊 。入 院后 ， 考虑 急性 肾衰 竭（ ） ６ 诊
断成立 ， 基本上排 除 肾前 性 、 肾后 性 因素 ， 者 无慢 性 肾脏病 患 史， 尿蛋 白定量 ０ ４ ／ ４ｈ 无 急进 性 肾炎表 现 ， ． ６ｇ２ ， 无特 殊用 药
患者男性 ，６ ， 血肌酐渐进性升高 １ ” ２０ ７ 岁 因“ ７ｄ 于 ０７年３月
７ 硼｝ 尿素氮（ Ｕ ９ ８ｍ ｄ／ ， ４ｎ ， Ｂ Ｎ） ． ｎ Ｌ 血肌酐 （ｃ）１ １ ／ ， Ｓｒ１３ 。 Ｌ 钾 汤 剂益 肾活 血清利 ， Ｉ 尿量 由无到 少 ， ３月 ２ 至 ５日增 至 ９ ０ｍｌ ０ ， （ ）６ ０ ｍｍｏ／ ， （ ； 气 分 析 示 ： Ｈ ． ８ 氧 分 压 加大补液量至 ７ ０ｍｌ Ｋ ． ｌＬ 余 一） 血 ｐ ６９， ５ 。３月 ３ １日尿 量４４０ｍｌ进 入 多尿期 ， ０ ， （Ｏ２１ Ｈｇ 剩余碱 （ Ｅ） Ｐ ）０ｍｍ ， Ｂ 测不 出 ； 颅脑 Ｃ Ｔ示 ： 肿胀 。患 血肌酐 稳步下降。将 每 日补液量增至１８ ０ｍｌ停用泽通 ， 脑 ０ ， 并适
毒鼠强致横纹肌溶解并急性肾损伤一例论文
蛋白（ＭＹＯ）４２２．０ （ＣＫ）＞３２
０００
ｎｇ／ｍｌ，ＬＤＨ ４ ８２５．２２
ＩＵ／Ｌ，肌酸磷酸激酶
２９０．２２
ＩＵ／Ｌ；尿蛋白（３＋）；Ｓｃｒ
Ｉ山ｍｏｌ／Ｌ。头
颅ＣＴ：蛛网膜下腔出血及脑室少量积血。次日始行连续 性肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ）（左侧股静脉留置管引血，血流 量２００—２５０ｍｌ／ｍｉｎ，无抗凝，前稀释法输入置换液３—４Ｌ／ｈ）。 人院第４天公安部门回报：案发时患者胃液及尿液均可检 出“四亚甲基二砜四胺”。诊断：（１）重度毒鼠强中毒，多 脏器衰竭综合征；（２）继发性蛛网膜下腔出血；（３）横纹肌
【４］
季大玺，龚德华，徐斌，等．序贯性血液净化治疗重度毒鼠
强中毒的研究【Ｊ】．肾脏病与透析肾移植杂志，２００３（２）：１０６．
１
１１．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－２９８Ｘ．２００３．０２．００３
陈继红，于澈，刘健，等．连续性静脉一静脉血液透析滤过对 多器官功能障碍综合征犬不同溶质的清除作用【Ｊ】．中华肾 脏病杂志，２０１ １，２７（２）：１２４．１２７．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１
３．５
张慧利．急性毒鼠强中毒血清心肌酶谱变化分析【Ｊ】．中国
急救医学，２０００，２０（８）：４７５．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２．１９４９．
２０００．０８．０２２． Ｐｅｔｏｏｖａ Ｎ，Ｍａｒｔｉｎｅｋ ａｎｄ Ａ．Ａｃｕｔｅ ｋｉｄｎｅｙ
ｈ。第２５天血ＬＤＨ
２１６．３ Ｉｕ／Ｌ，ＣＫ ２９３．２
・６２・
・病例报告・
毒鼠强致横纹肌溶解并急性肾损伤一例
横纹肌溶解综合征致使急性肾衰竭临床分析
横纹肌溶解综合征致使急性肾衰竭临床分析【关键词】横纹肌溶解综合征急性肾衰竭横纹肌溶解综合征（rhabdomyolysis，RM）是横纹肌损伤释放大量肌红蛋白（myoglobin，Mb）和肌酸磷酸激酶（CPK），乳酸脱氢酶（LDH）进入外周血的一组临床综合征，Mb滤入肾小管直接损伤肾小管引发急性肾小管坏死或阻塞肾小管引发肾内阻塞性急性肾功衰竭。
横纹肌溶解综合征是引发急性肾小管坏死很重要的缘故之一，过去人们对它熟悉不足，临床报导较少，随着诊断水平的不断提高，该病发生率和报导不断增多。
1 资料与方式观看对象 2005年1月—2007年5月，我院诊断横纹肌溶解综合征致肾功衰竭8例，占同期急性肾功衰竭的%。
男5例，女3例；年龄在24～25岁之间；发病前均无肾脏疾病，肌肉神经系统疾病和心肌梗死史。
实验室检查：全数病例检测血CPK、LDH、血Mb、血常规、电解质（K+、Na+、P3-、Ca2+、HCO3 -）、肝功、肾功（BUN、Scr）。
诊断标准（1）肌无力、肌痛和肌肉损伤；（2）血清CPK峰值升高至正常值5倍以上，或＞1000U/L；（3）实验室检查有高P3- 、高K+，低Ca2+，代谢性酸中毒；（4）高分解代谢；（5）以急性肾小管间质病变成主的ARF。
医治方式全数病例补足血容量和碱化尿液，晶体占1/3～1/2，5%碳酸氢钠500～700ml/d，而且补充胶体液。
7例患者进行血液透析。
2 结果病因微波理疗损伤1例，静脉吸毒2例，挤压综合征2例，脑出血继发癫痫发作2例，CO中毒1例。
尿量和肾功能 2例少尿（尿量＜400ml/24h），4例无尿（尿量＜100ml/24h），少尿期为4～30d，1例死亡者少尿期为30d，%（7/8）存在高分解代谢（每日血BUN升高＞L，Scr升高＞177μmol/L）。
Scr 峰值波动于558～2250μmol/L，BUN峰值波动于～L。
生化指标和血清酶见表1。
表1 生化指标和血清酶肌肉损伤 2例吸毒者因昏迷抽搐致全身多处软组织肌肉损伤，骨科2例挤压综合征有明显肌肉损伤肿胀。
1例横纹肌溶解症并发急性肾损伤患者的护理对策
1例横纹肌溶解症并发急性肾损伤患者的护理对策横纹肌溶解症是指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道和能量供应的遗传性或获得性疾病，导致横纹肌细胞损伤、细胞膜完整性改变、细胞内容物（如肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等）渗漏，其中大多数伴有急性肾损伤和代谢紊乱[1]。
横纹肌溶解症的病因非常复杂，国外一些研究指出，有190多种获得性病因和40多种遗传相关病因。
常见的原因是过度运动、肌肉挤压伤、缺血、代谢紊乱（低钾血症、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒）、极端体温（高热、低热）、药物、毒物、自身免疫、感染等。
常见的遗传相关因素，如肌酸磷酸化酶缺乏和肉碱软酰基转移酶II缺乏。
其病理生理机制包括缺血损伤和ATP耗竭、肌浆网钙调节受损、低钾和组织氧化应激，肌红蛋白对肾脏的直接损伤是急性肾损伤的最直接原因[2]。
各种原因可导致直接肌肉损伤和能量代谢障碍，使ATP耗竭，导致na+-k+-ATP酶功能紊乱，钠离子内流增加，细胞外液进入细胞内，导致细胞肿胀。
同时，由于na+-ca2+交换的减少和ca2+-ATP酶的功能障碍，细胞内钙超载激活磷酸化酶和蛋白酶，细胞膜降解，细胞呼吸受到抑制，ATP生成减少，最后导致肌肉细胞死亡并溶解。
在正常生理条件下，血浆中肌红蛋白的浓度非常低。
如果100g肌肉受伤，循环肌红蛋白超过血浆球蛋白的结合能力，并沉积在肾小球滤过液中，引起肾小管梗阻，导致肾损伤。
最新研究表明，它对肾脏有多种不良影响[3]。
横纹肌溶解症的死亡率较高（3%-27%），而横纹肌溶解症继发的急性肾损伤的死亡率更高。
2018年9月14日，我院收治1例横纹肌溶解症并发急性肾损伤患者，入院后经早期诊断治疗与护理，患者已痊愈出院，现将护理体会总结如下。
【临床资料】患者张××，性别女，年龄23岁，患者主诉：健身后大腿肌肉酸痛3天，解褐色尿液半天。
现病史:患者自诉3天前在健身房骑动感单车后出现双侧大腿肌肉酸痛剧烈，甚至下蹲困难，休息后不能缓解，今日晨起发现尿色为褐色，患者遂于今日来我院门诊就诊，门诊拟“横纹肌溶解症?”收入院。
横纹肌溶解并深静脉血栓及急性肾衰竭一例
【 中图分类号 】Ｒ ６ ９ ２ ． ５
【 文献标识码 】Ｂ
【 文献编号 】Ｉ Ｓ Ｓ Ｎ ． ２ ０ ９ ５ ． ８ ２ ４ ２ ． ２ ０ １ ６ ． １ １ ． ９ ４ ５ ５ ． ０ １
横纹肌溶解征是由于各种原因导致骨骼肌破坏产生 的肌 肉 ２ ５ ０ ． ０ ｕ ｍ ｏ ｌ ｆ Ｌ 。复查下肢血管彩超左 、右髂 外 、膪 、胫后 动 细胞毒性物质释放人循环系统 ，进一步引起代谢紊乱和器官 功 脉及右股 浅动 脉管 径正 常 ，血 流充盈 好 ，色 彩鲜 亮。右髂 能障碍综合征 ，横纹肌溶解合并急性 肾衰竭较为常见，但同时 外 、胭 、胫后静脉及右股浅静脉 血流充盈 缓慢 ，血 流呈 “ 泥 并发深静脉血栓临床少见。现将苏北人 民医院 １ 例横纹肌溶解 沙样” 改变 。患者病情好转 出院 回当地 医院 。出院随访患 者 并深静脉血栓及急性 肾衰竭的病例报告如下。 肾功能恢复正常 ，患肢无肿胀疼痛 。
２ ０ １ ６年第 ３卷第 ４ ７ 期
２ ０１ ６ Ｖｏ １ ．３ Ｎｏ．４７ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ９ ４５ ５
横 纹肌溶解并深静脉血栓及急性肾衰竭一例
牟洪宾 ，吕清泉 ，王海霞 ，刘 昌华 ，高 波
上两小时后 由家人 发 现 ，送 至 当地 医 院就 诊 ，摄 片示 腰椎 为肌痛 、肢 体无力 、茶 色尿 。常并 发 电解 质紊 乱 、急 性 肾 Ａ Ｒ Ｆ ） ，严重时危及生命 ¨ ］ 。Ｒ Ｍ病 因多样 ，常 见 推行 性变 ，右 胫 股骨 、胫 腓 骨未 见骨 折 ，右 下肢 血管 彩 超 功 能衰竭 （ ２ ］ 。 示“ 右侧下肢动静 脉未见异常 ” ，予住 院治疗 ，查头颅 ｃ Ｔ未 的有外伤 、剧 烈 运 动 、药 物 毒 物 、遗 传 代 谢性 疾 病 等 ＿ 见血肿 、两侧 基 底节 区、脑 干 、两侧 丘脑 、放 射 冠 区多 发 本例患者无服用他 汀类 药物 的病 史 ，无 大 量饮 酒史 ，考虑 陈旧性腔 梗。脑 萎缩 ，脑 白质变 性 。椎 基 动脉 钙 化 ，两侧 引起 Ｒ Ｍ主要原 因为外伤后久 坐横纹肌 受到挤压伤导致肌 肉 大脑 中动脉密度增 高 。今 患 者半 日未解 小 便 ，且 右下 肢 肿 缺血 、组织肿胀 ，引起不可逆的缺血性坏死 。 胀疼 痛明显 。查乳酸脱氢 酶 １ ６ ０ ０ ｕ ／ １ ，谷 丙转氨 酶 ３ ０ ０ ｕ ／ １ ， 横纹肌溶解并发深静脉血栓 的报 道十分罕见 ［ ３ ］ 。横纹 谷草转 氨酶 ７ ０ ０ ｕ ／ １ ，肌酐 ５ ０ ２ ｕ ｍ ｏ Ｌ ／ ｌ ，尿酸 ４ ９ １ ｕ ｍｏ ｌ ／ １ ，肌 肌溶解 和深静脉 血栓 ，临床表 现 上都可 能有 肢体 的突 然肿 酸激 酶 ９ ６ ０ ０ ｕ ／ １ 。Ｃ ｋ同功 酶 ５ ０ ０ ｕ ／ ｌ ，钾 ３ ． ３ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ １ ，故转 胀 、疼 痛 、软组 织张力 增 高 ，两者 同时存在 时 ，深静脉 血 我 院进 一 步 诊疗 。病 程 中 患者 无 昏迷 抽 搐 、无 恶心 呕 吐 、 栓 的诊 断容易被 忽略 。深 静 脉血栓 形成 主要 原 因是静 脉壁 无胸 闷胸 痛 、无腹痛腹 泻 、无肢体 偏瘫 。既 往史 ：有 “ 小脑 损 伤 、血流缓慢及 血液 高凝 状 态 ，本 例患 者入 院前 下肢 血 萎缩 ” 病 史 ７年 ，未服用药物 ；有 “ 高血压 ” 病 史 ７年 ，最高 管 彩超 未见血栓 ，考 虑 深静 脉 血栓 继发 于横 纹 肌溶 解 。肌 １ ８ ０ ／ １ ０ ０ ｍ ｍＨ ｇ ．平 素 口服 “ 硝苯地 平 、卡 托普利 ” 治疗 。人 肉损伤后局部疼痛 患侧肢 体 活动受 限及 损伤 后大 量液体 转 院体检 ：体 温 ３ ７ ． ３ ｏ Ｃ，心率 ９ ２次／ 分 ，呼吸 １ ８次／ 分 ，血 移组织 间隙 ，肢体肿 胀 血管 受压 ，从 而导致 局 部 血流缓 慢 压 １ ６ ８ ／ １ １ ２ ｍｍ Ｈ ｇ 。右小腿及腰 部可 见表皮擦 伤 ，右下 肢肿 及血液 的 高凝 状 态。患 者人 院 时 已处 于 肾功 能 衰竭 阶 段 。 胀明显 ，可 见散 在 张力性 水 泡 ，足背动 脉搏 动减 弱 。辅 助 治疗 上行 Ｃ Ｒ Ｒ Ｔ，清除肌红蛋 白及炎症介 质 、维持 内环境 稳 检查 ：血浆 纤 维蛋 白原测 定 ５ ． ０ ，血浆 凝 血 酶原 时 间 测定 定 。对 于深静脉 血栓 ，急 性期给予 肝素抗 凝 。维持使 Ａ Ｐ Ｔ ｒ １ ２ ． ６ ０ ，凝 血 酶 时 间 测 定 ｌ ６ 。 ７ ０ ， 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 测 的国际标准化 比值 （ Ｉ Ｎ Ｒ ） 保持在 １ ． ５ — ２ ． ５ 。经过治疗 后患者 定２ ７ ． ９ Ｏ 。肾功 能示 尿 素氮 １ ９ ． ０ ０ ｍ ｍｏ ｌ ／ Ｌ ，肌 酐 ４ ８ ８ ｕ ｍ ｏ ｌ ／ 病情 明显好转 。横纹 肌溶 解 时如 果伴 有 肢体 肿胀 明显 ．临 Ｌ ，尿酸 ４ ９ ０ ｕ ｍ ｏ Ｌ ／ Ｌ 。心 肌 损 伤标 志 物示 肌红 蛋 白 ７ １ ０ ０ ． ０ 床上不 能忽 略 是否 有 深静 脉 血栓 的形 成 ，及早 完 善 检查 ，
横纹肌溶解综合症致急性肾损伤患者的护理
横纹肌溶解综合症致急性肾损伤患者的护理摘要：总结16例横纹肌溶解综合症致急性肾损伤患者的护理，护理重点是做好心理护理，密切观察患者病情变化，连续性血液滤过护理、疼痛护理、饮食护理、加强感染预防及护理，重视出院指导，16例患者均病情好转或治愈出院。
关键词：横纹肌溶解；急性肾损伤；护理横纹肌溶解综合症（rhabdomydysis，RM）是指由各种原因引起的横纹肌细胞溶解、破坏，释放大量肌红蛋白（myolobinuria，Mb）等，并可导致急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），电解质紊乱等，危害生命的并发症。
RM是导致急性肾损伤的常见原因之一，横纹肌溶解症的病因很多，如肌肉疲劳、感染、药物或毒物、挤压伤等，主要侵犯有横纹肌的组织，如心肌、骨骼肌，使肌肉溶解，肌红蛋白代谢异常，溶解物经肾脏排出，使肾小球，肾小管堵塞，导致急性肾功能衰竭[1]。
现将我院2013年5月至2016年4月16例RM致AKI的患者护理体会汇报如下。
1.临床资料1.1一般资料本组16例，男12例，女4例，年龄16-60岁，其中药物引起6例，剧烈运动8例，中暑2例。
本组患者均出现不同程度的背痛、腿痛、恶心、呕吐，尿色深，尿量减少，甚至无尿。
实验室检查：血肌酐216-1200umol/L，尿素氮11.2-13.3mmol/L。
1.2治疗与转归给予对症、大量液体水化疗法，记录24小时液体出入量，碱化尿液，纠正酸碱失衡和电解质紊乱、营养支持等综合治疗，其中12例重症患者行连续性血液滤过治疗。
本组16例患者经过积极治疗和精心的护理，均好转或治愈出院。
2.护理2.1 心理护理建立良好护患信任关系，由于此病起病突然，患者及家属对疾病缺乏相关知识，因此医护人员应积极讲解该该病的治疗方法，以成功病例鼓励患者及家属，消除紧张情绪，积极配合治疗，使其面对人生，减少患者焦虑情绪，解除思想顾虑。
2.2 密切观察病情变化2.2.1 尿液观察当横纹肌溶解发生时，大量肌红蛋白释放入血，尿色变深，呈酱油色或棕红色，应严密观察24h尿量，如24h尿量小于400ml或每小时尿量小于20ml应引起高度警惕。
1例严重横纹肌溶解综合征危重病例报道
医话医案中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,J u l .2023,V o l .31N o .14通信作者:庞菁,E -m a i l :1056526014@q q.c o m 第一作者:刘晓龙,E -m a i l :153********@163.c o m 1例严重横纹肌溶解综合征危重病例报道庞 菁(山西中医药大学附属医院,山西太原030024)ʌ摘要ɔ 在临床上克拉霉素片与辛伐他汀片联用会导致横纹肌溶解综合征的发生,通过停用相关药物㊁补液水化㊁碱化尿液㊁利尿等对症支持治疗可取得满意疗效㊂该文报道1例严重横纹肌溶解综合征危重病例㊂ʌ关键词ɔ 横纹肌溶解综合征;辛伐他汀;克拉霉素;幽门螺杆菌;肌酸激酶中图分类号:R 259;R 249 文献标识码:BD O I :10.19621/j.c n k i .11-3555/r .2023.1431横纹肌溶解综合征是以肌痛㊁肌无力㊁肌红蛋白尿及肌酸激酶(C K )升高为主要临床表现的一组综合征,主要病理改变为横纹肌细胞完整性破坏,大量细胞内容物释放到循环系统,进而引起组织器官损害[1]㊂辛伐他汀片在体内主要经细胞素P 450酶3A 4(C Y P 3A 4)代谢,而克拉霉素片是C Y P 3A 4的强抑制剂,两者联合运用可使辛伐他汀的血药浓度升高,增加肌毒性的发生风险,进而导致横纹肌溶解㊂现报道的1例横纹肌溶解综合征危重病例㊂1 病例简介患者,女,67岁,2022年1月12日因带状疱疹病史于山西中医药大学附属医院皮肤科住院治疗,给予静脉滴注阿昔洛韦㊁氢化泼尼松注射液,肌内注射维生素B 1注射液及口服甲钴胺片㊁加巴喷丁胶囊㊁氯芬待因片等药物对症治疗㊂2022年1月24日24时,患者在睡眠中突发胸骨后疼痛,以刺痛为主,伴汗出㊁乏力,自行舌下含服速效救心丸10粒,症状缓解不明显,后舌下含服硝酸甘油片5m g ,约20m i n 后症状明显好转,后胸痛症状未再发作㊂2022年1月25日10时请心病科会诊,会诊后建议查心肌酶谱㊂谷草转氨酶(A S T ):318.3I U /L ,肌酸激酶(C K ):6332.9I U /L ,肌酸激酶同工酶(C K -M B ):162.2I U /L ,乳酸脱氢酶(L D H ):987.5I U /L ,α-羟丁酸脱氢酶(H B D H ):710.7I U /L ,肌红蛋白(MY O )>1000n g/m L ,肌钙蛋白(c T n I ):0.02n g /m L ㊂考虑不除外急性冠状动脉综合征,转入心病科继续治疗㊂刻下症:双胁肋部㊁右锁骨区㊁双下肢近端压痛,双下肢乏力,纳眠可,二便调㊂既往史:冠状动脉粥样硬化性心脏病病史10余年,2016年于太原市中心医院行冠状动脉支架植入术,在前降支中段植入支架1枚,术后规律口服西药治疗㊂硫酸氢氯吡格雷片,每次75m g ,每日1次;辛伐他汀片,睡前20m g ;酒石酸美托洛尔片,每次12.5m g ,每日两次㊂高血压病病史28年,血压最高达200/130mm H g (1m m H g ʈ0.133k P a ),平素规律口服苯磺酸氨氯地平片,每次5m g ,每日1次,以及坎地沙坦酯片,每次4m g ,每日1次,血压波动于(130~140)/(80~90)m m H g ㊂2型糖尿病病史17年余,平素规律口服恩格列净片,每次10m g ,每日1次,空腹血糖波动于6.0~7.0mm o l /L ,餐后血糖波动于8.0~10.0mm o l /L ㊂甲状腺功能减退症病史40余年,平素规律口服左甲状腺素钠片,每次50μg ,每日1次,近期复查甲状腺功能正常㊂幽门螺杆菌感染1个月余,于2021年12月20日开始口服西药治疗㊂阿莫西林胶囊,每次1g ,每日两次;克拉霉素片,每次0.5g ,每日两次;泮托拉唑胶囊,每次40m g ,每日1次;胶体果胶铋颗粒,每次0.15g ,每日4次㊂于2022年1月14日停药㊂无外伤㊁剧烈运动㊁癫痫等病史㊂生命体征:体温36.0ħ,脉搏76次/分,呼吸20次/分,血压142/76mm H g ㊂查体:神志清楚,痛苦面容,双肺呼吸音清,双肺未闻及明显干湿性啰音,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音㊂腹软,无压痛㊁反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及㊂双侧胁肋部㊁右锁骨区㊁双下肢近端压痛(+)㊂F 右侧腰腹部可见散在色素沉着斑,局部可见结痂,双下肢不肿,足背动脉搏动正常㊂辅助检查:心电图示窦性心律,心率71次/分,a V L 导联T 波低平㊂2022年1月26日复查心肌酶谱检查示,A S T :292.1I U /L ,C K :5852.2I U /L ,C K -M B :154.8I U /L ,L D H :920.6I U /L ,H B D H :654.9I U /L ,MY O >1000n g /m L ,c T n I :0.005n g /m L ㊂C 反应蛋白(C R P ):0.92m g/L ,血肌酐(S C r ):45.9μm o l /L ㊂尿常规:维生素(+++)㊂血201 中国民间疗法2023年7月第31卷第14期医话医案中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,J u l .2023,V o l .31N o .14常规㊁大便常规㊁肝功能㊁凝血功能㊁电解质㊁甲状腺功能㊁抗核抗体谱㊁风湿二项㊁甲状旁腺素㊁降钙素原㊁红细胞沉降率㊁传染病系列㊁N 末端B 型利钠肽原(N T -p r o B N P )等未见明显异常㊂西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉支架植入术后,横纹肌溶解综合征,高血压病3级(极高危),带状疱疹后遗神经痛,2型糖尿病,甲状腺功能减退症,幽门螺杆菌感染㊂2 治疗经过患者转入心病科后,先后请肾病科㊁骨伤科㊁肝病科会诊,嘱患者停用辛伐汀片,并每日予以对症支持治疗,如0.9%氯化钠注射液1000~2000m L 补液㊁碳酸氢钠注射液100m L 碱化尿液㊁呋塞米注射液20m g 利尿等㊂治疗12d 后复查C K ㊁C K -M B ㊁MY O ㊁A S T 显示均恢复正常,A L T 降至100I U /L ㊂患者双胁肋部㊁右锁骨区㊁双下肢近端压痛基本消失,C K ㊁C K -M B ㊁MY O 复查正常,准其出院㊂出院前复查结果显示,A L T :52.0I U /L ,L D H :273.1I U /L ,H B D H :209.2I U /L ㊂随访至2022年2月18日,患者A L T ㊁L D H ㊁H B D H 恢复正常㊂结合上述病史,患者肌痛㊁乏力症状发生在辛伐他汀与克拉霉素联用之后,且中途感染带状疱疹病毒,三者共同作用引发横纹肌溶解综合征㊂本例患者C K 较高,入院后查C K 峰值为7286.5I U /L ㊂在治疗过程中,A L T 于2022年1月29日达到峰值,与C K 达峰时间大致相同,故患者肝损害考虑与横纹肌溶解综合征相关㊂3 讨论横纹肌溶解综合征常见的病因总体可分为机械性因素和非机械性因素,其中机械性因素包括创伤㊁挤压伤㊁剧烈运动㊁肌肉痉挛等,非机械性因素包括水电解质紊乱㊁内分泌疾病㊁药物反应㊁病毒或细菌感染㊁代谢性肌病等㊂本例患者横纹肌溶解综合征的发生考虑与克拉霉素片联用辛伐他汀片的毒副作用及带状疱疹病毒感染相关,予以停用他汀类药物㊁补液㊁碱化尿液㊁利尿等对症支持治疗后相关症状消失㊁C K ㊁C K -M B ㊁MY O 等指标恢复正常㊂他汀类药物最严重的不良反应为无症状性转氨酶升高及肌损伤㊂研究发现,服用辛伐他汀发生的不良反应中肌肉损害发生率为51.5%,其中又以横纹肌溶解最严重(发生率为20.5%),其次为消化系统损害(27.9%),主要为肝损害,而泌尿系统损害发生率为4.4%[2]㊂他汀类药物导致肌损伤的病理机制主要有以下几个方面:胆固醇合成减少导致细胞膜中的胆固醇与磷脂比例下降,使细胞膜稳定性降低,流动性及通透性增加,影响细胞膜上的离子通道,肌细胞兴奋性改变,进而损害骨骼肌细胞;阻断下游产物甲羟戊酸的生成,导致辅酶Q 10生成减少,使线粒体呼吸功能障碍,肌细胞能量生成受阻等[3-5]㊂他汀类药物导致的肌损伤主要表现为以下3种:肌痛或乏力,不伴C K 升高;肌痛或乏力,伴C K 升高;横纹肌溶解,有肌痛或乏力,伴C K 显著升高(超过正常值上限10倍)[6]㊂本例患者入院后查C K 为6332.9I U /L ,结合症状明确诊断为横纹肌溶解综合征㊂克拉霉素是C Y P 3A 4强抑制剂,辛伐他汀主要经C Y P 3A 4代谢,两者联用使辛伐他汀的血药浓度升高,致肌毒性风险升高,甚则导致横纹肌溶解㊂导致横纹肌溶解常见的病毒是流感病毒,其发病机制可能与病毒血症对骨骼肌的直接侵犯和/或诱导有害细胞因子相关㊂导致横纹肌溶解的内分泌疾病以原发性甲状腺功能减退症多见,其次为糖尿病并发症(如糖尿病酮症㊁高血糖高渗㊁糖尿病肾病等)及原发性醛固酮增多症㊁库欣综合征等[7]㊂本例患者虽有甲状腺功能减退症病史40余年,2型糖尿病病史17余年,但入院时甲状腺功能正常,近期血糖水平控制尚可,故可排除内分泌疾病所致的横纹肌溶解㊂4 小结本例患者在发病过程中C K 显著升高,且发生横纹肌溶解,有肝功能损害,但并未发生急性肾衰竭㊁电解质紊乱等并发症,考虑这与患者起病缓慢㊁治疗及时有关㊂冠心病合并幽门螺杆菌感染患者在临床用药时应充分考虑他汀类药物联合克拉霉素导致横纹肌溶解的可能,尽量避免两药合用,可通过更换他汀类药物及抗生素以减少横纹肌溶解发生,服药期间需定期复查C K ㊁肝功能㊁肾功能,并注意有无肌痛㊁乏力㊁深色尿等表现㊂参考文献[1]李国刚,杨林,朱平.横纹肌溶解综合征发病机制研究进展[J ].中华灾害救援医学,2019,7(10):596-600.[2]马媛,封宇飞,陈艳娥.68例辛伐他汀不良反应回顾性分301中国民间疗法2023年7月第31卷第14期医话医案中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,J u l .2023,V o l .31N o .14析[J ].药品评价,2013,10(12):38-41.[3]朱虎成,陈春梅,赵德,等.他汀类药物导致的肌病及其致病机制研究进展[J ].中国抗生素杂志,2011,36(9):651-653,715.[4]E S C O B A R C ,E C HA R R IR ,B A R R I O S V .R e l a t i v es a f e t y p r o f i l e s o fh i g hd o s es t a t i nr e g i m e n s [J ].V a s c H e a l t hR i s k M a n a g,2008,4(3):525-533.[5]H A R P E RCR ,J A C O B S O N T A .E v i d e n c e -b a s e dm a n a g e m e n t o f s t a t i n m y o p a t h y [J ].C u r rA t h e r o s c l e rR e p,2010,12(5):322-330.[6]P A S T E R N A KRC ,S M I T HS C JR ,B A I R E Y -M E R ZCN ,e t a l .A C C /A HA /N H L B I c l i n i c a l a d v i s o r y o nt h eu s ea n ds a f e t yo f s t a t i n s [J ].C i r c u l a t i o n ,2002,106(8):1024-1028.[7]高楚淇,袁佳,樊丽娅,等.内分泌疾病并发横纹肌溶解综合征的临床分析[J ].西安交通大学学报(医学版),2020,41(6):919-922.(收稿日期:2022-04-13)第一作者:王洪宝,E -m a i l :787981719@q q.c o m 首发症状不典型肺栓塞8例临床报道及文献复习王洪宝1,孙桂娟2,张 波1(1.山东省临沂市中医医院,山东临沂276000;2.山东省临沂市河东区梅家埠街道卫生院,山东临沂276024)ʌ摘要ɔ 肺栓塞临床症状多种多样,不具有特异性,典型三联征 咯血㊁胸痛㊁呼吸困难 不常见,故该病临床诊断困难,具有较高的漏诊及误诊率㊂该文回顾性分析8例首发症状不典型肺栓塞患者临床资料,并结合文献,讨论肺栓塞病因㊁发病机制㊁诊断及治疗,总结不典型肺栓塞的临床诊断流程,希望能对临床医师诊断肺栓塞有所帮助㊂ʌ关键词ɔ 肺栓塞;不典型;晕厥;危害;风险分层中图分类号:R 249 文献标识码:BD O I :10.19621/j .c n k i .11-3555/r .2023.1432肺栓塞是一种有潜在致死风险的临床急危重症㊂研究显示,肺栓塞所致死亡仅次于心脑血管疾病[1],院内死因占比为5%~10%[2]㊂肺栓塞是由血栓㊁脂肪㊁羊水㊁空气㊁肿瘤等栓子阻塞肺动脉,导致肺循环和右心功能障碍的临床综合征,其中以肺血栓栓塞较为常见,以下论及肺栓塞均为肺血栓栓塞症㊂肺栓塞临床症状多种多样,不具有特异性,轻者可无症状,重者可有胸闷㊁憋喘㊁胸痛㊁晕厥㊁咳嗽咯血㊁休克㊁猝死等表现,典型三联征 咯血㊁胸痛㊁呼吸困难 临床并不常见,因此,该病具有较高的临床漏诊率和误诊率㊂本文回顾性分析2020年10月至2022年4月临沂市中医医院收治的8例首发症状不典型肺栓塞临床资料,现报道如下㊂1 病例资料及诊治情况1.1 一般资料 选取2020年10月至2022年4月临沂市中医医院收治的8例首发症状不典型肺栓塞患者作为观察对象,其中男两例,女6例;年龄30~76岁,平均56.88岁;病程最短30m i n ,最长15d ;3例收住心血管科,3例收住急诊科,两例收住介入科;1例误诊为慢性支气管炎急性发作,1例误诊为糖尿病酮症酸中毒,两例误诊为冠心病,4例疑诊肺栓塞;首发症状:胸痛1例,胸闷(憋喘)5例,晕厥两例;合并基础疾病:高血压病㊁冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称 冠心病 )1例,高血压病㊁糖尿病㊁慢性支气管炎㊁冠心病1例;高血压病两例;下肢溃疡1例;肥胖1例;血糖高1例;慢性支气管炎1例;血气分析氧分压(P a O 2)<60m m H g (1m m H g ʈ0.133k P a )1例,60~80m m H g4例,>80mm H g 1例,未查两例;D -二聚体均>500n g /m L ,具体数值差别较大;心电图典型表现(S ⅠQ ⅢT Ⅲ)两例,窦性心动过速1例,异常Q 波3例;肺动脉双侧主干及分支栓塞4例,双侧分支栓塞两例,单侧分支栓塞两例;下肢深静脉血栓(D V T )6例;心脏彩超示肺动脉高压(轻度)两例㊂1.2 治疗方法 5例给予低分子肝素钙7~9d 后改用利伐沙班口服抗凝;1例给予低分子肝素钙联合华法林治疗12d ,因药物不敏感改用利伐沙班口服抗凝;两例直接给予利伐沙班口服抗凝㊂3例行下腔静脉滤器置入术,其中1例已取出㊂1.3 结果 3例复查肺动脉成像显示血栓较前明显减少;1例肺动脉高压(轻度)患者复查心脏彩超显示肺动脉高压消失;1例应用低分子肝素钙后出现咳血症状,余7例均未出现出血等不良反应㊂8例患者经治疗后症状消失或明显减轻后离院,嘱出院后继续抗凝治疗,定期复查㊂在治疗过程中,动态监测8例患者401 中国民间疗法2023年7月第31卷第14期。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
·综合病例研究·DOI：10. 3969/j. issn. 0253-9802. 2019. 10. 015作者单位：200080 上海，上海交通大学附属第一人民医院肾内科通信作者，戎殳，E -mail ：sophiars@ 126. com甲状腺功能减退性肌病并发横纹肌溶解致急性肾损伤一例史玉萍 朱楠 戎殳【摘要】 甲状腺功能减退性肌病（HM ）是继发于甲状腺功能减退的肌肉病变，起病隐匿，临床上易漏诊或误诊，此文报道一例HM 合并横纹肌溶解致急性肾损伤患者的诊疗经过。
该患者因眼睑浮肿就诊发现急性肾损伤，病程中出现双下肢乏力，肌电图未见明显异常，患者既往有甲状腺功能减退病史，排查横纹肌溶解时发现肌酶增高，予甲状腺激素治疗后，肌酶水平下降，病情缓解，最终确诊HM 。
该例诊治提示，对于甲状腺功能减退的患者，尤其是老年患者，需提高警惕，及时发现、治疗，这对避免HM 患者潜在并发症至关重要。
【关键词】 急性肾损伤；甲状腺功能减退；横纹肌溶解；甲状腺功能减退性肌病Acute kidney injury caused by hypothyroid myopathy complicated by rhabdomyolysis: a case report Shi Yuping， Zhu Nan， Rong Shu. Department of Nephrology， Shanghai General Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200080， China Corresponding author， Rong Shu， E -mail： sophiars@ 126. com【Abstract 】 Hypothyroid myopathy（HM ） is a clinical feature of muscle lesions secondary to hypothyroidism. With an insidious onset ， HM is likely to be missed diagnosis or misdiagnosed in clinical practice. In this article ， the diagnosis and treatment of one case of acute kidney injury caused by HM complicated with rhabdomyolysis were reported. The patient was diagnosed with acute kidney injury due to orbital edema. During the course of the disease ， the patient developed fatigue in both lower limbs ， whereas electromyography （EMG ） revealed no obvious abnormality. The patient had a history of hypothyroidism. The muscle enzyme level was increased during the detection of rhabdomyolysis. After thyroid hormone treatment was given ， the muscle enzyme level was decreased ， and the disease condition was relieved. The patient was eventually diagnosed with HM. The diagnosis and treatment of this case prompt that it is necessary to be vigilantfor patients with hypothyroidism ， especially elderly patients ， to deliver corresponding treatment in a timely manner ， which is essential to avoid potential complications of HM patients.【Key words 】 Acute kidney injury ；Hypothyroidism ；Rhabdomyolysis ；Hypothyroidism myopathy甲状腺功能减退（甲减）是一种常见的内分泌疾病，发病率约为5% ~ 10%，其临床症状、体征和某些生化指标的变化常缺乏特异性，除嗜睡、畏寒、情绪低落等典型表现外，约79%甲减患者存在肌肉症状，如乏力、肌痛、肌肉痉挛、肌肉僵硬等［1］。
由甲减引起的肌肉病变称为甲状腺功能减退性肌病（HM ）。
HM 起病隐匿，发病机制尚未完全清楚，目前认为引起HM 的主要病因是桥本甲状腺炎（HT ），肌肉受累症状可能是HM 患者的主要甚至唯一的临床表现，临床上易出现漏诊或误诊，延误疾病的诊断和治疗［2］。
甲减常导致肌痛、肌肉僵硬、抽筋，并伴肌酶水平升高，但横纹肌溶解较为罕见，为提高临床医师对该病的认识，现将近期我院收治的一例HM 并发横纹肌溶解致急性肾损伤患者的病史总结报告如下。
病例资料一、病史及体格检查患者男，65岁，因咳嗽、咯痰4周，眼睑浮肿3周于2018年2月13日入院。
患者4周前无明显诱因下出现咳嗽，咯少量白色黏痰，伴流涕，无发热，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，自服正柴胡饮颗粒、氨酚加敏2周后好转，3周前患者无明显诱因下出现眼睑浮肿，伴行走乏力，双下肢无明显水肿，无肉眼血尿，无血压升高。
2018年2月7日至外院就诊，血常规示白细胞6.9×109/L、血红蛋白143 g/L、超敏CRP < 0.5 mg/L，血生化示血清肌酐125 μmol/L、血尿酸 517 μmol/L、白蛋白 45.6 g/L、总胆固醇 9.61 mmol/L、甘油三酯 2.12 mmol/L，LDL 6.99 mmol/L，血电解质、尿常规正常。
诊断为肾炎，予黄葵胶囊5粒口服，每日3次。
患者为进一步诊治，遂来我院求诊。
门诊拟肾功能不全收住院。
患者自发病以来，精神一般，睡眠差，食欲不振，每夜小便2~3次，大便正常，近期体质量无明显增减。
既往史：1989至2008年因甲状腺功能亢进使用丙硫氧嘧啶口服治疗，后为规律随访，2018年2月7日外院查甲状腺功能，结果示TSH 62.445 μIU/L、FT3 1.54 pmol/L、FT4 5.15 pmol/L，诊断为甲减，予左甲状腺素钠50 μg/d补充甲状腺激素，但患者未按医嘱规律服药。
患者的其他个人史、婚育史、家族史均无特殊。
入院体格检查：体温36.6 ℃，脉搏76次/分，血压130/80 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），呼吸19次/分。
声音略嘶哑，双侧眼睑浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率76次/分，节律规整，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾区无明显叩击痛，双下肢无明显水肿，肌力正常，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
二、实验室及辅助检查2018年2月14日血常规示血红蛋白121.6 g/L,红细胞4.3×1012/L，白细胞 7.0×109/L，血小板110×109/L。
凝血酶原时间10.9 s，活化部分凝血活酶时间28.5 s，凝血酶时间18.1 s。
超敏CRP 1.4 mg/L。
血钾4.0 mmol/L，血钠 139 mmol/L，血氯99 mmol/，血钙 2.24 mmol/L，血磷 1.16 mmol/L，血镁0.79 mmol/L。
血糖3.7 mmol/L（参考值范围3.9 ~ 6.1 mmol/L）。
血清肌酐 123 μmol/L（参考值范围57 ~ 111 μmol/L），血尿素氮 6.2 μmmol/L，血尿酸581 μmol/L （参考值范围208 ~ 428 μmol/L），胱抑素1.45 mg/L（参考值范围0.47 ~ 1.09 mg/L），肾小球滤过率 54 ml/min（参考值范围90 ~ 125 ml/min）。
AST 41.5 U/L（参考值范围15 ~ 40 U/L），ALT 17.7 U/L，白蛋白 42.3 g/L。
总胆固醇 7.63 mmol/L（参考值范围5.18 ~ 6.19 mmol/L），甘油三酯 1.58 mmol/L，LDL 5.57 μmol/L（参考值范围3.37 ~ 4.12 μmol/L），HDL 1.22 μmol/L。
肌酸激酶（CK） 1095 U/L（参考值范围38 ~ 174 U/L），CK-MB 14.9 μg/L（参考值范围0 ~ 4 μg/L），乳酸脱氢酶 305 U/L（参考值范围120 ~ 250 U/L），肌红蛋白 173.5 μg/L（参考值范围0 ~ 70 μg/L）；甲状腺功能：TSH 54.15 μU/L（参考值范围0.25 ~ 4 μU/L），FT3 1.74 pmol/L （参考值范围3.1 ~ 6.2 pmol/L），FT4 2.79 pmol/L（参考值范围9.0 ~ 23.3 pmol/L），甲状腺抗体球蛋白（TgAb） 4000 kU/L（参考值范围10 ~ 115 kU/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 600 kU/L（参考值范围5 ~ 34 kU/L）。
叶酸 2.06 μg/L（参考值范围> 5.38 μg/L），维生素B12 224 ng/L，转铁蛋白 2.27 g/L，血铁12.4 μmol/L，铁蛋白 92.7 μg/L。
抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、肿瘤指标、HBV 及丙型肝炎病毒标记物检测、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体均阴性。
尿常规：尿蛋白（-），尿隐血（-），比重1.011，人工镜检红细胞 0 ~ 1/高倍视野，人工镜检白细胞 0 ~ 1/高倍视野；粪常规示隐血（-）；24 h尿蛋白定量：0.10 g。
心电图：窦性心律、房性期前收缩。
心脏B超：二尖瓣轻度反流、主动脉瓣轻度反流，射血分数62%。
胸部CT平扫：双肺散在病变，右肺上下叶多发实性结节影，炎性肉芽肿性结节可能，双肺上叶索条影。
甲状腺B超：甲状腺实质回声不均匀，甲状腺右叶高回声伴钙化可能。