肝胆门V

Couinaud肝段 5叶8段
（1954年）
左半肝
肝
右半肝
尾状叶（Ⅰ 段） 左外叶上段（Ⅱ 段） 左外叶 左外叶下段（ Ⅲ段） 左内叶（Ⅳ 段） 右前叶上段（Ⅷ 段）
右前叶 右前叶下段（ Ⅴ段） 右后叶
右后叶上段（ Ⅶ段）
右后叶下段（ Ⅵ段）
Couinaud肝段
5叶9段
（ 1989年）
左半肝 左外叶 肝
肝外胆道
解剖学组成：
胆囊、肝左、 右管、肝总管、 胆总管
临床外科组成：
胆囊、肝总管、 胆总管
胆囊
一、位置毗邻 （一）位置： 胆囊窝内常有肝 与胆囊间异常 血管、肝管。 （二）毗邻： 上：肝 下：近幽门，十 二指肠上曲， 结肠右曲
胆囊
二、分部及各部结 构特点
（一）胆囊底：体表 投影 Murphy征 （二）胆囊体： （三）胆囊颈：哈德 门囊（Hartmann pouch）：是胆结 石嵌顿、胆囊炎粘 连好发部份。 （四）胆囊管：海斯 特（Heister）瓣， 胆囊管形态和汇入 变异很常见。
（三）肝叶、肝段划分法 正中裂
（中裂/主裂/叶裂/cantlie线） 分左、右半肝,左内叶和右前叶
肝 裂
表面标志 内部结构
肝中静脉
（三）肝叶、肝段划分法
背裂
划分尾状叶与左内叶和右前叶 上起第2肝门的下缘 下至第1肝门的上缘
肝 裂
（三）肝叶、肝段划分法

肝 裂
左叶间裂
（副裂/左裂/左段裂/脐裂）
2、肝V特点：
（1）无V瓣，壁薄， 管壁被肝窦质固定， 故损伤时出血量大， 且易出现空气栓塞； （2）变异多。肝V 变异是肝非规则性 切除的解剖学基础。
肝静脉和门静脉在断面上的识别
1.肝静脉近膈面口径越大， 呈椭圆形； 门静脉越近脏面肝门处 口径越大，呈长管状 2.肝静脉位于肝叶和肝段 间行走，门静脉分支位 于肝叶和肝段内 3.肝静脉及其属支和门静 脉及其分支在肝内呈双 手十指交叉走行
右前叶 上段、下段 右后叶 上段、下段 表面标志 内部结构门静脉的右支
肝 裂
review
（四）肝段
以Glisson系统为中心，包括其所属的供血和胆汁 引流所构成的独立的功能单位 肝段切除 联合肝段切除 次全/亚肝段切除
（五）肝切除术
1、规则性肝切除术：按解剖学分叶、分段方法，实
施半肝、肝叶或肝段切除术。 2、非规则性肝切除术：切肝范围以病变部位确定，不 考虑肝分叶、分段及相应肝内管道分布。
肝 Liver
一、位置毗邻
（一）位置
（二）体表投影 （三）毗邻：
上面：与膈、肋隔窦、肺底 关系密切 下面: 胆囊 食管腹段 胃前壁 十二指肠上曲 结肠右曲 右肾和右肾上腺
二、外形
右三角韧带 冠状韧带
左三角韧带
（一）一般形态：
两面四缘
镰状韧带
肝圆韧带
上面（膈面）：肝 裸区
下面（脏面）：H 形沟 肝圆韧带裂－静脉 韧带裂 胆囊窝－腔静脉沟 肝门 －
肝蒂的主要结构:
肝左、右管 肝固有动脉左、右支 肝门静脉左、右支
三.肝门和肝蒂
肝蒂的主要结构排列:
（1）肝门处：
前：肝左、右管 中：肝固有动脉左、右支 后：肝门静脉左、右支
肝蒂结构手术常选部位 （2）肝十二指肠韧带内：
右前：肝总管、胆总管 左前：肝固有动脉 后：肝门静脉
肝门分级
第一级肝门： 左右半肝肝 门
胆囊
三、胆囊三角(Calot
三角)：
围成：由胆囊管、肝总管 和肝下面围成的三角形区 域， 内容：是寻找胆囊动脉的 标志。
胆囊
四、血管
（一）动脉：肝右A-胆囊 A——浅支、深支 胆囊A在数量、来源、行 径上多见变异，但入胆囊 点较恒定 （二）静脉：胆囊V也有 较多变异
五：淋巴：略
胆囊
六：神经
（一）外源性N 1、副交感N：兴奋性N 2、交感N：抑制性N 3、内脏感觉N：沿交感N、迷走N、右膈N（与 肝胆疾病的右肩部放射性疼痛有关）。 （二）内源性N
尾状叶（Ⅰ 段） 左外叶上段（Ⅱ 段）
左外叶下段（ Ⅲ段） 左内叶（Ⅳ 段）
右前叶上段（Ⅷ 段）
右前叶 右前叶下段（ Ⅴ段） 右半肝 右后叶上段（ Ⅶ段） 右后叶
Ⅸ段： 尾状叶右侧、下腔静脉右前方和右侧附近肝组织
右后叶下段（ Ⅵ段）
（三）肝叶、肝段划分法 肝 裂
肝脏的铸型标本中，存在许多缺少Glisson 系统而多有肝静脉 系统分布的部位，通常将这些部位称为肝裂，肝裂的标志为 肝静脉系统和肝门静脉左支矢状部，大部分肝裂与下腔静脉左 前壁相交。
五、肝内管道
入肝管道 门静脉
出入分类
系统分类
肝固有动脉 肝静脉 出肝管道 肝管 肝固有动脉 Glisson系统 肝管 门静脉 三大肝静脉 肝静脉系统 肝右后静脉 尾状叶静脉
五、肝内管道
（一）肝门V：
1.是肝功能性血管，占肝供血的70-80%，管径粗，恒定， 是肝内结构的基础。分为左、右支。 2.左支恒定，一般分四部分，依左半肝分叶、分段发出分支。 3.右支依右半肝分 叶、分段发出分支
肝管、肝总管、胆总管
一、肝左、右管：在肝
门内
二、肝总管：与肝、胆
囊A关系密切
三、胆总管
（一）上段：胆总管常用 手术部份 （二）后段： （三）胰腺段：与胰头、 颈毗邻、常受胰疾患侵害 （四）十二指肠壁内段： 肝胰壶腹， oddis 肌
肝门V
（一）组成：胰颈后方由 肠系膜上V和脾V组成， 有时有肠系膜下V参与。 （二）毗邻： （1）肝门处： 前：肝左、右管 中：肝固有动脉左、右支 后：肝门静脉左、右支
3）肝门V→附脐V→脐周静脉网 胸腹壁V→胸外侧V →腋V→锁骨下V
向上
腹壁上V→胸廓内V →锁骨下V
头臂V →上腔V
腹壁浅V→大隐V→股V→髂外V 向下 腹壁下V→髂外V 髂总V 下腔V
临床表现：腹壁 “海蛇头” 样外观
（六）肝门V高压 症常见手术方式：
1、分流术：网膜孔 处门-腔V分流术， 肠—腔分流术，脾 -肾V分流术，经颈 V肝内门腔V内支架 分流术（TIPSS） 2、断流术：结扎胃 左V、胃后V、胃短 V 3.减流术：脾切除术
⑦
④ ⑤ ②
④胃左 V
⑤胃右 V ⑥胆囊V
③
①
⑦附脐V
肝门静脉收集腹腔不成对脏 器(除肝脏外)的静脉血。
(五)肝门V系与上下腔 V的交通途径
1、食管胃底V丛 2、直肠V丛 3、脐周V网 4、Retzius V丛 肝门V众 多终末属支在腹膜后间隙与 腔V系的腰V、肋间后V、隔 下V、睾丸或卵巢V等吻合 形成Retzius V丛.。
分左内叶、左外叶
表面标志 内部结构肝左静脉的左叶间
支和门静脉的矢状部
（三）肝叶、肝段划分法
右叶间裂
（背侧段裂/右段裂/右裂）
肝 裂
分右前叶、右后叶 表面标志 内部结构 肝右静脉
（三）肝叶、肝段划分法
左段间裂 分左外叶上段、下段 表面标志 内部结构肝左静脉的段间支

肝 裂
（三）肝叶、肝段划分法
右段间裂
第三肝门 第二肝门
四、分叶分段
（一）分叶分段依据——肝内管道系统 1、Glisson系统：由第一肝门的肝门V、肝固有A和肝管
及其包裹结构——血管周围纤维囊（Glisson囊）构成，二、三肝门的各类肝V 构成，走行于肝段间。
（二）Couinaud肝段
左、右半肝 五叶 Ⅷ段
第二级肝门：
叶肝门
第三级肝门：
段肝门
第二肝门
（二）第二肝门： 在腔V沟的上部，肝 左、中间、右V出肝 处称之。 1、体表标志：肝镰 状韧带。 2、汇出V：除上述三 大肝V外，有时尚有 左、右后上缘V或左 叶间V汇出，手术中 应注意辩认。
第二肝门
第三肝门
（三）第三肝门：
在腔V沟下部，肝背 （小）静脉出肝处。 肝背V主要包括肝右 后V（右侧组）和尾 状叶V（左侧组）。
六、淋巴引流
（一）浅组：位于浆膜下，膈面分左、右、后三组。 脏面多走向肝门淋巴结。 （二）深组：在肝内形成升、降两干，升干随肝V出第 二肝门，降干伴肝门V出第一肝门。 浅、深两组除引流至肝周淋巴外，还与胸腔纵隔淋 巴结密切相关，肝炎症或肿瘤易波及纵隔。
七、神经
1、副交感N：兴奋性N 2、交感N：抑制性N 3、内脏感觉N：沿交感N、迷走N、右膈N（与肝胆疾 病的右肩部放射性疼痛有关）。
五、肝内管道
（三）肝管：
2.尾状叶胆汁呈混合性引流，致使肝门区胆管癌常侵及尾状叶。 3.迷走肝管：以左 三角韧带、胆囊管 内多见，术中要重 视。
1.左、右半肝各肝段、肝叶胆管依次合成肝管左、右支——肝总管。
五、肝内管道
（四）肝V：
1、肝V包括肝左、中间、右V，肝右后V和尾状叶V，分别由第二、 三肝门出肝。
左三角韧带
前面观
肝裸区
下面观
二、外形
1、与体型相关 2、肝副裂（咳纹肝） 3、“H”形沟变异：肝门右切迹，管型腔V管 4、肝前缘切迹变异 5、肝各叶变异：肝左叶：濑尾肝 左叶萎缩 尾状叶：腔V后突（叶），弓状切迹 （二）肝外形的常见变异
三.肝门和肝蒂
（一）第一肝门 肝蒂
肝下横沟称第一肝门 ，亦称肝门。有肝左、右管，肝固 有A左、右支，肝门V左、右支，淋巴管及神经出入。上述结 构总称肝蒂，位于肝十二指肠韧带内。
（2）肝十二指肠韧带内： 右前：肝总管、胆总管 左前：肝固有动脉 后：网膜孔 下腔静脉
（三）门V功能及特点
1、门V是肝的功能 性血管，其血量占 入肝血量的70%。 2、两端都是毛细血 管网。 3、门V内血液有分 流现象。 4、门V系缺乏V瓣， 血液易逆流。
肝门静脉
（四）肝门静脉属支：
①肠系膜上V 外科干 ②脾 V ③肠系膜下 V ⑥
1.门静脉→胃左静脉→食管胃底静脉丛 →食管静脉→奇静脉→上腔静脉 肝门静脉血回流受阻，逆行经食管静脉 丛等回心，静脉丛血流增多、曲张，一 旦静脉丛破裂，可出现大出血。
2）肝门V→脾V→肠系膜下V→直肠上 V→直肠静脉丛→直肠下V、肛V→髂内
V→髂总V→下腔V
肝门静脉血回流受阻，逆行经直肠静脉 丛等回心，静脉丛曲张，静脉丛破裂， 可出现便血。
4.尾状叶接受肝门 V左、右支分支双 重分布，以肝门V 左支为主。
五、肝内管道
（二）肝固有A
1.是肝的营养性血管。肝固A左、右支亦分别称肝左、右A， 两者在左、右半肝内基本上依肝叶、分段分支分布。 2.尾状叶A以起于肝左A优多（69%），亦可起于肝右A。 3.肝A变异很多. ⑴肝中A； ⑵迷走肝A（替代肝 A，副肝A），左肝 迷走肝A多起自胃左 A，右肝迷走A多起 自肠系膜上A。