12.急性肺损伤与ARDS

(2)肾上腺皮质激素的应用
首剂2mg/Kg甲强为，量继以2mg/Kg/日静滴7-14 天, 再逐渐减量停药. 科研资料表明: 小剂量地米可部分抑制ALI支气管收缩,气道黏膜 高反映与肺内毛细血管蛋白渗漏 大剂量则无该作用. 对ARDS患者必须延长激素给予时间,方能明显和 持久的降低血内诸多炎性介质浓度,提高抗炎细胞 因子水平 过早停用会导致炎性介质反跳，临床症状恶化
③高频喷射通气(HFJV)
具有低气压，影响心脏循环负担小和足够的 通气量等优点 常用的频率为100~200次/分，氧驱动压 0.5—1.0kg/cm2 常频通气Sign设置为5—6次，小儿多可耐受 但要解决输氧的温湿化和二氧化碳潴留问题
④高频震荡通气
具有低潮气量,低气道压,高呼吸频率(300-3000次/ 分)在气道开放下进行气体交换 无肺气压伤,并不影响患儿心输出量,并可维持相对 PaC02 正常的PaC02的优点 国内部分大医院PICU或NICU实践效果较好 但在成人ARDS效果似不理想
7、ALI与ARDS的治疗
积极治疗原发病 呼吸支持：一旦诊断ALI或ARDS，均应及早进 行呼吸支持，有效的给氧治疗顽固的低氧血症 近年来主张允许性高碳酸血症的观点，有利于 自主呼吸的恢复与减少医源性肺损伤 肾上腺皮质激素：它可降低毛细血管通透性， 促进肺泡表面活性物质生成
(1)呼吸支持治疗
①NCPAP
最后得分 无肺损伤 0 急性肺损伤 0.10.1-2.5 严重肺损伤(ARDS) >2.5 严重肺损伤(ARDS) 最后得分为总分除以计分项目数: 最后得分为总分除以计分项目数: 如一患儿评分，胸片3、低氧血症4、顺应性3、 如一患儿评分，胸片3、低氧血症4、顺应性3 PEEP 1 其总分应为3+4+3+1=11，计分项目数为４，故该 其总分应为3+4+3+1=11，计分项目数为４，故该 患儿最后得分为11/4 患儿最后得分为11/4 = 2.75
5、临床表现
在原发病的基础上出现呼吸加快、窘迫、发 绀，一般吸氧不改善，且进行性加重 肺部改变：初起病时，肺部无异常体征，发 病12小时胸片可无异常，仅有双肺呈毛玻璃 样改变，24小时后可有肺部湿性罗音 X光片肺有散在性小实变影，48~72小时后 则有大片融合实变影。心边缘不清，病理上 称“白肺”中间可看到支气管充气影
我国专家提出的诊断标准
改良急性肺损伤评分
肺实变 OI ml/cm无 1/4 2/4 3/4 全
≥300
＞0.85 ≤4 225~299 0.75-0.85 5-6 0.75175~224 0.55-0.74 7-8 0.55100~174 0.30-0.54 9-11 0.30≥12 ＜0.30 ＜100
⑥体外膜肺(ECMO)
通过动静脉插管将血液从体内引到体外的中空纤 维膜式氧合器（膜肺）内进行氧合并排出二氧化 碳，在高速离心泵通过动脉插管将血灌入体内 ECMO治疗期间，心脏和肺能够得到充分的休息， ECMO 可为心肺功能赢得恢复的时间 是在一定时间内可代替心肺功能的体外生命支持 技术，用于治疗ARDS取得一定效果
6、ALI和ARDS的标准
急性起病 胸片示两侧浸润影 PAWP≤18mmHg或无左心房压增高的证据 Pa02/Fi02≤300mmHg或≤200mmHg 以上４条标准，国际学术届仍有争论
1994年欧洲联席会议
急性肺损伤（ALI）
有危重原发病患儿，在病程中出现用原发病难以 解释的进 行性呼吸窘迫体查双肺无明显异常体征一般方式 输氧，症状不改善 胸片呈弥漫性肺水肿，呈毛玻璃样X光影像 一般吸氧下：Pa02 50mmHg左右， PaC02<30mmHg 氧合指数：Pa02/FiO2≤300mmHg 临床上排除左心衰所致肺水肿
2、病因
严重感染，如败血症、重症肺炎和化脑等。 各种创伤，如多发性创伤、烧伤、绞窄性肠 梗塞术后等 严重休克，如感染性休克、过敏性休克 昏迷病人误吸呕吐物、溺水溺粪致呼吸心跳 骤停患者，化学性刺激气体如氨气、氯气等 吸入中毒均可继发ALI或ARDS
3、发病机理
发病机制仍不完全清楚 ALI/ARDS本质是失控的全身变态反应在肺部的表 现 肺脏是这一病理过程中最易受损的靶器官 肺泡内水肿吸收，水肿液中纤维蛋白附着于肺泡 壁，致肺多处透明膜形成 肺泡间隔内与肺透明膜处成纤维细胞积聚，纤维 性病变开始，在呼吸性小气管壁与肺泡壁纤维化 变化尤为明显
(3)液体疗法
要严格控制液体入量，同时兼顾循环 入量：一般按50ml/d 计算 张力：早期以1/3张液为主 计24小时出入水量，使液体处于轻度负平衡 为促进肺水肿消退，可用速尿静注，发病72小 时后可输白蛋白，提高血浆胶体渗透压，回收 肺间质中的水肿液 定时监测电解质，血气和无创血压以对症处理
(4)肺泡表面活性物质
(6)其他治疗措施
连续血液净化治疗，可减轻肺水肿，改善氧合 NO吸入治疗，观点与疗效不统一, 尚有争议 应用肺血管扩张剂以减轻肺血管阻力和右心室 后负荷 及时诊治其他器官的功能障碍与衰竭 及时进行脏器功能支持治疗
常频呼吸机通气
监测：潮气量以保证足够通气，并要避免 肺气压伤 用血气分析监测氧的各项指标指导呼吸机 参数的调节 人机对抗：可用安定或肌松剂解决
小潮气量治疗的理论根据
5-8ml/kg/次可显著降低死亡率 ARDS是肺部只有30%的肺泡开放,过去以 10-15ml/kg/次给氧,其目的是以高pip和充分 潮气量提高Pa02 但在ARDS患儿30%能开放的肺泡实际上接 受着30-45ml/kg/次的潮气量 Pip也相应提高,使开放肺泡过度扩张,形成 呼吸机相关性肺损伤,肺泡破裂,导致病情加 重和死亡
急性肺损伤(ALI )和急性呼吸窘迫综合症(ADRS) 是由非心源性肺内外致病因素所致急性进行性呼 吸衰竭、顽固性低氧血症 ALI和ARDS本质上是同一病理过程的两个阶段, 重度ALI即称为急性呼吸窘迫综合症 胸片改变为双肺呈弥漫性液体渗出性浸润改变 ALI的PaO2/FiO2≤40Kpa(300mmHg)， ARDS≤26.7Kpa(200mmHg)
急性肺损伤与ARDS
湖南省儿童医院急救中心 胥志跃
概述
自1914-1918年第一次世界大战期间，在战伤士 兵中认识ARDS 死亡率极高，始终是急救医学领域的热门研究课 题 据文献报导，在PICU中发病率为３%，死亡率为 40%-60% 国内上海报道发病率为1.34%，死亡率为71.4%
1、基本概念
肺微循环障碍
肺间质内水肿致肺间质内毛细血管内阻力增加 血流减慢缺氧酸中毒使微血管痉挛 毒素、炎性介质、自由基、白细胞粘附均导致了 血管上皮细胞损伤易形成肺内广泛的DIC，形成 死腔样通气 弥散障碍和V/Q比例严重失调
4、病理改变
早期广泛性肺间质水肿 继而水肿液渗透至肺泡内 氧弥散障碍和V/Q比例失调导致缺氧，呼吸开始 窘迫，一般方式输氧难以纠正 出现肺不张、肺泡粟粒性或呈小片状肺泡萎陷 X光胸片有相应点片状阴影，阴影融合可成大片 状，中间可见支气管充气影
ARDS肺泡表面活性物质生成受损已被公认，应 及时给予此药 150—200mg/kg用生理盐水2—5ml稀释，自气管 导管内注入，同时转动体位用复苏囊反复加压给 氧，使药在双肺内均匀分布，12小时后重复给药 一次
(5)小剂量肝素的应用
可使肺内DIC形成减少，改善肺微循环 如无全身出血倾向，可用小剂量肝素 4—6U/kg.次，一天4次静脉注射 监测试管法凝血时间，维持在正常的2倍以 内为宜
我国专家提出的诊断标准
ARDS的诊断标准
有危重原发病的患儿，在病程中发现进行性呼吸窘迫发绀， 体查双肺异常体征不明显或可听到少量水泡音，明显的发 绀，呼吸窘迫与体征不相称．一般输氧，发绀不改善 胸片：在肺水肿影像基础上，可有散在性小片状阴影（肺 不张）或融合成大片状阴影（白肺）．在大片状阴影中， 可见支气管充气影．继而可见肺透明膜形成 氧合指数：Pa02/FiO2≤200mmHg 肺泡动脉氧分压在吸高浓度氧时，可选≥200mmHg 临床上排除左心衰 有创性PAWP测定和肺血管通透性测定在实际工作中难以 开展故未普遍采用
呼吸模式以压力控制为宜 设置适当的PEEP，以防止ARDS的肺泡塌陷，一般 在3—6cmH2O较好 PIP18—24cmH2O，潮气量为8—10ml/kg 呼吸频率：以生理次数为准 吸呼比值：多给予反比通气，吸呼比值为1—1.5：1， 延长吸气时间，增加气道平均压，使肺膨胀时间延 长，有利于闭合的肺泡开放和氧气在肺内均匀供给 氧浓度：开始用0.6—0.8高浓度供氧。12小时后可 改为0.4—0.5中浓度给氧
具体方法
经气管导管内缓慢注入高氟化碳(PFC)2.5— 10ml/kg，30分钟后可重复，注到气管导管在 胸骨水平出现弯月面为止 继续按常规人工机械呼吸进行 国内已有部份液体通气治疗ARDS的报导
机械通气时的气道管理
严格呼吸道管理，注意无菌操作 保证呼吸管路内的温度与湿度 做好雾化与拍背吸痰，防止肺不张 防止呼吸机相关肺炎的发生
⑤液体通气
PFC气体溶解度极高，在标准大气压，37℃的条 件下，100mlPFC溶解氧53ml，是水的25倍，溶 解二氧化碳为10ml，是水的3倍，可明显提高气 体交换的功效 PFC为惰性液体，不渗入至细胞内和肺间质，对 机体无毒 PFC因其重力作用沉于肺泡底部，使炎性物和渗 出的纤维蛋白从肺泡上部排出 据研究PFC有强力抑制巨噬细胞产生自由基和白 细胞的致炎作用而减轻肺损伤
在病程的早期可应用无创连续气道正压通气 常用于无气管插管指征和拔管失败后 可避免气管插管和减少医院获得性肺炎 设置适当的PEEP，流量，氧浓度以改善氧合，减 少呼吸肌疲劳 如应用30分钟后仍无好转，则及时必为有创呼吸 机通气 或FiO2浓度一直很高、通气阻力大，亦改为有创
②常频呼吸机通气