浅谈偏瘫并发症“肩痛”治疗PPT参考课件

浅谈偏瘫并发症“肩痛”治疗
史晗
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肩痛不是疾病的一部分
• 肩痛可以发生在中风后早期，也可发生在后期，甚至在数月之后，患肢 可以表现为迟缓性瘫痪，也可呈现出明显得痉挛状态。肩关节半脱位可 能同时存在，也可能不存在。但是由于大部分中风患者早期有明显得肩 关节半脱位，所以逻辑上疼痛将随后出现，并表现出排列紊乱。尽管有 些肩痛是由于意外损伤而突然发生，但通常的发展是比较典型的。在治 疗或检查中被动活动上肢时，患者在关节被动活动范围的终末段感到剧 烈疼痛，并可以准确指出疼痛部位。如果引起疼痛的因素未去除，疼痛 可能在一段时间内很快加重，而且整个活动范围都引起疼痛，特别是上 肢上举和外展时。某些患者可能仅在某一特定姿势下疼痛，甚至晚间卧 床也疼痛，有的突然剧痛可能不仅发生于全范围活动，而且上肢再放到 体侧时或在运动的某一阶段也会突然疼痛。
• 不能认为肩痛是疾病的一部分。发病时并不存在肩痛，显然，有些因素 引起了肩痛。
2020/1/13
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肩解剖学概要
肩关节的构成：肱骨、锁骨、肩胛骨、胸骨、肋骨 7个关节：盂肱关节 肩锁关节 胸锁关节 肩胸关节 喙锁关节 肩峰下关节 三角肌下关节
肩由七个关节组成，它们之间互相协调，同步运动，保证了肩完全无痛的运动。任何影 响这种互相协调的因素都会引起肩痛或运动受限。为了理解偏瘫后引起肩痛的机制， 必须了解正常肩的活动机制。
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4肩关节运动学概要 Nhomakorabea• 循序渐进上介绍了肩胛肱骨协调活动使上肢能被平滑的上举的过程。在正常 站立位，上肢垂于体侧时，可以认为肩胛骨和肱骨均处于0度，当上肢外展 时，肩胛骨外旋和肱骨运动的角度比为1：2，这意味着当上肢外展90度时， 盂肱关节外展60度，肩胛骨外旋30度。当上肢上举180度时，盂肱关节外展 120度，肩胛骨外旋60度。肌张力正常时，整个运动的过程以平滑协调的模 式进行。肩胛骨旋转改变了关节盂的方向，如果没有肩胛骨旋转，上肢则不 能完全外展或举过头顶。
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一、肩痛的原因
• 1、肩胛肱骨协调活动的丧失 • 2、肱骨外旋不充分 • 3、肱骨头在关节盂内下移不充分
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肩胛肱骨协调活动的丧失
• 患者上肢离开身体向外抬起时，肩胛骨旋转有一个延迟 的过程。这样肩峰和肱骨头之间的结构受到两个硬骨的 机械性挤压。
• 当患肢被动抬起，而肩胛骨不能充分旋转时，造成创伤， 被挤压的结构出现疼痛。
• 如果要完全外展上肢，肱骨还必须能外旋，因为肱骨外旋使肱骨大结节可以 从肩峰后方通过，而内旋时，大结节被喙肩弓阻挡，只能外展60度。肱骨头 在关节盂内向下滑动必须伴有肱骨的外旋，外旋时肱骨大结节才能在喙肩弓 下自由通过。
• 如果偏瘫患者肩痛，丧失了肩关节活动度，则部分或全部正常机制被异常或 不平衡的肌张力所破坏。上肢屈曲痉挛模式占优势。与肩痛尤其相关的机制 的组成部分是肩胛骨的下沉和后缩以及肱骨内旋。
• 屈肌痉挛模式的张力增高，使肩胛骨下沉，上肢内旋。 • 任何用力上抬上肢的尝试都将引起严重的损伤。
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床椅转移时牵拉了上肢
• 一般我们在这方面比较注意，但是家属往往忽视这方面 的问题，只抓住患者的上肢，由于患者自身的重力，患 者移动身体时迫使肩关节外展，特别容易导致肩的损伤。
• 如果患者不正确的做上肢自我辅助运动，上肢屈曲，而 无充分的肩胛骨前伸和旋转运动，也会发生损伤。
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肩胛肱骨协调活动的丧失
• 肩胛骨旋转延迟是由于肩胛骨后缩及下沉的肌张力增高所致。上 肢看起来像是迟缓性瘫痪，但即使肩胛骨周围肌张力轻度的增高， 也足以使其同步旋转延迟。
• 肩胛骨周围的肌张力和上肢肌张力相同时，才能保持协调，并以 同样的速度一起运动，提供自然的保护。例如患者肢体近端和远 端的痉挛相同，“沉重”的上肢只能被慢慢地外展，这样也使肩 胛骨有时间慢慢的旋转。
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肱骨头在关节盂内下移不充分
• 虽然肩胛骨能充分活动，但是还是有好多的患者 仍然有肩痛。触诊时能感觉到肱骨头紧紧的贴于肩 峰下。 • 由于痉挛阻碍了肱骨头在关节盂内必要的向下运动， 以致任何外展上肢的尝试都会引起疼痛。
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二、引起疼痛性损伤的活动
• 1、被动运动时肩胛骨位置没有必要的改变，肱骨没有外 旋
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肱骨外旋不充分
• 患者上肢不能外旋是由于痉挛的肩内旋肌强力的牵 拉所致。被动外展运动时，肱骨大结节被喙肩弓阻 挡引起疼痛。如果压力在结节局部，患者常有肩痛 和触压痛。
• 旋袖肌撕裂的一个常见机制为“当上肢被粗暴的外 展时，未同时外旋，不能使大结节避开肩峰，结节 上韧带嵌入肱骨大结节与肩峰之间，造成损伤。
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肩关节运动学概要
盂肱关节 • 前屈--- 180° • 后伸--- 40°~ 60 ° • 外展--- 180° • 旋转--- 90°
• 肩肱节律：
肱关节运动时肩胸连接处随之运动，此协调运动称为肩肱节律 性。
• 盂肱关节：肩胛胸壁关节=静止～2:1～1:2
肩关节外展至30°或前屈至60°，肩胛骨是不旋转的，称为静止期； 外展>60°时，肩胛骨开始旋转，每外展15°肩关节转10°，肩胛骨转5°，两者比例为2:1； 外展>90°时，每外展15°肩关节转5°肩胛骨转10°，两者比例为1:2.
• 因此某些肌张力明显增高的患者，也可完全无肩痛或活动受限。 同样，肌张力明显低下的患者，尽管未予很多治疗，也可以无肩 痛，迟缓的上肢可以很容易地被抬起，肩胛骨也像影子一样伴随 着运动。
•
由于肩胛骨周围肌张力高于肩关节周围肌张力引起的任何不平衡， 如果处理不当，都将产生由创伤引起的肩痛。
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• 2、帮助患者做床椅转移时牵拉了其上肢 • 3、在轮椅中不正确的搬动 • 4、护理活动中抬起上肢 • 5、用滑轮进行交互运动
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肩胛骨位置无必要的改变，肱骨未外旋
• 治疗师抬起上肢远端，使软组织受到挤压，而没有控制 好肩胛骨。一旦引起疼痛，随后就出现恶性循环。
• 疼痛及恐惧心理增加了屈肌张力，因此在被动活动中感 觉到疼痛的患者屈肌张力将增高，甚至在下一次活动之 前就会出现屈肌张力增高。