大足县基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表.doc
门诊特定病种待遇认定申请表
附件5
门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称：
说明：1.病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；
2.项目构成必须符合医保政策有关规定。
3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医
保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。
4.参保人员，应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内，申请办理续期。
定点医疗机构应规定办理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。
5.每申请认定一个门特病种，需填写一份《门诊特定病种待遇认定申请表》
6.办理待遇续期需填写此表。
特殊门诊审批表
基本医疗保险特殊疾病门诊审批表说明：1、将有效申办资料附此表后。
2、此表由体检医院每月10前上报各县（区）医保局。
3、具体体检医院、时间，请各县（区）填写，县（区）咨询电话：4、申办人员每月25日后携带医保证、医保卡到各县（区）医保局领取结果。
5、周一及周五，正常工作日办理。
6、特殊门诊办理须知续后。
申办特殊门诊须知1、原发性高血压（属于高度危险组合极度危险组）；2、糖尿病伴并发症；3、肺源性心脏病；4、慢性活动性肝炎、肝硬化；5、类风湿性关节炎（活动期）；6、重型系统性红斑狼疮；7、再生障碍性贫血；8、重症帕金森氏病；9、慢性心力衰竭）；10、癫痫；①提供近期三个月内有效住院病历复印件（加盖公章），②无近三个月内有效病历的到制定医院体检中心体检。
11、肿瘤患者的放疗、化疗（包括白血病需继续化疗者）如需门诊放、化疗者，全额自费在门诊放、化疗，然后携带门诊发票、处方、费用清单（加盖医院公章），持医保卡每半年或一年带至各区（县）医保局办理报销；12、肾衰竭患者的透析（提供近期住院透析记录单）加盖医院公章；13、器官移植患者的抗排异治疗提供器官移植手术的住院病历复印件（加盖医院公章）；14、支气管哮喘（年有住院记录者），提供本年度住院病历复印件（加盖医院公章）；15、急性心肌梗塞介入治疗术后，需长期药物治疗者，提供心脏介入手术时的住院病历复印件及手术记录（加盖医院公章）；16、心脏瓣膜置换抗凝治疗，提供心脏瓣膜置换时的住院病历复印件（加盖医院公章）；17、精神分裂症；18、心境障碍（情感性精神障碍）①提供近期三个月病历资料，②或指定医院（兰大二院精神科、市第二人民医院）指定专家同时出具的诊断证明。
新型农村合作医疗门诊特殊病种审批表
申报编号： 申报病种： 姓名 身份证号 家庭住址： 就诊医院： 科别 门诊 病历 号 性别 年龄 合医证号 （社保卡号） 申报日期： 联系（盖章） 年 月 日
县（市、区）新农合管理中心意见：
经办人： 年
备注：
审核（盖章） 月 日 年 月 日 年
审批人（盖章） 月 日
1、①门诊病历及发票、②费用清单、③疾病诊断书、④特殊病种审批表、⑤医疗证及其复印件 ⑥身份证及代办人身份证复印件。 2、诊断医师应根据患者病史、定性检查及化验结果等作出明确诊断后出具疾病诊断证 明，并在本表上签注意见。 3、县（市、区）新农合管理中心根据患者提供的申报材料进行审批，符合门诊特殊病种资格条件 的，确认为门诊特殊病种补偿对象。
基本医疗保险特殊疾病门诊审批表
参保险种： □职工医保 □居民医保（□一档 □二档）
参
保
人
申
请
姓 名
性别
年龄
岁
（照片）
单位或住址
身份证号码
联系电话
申报疾病
拟诊医院
病史陈述
申请时间： 年 月 日
拟诊医院意见
初初审意见
签字：
治疗方案
（盖章）
医保
经办
机构
审批
意见
批准
病种
治疗药
品类别
未批准原因
审批日期
年 月 日 （盖章）
申报注意事项：
1、此表一式2份，申报时提供1寸标准照片3张。
2、“参保人申请”栏由申报人填写。
3申报需提供的资料以xx市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。
4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（A类）与恶性肿瘤放化疗期（B类）不能同时享受）。
城乡基本医疗保险参保人员享受特殊病种疾病门诊医疗待遇申报表
恶性肿瘤
5年
5年内确恶性肿瘤的出院证明书或门诊诊断证明书；确诊恶性肿瘤的病理检查报告单或专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情证明及相关病史资料。（5年以上无复发的不予认定，时间以首次确诊资料为准）
器官移植术后抗排斥治疗
终身
由具有器官移植资质的医疗机构出具出院证明书或门诊诊断证明书；实施器官移植手术当次的出院证明书、手术记录复印件。
终身
男性65周岁以上；符合该病诊断标准的B超、彩超等影像学报告；经检查膀胱残余尿＞40ml或因前列腺增生导致尿储留治疗的资料。
银屑病
5年
5年内确诊银屑病的住院病历复印件门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告单。
癫痫
5年
5年内确诊癫痫的出院证明书、住院病历或门诊诊断证明书；符合该病诊断标准的脑电图描记报告及相关病史资料。
甲状腺功能减退
2年
2年内的确诊甲状腺功能减退的出院证明书或门诊诊断证明书；提示甲状腺功能减退的检查报告（如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率的报告）。
结核病
1年
1年内的确诊结核并提示临床有结核中毒症状或呼吸道症状，胸片符合肺结核特点，痰TB-DNA（+），经抗结核诊断性治疗有效，肺外组织病理检查结果为结核病其中之一的出院证明书或门诊诊断证明书；结核菌涂片或结核菌培养检查报告。
第二类病种：1.恶性肿瘤2.器官移植后抗排斥治疗3.血友病4.再生障碍性贫血5.慢性肾功能衰竭6.慢性白血病7.心脏换瓣术后8.艾滋病抗机会感染
目前治疗情况
原是否享受特殊病种待遇
是（）
原享受特病待遇病种（无则不填）
原享受特病待遇起止时间（无则不填）
否（）
填表时间：年月日
重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申请表
姓名
性别
年龄
照片
医保号
身份证号码
电话号码
申报特殊疾病病种
本人选定就医医院
（选定后满一年才能变更）
参保人员类型
城镇职工基本医疗保险(); 个人参保一档(); 个人参保二档();
病情Biblioteka 介绍申报人（或家属）签字：
年 月 日
参保
单位
意见
单位签字盖章：
年 月 日
医保经办机构意见
经办人签字：
年 月 日
备注：单位参保的需加盖单位章，一寸近期照片两张，身份证复印件一份，与申请表一同于
每月1-20日交社保局；交表当月月底组织集中体检。（结核病、精神病、恶性肿瘤、肝肾移
植抗排异治疗，肾透析不参加体检，需到指定医院开特殊疾病诊断证明书直接办特病卡）
特殊检查（治疗）申请审批表
特殊检查（治疗）申请审批表
云南省基本医疗保险特殊检查（治疗）申请审批表姓名性别年龄
医疗保险号结算医疗保险机构编号
科别床号住院号
个人单项自负 %（退休人员自负 %）
一、申请检查（治疗）项目：申请医师（签名）：
二、是否符合病种目录所列病种的检查指征：科主任意见并签名：
三、检查（治疗）金额：医保科或院长意见（签章）：
年月日四、已做常规检查（治疗）金额：病人意见并签名：
年月日五、检查结果是否属病种所列疾病：医疗保险机构审批意见（盖章）：
年月日
注1、凡需照职工基本医疗保险诊疗项目所列的医疗项目施行特殊检查和治疗者均需填报此表
2、安装无国产可比价格的人工器官等或进行人体器官移植，须事前报医疗保
险机构批准
3、此表务须认真填写
4、在本省内因公出差人员，异地转诊人员由本人持此表与所属医疗保险机构结算。
城镇职工基本医疗保险特殊病种的门诊医疗审批表
姓名
单位 病情 摘
城镇职工基本医疗保险特殊病种的门诊医疗 审批表
性别
年 龄
住 址
医保证号
联系电话
科室 主任
诊 断：
详细 治疗 方案 （含 医保 编号 、药 品名 称、 剂量 、用 法 等） ： 1、 2、 3、 4、 5、
（盖章） 年月 日
医院 医保 科意 Байду номын сангаас：
（盖章）
医师：
市医 疗保 险处 审批 意 见：
年月 日
年月 日
（盖章）
注：
一、特殊病种 每季度集中审 批一次，于每 季度第一个月 的20日前送医 疗保险处医疗 管理科。 二、申报者须 带如下资料：
1、曾住 过院者提供近 半年的病历首 页、入院记录 、出院记录及 相关检查报告 单（复印并盖 章）。
2、未住 过院者提供近 半年的门诊病 历及相关检查 报告单（原 件）。
年月 日
基本医疗保险中医药治疗骨折特定病种门诊申请表
基本医疗保险中医药治疗骨折特定病种门诊申请表
注：1、此表一式一份，审核制作特门卡后由社保局备案存档。
2、参保人因外伤导致上肢骨折或下肢骨折，在我市符合条件的定点医疗机构门诊采用中医药非手术治疗，如无第三方责任且不属于工伤的，可在定点医疗机构申请特定病种门诊资格，填写此表，并提交以下资料：身份证原件和复印件、1张小一寸近期免冠相片、疾病诊断证明书、门诊病历、X线或CT检查报告等相关资料，由定点医疗机构向辖区内社保局申请制作特门卡。
3、此表可使用A4规格纸张复印，复印件有效。
城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表
城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表备注：此表涂改⽆效。
鉴定须知⼀、恶性肿瘤患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录，病理报告、（⾻穿）⼿术记录或相关影像材料放疗记录。
2、膀胱肿瘤术后需灌注要有出院医嘱。
3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
⼆、透析患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
透析记录单、肾功能化验单（近期）。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。
（单位盖章）。
3、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。
4、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
三、其它病种慢性病患者申报所需材料及时间：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。
出院记录及相关检查、病理、彩超、CT、DR、CR、磁共振、⼿术记录、⼼电图、⽣化检查等。
2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）门诊治疗申请表。
（单位盖章）此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。
3、城镇基本医疗保险特殊病（慢性病）门诊治疗备案表两张（单位盖章），单位提供电⼦版⼀份，此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。
4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件、社会保障卡（医保卡）。
5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。
6、报名时间：3⽉份、7⽉份单位统⼀报名，统⼀审核材料。
7、报名⽅式：QQ群338562172。
四、鉴定合格⼈员请于规定时间内办理特殊（慢性）病医疗证，不办理证件⼈员不予备案，超过六个⽉不办理证件⼈员取消门诊特慢病待遇。
没合格⼈员在五个⼯作⽇内取回本⼈材料，逾期不取的本中⼼不予保留，责任⾃负。
XX县城镇职工基本医疗保险门诊慢性病特殊疾病鉴定申请表【模板】
据张数
张
合理票据金额
元
经办人
签字
专家组
Байду номын сангаас签字
年月日
**县医疗保障局审核意见
经核定，按□I类慢特病、□II类慢特病补偿
标准报销，审定金额元。
核算人： 负责人： （公章）
年 月 日
附件1
**县城镇职工基本医疗保险门诊慢性病特殊疾病鉴定申请表
（ 年度）
姓名
性别
出生年月
家庭住址
(县/乡/村组、社区)
工作
单位
工作
类别
□在职□退休
□企退
身份
证号
联系
电话
开户
银行
银行卡号
申请
病种
疾病
类别
□I类□II类
申请票据张数
张
申请票据金额
元
上年度是否报销
□是□否
慢性疾病特殊疾病专家组鉴定意见
鉴定
意见
特殊门诊审批表范文
特殊门诊审批表范文
编号：
申请人：
申请日期：
被保险人：
申请人与被保险人关系：
医院名称：
科室名称：
就诊时间：
就诊医生：
就诊诊断：
申请理由：
备注：
审批人签字：
日期：
1.编号：每份特殊门诊审批表都需要有一个唯一的编号，以便于保险公司进行管理和记录。
2.申请人：填写申请特殊门诊审批的人的姓名。
3.申请日期：填写申请特殊门诊审批的日期。
4.被保险人：填写需要就诊的被保险人的姓名。
6.申请人与被保险人关系：填写申请人与被保险人的关系，如配偶、子女等。
7.医院名称：填写被保险人将要就诊的医院的名称。
8.科室名称：填写被保险人将要就诊的科室的名称。
9.就诊时间：填写被保险人将要就诊的日期和时间。
10.就诊医生：填写被保险人将要就诊的医生的姓名。
11.就诊诊断：填写被保险人的诊断结果，如疾病的名称、类型等。
12.申请理由：详细描述为什么需要特殊门诊审批，说明此次就诊的必要性和紧急性。
可以附上相关的医疗报告或证明文件。
13.特殊门诊审批结果：保险公司对申请进行审批后的结果，可以是“批准”或“拒绝”的文字说明。
14.备注：对特殊门诊审批结果进行补充说明或备注。
15.审批人签字：审批人对审批结果进行签字确认。
16.日期：填写审批人进行审批的日期。
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大足县基本医疗保险 门诊特殊疾病申请审批表填报单位（盖章）：注：1．“简要病史”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果。
2．“诊断小组意见”要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断。
3．申报人选定特殊疾病门诊治疗医院，根据实际情况在我县范围内医疗保险定点医院选择一家，申请一类特殊疾病的参保人员可另外再选择一家专科医院。
附件2：大足县城乡居民合作医疗保险门诊特殊疾病申请审批表附件3：大足县基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断准入标准一、恶性肿瘤准入标准：（一）组织学检查：穿刺、钳取、切取或切除后，制成病理切片的组织病理学诊断，包括血液病的骨髓穿刺检查等；（二）细胞学诊断：根据各项脱落细胞学检查和（或）穿刺细胞学检查而作出的诊断，包括白血病的外周血片检查；（三）影像学检查：在临床符合肿瘤诊断的基础上，结合具有一定特异性的物理、化学检查的阳性结果而作出的诊断。
如单凭影像学诊断，须经三级医院副主任医师以上（含副主任医师）的医师做出，并在诊断证明书注明“影像学诊断”。
（四）恶性肿瘤病人经治疗生存五年以上需继续进行放化疗和镇痛治疗者，应重新复查上述指标。
二、肾功能衰竭病人的门诊透析治疗指征（一）腹膜透析指征：1、急性肾功能衰竭：非高分解代谢型；2、慢性肾功能衰竭：血肌酐在707μml/L(8mg/dl)或Ccr<10ml/min伴出现尿毒症症状者；若为糖尿病并发者指征相应放宽，Ccr<15ml/min。
（二）血液透析指征：1、急性肾功能衰竭：①明显水钠潴留、心力衰竭、急性肺水肿迹象时；②高钾血症，血钾达6.0mmol/L以上或心电图疑有高血钾图形；③无尿2天或少尿2天以上；④高分解代谢状态即有严重创伤或感染等病因，每日血尿素氮升高6mmol/L（20mg/dl）或每日血肌酐升高＞176.8μmol/L（2mg/dl）每日血钾升高1-2mmol/l或血碳酸氢盐降低＞2mmol/L；⑤血尿素氮＞50mg/dl；⑥少尿2天。
并伴有下列任何一项者：A、体液潴留，如眼结膜水肿，胸腔积液，心脏奔马律或中心静脉压高于正常；B、持续呕吐或烦躁，嗜睡等尿毒症症状；C、血肌酐442μmol/L（5mg/dl）以上；D、血清钾5.5mmol/L以上。
2、慢性肾功能衰竭：①Ccr 5-10ml/min开始透析，糖尿病患者可提早至15ml/min；②出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎；③有难以控制的高血压和高磷血症，临床及X线检查发现软组织钙化。
三、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植后的抗排异治疗准入范围：进行肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后，需门诊长期进行抗排异治疗。
四、糖尿病1型、糖尿病2型准入标准：（一）有糖尿病症状+ 具备以下任何一项者：1、一日中任何时候血糖≥11.1mmoL/L者2、空腹血糖≥7.0mmoL/L者3、空腹血糖＜7.0mmoL/L，但OGTT(口服75g葡萄糖耐量试验2小时血糖)≥11.1 mmoL/L者4、糖化血红蛋白（GHbA1）：≥8.0%。
（二）无糖尿病症状+具备以上任何一项者+另一天具备以上任何一项者五、系统性红斑狼疮符合美国风湿病学（ARA）诊断标准，并有1个或1个以上脏器损害的中、重度病人。
附ARA诊断标准：（一）颧颊部红斑；（二）盘状狼疮；（三）光敏感；（四）口腔溃疡；（五）非侵蚀性关节炎；（六）蛋白尿（＞0.5g/d）或尿细胞管型；（七）癫痫发作或精神病；（八）胸膜炎或心包炎；（九）溶血性贫血或白细胞减少（＜4000／mm3＝或淋巴细胞减少＜1500／mm3＝或血小板减少＜100000／mm3）；（十）抗ds－DNA抗体或抗Sm抗体或LE细胞或梅毒血清反应假阳性；（十一）荧光抗核抗体阳性。
符合上述标准中的4项以上(含4项)方可诊断系统性红斑狼疮。
六、高血压病准入标准：1999年WHO/ISH总结的高血压临床诊断标准。
（一）具有二级医院两年以上相关病史记载、血压测量和治疗记录;（二）中危组以上的患者。
按危险分层,量化估计预后中危组：高血压水平2级或1-2级并有1-2个危险因素。
高危级：高血压水平1级或2级，兼有3种或更多的危险因素，兼患靶器官损伤或糖尿病者，或高血压水平3级但无其他危险因素。
很高危组：高血压水平3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害、糖尿病，或高血压水平1-3级兼有临床相关病变。
（三）靶器官损害：①左心室肥厚（心电图、超声心动图、X线）②蛋白尿和血浆肌酐浓度轻度升高106-177umol/L；③超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；④视网膜普遍或灶性动脉狭窄。
附：影响预后的因素七、冠心病准入标准：具有心绞痛的临床表现，有静息性缺血性心电图改变或动态心电图改变有缺血，或运动试验阳性，有多种危险因素存在。
且必须具备以下四条之一者。
1、以往冠状动脉造（显）影阳性，狭窄≥50%；2、有明确急性心肌梗塞病史；3、超声心动图有典型节段性改变或核素扫描证实有相关缺血；4、有心脏增大，心力衰竭或心律失常，且冠状动脉造（显）影阳性，狭窄≥50%。
八、风湿性心脏病必须具备超声心动图（彩多）的标准：有风心病特异性瓣膜改变：可见二尖瓣病变或二尖瓣病变合并主动脉瓣病变；由于瓣膜交界处融合、粘连，瓣膜增厚、变硬、钙化，使瓣膜狭窄、关闭不全，或狭窄伴关闭不全；可见心房或心室肥大。
九、脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血遗留有后遗症）准入标准：急性起病或亚急性起病，经CT、MRI或CSF检查确诊的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血，临床表现为局灶性神经功能缺失（如肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等），或全脑弥漫性神经功能障碍 (如昏迷)。
经临床治疗一月后仍遗留以下症状和体征：1、意识障碍 Glasgow（GCS）昏迷量表评定＜8分。
2、运动障碍中枢性肢瘫①肌力: Ⅲ级肌力及其以下。
②肌张力：Ashworth痉挛量表评定>1级；③平衡功能：Fugl-Meyery平衡量表评定＜14分或Berg平衡量表评定＜44分；④体感诱发电位和运动诱发电位异常。
3、语言障碍及吞咽障碍①北京医科大学汉语失语成套测验（ABC）和北京医院汉语失语症检查法评分〈总分的85％；②洼田饮水试验评定〈4级; ③脑干诱发电位异常。
包括失读，失写，失听和构音及吞咽障碍等症状。
4、认知障碍①简易精神状态检查(MMSE）〈24分；②长谷川痴呆量表评分〈20分；韦氏记忆量表评分〈总分的85％；③包括失用和失认等症状。
十、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿（CODP）、支气管哮喘、肺心病（一）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿（CODP）准入标准：1、病史：年龄60岁以上，有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史；咳嗽、咯痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年以上；2、症状：进行性气短或呼吸困难（以年为单位逐渐加重）；“不动不喘，动辄气喘”以致在日常活动甚至休息时也感到气短。
3、体征：①望诊：桶状胸，呼吸动度减弱；②触诊：语颤减弱；③叩诊：过清音、心浊音界缩小、肺下界降低；④听诊：呼吸音减弱、呼吸延长、心音低。
4、胸部X线：肺透亮度增加，肋间隙增宽，心影呈滴状，膈面低平；5、肺功能： FEV1/FVC<60%，。
FEV1≤80%预计值。
6、排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时。
（二）支气管哮喘准入标准：1、症状：反复发作性喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷。
2、体征：缓解期查体可无阳性体征，发作时两肺闻及哮鸣音:肺部感染者可闻及湿性罗音.持续严重发作者可有紫绀,甚至呼吸循环衰竭.3、症状不典型(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。
A.支气管激发试验或运动试验阳性。
B.支气管扩张试验阳性（一秒钟有力呼气容积（FVE1）增加15%以上，且FVE1增加绝对值>200ml）。
C.最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。
(三)肺心病准入标准：1、有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾病或肺血管疾病史。
2、有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿、右心功能不全体征。
3、肺动脉高压、右心室增大的诊断依据：（1）胸部X线表现：右肺下动脉干扩张，横径≥15mm，右肺下动脉横径下气管横径比值≥1.07，动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。
②右心室增大（结合不同体位判断）。
（2）心电图诊断标准①额面平均电轴≥90°②V1R/S≥1③重度顺钟向转位V5R/S≤1④RV1+SV5＞10.5Mv⑤AVR R/S或R/Q≥1⑥V1-3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗死）⑦肺型P波：电压≥0.22mV，或电压≥0.22mV，呈尖峰型，结合P电轴＞+80°，或当低电压时P电压＞1/2R，呈尖峰型，结合电轴＞+80°。
十一、肝硬化（失代偿期）准入标准： 1+2+3。
1、慢性肝病病史2、肝功能减退表现：任意2条①转氨酶升高，AST/ALT>1.2②凝血酶原时间延长③白蛋白降低，白球蛋白比例倒置④总胆红素>17.1umol/L3、门脉高压表现：任意2条①腹水②门静脉主干>1.3cm，脾静脉>0.8cm③食管胃底静脉曲张4、病理学依据（可无）十二、再生障碍性贫血准入标准：（一）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；（二）一般无肝脾肿大；（三）骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者作骨髓活检等检查，显示造血组织减少，脂肪组织增加等）；（四）能除外其它引起全血细胞减少的疾病。
如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等；（五）一般抗贫血药物治疗无效；十三、精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍准入标准：精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍的诊断标准见《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准》。
（一）精神分裂症：1、症状标准：联想障碍;妄想；情感障碍;幻听；行为障碍；意志减退。
2、病程标准：精神障碍的病期至少持续3月；3、排除标准：以上症状非由脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍。
(二)偏执型精神障碍(妄想型精神障碍)1.症状标准：以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。
主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容；2.病程标准：符合症状标准至少已持续3个月；3.排除标准：排除器质性精神障碍，精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症或情感性精神障碍。
(三) 心境障碍(躁狂抑郁症)：躁狂发作、双相障碍、抑郁发作1. 躁狂发作：符合症状标准和严重程度标准至少持续1周；2. 双相障碍：目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作；3. 抑郁发作：符合症状标准和严重程度标准至少已持续2周；4.排除器质性精神障碍，精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂或抑郁。