儿童急性髓细胞白血病诊治指南

儿童急性髓细胞白血病诊治指南
【急性髓细胞白血病(AML)的诊断和MIC分型】
(一)AML基本诊断依据
1．临床症状、体征：有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛及肝、脾、淋巴结肿大等浸润灶表现。

2．血象改变：血红蛋白及红细胞降低，血小板减少，白细胞增高、正常或减低，分类可发现数量不等的原、幼粒(或幼单)细胞或未见原、幼粒(或幼单)细胞。

3．骨髓形态学改变：是确诊的主要依据. 骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅少数呈增生低下，均以髓细胞增生为主，原粒+早幼粒(或原单+幼单)细胞必须≥20％才可确诊为AML。

红白血病(M6 )除上述外尚有红系≥50％且伴形态异常；急性巨核细胞白血病(M7)骨髓中原巨核细胞≥30％。

除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外，应该做过氧化酶(POX)、糖原(PAS)、非特异性酯酶(NSE)和酯酶氟化钠(NaF)抑制试验
等细胞化学染色检查，以进一步确定异常细胞性质并与急性淋巴细胞白血病(ALL)鉴别。

【AML的MIC分型】
除了临床及细胞形态学(Morphology，M)诊断以外，还必须作免疫表型(Immunophenotype，I)及细胞遗传学(Cytogeneties，C)检查，即MIC分型诊断，尽可能作分子生物学(Molecularbiology，M)融合基因检测，即MICM分型。

1．细胞形态学分型：按照FAB分型标准分为M0和M1~M7型。

2．免疫表型：髓系免疫标志：CD13，CD33,CD14,CD15，CDw65，CD45 ，MPO等；红系免疫标志：CD71，血型糖蛋白；巨核系免疫标志：CD41，CD42，CD62，CD61; 免疫表型常伴有淋系抗原表达，较常见的有CD7，CD19等，则诊断为伴有淋系标记的AML(Ly+-AML)。

3．细胞遗传学改变：①染色体数量改变：高二倍体(≥ 47)，低二倍体(≤45)，+21，-7，-8，-11等。

②)染色体核型改变：t(9；11)，MLL-AF9融合基因(儿童急性白血病中该
融合基因阳性者86％为AML, 其中75％为M5 )；t(11；19)，ENL-MLL融合基因(该融合基因阳性者儿童可为AML，也可为ALL，成人则均为AML)；t(8；21)，AML1-ETO融合基因(是M2b的特异标记，预后较好)；t(15；17)，
PML-RARα融合基因是急性早幼粒细胞白血病(APL/M3的特异标记；t(11；17)，PML-PLZF融合基因是APL变异型的特异标；invl6多见于M4Eo，预后较好等。

【AML的危险因素及临床危险度分型】
1．儿童AML预后相关的危险因素：
1)诊断时年龄≤1岁；
2)诊断时WBC≥100×10/L；
3)染色体核型-7；
4)MDS．AML；
5)标准方案1个疗程不缓解。

2．临床危险度分型：
1)低危AML(LR-AML)：APL(M3)，M2b，M4Eo及其他伴invl6者；
2)中危AML(MR-AML)：非低危型以及不存在上述危险因素者；
3)高危AML(HR-AML)：存在上述危险因素中任何一项。

【AML的治疗】
由于儿童AML治疗强度需要完善的、有经验的支持治疗及监护。

因此AML患儿应尽可能到条件较好的、有儿童血液肿瘤专业的医院进行诊断治疗。

(一)基本治疗方案
1．DAE方案：柔红霉素(DNR)40mg/(m2·d)，d1~3，静滴30min；阿糖胞苷(AraC)200mg/(m2·d)，d1-7，分2次，q12h，皮下注射；依托泊苷(VP16)100mg/(m2·d)，d5-7，静滴3-4h。

2．HAD方案：高三尖杉酯碱(HRT)3mg/(m2·d)，d1-7，静滴2-3h；Ara-C200mg/(m2·d)，d1-7，分2次，q12h，皮下注射；DNR40mg/(m2·d)，d1-3，静滴30min。

3．HAE方案：仅限于不宜用环蒽类药物者。

HRT
3mg/(m2·d)，dl-7，静滴2-3h；Ara-C 200mg/(m2·d)，d1-7，分2次，q12h，皮下注射；VP16 100mg/(m2·d)，d1-3，静滴3-4 h。

4．IA方案：去甲氧柔红霉素(IDA)10mg/(m2·d)，d1-3，静滴30min；Arar-C 200mg/(m2·d)，d1-7，分2次，q12h，皮下注射。

5．HA方案：HRT3mg/(m2·d)，d1-7，静滴2-3h；Arar-C 200mg/(m2·d)，d1-7，分2次，q12h，皮下注射。

6．DA方案：DNR 40mg/(m2·d)，dl-3，静滴30min；Ara-C200 mg/(m2·d)，d1-7，分2次，q12h，皮下注射。

7．EA方案：VP16 100 mg/(m2·d)，d1-3，静滴3-4h；Ara-C200mg/(m2·d)，d1-7，分2次，q12h，皮下注射。

8．CE方案：环磷酰胺(CTX)200 mg/(m2·d)，d1-5，静滴30min；VP16 100mg/(m2·d)，d1-5，静滴3-4h。

(二)AML诱导缓解治疗
1．MR-AML及除APL以外的LR-AML：首选DAE
方案，次选HAD方案。

2．APL：参照临床路径。

3．高危AML：①IA方案；②DAE方案(无经济条件用IA 方案者，其缓解率较IA方案低)。

诱导化疗前WBC计数≥100X109/L者用HRT
2mg/(m2·d)，d1~7，VCR 1.5mg/m2，d1，d8，以减轻白血病细胞负荷，有效防止肿瘤溶解综合征，直至WBC计数<50 X109/L时再进入IA方案或DAE方案。

4．低增生性AML：先用HRT2~3mg/(M2·d)，7~14d，VCR 1.5mg/m2.Qw，1~2次，待骨髓象、血象增生状态改
善后再进入上述诱导缓解化疗。

(三)缓解后治疗
1．巩固治疗：诱导化疗达完全缓解(CR)者再用原方案1个疗程，APL用DAE方案1个疗程。

2．根治性缓解后治疗：完成巩固治疗后选择化疗或造血干细胞移植。

(1)化疗：中、大剂量AraC治疗可以提高长期无病存活率。

化疗按以下顺序进行。

①中大剂量AraC+DNR(或VP16)：DNR 40mg/(m2·d)，d1~2，静滴30 min 或VP16 100mg/(m2·d)，d 1~2，静滴3~4 h；AraC2g/m2，q12h，d1~3，静滴2~3h或Ara-C1g/m2，q12 h，d1~4，静滴2~3 h；间歇3~4周，连做3个疗程。

② HA方案2个疗程。

③中大剂量Ara—C+DNR(或VPI6)，1个疗程。

如果AraC剂量为1g/m2 的中剂量治疗，则为2个疗程(共7个疗程)。

疗程之间间歇是3~4周。

总疗程约12~15个月。

(2)异基因造血干细胞移植：应用指征：①HR-AML第1次CR后(CR1)；②复发AML第2次缓解后(CR2)；③有优裕条件的MR-AML第1次缓解后(持续缓解6个月时)；
④APL治疗1年后融合基因持续阳性者。

3．骨髓抑制性维持治疗：只限于因经济条件原因不能进行上述治疗者。

DA方案、HA方案、EA方案、CE方案中选3 个有效方案轮替应用，CR后第1年每4周1个疗程，第2年6
周1个疗程，第3年每6~8周1个疗程，持续缓解3年停止治疗。

(四)CNSL预防性治疗
AML各形亚型(除M4、M5外)在诱导治疗期进行1次三联鞘注，CR后进行2次三联鞘注，M4、M5患儿诱导化疗期进行三联鞘注3~4次，CR后每3个月鞘注1次，至终止治疗。

鞘注药物剂量参照表1-17。

表1-18 不同年龄三联鞘注药物剂量
(五)CNSL的治疗：
参照ALL合并CNSL的治疗
(六)治疗中注意事项
1.诱导缓解化疗中要用别嘌呤醇10mg/(kg·d)，d1~l4。

2.诱导缓解化疗力争1个疗程达到CR，1个疗程用药结束后48h(d9)复查骨髓象观察：(1)若原、幼细胞≥15％，骨髓抑制不显著，预计1个疗程难获CR者，可追加AraC 200mg/(m2·d)×3d。

3.G-CSF或GM-CSF原则上在完全缓解之前不用。

缓解后骨髓抑制严重，粒细胞减少ANC0.5伴有感染时考虑使用。

4.诱导缓解化疗1个疗程未达到CR，应再进行下1个疗程争取达到CR。

5.必要时加强支持治疗(成分输血和大剂量静脉丙种球蛋白等)，积极防治感染。

6．DNR总剂量必须<300mg/m2。