新生儿细菌性脑膜炎病因、诊断与治疗要点

高，早产儿＞１．５ ｇ／Ｌ，足月儿＞１．０ ｇ／Ｌ；脑脊液
作者单位：２０ｌｌ ０２上海．复旦大学附属儿科医院新生儿科（曹 云、程困强、周义浩）；１０００３４北京大学第一医院儿科（侯新 琳、汤泽巾、周丛乐）．影像科（肖江喜），妇产科（杨慧霞）； ２１０００９南京，东南大学附属中大医院儿科（蒋犁）；１００７００北京． 解放军陆军总医院附属八一儿童医院儿科（刘敬）；７１００６ｌ西安 交通大学第一附属医院新生儿科（刘俐）；１００ｌ
一、病因及发病机制
细菌入侵新生儿后，通过血脑屏障（经跨细胞 途径、细胞旁途径，或者经吞噬细胞迁移）进入颅内。 并大量繁殖，激活免疫反应，致大量炎症因子释放， 继发瀑布样反应，造成脑损伤１７１。 二、临床表现 临床表现无特异性。可表现为拒乳或呕吐；体 温异常（＞３８℃或＜３６℃），足月儿可能出现发 热，早产儿体温不升更为常见。神经系统症状可表 现为易激惹、嗜睡、肌张力低下，甚至抽搐发作。 与革兰阳性菌相比，感染革兰阴性菌更易出现抽搐， 通常为局灶性发作。新生儿脑膜炎还可表现为前囟
１ ２
（二）观察内容 １．急性期：脑组织的炎症反应，各种合并症如 脑室炎、脑脓肿、脑积水、脑梗死、脑出血、硬膜 下积液等。 ２．后期：脑组织液化、脑积水、脑实质萎缩等。 （三）影像方法的选择 Ｉ．Ｂ超：便捷，可动态观察，对脑中心部位病 变显示更佳。在感染初期，评估脑室大小和是否存 在脑室内出血，亦可显示脑室炎、脑沟回声增强、 异常实质性回声，还可动态监测并发症进展情况， 一般建议治疗后１～２周进行评价。 ２．ＭＲＩ：分辨率高，表现为脑膜表面的炎症性 渗出性改变，并有助于发现脑脓肿、脑炎、脑梗死、 皮质和白质的萎缩。弥散加权ＭＲＩ早期观察组织水 肿，增强ＭＲＩ观察脑各部位炎症反应，即使无典 型并发症表现的细菌性脑膜炎患儿，在疗程结束前
（三）病原体分、 奇异变形杆菌和阪崎肠杆菌（也称克罗诺杆菌）所 致的脑膜炎，建议行增强ＭＲＩ检查。 ３．ＣＴ：有辐射，且对细菌性脑膜炎诊断特异性 和敏感性均差，但对颅内出血及钙化敏感。 六、抗生素的使用 （一）治疗原则 （１）早期、联合、足量、保证疗程、个体化治 疗，经验性抗生素治疗。 （２）抗生素治疗２～３ ｄ后，根据药敏试验结果 调整抗生素治疗；若培养结果非阳性，则继续经验 性抗生素治疗。 （二）抗生素的选择 １．经验性抗生素治疗：氨苄西林＋三代头孢菌 素，可覆盖李斯特菌；院内感染选择万古霉素＋美 罗培南，需关注血清血药浓度的峰值及谷值ｍ１。 ２．调整治疗：一旦明确了致病菌及其体外的 抗生素药敏模式，要对经验性抗生素治疗做出相
膜炎敏感性、特异性较高Ｄｏ］。 ２．复查脑脊液：抗感染治疗４８ ｈ后应复查脑脊 液，观察疗效。如果选择了敏感抗生素，复查的脑 脊液细菌培养可转阴，继续原治疗。若培养阳性， 则根据培养结果调整用药，选择敏感抗生素。 ３．常见干扰因素 （１）损伤：腰椎穿刺损伤者，脑脊液白细胞数 经校正后，诊断细菌性脑膜炎敏感性降低，特异性 尚可。建议有损伤者２４ ｈ后再次进行腰椎穿刺检查。 （２）抗生素：约３５％的细菌性脑膜炎患儿在 行腰椎穿刺前７２ ｈ已开始使用抗生素治疗。治疗＞
内获得的感染，为母婴垂直传播；晚发型感染，指 出生ｌ周以后获得的感染，提示为院内获得性感染 或社区获得性感染，但此时定植于新生儿的母体菌
ＤＯｌ：１０．３７６０／ｃｍａ．Ｊ．ＩＳＳｎ．１００７—９４０８．２０ｌ ６．１ ２．００ｌ
３８％的细菌性脑膜炎患儿血培养为阴性［８。９１。在抗 生素使用过程中病情加重者需行腰椎穿刺检查。 （二）脑脊液检查及结果判断 １．脑脊液常规及生化检查：感染革兰阴性菌者 脑脊液白细胞数通常高于感染革兰阳性菌者。脑脊 液白细胞数＞２ｌ／ｍｍ３诊断细菌性脑膜炎的敏感性 和特异性均为８０％（正常新生儿脑脊液平均白细胞 数＜１０／ｒａｍ３。细菌性脑膜炎患儿的脑脊液蛋白升
病菌：
０００），其中早
产儿占１．４％～５．０％，极低出生体重儿的发病率是足 月儿的５～２０倍。自２０世纪７０年代以来，随着Ｂ 族溶血性链球菌（ｇｒｏｕｐ
Ｂ
Ｓｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃｕｓ，ＧＢＳ）
筛查的开展及新生儿抗生素的使用，新生儿细菌性 脑膜炎发病率有所下降，死亡率亦从２０世纪７０年 代的５０％降低至目前的１ ０％～１ ５％【ｌ。６】。但由于感染 容易造成脑损伤，影响脑发育，存活儿也常遗留神 经系统的后遗症，如听力障碍、癫痫、失明、脑性 瘫痪、智力低下等，亦可表现为神经行为异常、孤 独症。为了进一步对新生儿细菌性脑膜炎的诊断与 治疗进行规范，最大限度地改善其预后，北京大学 第一医院组织有关专家对此进行了认真讨论，并在 广泛征求意见的基础上达成了以下共识，供临床参 照执行，并在应用中进一步完善。
饱满或者隆起，亦可表现为项强直。
新生儿脑膜炎的感染途径有产前宫内感染，即 母亲血液一胎盘一胎儿感染，也可为产时接触、吸 入感染，或为产后感染（大多为院内感染）。新生 儿早发型感染，指出生后早产儿３ ｄ内、足月儿７
ｄ
三、腰椎穿刺的指征及脑脊液的判读 （一）腰椎穿刺的指征 临床表现及实验室检查提示脓毒症者，需进行 腰椎穿刺检查：２３％的血培养阳性患儿合并脑膜炎， 故建议血培养阳性的新生儿均行腰椎穿刺检查，但
应调整。
（１）ＧＢＳ：对青霉素和氨苄西林敏感。青霉素 或氨苄西林联合１种三代头孢菌素，疗程１４～２１
ｄ。
为诊断的金标准，但过程复杂、周期长、敏感
性低，故不能作为治疗或调整抗生素使用的依据。
（２）革兰阴性肠道菌：氨苄西林联合广谱头孢
万方数据
中华围产医学杂志２０１６年１２月第１９卷第１２期Ｃｈｉｎ ＪＰｅｒｉｎａｔＭｅｄ，Ｄｅｃ．２０１６，Ｖ０１．１９，Ｎｏ．１２
９１
Ｊ匕京大学第ｉ
医院儿科（汤亚南、鼋笑梅）；４０００１４重庆医科大学附属儿童医
院新生儿科（余加林）；５１０６２３广州市妇女儿童医疗中心新生儿 科（周伟）；２１０００８南京医科大学附属南京儿童医院新生儿科（周 晓玉）；１０００２６首都医科大学附属北京妇产医院新生儿科（张巍） 通信作者：侯新琳，Ｅｍａｉｌ：ｈｏｕｘｉｎｌｉｎ６６＠１ ６３．ｔｏｍ
４８～７２
ｈ与＜４ ｈ的患儿脑脊液结果相比，葡萄糖明显
升高，蛋白降低，脑脊液培养阳性率明显降低…】。 抗生素治疗４８ ｈ后脑脊液白细胞数可能恢复正常。 （３）脑脊液放置时间：脑脊液在常温中放置
４
ｈ后，白细胞数开始降低，葡萄糖亦降低；保存
在４ ｃＣ冰箱２４ ｈ，对脑脊液检查结果影响不大。但 仍建议留取脑脊液后立即送检。
’８８３。
菌素（头孢噻肟或者头孢他定），疗程至少２１ ｄ或 在脑脊液无菌后１４ ｄ，以两者中时间较长者为准。 （３）肺炎克雷伯杆菌：美罗培南４０ 每８小时１次，疗程至少２１
ｄ。 ｍｇ／ｋｇ，
网膜下腔，与发病初期相比，脑脊液白细胞计数和 蛋白质增加，脑脊液葡萄糖减少。脑脓肿可通过神 经影像学确诊。超声显示强回声边缘和低回声中心。 炎症控制后，ＭＲＩ或ＣＴ表现为明显强化，与预后 不良有关。一旦确诊，需小儿神经外科医生穿刺或 者手术切除，每周或者隔周进行影像学检查来监测 脓肿的变化。抗生素疗程６～８周。 （四）脑梗死 包括动脉缺血性卒中和脑静脉窦血栓形成，基 底节区常见。表现为脑实质破坏，继发脑脓肿，大 部分为基底节区、皮层下小梗死，很少大片皮层梗 死。可通过Ｂ超、ＭＲＩ、磁共振血管造影（ｍａｇｎｅｔｉｃ
参考文献
［１］Ｈａｒｖｅｙ Ｄ，Ｈｏｌｔ ＤＥ，Ｂｅｄｆｏｒｄ Ｈ．Ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ ｉｎ ｔｈｅ
ｎｅｗｂｏｒｎ：ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ Ｓｅｍｉｎ ＰｅｒｉｎａｔｏＩ，１
脑室炎是新生儿细菌性脑膜炎的常见并发症， 革兰阴性菌脑膜炎中脑室炎发病率可达２０％ｔ１６１。脑 室炎无特异的临床表现，常见颅内压增高。若脑室 炎导致脑脊液循环通路阻塞，则会影响抗生素疗效。 脑室炎诊断可根据侧脑室穿刺和神经影像学检查。 确诊后，抗生素疗程需延长至６～８周。
（４）胎龄：脑脊液白细胞数与胎龄关系不大，
ｈ也应行ＭＲＩ检查。对于所有具有形成颅内
但蛋白随着胎龄、日龄增加而明显降低；胎龄越小， 脑脊液蛋白越高。 （５）腰椎穿刺检查时间：拟诊细菌性脑膜炎者， 若腰椎穿刺太早，脑脊液可表现为假阴性；若临床 高度怀疑细菌性脑膜炎，可在２４～４８ ｈ内重复腰椎 穿刺检查。 四、脑脊液病原体检查的方法 （一）细菌培养 从脑脊液培养中分离出细菌性病原体即确诊为 细菌性脑膜炎。脑脊液细菌培养阳性，有助于确诊 及明确具体细菌；培养阴性，亦不能除外诊断。脑 脊液细菌培养若阴性，增菌培养后，敏感性不增加， 假阳性率增加，且非致病菌增加，故一般不建议增 菌培养。 （二）细菌涂片 可在脑脊液培养结果出来之前明确诊断，但约 ２０％经培养确诊为新生儿细菌性脑膜炎，其革兰染 色涂片为阴性，尤其是由单核细胞增多性李斯特菌 所致的脑膜炎。
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葡萄糖含量降低，早产儿＜１．１ ｍｍｏｌ／Ｌ，足月儿＜
１．７
五、影像学检查 （一）检查目的 根据脑结构的改变，观察脑内炎症性损伤的类
型及程度。
ｍｍｏｌ／Ｌ，脑脊液葡萄糖含量对于诊断细菌性脑
０００～４
群仍有可能是感染源。 大肠埃希菌、ＧＢＳ和其他革兰阴性杆菌是早发 型新生儿脑膜炎的常见致病菌，其中ＧＢＳ常见于足 月儿，大肠埃希菌常见于早产儿。晚发型新生儿脑 膜炎的常见致病菌有肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、窄 食单胞菌、不动杆菌等，革兰阳性菌如肠球菌属、 凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌亦是常见致
中华嗣产医学杂志２０１６年１２月第１９卷第１２期Ｃｈｉｎ
Ｊ Ｐｅｒｉｎａｔ Ｍｅｄ，Ｄｅｃ．２０１６，Ｖｏｌ＿１９，Ｎｏ．１２
・专家笔谈・
新生儿细菌性脑膜炎病因、诊断与治疗
曹云 肖江喜
程国强
侯新琳 余加林
蒋犁