儿科病历书写_图文.ppt
儿科病历
第十六节儿科病历一、儿科病历书写要求（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。
除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。
有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。
哭声响亮或微弱。
出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。
儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。
对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。
增加输食情况。
何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。
2岁以内患儿应重点询问。
3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。
3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。
注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。
3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。
各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。
检查时须设法取得患儿合作。
检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。
儿科学儿 科 病 历 书 写
辅助检查
门诊及院外重要辅助检查（包括日期、医疗机构、 检查项目、结果、特检号）
2014.3.22（本院）血常规 WBC 7.0×109／L，N 74.9%， M 2.3%，L 21.5%，HGB 128g/L，PLT 160×109／L； CRP 10.1mg/L； 2014.3.25 （本院）胸片（片号247839）：符合支气管肺炎改变；
出生史 母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否 足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤， Apgar评分等。新生儿和小婴儿,疑有中枢神经系统发育不全 或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况。
喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑食、偏食 及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾 病的小儿尤为重要。
一般内容
武汉市普爱医院 武汉市骨科医院
儿内科住院志（一）
科别
病区
床号
住院病历号
。
姓名
性别
年龄 岁 月 天 民族
出生地
出生日期
父亲姓名
工作单位及电话
母亲姓名
工作单位及电话
家庭住址及电话
入院时间
病史陈述者（姓名）
与患者关系
。
主诉
主要症状及持续时间或医疗保健需求。 文字力求简明扼要，一般不超过20个字。 按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个 描述时间尽量明确，避免用“数天”这种含糊不
检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所 用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细， 又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉； 对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。
儿科病历书写
的分布和充实度，有无皮疹和淤点、黄染等。
体格检查具体项目
（3）淋巴结 检查顺序枕前、耳前、耳后、颈前、
颈后、颌下、刻下、腋下、锁骨上、肘上、腹股 沟。刻下、锁骨上、肘上不应摸到，颈及腹股沟 正常淋巴结小于1厘米，其他部位小于0.5厘米， 记录部位、大小、数目、融合与否、质地、有无 压痛、触痛。
与产伤有关，所以要询问出生前后情况与
产程情况以作出诊断。
采集病史注意点
⑶.体格与智力方面的发育情形：尤其对于 考虑神经、肌肉、骨骼、内分泌、先天代 谢等疾病时，要予以重视
采集病史注意点
⑷.营养和消化问题：整个小儿时期均需重
视，对于婴幼儿更为重要，例如，是否母 乳喂养、辅食添加情况、饮食情况、大便 性状、次数、呕吐、腹泻等多要详细记录。
写身份证号和保险公司等证件号码。病例陈述者和病儿的
关系，所得病史是否可靠。有姓名、性别、民族、实足年 龄和父母的姓名、年龄、职业、文化程度、住址，以及代 主诉者与患儿的关系。 年龄表示方法：实足年龄，婴儿用月龄，新生儿用日龄或
小时、分钟表示。
儿科病历的项目与记录
【主诉】 主要症状（促使就诊的直接原因）和发病 时间（几小时或几日），语言要简练。
断疾病的关键。
在儿科临床工作中，由于小儿的特殊性，对于自
身的病症和不舒服的感觉不能正确的予以描述，
或是在体格检查时不能很好的、主动的配合，这
就给我们的工作造成了一定的困难，同时也就要
求我们要仔细、认真、耐心、全面的进行病史的
询问和体格的检查。
小儿病史的采集与记录
儿科病史包括一般项目、主诉、现病史、个 人史、过去史和家族史，完整的病史采集需
要掌握询问儿科病史的技巧，主要在于耐心
儿科大病历书写
姓名：张三性别：男性年龄：1岁婚否：未婚民族：汉族籍贯：XXXX 职业：无住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：XX年XX月XX日XX时XX分记录日期：XX年XX月XX日XX时XX分病史陈述者：父亲，可靠电话：XXXXX主诉：呕吐3天，腹泻2天现病史：患儿3天前在家中无明显诱因下出现呕吐，10余次每天，程度重，量较多，呕吐物初为胃内容物，后黄色水样物，无咖啡样呕吐物，无喷射性呕吐，无嗜睡，无发热，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无腹泻便秘，无四肢抽搐，无水肿。
曾于当地医院就诊，诊断为“肠胃炎”，予输液治疗（具体药物及剂量不清）后症状好转，患儿呕吐停止。
2天前患儿出现腹泻现象，程度较重，7-8次/天，量不多，排泄物为黄色水样便，无异味，无黏液、血丝等，小便量减少，无发热，无呕吐，无咳嗽咳痰，无四肢抽搐，未就医，自服“头孢克圬颗粒，一天两次，一次半包”，“蒙脱石散，一天三次，一次1/3包”，效果不佳，症状持续存在，为求进一步诊治，于我院门诊就诊，门诊拟“急性肠胃炎”收住入院。
起病以来，患儿神志清，精神状态不佳，食欲食量欠佳，睡眠情况不佳，大小便如上述，体重无明显变化。
既往史：既往体健。
否认“肝炎”“结核”、“疟疾”病史。
否认“高血压”、“糖尿病”史。
否认心脑血管、肝、肺、肾、内分泌系统重大疾病史。
否认手术、外伤、输血史。
否认食物、药物过敏史。
个人史：母妊娠史：母孕期间体健，否认感染、药物、放射接触史。
出生史：G1P1，足月顺产，4kg，否认产伤、窒息史。
喂养史：生后母乳喂养10月，渐添加辅食，否认挑食、偏食史。
生长发育史：生后3月抬头，6月会坐，9月余会站，先会行走、会叫爸妈，生长发育同正常同龄儿。
预防接种史：按当地计划已接种“乙肝、脊髓灰质炎、白百破，卡介苗，麻疹”等疫苗。
家族史：父亲母亲非近亲结婚，均健在，独子，否认家族性遗传病、神经病、精神病、传染病或类似的病史。
体格检查体温36.7"C，脉搏110次/ 分，呼吸27次/分，血压92 / 55mmHg一般情况：意识清楚，自主体位，急性面容，体重10kg，身高75cm，查体合作。
儿科病历书写
写好儿科拟诊记录
内容：结合本病历特点，做诊断分析、鉴别诊断及需要 做的进一步诊察 格式：姓名、性别、年龄、主诉、入院日（时）初步诊 断的依据、鉴别诊断和必要的进一步诊察计划、间隔约 两行空间、右下角填写主要、次要诊断、签名（正楷、 全名）
小儿病史采集及病例书写
湖北民族大学附属民大医院 小儿内科
章洁溶
书写病历的重要性
医疗实践的客观记录，书写有严格的要求 书写病历是医生的责任和基本功 病历反应内容（1.疾病方面：疾病过程、相关因素、 诊疗经过； 2.书写者：人品、能力、学识；3.整体上：医疗质量、学术及管 理水平） 临床资料的积累，诊断的依据，具科研价值 病历具有法律效力，不得擅自涂改
书写病程记录的具体要求（4）
2. 月总结（住院达一个月时） 格式：标题、姓名、性别、年龄、主因…于×年×月× 日以…（诊断）入院； 内容：回顾患儿住院以来的病情变化，评价诊疗效果， 做进一步的诊断及鉴别，拟订今后的观察项目和治疗计 划 记录者签全名
书写病程记录的具体要求（5）
3. 转科记录（转出、转入） 格式：标题、姓名、性别、年龄、主因…于×年×月×日以… （诊断）入院，转出（入）时间、诊断、住院天数
病程记录的书写
内容：记录客观病情、主要体征、诊疗措施、检验结果和分析、 病情变化、护理记录（体温、饮食、出入量）及一切与病人、 病情相关的内容 形式——首次病程
日常病程记录（转科、交接班、病程小结、月总结、病历 讨论、会诊记录、手术记录、附：各种检验报告单、医嘱单、 体温单、护士记录单等）
儿科病历书写
书写有助于提高医疗效率， 减少不必要的重复检查和
治疗。
保障患者权益：规范病历
书写有助于保障患者权益，
3
便于患者了解自己的病情
和治疗方案，以及维护自
己的合法权益。
保障患者权益
准确记录病情：确保医生对患者病情有全面
01
了解，为诊断和治疗提供依据
提高医疗质量：规范病历书写，减少医疗差
02
错，保障患者安全
及时更新
病历书写要及时，避免遗漏 重要信息
病历内容要准确，避免出现 错误或误导
病历书写要完整，包括诊断、 治疗、检查等各方面
病历书写要规范，符合相关 法律法规和行业规范要求
儿科病历书写的具体内容
基本信息
01
患者基本信息： 姓名、年龄、性 别、出生日期、
家庭住址等
02
主诉：患者就诊 时的主要症状和
心电图检查：了解患儿的 心脏状况，如心律失常、
心肌炎等
过敏原检查：了解患儿的 过敏原，如食物过敏、药
物过敏等
遗传学检查：了解患儿的 遗传状况，如遗传病等
其他检查：如内分泌检查、 免疫功能检查等，了解患
儿的其他身体状况。
诊断和治疗
诊断：详细记录患儿的症状、体征、病史等， 进行综合分析，得出初步诊断。
兴趣爱好等
避免在病历中记录 患者的疾病诊断、 治疗方案等敏感信
息
严格遵守医院和科 室的隐私保护规定， 确保病历资料的安
全存储和传输
遵循医学术语
01
使用医学术语描述 病情和诊断
02
避免使用模糊不清或 容易产生误解的词汇
03
遵循医学术语的规 范和标准
04
确保医学术语的准 确性和一致性
儿科病历书写
受限。
肺部：
➢ 望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，
呼吸频率、节律和深度．
Central South University
中 南 大
➢ 触诊：语音震颤(可利用患儿哭啼声音)的改变 (增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩 擦感和皮下捻发感。
学 ➢ 叩诊：叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓音、
中 南
入院时情况
大 入院后检查
学
主要治疗经过
儿 科 学
出院情况 出院诊断
出院医嘱
法定代理人签名 住院医师签名
Central South University
病历缺陷
中 南
入院记录主诉与第一诊断不相符。
大 首次病程记录中缺有说服力的诊断依据；C、
学 D型病例缺有分析的鉴别诊断。
儿 科 学
病程记录缺新的补充诊断的明确依据或原诊 断修改意见记录。
大 主诉
学
现病史
儿 科 学
既往史 与现病相同或类似的疾病，急性传 染病史；药物及其他过敏史；创伤、手术史。
个人史
应从以下五个方面重点描述 一般情况下，三
Central South University
中 岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、
南 发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与
大 学
本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育 史以及免疫史，重点描述生活史。
中 ➢ 触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤(收缩期、
南 舒张期或连续性)。
大 学
➢ 叩诊：三岁以内婴儿除心脏血管疾病外，一般 不叩心界。3～7岁的小儿可叩心界。叩左界时，
儿 科
应在心尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉有
儿科病历书写文稿演示
界。婴儿胸壁薄，应轻叩。
听诊：呼吸音增强、减弱或消失、管状
呼吸音、干湿性啰音并注意分布
范围、胸膜摩擦音。
儿科病历书写
◆注意：
① 婴幼儿胸壁薄，呼吸音较成人响，呼 气音能明显听到。 ② 小儿啼哭对听诊有影响，可趁哭后深 吸气时注意听诊。 ③ 注意听肺底、腋下、肩胛间区，因早 期肺炎易在这些部位听到湿啰音。
6. 颈部：
两侧是否对称，运动情况，颈静脉是否充 盈，颈动脉是否有异常搏动，有无颈抵抗，气 管位置，甲状腺大小。
儿科病历书写
7、 胸部：
1）胸廓：是否对称，有无畸形。 2）肺： 望诊：呼吸动度是否一致，呼吸频 率、节律、深度、有无呼吸 困难，有无胸廓畸形。
儿科病历书写
◆注意：
① 婴幼儿，尤其是早产儿，由于呼吸中枢调节
儿科病历书写
一 病历的定义: 病历是记载疾病发生、发展和转归的
医疗记录，也是最重要的医疗证据，是临 床医生根据对病人调查研究，搜集到的资 料加以归纳整理后书写成的记录。儿科病 历有别于成人，熟练掌握有关的方法和技 巧，是儿科开展临床诊疗工作的基础。
儿科病历书写
二 病历书写的基本要求: 1、病历书写要认真、负责，用正楷，字迹
、住院号、X线号、CT号等。 5、患儿入院24小时内完成病历，病历完成后
用正楷签署全名，不能用草书、外文，更 不能用姓替代全名。
儿科病历书写
6、病历书写完毕，不准随意涂改、剪贴、 伪 造，不准自造简体字或外文代号、白字， 一律用钢笔书写，禁用圆珠笔。
7、最好诊断要使用通用、确定名称，不可自造、 简写。
儿科病历书写
五 体格检查：
1、小儿体格检查的特点： 1) 设法取得患儿的合作。
2) 检查时的体位可因年龄大小而不同。
儿科完整病历书写
儿科完整病历一、儿科完全病历地内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范.体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作.[一般资料]姓名、性别、年龄(天；月；岁个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址.入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性．[主诉]就诊地主要原因和发病时间.(个字以内)[现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病地发生、发展及其变化地经过和诊治情况.主要包括：、起病地情况：何时、何地、如何起病、起病地缓急、发病地可能原因和诱因.、主要症状地发生和发展情况：按主要症状发生地先后详细描述.直至入院时为止.包括症状地性质、部位、程度、持续地时间、缓慢或加剧地因素以及伴随地症状.对慢性患儿及反复发作地患儿，应详细记录描述第一次发作地情况，以后过程中地变化以及最近发作地情况，直至入院时为止.、伴随症状：注意伴随症状与主要症状地相互关系，伴随症状发生地时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关地阴性症状也应记载.、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过地检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等.应重点扼要地加以记录.特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间.、患儿病后地一般情况：简要叙述患儿起病以来地食欲、精神、大小便、睡眠、和体重地变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示).、与现病史有关地病史，虽年代久远但仍属现病史.如风湿性心脏瓣膜疾病患儿地现病史应从风湿热初次发作算起. [既往史]．既往健康情况：一向健康还是多病.既往患过何种疾病，患病时地年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症.诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似地疾病.．预防接种史及传染病史.．药物过敏史．手术外伤史，. [系统回顾]大于七岁地患儿则应书写系统查询结果.儿科系统查询内容要求：、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等.、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等.、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等.、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等.、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等.、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．匀称矮小等.、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等.、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等.[个人史]、出生史：三岁以内地患儿必须询问，三岁以上地患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及评分等.母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒.母孕期地营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过线或同位素检查或治疗.、喂养史：三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可重点询问.详细询问喂养方式，母乳分泌量是否充足；人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺地次数及量.添加辅食地种类与时间，断乳时间.对年长儿要询问饮食地习惯（有无偏食、挑食、厌食）、食欲情况.、生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问.三岁以上地患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问.体格发育：结合年龄进行询问.如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙地时间、出牙地数目及顺序.智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书地成绩和行为表现.、预防接种史：、生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯.[家族史] 父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病地患者.一般情况下，三岁以内地患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史.三岁以上地患儿仅书写与本次发病有密切关系地生产史、喂养史、发育史以及免疫史.[体格检查]一般测量：体温、脉搏(次分)、呼吸(次分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量.一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否合作.皮肤及皮下组织：色泽(红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面地腹壁皮下脂肪厚度)，皮下结节、溃疡、疤痕.浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕.头部及头部器官：头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感)；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽.面部：有无特殊面容.眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；眼球活动有否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在.耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛.鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称.口腔：气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着.唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇.齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血.舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短.咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑.颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感).胸部：胸廓地形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否受限.肺部：望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度．触诊：语音震颤(可利用患儿哭啼声音)地改变(增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感.叩诊：叩诊音地性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音)、左右两侧是否对称.听诊：呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音.心脏及血管：望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起.触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤(收缩期、舒张期或连续性).叩诊：三岁以内婴儿一般叩左心界.～岁地小儿可叩左右心界.叩左界时，应在心尖搏动部位左侧起自左而右.如发觉有浊音改变则为左界.同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米.叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左，有浊音改变即为右界.以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录.七岁以上年长儿按成人方法检查记录.小儿心界表右肋间左ⅡⅢⅣⅤ胸骨中线至锁骨中线地距离是心脏扩大与否.听诊：心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点)有无杂音，有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音.各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学).血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动.腹部：望诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物.触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块，如有，应记录包块地部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度；肝脏脾脏是否肿大，其大小记录同成人；液波震颤.叩诊：有无移动性浊音.听诊；肠鸣音有无增强、减弱或消失.有无腹部血管杂音.脊柱四肢：脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛）；四肢有无畸形（手、脚镯、“”型腿、“”型腿、杵状指（趾）、多指（趾）、肌肉有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍.肛门：肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形.外生殖器：男孩：两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液.女孩：外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分泌物.神经系统：四肢肌张力有否异常.运动：有无瘫痪、不自主运动.反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射）、深反射（膝腱反射）.病理征：布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等.[实验室检查及器械检查]记录入院小时内所做地检查.如入院前已作过可以不再重复.但要注明门诊检查及其检查日期.[病历摘要]姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期.主诉（与完全病历同）现病史重点内容摘录(主要地阳性症状与诊断有关地阴性症状)与现病史及诊断有关地个人史，既往史及家庭史.体格检查地重要阳性和重要阴性体征，并且按系统顺序记录.实验室检查及其他检查结果.[入院诊断]：、、、[诊断依据]重点写第一诊断地诊断依据，每一诊断地依据应分开写，不可将所有诊断地依据混写在一起.[鉴别诊断] 写出主要诊断地鉴别诊断病名及鉴别依据. [诊疗计划]根据病情定出初步地诊断治疗计划，如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等.医师签名:。
儿科病历模板
儿科病历书写xx入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—6 9：病史记录日期1991—1—6 9：4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
1月4日起发热8．59．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高9．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于____年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体8．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血9．4/．4kp（／55Hg），体8．kg，身4。