小肠疾病

一．肠结核1.概念：结核菌侵犯肠道的特异性感染。

2.病因病理：多继发于肺结核，好发于回盲部及回肠末端。

2.1 溃疡型：回肠末端淋巴结受到侵犯，进而干酪样坏死及溃疡形成。

为环形发展修复时易狭窄，病程漫长，常伴腹膜及肠系膜结核。

局部增生粘连重，易慢性穿孔、局限性脓肿或瘘形成。

2.2 增生性：回盲部多见，黏膜下大量结核肉芽肿和纤维组织增生，肠壁增厚及周围粘连，易肠狭窄及梗阻。

3.诊断3.1 中青年结核病史。

3.2 结核病征侯群。

3.3 腹痛、腹泻及便秘交替，低位性肠梗阻。

3.4 右下腹压痛性包块或肠瘘。

3.5 右下腹慢性感染性症状。

3.6 结核病常规检查。

3.7 结肠镜发现及活检。

4.治疗：抗痨。

外科适应症：穿孔、脓肿、肠瘘及肠道大出血。

术前2周的抗痨治疗及支持治疗。

切除病变肠管，回肠横结肠端侧吻合。

穿孔肠瘘及脓肿给予相应的手术。

1 概念：伤寒杆菌侵犯回肠末端淋巴结，坏死后引起的穿孔。

多在2－3周时发生。

2 诊断;伤寒病程的2－3周出现右下腹痛及腹膜炎表现。

X线发现气腹。

WBC在原基础上升高。

3 治疗：穿孔修补。

严重时（局部水肿）可近端插管造瘘。

穿孔过多或大出血者可考虑肠切除，但危险性大。

1 概念：为原因不明的消化管道的节段性炎性疾病。

女多于男，欧美多见，国内少见。

2 病理：多见于回肠末端，故又称末端回肠炎。

炎症波及肠道各层。

浆膜水肿、表面纤维素渗出。

黏膜增厚、裂沟状深溃疡、呈卵石路面状。

肠壁增厚肉芽肿形成肠腔狭窄、肠系膜淋巴结肿大、与周围组织粘连，溃疡形成内外瘘。

3 诊断：病史漫长。

腹痛腹泻、低热、消瘦。

齐周或右下腹压痛。

肠内外瘘。

不全肠梗阻。

腹部包块。

钡造影回肠末端狭窄、管壁僵硬、黏膜皱襞消失、线样征。

4 治疗：内科治疗。

手术切除距病变3厘米以上的肠管。

处理并发症。

四急性出血性肠炎夏季不洁饮食史，儿童及青少年多见，病因欠清楚，病变的小肠呈炎症出血、坏死或溃疡穿孔改变，肠内混浊样血性渗出以腹痛、腹泻、呕吐、恶心、腥臭血便、腹膜刺激征为主要表现，可有休克。

一般以非手术治疗为主，包括禁饮食，胃肠减压、水电解质平衡、营养支持、抗休克、广谱抗菌。

有腹膜炎、肠穿孔、大出血、梗阻或整体情况加重者可手术。

1 概念：肠内容物不能正常运行及顺利通过肠道。

2 病因及分类2.1 机械性：各种原因致肠腔狭小，内容物通过障碍。

如：肠腔阻塞（寄生虫、粪块、大胆石、异物），肠管受压（粘连、扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫），肠壁病变（先天性、炎症性、肿瘤性）。

2.2 动力性：神经反射、毒素刺激、低钾麻痹引起的肠壁功能紊乱，使蠕动丧失或痉挛，肠内容物不能运行，无无器质性病变。

如急性弥散性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿、或感染引起的麻痹性肠梗阻。

铅中毒和肠道功能紊乱引起的肠痉挛。

2.3 血运性：由肠系膜血运障碍致肠管麻痹，如肠系膜血管血栓或栓塞。

另有以下分法：（1）血运：单纯与绞窄。

（2）高位与低位性。

（3）完全与不完全性。

（4）急性与慢性。

（5）闭襻性，如肠扭转、结肠肿瘤。

3 病理与病理生理：三个方面:1 肠膨胀，积液积气，肠坏死。

2 体液丧失，电解质紊乱。

3 感染与中毒。

3.1 肠管局部的改变：梗阻以上的肠管积液、扩张、蠕动加强.扩张变薄的肠管腔内压力上升，使肠壁血运障碍，如静脉回流受阻，小静脉及毛细血管淤血及出血，渗入肠腔及腹腔。

若进一步发展动脉供血障碍，血栓形成。

造成肠管坏死、穿孔、腹腔被粪便污染，继发腹膜炎及相应的中毒症状和休克。

梗阻以下的肠管瘪陷、变细，排便排气停止。

腹胀严重，影响呼吸及血液回流，引起加重呼吸和循环衰竭。

3.2 全身性变化：（1）脱水及电解质紊乱，酸碱平衡失调，少尿，休克。

（2）感染中毒症状。

（3）循环衰竭。

（4）呼吸衰竭。

4 临床表现:痛、吐、胀、闭。

4.1 腹痛：呈阵发性逐渐加重，绞痛伴肠鸣，有气块窜动达某个部位停止的感觉。

如腹痛频度增加或持续，则警惕绞窄可能。

4.2呕吐早期为反射性，呕吐物为胃内容物。

以后随梗阻的部位不同（如：高、低及结肠）吐物和频度也不同。

4.3 腹胀与梗阻的时间及位置有关。

高位时上腹重，有胃型及蠕动波。

低位性和麻痹性梗阻腹胀显著为全腹性，肠扭转时不对称，结肠梗阻时腹周边膨胀。

4.4 排便排气停止：多数，早期高位可有残存便气排出，肠套叠及肠系膜血栓形成可排出血性便，不全梗阻时可有便气排出。

5 检查：单纯性早期无明显变化。

晚期或绞窄性可有脱水、少尿、中毒症状和呼吸循环衰竭表现。

5.1 望诊：腹胀，麻痹时均匀，扭转时不对称，机械性梗阻可有肠型和蠕动波。

触诊：单纯性轻压痛，绞窄性压痛重固定，腹膜刺激征，压痛性包块，蛔虫时触及条索性包块。

叩诊：鼓音，有腹腔渗液时有移动性浊音。

听诊：肠鸣音亢进，气过水声，金属音。

麻痹时肠鸣音减弱或消失。

直肠指诊：可发现肠内外肿块，极度肠套叠套头，血性物。

5.2实验室检查：血常规，WBC升高，中性升高，浓缩表现，血气及电解质异常，尿比重升高，量少。

呕吐物及大便潜血和红细胞阳性，多为绞窄性梗阻。

5.3 X线检查发病4小时以上即有液气平面，各段肠管有异，肠套叠、扭转和肿瘤钡剂造影或CT有相应的变化。

另外，要注意绞窄及嵌顿疝的发生。

6 绞窄性肠梗阻的诊断6.1 腹痛急起，持续剧烈，或阵发性加重，间仍有持续性疼痛，肠鸣音不亢进。

或腰背部疼痛，呕吐早，剧烈而频繁。

6.2 病情发展迅速，休克早，治疗后改善不明显。

6.3 腹膜刺激征，体温升高，脉率加快，WBC升高。

6.4 腹部不对称，局限性隆起，或触压痛性肿块。

6.5 呕吐及排泄物为血性，腹穿抽得血性液。

6.6 积极的非手术治疗，症状体征无明显改善。

6.7 X线见孤立突出胀大的肠襻，位置不改变，或有假性肿瘤阴影，或肠间隙增宽，表示腹腔内积液。

7 诊断：病史、体征、辅助检查。

非典型者要与输尿管结石、卵巢脓肿蒂扭转、急性胰腺炎、及肠痉挛相鉴别。

另外需做以下诊断。

7.1 机械性与动力性肠梗阻。

7.2 单纯性与绞窄性的区别。

7.3 高位与低位性。

7.4 完全与不完全性。

7.5梗阻的原因;粘连、嵌顿山与绞窄性、结肠肿瘤、先天性畸形、肠套叠、蛔虫性、粪块与结石性、扭转、肠系膜血管血栓或栓塞。

8 治疗：纠正生理紊乱，解除梗阻，恢复肠道通畅。

8.1 基础治疗：持续胃肠减压（单管或M-A管）、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡、补充血容量及纠正贫血、防治感染及中毒、对症处理。

8.2 解除梗阻：以最短时间、最简单的方法解除梗阻。

8.2.1解除病因：如粘连、异物、套叠及扭转复位。

8.2.2肠切除：如肿瘤、狭窄或坏死。

8.2.3短路手术：肠造瘘或外置，如病情极重时做此手术，好转后再做彻底手术。

8.3 非手术治疗：适用于未绞窄的肠梗阻，方法为基础治疗、中医药口服或灌注植物油、针刺、低位灌肠及钡剂灌肠、经乙状结肠镜插管、腹部按摩。

粘连性肠梗阻1 概念：由肠粘连及腹腔粘连带引起的肠梗阻。

2 病因及病理2.1病因：先天性，少见，发育异常及胎粪性腹膜炎引起。

后天性，炎症、手术、创伤、出血、异物等引起。

2.2病理:团块粘连与腹壁固定，使肠腔狭窄，粘连带牵引成锐角或压迫肠管，肠襻套入粘连带的环孔，或以之为支点而扭转。

肠功能紊乱，暴饮暴食，突然改变体位是诱因。

3 诊断：机械性肠梗阻的表现。

手术、创伤、出血、感染等病史。

过去肠梗阻病史。

X线征象。

4 预防：及时正确地抗炎治疗。

腹内手术、出血、血肿的预防。

肠管空气中暴露时间过长。

纱布覆盖损伤浆膜。

滑石粉。

腹膜撕裂缺损、大块组织结扎、引流物放置、腹内感染。

早期下床活动和促进肠蠕动有预防意义。

5 治疗.5.1非手术治疗。

5.2手术治疗：松解。

肠排列。

粘连团切除。

短路手术。

肠蛔虫阻塞过去农村小儿多见，现已少见。

有肠梗阻样表现，但较轻。

可摸到可变形的条索样肿块，x线有时可见肠内团块虫体影。

少数造成肠坏死腹膜炎。

先采取非手术治疗，症状减轻后，驱虫治疗。

肠扭转：肠袢沿其系膜长轴旋转造成的闭袢性肠梗阻，同时供血障碍，为绞窄性。

常因肠袢及其系膜过长，根部过窄或粘连收缩，肠内容物重量骤增，动力异常，突然改变体位引起。

顺时针多见，扭转可达2-3圈。

常见有部分小肠、全部小肠、乙状结肠。

应及时手术。

一段肠管套入其相连的肠管腔内为肠套叠。

与盲肠活动度过大、肠息肉、肿瘤、肠功能失调及蠕动异常有关。

有回盲部、小肠及结肠三种类型。

严重时可有套到直肠。

小儿多见，80%<2岁，多为回盲部型，有三大典型症状：腹痛、血便和腹部包块，肠梗阻的一般症状钡剂造影见口杯及弹簧样阴影。

成人多为慢性，与息肉及肿瘤有关，多为不全梗阻可自行恢复，血便不多见，阵发性痛性肿块。

治疗：小儿早期可用气或钡剂复位，方法为压力60mmHg,透视下确诊后逐渐增至80mmHg,直到复位。

>48h 或怀疑肠管坏死者需手术治疗，可复位固定或切除病变肠管。

成年人肠套叠需手术治疗。

嵌顿或绞窄性腹外疝1.概念：因肠系膜供血障碍引起的肠管缺血。

2.原因：肠系膜动脉栓塞，血栓形成（A/V）,肠系膜血管血流量减少（血管过度收缩、硬化性狭窄）由低血流量及低心排血量引起。

3.诊断：因血管阻塞的部位、范围、性质和发生的缓急，表现各异。

动脉较静脉重而急。

3.1有肠系膜血管阻塞的诱因，如动脉粥样硬化，高凝状态，血流缓慢，栓子，低血容量，低心徘血量或系膜血管收缩的血液动力学改变。

3.2 发病急骤，早期有休克表现。

3.3 腹部剧烈绞痛，恶心呕吐严重，伴腹泻及血性排泄物。

3.4 腹部症状重而体征轻，为早期特点。

3.5 晚期肠坏死征象，及血性渗出物，腹穿阳性。

3.6 血液浓缩，WBC显著升高。

3.7 介入动脉造影对诊断治疗有好处。

4. 治疗：支持及抗休克。

动脉栓塞者取拴，血栓形成者内膜切除或搭桥。

切除已坏死的肠管和也有静脉血栓相关的肠管。

术后继续抗凝。

非血管阻塞性缺血，可扩容、扩血管、介入。

1 概念：小肠被广泛切除，吸收面积不足引起的消化吸收功能不良的综合征。

少见。

2 病理生理：当残存小肠<100cm时即发生消化吸收不良。

很多营养物质分别在不同的部位吸收，小肠黏膜通过增生，绒毛变长、肥大、肠腺陷凹加深，肠管增粗延长，增加吸收面积，约1-2年可恢复正常营养代谢。

3. 诊断3.1 肠管切除史。

3.2 早期症状为水样腹泻，最多可达5 L，脱水，血容量下降，水电解质及酸碱代谢紊乱，数天后逐渐减轻。

3.3 多种营养物质缺乏，消瘦贫血，低蛋白血症。

3.4 胃泌素增加40-50%病人高胃酸。

促胰素、促胆囊收缩素、及肠抑胃素分泌减少、胆囊结石、低钙镁，手足抽搐，泌尿系结石、骨质疏松。

3.5 长期营养不良可引起多器官功能衰竭。

4 治疗：肠外营养支持，逐步过度到胃肠营养。

若小肠<30cm,则需要长久或终身营养支持。

另外可做小肠移植。

较为少见，难以诊断，多需开腹探查。

可行X线、十二指肠镜、全肠镜检查。