工伤和生育保险政策解读

2、 生育保险待遇的具体内容和标准

流产的医疗费实行定额包干，由生育保险 基金按标准支付。 怀孕不满4个月流产的300元； 顺产或怀孕满4个月以上引、流产的1600 元； 阴式手术产2000元； 剖宫产3800元。
（1）生育医疗费：女职工的生育或者引、
2、生育保险待遇的具体内容和标准 （2）生育津贴：女职工生育津贴为本人生育前， 上年度单位职工月平均缴费工资除以30天后乘以 产假天数。产假一般为五至五个半月。 女职工领取生育津贴后，用人单位不再支付其 产假期间的工资。
（三）有关情况说明 工伤、生育保险三个特点：

业务面宽； 业务量大； 业务操作手段亟需完善。
二、工伤保险政策解读与经办管理
（一）政策解读
工伤保险政策依据：
《社会保险法》
《工伤保险条例》 《山东省贯彻落实〈工伤保险条例〉实施办法》 《社会保险基金先行支付暂行办法》 《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》 《部分行业企业工伤保险费缴纳办法》等
3、工伤待遇审核

（2）市工伤经办机构 对县（市）区上报的《济南市工伤保险待 遇审核拨付表》等材料进行复核。同时负 责省属以上参保单位工伤待遇的审核(初、 复审）。
4、领导审核签字

县（市）区工伤待遇报分管领导签字后， 每月10日前报送市工伤保险经办机构 复核， 经处室负责人签字后，上报社保局分管局 长签字。
（二） 业务经办流程 按照省厅的部署和要求，年底前将实行 生育经办机构与定点医院之间实行直接结 算。届时，将实行直接结算和手工结算两 种形式并存的结算模式。
1、与定点医疗机构直接结算程序
第一步：待遇申报备案及资格审核
提供的材料主要有：


⑴《济南市职工生育保险待遇申请表》 ⑵女职工社会保障卡（身份证）原件、复印件
（9）负责对县（市）、区工伤和生育保险机构 经办人员以及参保单位专管员的业务培训。 （10）负责全市工伤和生育保险业务咨询、政策 宣传及来信来访接待工作。 （11）负责全市工伤和生育保险的运行分析，定 期统计、上报相关数据和报表。 （12）参与工伤、职业病职工的劳动能力鉴定工 作，并负责工伤康复和职业病职工住院的审查。 （13）负责全市工伤预防和预防经费的经办工作。

1、参保范围：

原《条例》规定适用于各类企业和有雇 工的个体工商户。 新《条例》适用范围扩大到除参照公务 员法管理的事业单位以外的所有事业单位， 以及社会团体、民办非企业单位、基金会、 会计师事务所、律师事务所等组织。

2、待遇享受条件:

一是按规定参加工伤保险，并连续缴纳保险费。

二是经工伤行政部门认定为工伤或进行伤残等 级鉴定，并出具《工伤认定书》（老工伤登记表） 或《伤残等级鉴定表》等文书。
2、 生育保险待遇的具体内容和标准

（3）生育补助金：指男职工的配偶生育时，如 符合以下三个条件，可按我市生育医疗费标准的 50%享受该待遇： 一是生育前6个月以上无工作单位； 二是生育符合计划生育政策规定； 三是男职工已按照规定参加生育保险并连续足额 缴费满1年以上。 男职工的配偶领取失业保险金期间的生育医疗待 遇按失业保险的相关规定执行，不享受该待遇。
三是如实提供在定点医疗机构门诊或住院治疗 的病历复印件、费用清单原件、发票原件等。

2、待遇享受条件:

四是如果因交通事故等第三者原因造成 的工伤，还需要提供交警部门或法院等有 关部门出具的相关法律文书。

五是工亡遗属享受待遇，必须具备年龄、 收入、家庭成员等系列条件限制。
3、工伤基金支付项目和标准：
单位申报待遇 属地经办机构受理
审核通过 开放权限
定点医院生育 或手术 医疗费 定点医院 直接结算 市经办 机构审核 并发症
手工审核 相关待遇
内审机构 审批签字
发放津贴待遇
材料存档
3、有关情况说明
目前我市生育保险部分实现了市级统 筹，市内6区、长清和济阳8个区县已完全 实现了市级统筹，章丘、平阴、商河3个县 （市）实行的是自筹自支。
1、工伤待遇的申报

申报工伤待遇应提供的材料包括：《济南市企 业职工工伤认定书》（《济南市工伤职工登记 表》）、《济南市职工工伤（职业病）致残程度 鉴定表》、病历（门诊、住院）、门诊取药处方、 住院费用明细清单、医疗费原始收据、特殊诊疗 项目审批表等相关材料。每月1－5日送所属工伤 保险经办机构审核。

3、工伤基金支付项目和标准：



（7）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一 次性医疗补助金； （8）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、 供养亲属抚恤金和因工死亡补助金； （9） 劳动能力鉴定费； （10）工伤预防的宣传、培训等费用； （11）法律、法规规定的用于工伤保险的其他费 用。
考虑因素——企业规模、不属于企业
安
全生产可控范畴等
6、工伤费用追偿制度
《社会保险基金先行支付暂行办法》已经 人力资源和社会保障部第67次部务会审议通过， 并自2011年7月1日起施行。
7、工伤预防和预防费的使用
《工伤预防费使用管理办法》目前还未正式下 发，其核心意图是加强工伤预防，通过开展系列 预防工作，从源头上减少工伤事故的发生。

2、手工结算程序
第二步：费用审核结算
职工（男职工配偶）生育（或计划生育手术） 出院后3个月内，到属地生育经办机构审核待遇， 尔后到市经办机构复核。
第三步：基金处将待遇拨付到职工账号
由基金管理处将医疗费用和生育津贴转入本人 建设银行存折。
生育保险业务经办流程图
生育或 计生手术前 个人将材料 送交单位 生育或计生 手术后3月内
5、办理拨付手续

审核无误后，工伤经办机构通知单位提 供开户银行和账号，汇总生成《济南市工 伤保险一次性待遇过录表》，并逐级签章 把关。
6、基金处拨付待遇

每月20日前，将《济南市工伤保险待 遇 审核拨付表》、参保单位提供的开户银行 和账号、《济南市工伤保险一次性待遇过 录表》移交基金处拨付待遇。
（二）工伤、生育保险开展情况

12月份正式启动。截止今年8月底，我 市参加生育保险企业约3.88万家，参保 职工81万余人。当期共征缴生育保险基 金约1.43亿元；审核各项生育待遇1.54万 人次，支付基金约1.4亿元，当期节余约 300万元。历史结余约1.04亿元。
生育保险：我市生育保险于2000年
2、生育保险待遇的具体内容和标准
（4）其他医疗费用：因计划生育手术或生
育并发症发生的医疗费用。经生育经办机 构审核后据实报销。在非定点医院生育的， 并发症费用不予报销。
（二） 业务经办流程 我市目前实行的是职工先期自行垫付费 用，出院或治疗后，由单位经办人员携带 有关材料，到市生育经办机构办理审核报 销手续，报销待遇实行社会化发放。
（1）治疗工伤的医疗费用和康复费用； （2）经确认安装配臵伤残辅助器具所需费用； （3）住院伙食补助费； （4）经批准到统筹地区以外就医、配臵辅助器 具的交通食宿费； （5）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会 确认的生活护理费； （6）一次性伤残补助金和一级至四级伤残职工 按月领取的伤残津贴；
2、工伤特殊项目的审批
工伤特殊项目的审批包括：



工伤康复与职业病住院； 特殊诊疗和检查项目； 伤残辅助器具配置； 异地就医等项目。
3、工伤待遇审核

（1）县（市）区经办机构 依据《工伤保险条例》、省和市《实施 办法》等政策规定对属地参保单位工伤待 遇申报材料进行审核（对３万元以上的医 疗费和有特殊情况的材料由市经办机构进 行复审）。
（4）负责做好1-4级伤残职工达到退休年龄 后的移交和社会化管理工作。 （5）负责工伤1-4级伤残津贴、护理费和工亡 遗属抚恤金等待遇的调整和社会化发放，并每 年进行一次享受待遇资格年检。 （6）负责全市工伤和生育保险定点医疗机构 的监督管理。 （7）负责对工伤职工特殊检查诊疗、伤残辅 助器具配置、异地就医等事项的审批。 （8）负责县（市）、区工伤和生育保险经办 机构工作协调与指导。
工伤和生育保险 政策解读及经办管理
一、工伤生育处职责和基本情况 二、工伤保险政策解读与经办管理
三、生育保险政策解读与经办管理
一、工伤生育处职责和基本情况
(一)工伤生育处人员组成及职责
工伤生育处负责工伤和生育两个险种的业务经 办，具体有以下13项工作：
（1）负责全市及省属以上参保企事业单位工伤保 险待遇的审核拨付工作。 （2）负责全市及省属以上参保单位生育保险待 遇的审核拨付工作。 （3）负责工伤康复费用核查和工伤浮动费率测 算和调整工作。
工伤保险审核拨付流程图
一般工伤待遇
三、生育保险政策解读与经办管理
（一）政策解读
生育保险政策依据：
《社会保险法》 《山东省流动人口计划生育管理办法》 《山东省人口与计划生育条例》 《济南市城镇生育保险暂行办法》 《关于职工生育保险有关问题的通知》等
1、享受生育待遇必须具备的条件 一是要符合国家计划生育政策生育或者实 施计划生育手术； 二是女职工生育时，单位已按规定参加生育 保险，并为职工连续缴费满一年以上； 三是职工实行计划生育手术时，所在单位 已按照规定参加生育保险并为其缴费。
（二）工伤业务经办
我市目前实行的是市级统筹，分级管理的 运行模式。主要业务分两大块：

一是县（市）区经办机构业务 二是市级经办机构业务

1、工伤待遇的申报

工伤待遇申报项目包括：工伤医疗费、一次性 伤残补助金、伤残辅助器具费、一次性工亡补助 金、丧葬补助金、住院生活补助费、异地就医交 通食宿费、伤残津贴、护理费和供养亲属抚恤金 等费用。
第一步：待遇申报及资格审核
需提供的材料：