病例讨论(糖尿病肾病)

左旋氨氯地平5mg Qd
瑞格列奈 2mg Bid
尿毒清颗粒5g Tid
美托洛尔片25mg Qd
包醛氧淀粉胶囊5粒 Tid
出院后未遵嘱复诊，未监测血压血糖，2018年11月左右开始出现乏力、纳
差，双下肢浮肿，自行购买“氢氯噻嗪25mg Qd” ，症状无明显好转，
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体重较一年前下降 kg。4月9日第二次入院。
既往史
高血压病史，最高收缩压210mmHg，口服“厄贝沙坦 150mg Qd”，未监测血压。腔隙性脑梗塞病史，无后遗症。
家族史、个人史、婚育史无特殊。
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入院查体：
身高 cm，体重 kg，BMI kg/㎡，T 36.3℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 168/94mmHg，慢 性病容，轻度贫血貌，自动体位，颈静脉无怒 张，心肺腹(-),双下肢中度凹陷性水肿，双侧 足背动脉搏动未查。
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实验室检查
时间
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血糖
2018.03.3 0
2018.05.0 5
Hb 101
2018.05.1 Hb 99 3
PRO2+， GLU +-
ALB 40.2 ALB 31.7
BUN 13.21 4.21 CR 212.80 UA 543
BUN 10.16 4.63 CR 219.0 UA 571
2、控制血糖：A1C＜7% 用药？
3、严格降压：＜130/80mmHg 用药？
4、纠正血脂紊乱:LDL-C ＜1.8 用药？
降压和降糖哪个更重要？
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治疗
5、降尿蛋白，低蛋白血症
6、延缓肾功能衰竭：
7、其他治疗：贫血：EPO还是铁剂？
抗血小板
并发症
8、透析时机
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二甲双胍：eGFR＜45ml/min禁用
2018.
PRO2+， GLU +-
ALB 40.2
BUN 13.21 CR 212.80 UA 543
2019.04.0 Hb 91.7 9
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PRO+， GLU -
ALB 35.8
BUN 23.69 2.7 CR 358.6 UA 617
糖化血红 血脂 蛋白
糖尿病二 项
6.7
TC 5.17
TG 1.05
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辅助检查（本次入院）
心电图：窦性心律，房性早搏，完全性右束传导到阻滞， 逆钟向转位。
心脏彩超：主动脉壁弹性减退，主动脉瓣退行性改变，
左房增大，二、三尖瓣及主动脉瓣返流，左室顺应性减退
颈部血管彩超：双侧颈动脉内膜面毛糙，右侧颈动脉硬
化并多发粥样斑块形成
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思考：
1、诊断：糖尿病肾病or 非糖尿病性肾病？
辅助检查（第一次入院）
2018-05-05 心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞
腹部彩超：餐后胆囊，双肾小囊肿（双肾大小正常）
2018-05-07泌尿系CT：双肾多发小结石，双肾多发囊肿（最 大15*12mm）
肌电图：右正中神经、尺神经及左胫神经损害
2018-05-08 FFA：双眼网膜盘沿清，动脉变细，静脉迂曲扩 张，可见大量新旧出血斑及硬性渗出，散在棉絮斑。诊断：1、 双侧老年性白内障 2、双侧糖尿病性视网膜病变。
LDL 3.12
7.2
TC 6.83 胰岛素：
TG
C肽：5.35
LDL 4.53
血糖监测表（第一次入院）
日期
治疗方案
空腹血糖
早餐后2h
18-05-06
诺和龙1mg Qd
18-05-07
诺和龙1mg Bid 5.3
18.3
18-05-08
5.0
20.2
18-05-09
6.7
20.2
18-05-10
诺和龙2mg Bid 5.3
可变：高血糖 A1C＞ 8.5%
高血压
吸烟
血脂紊乱
饮食
肥胖
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诊断
1、长病程，＞5年或有糖尿病视网膜病变
2、血糖控制情况
3、尿蛋白与肾功能下降程度平行
a、大量蛋白尿，eGFR＞60
b、蛋白尿轻，eGFR下降显著，肌酐升高 明显
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c、蛋白尿合并血尿、管型、白细胞尿
2个分期
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I：肾脏结构正常 II：运动后微量白蛋白尿
肾功能不全的分期？
2、治疗：降糖目标与方案
降压目标与方案
蛋白尿治疗
肾功能
其他治疗
3、宣教指导：饮食？注意事项？
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糖尿病肾病DN 糖尿病肾脏疾病DKD
广义的糖尿病肾病变包括：
①血管性病变：大血管病变（肾动脉硬化、肾小动脉硬
化）
微血管病变（结节性、渗出性、弥漫性）
②感染性病变：肾盂肾炎、肾乳头坏死
25.2
中餐后2h
8.4
14.1
9.8 13.1 10.0
18-05-11
18-05-12 18-05-13 18-05-14
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5.4
wk.baidu.comHi（RI 6u 静滴）12.8
6.4
24.3
11.7
6.1
23.5
12.7
6.4
23.1
晚餐后2h 10.8 13.8 18.4 14.2 16.1
17.8 19.1 15.9
病例讨论（糖尿病肾病）
2019.04.12
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病例介绍
71岁老年女性 主诉：发现血糖升高14年，乏力、纳差、
水肿半年
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现病史
患者因血糖升高13年，视物模糊、乏力1年于2018年5月5日第一次入我院。 诊断：1、2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能不全 糖尿病视网膜病变 糖尿 病周围神经病变 2、高血压病3级 很高危 3、腔隙性脑梗塞 4、肾囊肿。5 月14日出院时治疗方案：
女=（140-年龄）×体重（kg）×1.03/肌酐 （umol/L）
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诊断
1、2型糖尿病
糖尿病肾病5期
糖尿病视网膜病变
糖尿病周围神经病变
2、高血压病3级 很高危
3、慢性肾衰竭 CKD4期
肾性贫血（轻度）
4、低血糖症
5、肾囊肿
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治疗
1、生活方式：减肥、禁烟、体育锻炼、优质低蛋白 饮食、限盐
III（亚临床糖尿病肾病）：持续性微 量白蛋白尿，尿常规尿蛋白阴性， GFR正常或接近正常，血压略高
IV（临床糖尿病肾病）：尿常规蛋白 阳性，可伴水肿和高血压，GFR下降
V（终末期糖尿病肾病）：GFR下降 明显，出现尿毒症临床表现
eGFR计算公式
男=（140-年龄）×体重（kg）×1.23/肌酐 （umol/L）
DN：特指糖尿病肾病微血管病变
2007年更名为DKD
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病因、病理
长期的高血糖（通常合并肥胖及高血压）引起 肾小球基底膜损害
早期：肾小球通透性改变——微量蛋白尿 晚期：基底膜增厚、肾小球硬化、肾小管
间质损伤——临床蛋白尿、eGFR下降
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影响因素
不可变：种族、家族史、视网膜病变、糖尿病病程（T1DM ＞ 10年，T2DM ＞5年）