病历质量评估总结
病历质量整改措施有效性评价
病历质量整改措施有效性评价病历质量是医疗机构和医务人员的重要责任之一，它直接关系到患者的医疗安全和医疗质量。
对于医疗机构而言，改进病历质量是提高医疗服务水平的关键环节。
本文将就病历质量整改措施的有效性进行评价，并提出相关建议。
一、评价指标的选择对于病历质量整改措施的有效性评价，首先需要选择合适的评价指标。
常用的评价指标包括但不限于以下几个方面：1. 完整性：病历记录是否包含患者的基本信息、主诉、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
完整的病历记录能够提供全面准确的医疗信息，有助于医务人员的判断和决策。
2. 一致性：病历中不同部分的信息是否相互协调一致。
例如，病史、体格检查和辅助检查的结果是否相互符合，诊断是否与治疗方案一致等。
一致性的病历记录能够提高医疗决策的准确性。
3. 规范性：病历是否符合相关的医疗规范、标准和法规。
例如，使用的术语和缩写是否符合规范，是否按照统一的格式进行记录等。
规范的病历记录有助于提高信息的传递和理解。
4. 及时性：病历是否按照要求及时完成、及时修改和归档。
及时的病历记录能够为医务人员提供及时的信息支持，有助于提高工作效率和患者满意度。
5. 可读性：病历的书写是否清晰、易读，内容是否易于理解。
可读性强的病历能够减少信息传递误差，提高医疗工作的效率和准确性。
二、评价方法的选择针对病历质量整改措施的有效性评价，我们可以采用定性和定量相结合的方法，以综合评价的方式进行分析。
1. 定性评价：通过对病历质量整改措施的实施过程进行观察和访谈，了解医务人员对于措施的接受程度、实施时遇到的问题和挑战等。
同时，可以就病历质量整改措施的具体内容和实施效果进行专家评审和对比分析，以判断措施的有效性。
2. 定量评价：可以通过对病历质量指标的统计分析，比较实施前后的差异。
例如，可以统计完整病历的比例、一致病历的比例、规范病历的比例等指标，以判断病历质量整改措施的有效性。
三、评价结果的分析通过对病历质量整改措施的有效性进行评价，我们可以得到一系列的评价结果。
病历考核结果评价总结
病历考核结果评价总结病历考核结果评价总结Xx医院综合目标绩效考评工作总结[内容多，建议通过文档结构图查阅]在优化服务模式方面：在优化门诊流程方面，门诊部建立门诊出诊医生信息、出诊时间，完善出诊专家信息，并以宣传展板、电子屏幕等形式公示并及时更新，以方便患者就诊流程有序、连贯、便捷;门诊设立咨询台、设有专人负责导诊服务，有便民措施，有咨询电话;内科、外科门诊有专人分诊服务，预约诊疗、电子报号等缩短患者等候时间的措施正在逐步完善中;有急危重症患者优先处置的相关规定、标识、流程;门诊挂号系统能够录入患者的姓名、性别、年龄、地址或单位等一般信息;在门诊明显位置公示出诊专家信息(个人简介、出诊时间等)，以专家宣传展板和可更新的电子屏幕等形式公示;建立门诊出诊人员的排班和替班制度，门诊医师因各种原因需停诊换诊者，及时通知门诊部并做好相应安排。
加强导诊咨询服务，为患者提供良好的接待、引导、咨询服务。
完善门诊突发事件应急预案，制定应急小组及后援小组人员名单，设备—必要的药品、器械、保障—通讯、物品等，有启动程序和具体措施，以确保应急预案及时、快速实施。
医院急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的要求，设置有醒目的路标和标识、抢救室设施齐全、有专人引导。
救护车可直接抵达，急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求;急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要，急诊医师基本固定，轮转每年不得超过25%;急诊科主任应具备主任医师专业技术职称，固定;独立值班人员均有对应的执业资格，医务部参与急诊科的结构管理和环节管理。
急诊医师、急诊护士均经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力;在市局质控检查的指导下，急诊新设立专人进行预检、分诊，有效分流非急危重患者;能够落实首诊负责制，落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治;建立有急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通;有重大突发事件应急医疗救援预案，有根据预案制定的大规模抢救工作流程，相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。
1-12月病历质控总结
1——12月病历质控总结病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗质量的重要反映形式。
随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。
因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。
加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。
我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。
一、加强医师“三基三严”培训医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。
我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。
由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。
同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。
二、加强医务人员法律法规培训定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。
同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。
病历质量整改措施有效性评价
病历质量整改措施有效性评价篇一：20XX年四季度病历质量总结、分析、改进病历质量总结、分析、评价及整改措施（20XX年四季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院是常抓不懈的工作，院部组织对第四季度病历进行了检查，重点为核心制度的执行情况、病历书写的及时性、有效性和规范性，现对本季度病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：二、病历检查缺陷审核情况：归纳起来缺陷：（一）未遵守病历书写基本规范：1.病历记录不准确、语句不通顺、医学术语不规范、出现错别字。
2.病案首页填写不全或不符合要求：首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
3.入院记录书写不规范：病史缺如（既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全）、诊断依据不充分、体格检查不准确。
4.病程记录书写不规范：病程记录有缺陷、病情变化时，对病情演变和严重程度估计不足，病程记录中缺乏对病情的分析。
5.出院记录有缺陷。
（二）核心制度落实不到位：1.三级医师负责制度落实不到位：病程记录医师签字不及时、上级医师查房记录缺少医师签字、首次病程记录非副高级以上人员签字确认等。
2.医嘱制度：更改医嘱未说明原因、有医嘱缺辅助检查单、医嘱书写不规范。
3.病情告知制度执行不到位：有病危嘱缺病危通知单、委托书填写不符合要求，由患者签署的“所述内容属实”不符合要求。
4.手术安全核查记录不全：手术安全核查记录表填写不全，手术记录缺陷，手术协议书目的及效果不明确等。
三、分析评价：本季度病历质量总体来说不是很好，每月病历甲级率虽都超过90%,只有11月和12月病历甲级率达到95%以上，并且病历仍存在较多小缺陷，其中病历书写欠规范和核心制度落实不到位，希各科高度引起重视。
四、整改措施：1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、各科主任应加强科内业务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度等相关核心制度学习。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价病历是医疗机构中非常重要的文件，对于医疗质量的控制和评价起着至关重要的作用。
病历质量控制与评价是指通过对病历的规范化管理、内容的完整性和准确性的评估，以及对医疗过程和结果的分析，从而提高病历质量和医疗服务质量的一系列活动。
一、病历质量控制1. 病历规范化管理病历规范化管理是指对病历的书写、归档、保存等方面进行规范化管理，确保病历的完整性和可读性。
具体措施包括：（1）规范病历书写要求：医务人员应按照规定的格式和要求书写病历，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
（2）建立病历归档系统：医疗机构应建立完善的病历归档系统，确保病历的归档和保存，便于查阅和管理。
2. 病历内容的完整性和准确性评估病历的完整性和准确性对于医疗服务质量的评价至关重要。
医疗机构应定期对病历进行评估，检查病历内容是否完整、准确，并及时进行补充和修正。
（1）完整性评估：评估病历是否包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等必要内容。
（2）准确性评估：评估病历中的诊断、治疗方案等内容是否准确，是否符合医学常识和规范。
3. 病历质量反馈和改进医疗机构应建立病历质量反馈机制，及时向医务人员反馈病历质量问题，并提供相应的改进措施和培训。
医务人员应根据反馈意见进行改进，不断提高病历质量。
二、病历质量评价1. 病历质量评价指标病历质量评价应根据病历的规范化管理、内容的完整性和准确性等方面进行评估。
评价指标可以包括：（1）病历书写规范化程度：评估病历是否按照规定的格式和要求进行书写。
（2）病历内容的完整性：评估病历是否包含了必要的内容，如患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。
（3）病历内容的准确性：评估病历中的诊断、治疗方案等内容是否准确，是否符合医学常识和规范。
2. 病历质量评价方法（1）抽样评价：随机抽取一定数量的病历进行评价，通过比较评估指标的达标率来评估病历质量。
病历质控总结(通用11篇)
病历质控总结（通用11篇）病历质控总结第1篇针对过去一年的品质工作总结，从以下几个方面来提升品质水平。
1、qa架构调整：为了更好的发挥品质监督与保证工作，qa内部将原iqc，qe，qa（出货检查）以及ipqc四部分重新组合为三部分，分别为iqc，ipqc（制程监督与控制），qa（品质保证，由原qe和qa人员组成）。
吕广付擅长qc 管理，吕广付不再担任qe主任，而仅负责ipqc业务。
qe和qa的保证工作直接向质控部经理负责。
这样就可以清晰的分为来料，制程和出货控制三部分，以及贯穿整个链条的qa保证工作。
2、贯彻品质理念，提升品质意识：贯彻品质理念，提升品质意识，我们采取加大培训的力度，内容主要包括质量体系文件和品质理念的宣导。
3、提升品质专业技能能力：培训qa内部员工，提升整体的品质知识水平，以及分析问题和解决问题的能力。
培养有潜质的qe成为好的帮手，提升他们的知识层面，以及各种管理及事物处理技巧。
4、主抓品质目标的达成情况以及对策的有效性：过程品质目标的达成情况是体现一个工厂制程能力的重要衡量标准，所以过程能力提升是诸多工作中的重点。
今年的实际战果是94.2%，本年度计划达成95%。
5、提升来料质量水平：由于过去的一年，我主要沉淀了基础的管理以及内部事务和客户沟通处理，来料问题处理参与的较少，在接下来的一个年度里，我将与问题较多，供货较大的供应商进行系列的沟通，以稳定来料水平及提升供应商管理能力。
6、提升领导力和团队协作能力：通过培训，学习，以及组织业余兴趣小组及活动等来增进同事间彼此了解，必要情况下也可以组织跨部门的横纵向互动活动。
7、计划增设qe一名：由于公司的产品种类不断增加，原qa组织架构中未单独设立品质保证工作人员，都是以质量检验为基础的组织架构，所以如果业务量上升的话，将拟招聘一名qe人员，要求是具备体系维护及环保专业技能。
现有的一名qe尚在培训中，由于其学习进度缓慢，恐一年内都无法独立负责工作。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准引言概述：病历质量控制评分标准是医疗机构进行病历质量管理的重要工具。
通过对病历的准确性、完整性、规范性等方面进行评估，可以帮助医疗机构提高病历质量，保障医疗安全。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要点。
一、病历准确性的评分标准：1.1 病历信息的准确性评估：评估病历中的患者基本信息、病史、诊断等是否准确无误。
1.2 医学术语的正确使用评估：评估医生在病历中使用的医学术语是否准确、恰当。
1.3 检查结果的准确性评估：评估病历中的各种检查结果是否准确、完整，是否与实际检查结果一致。
二、病历完整性的评分标准：2.1 病程记录的完整性评估：评估病历中的病程记录是否完整，包括病情变化、治疗过程等。
2.2 检查结果的完整性评估：评估病历中的各种检查结果是否完整，包括检查项目、结果、医生的评价等。
2.3 医嘱的完整性评估：评估病历中的医嘱是否完整，包括用药、剂量、频次等。
三、病历规范性的评分标准：3.1 病历书写规范性评估：评估病历书写是否规范，包括字迹清晰、排版整齐等。
3.2 文字表达的规范性评估：评估病历中的文字表达是否规范，包括语法、逻辑性等。
3.3 医学用语的规范性评估：评估病历中的医学用语使用是否规范，包括缩写、标点符号等。
四、病历安全性的评分标准：4.1 病历保密性的评估：评估病历中的患者隐私信息是否得到保护，是否符合相关法律法规。
4.2 病历存储安全性评估：评估病历的存储方式是否安全可靠，是否能够防止病历的丢失或篡改。
4.3 病历传递安全性评估：评估病历在医疗机构内部传递的安全性，包括传真、邮件、电子病历等传递方式的安全性。
五、病历管理的评分标准：5.1 病历归档管理评估：评估病历的归档管理是否规范，包括病历的分类、编号、存档等。
5.2 病历查询管理评估：评估病历的查询管理是否便捷、高效，是否能够满足医疗工作的需要。
5.3 病历质量反馈管理评估：评估医疗机构对病历质量问题的反馈管理，包括整改措施、追踪效果等。
医务科病案评审小结及改进意见
医务科病案评审小结及改进意见尊敬的各位领导和同事们：在过去的一段时间里，我们医务科开展了一系列病案评审工作，旨在提升医疗质量、推动医疗服务的改进。
通过对这些评审的总结和分析，我将在本次报告中向大家汇报病案评审的情况，并提出改进意见。
1. 病案评审情况医务科在过去的一年中开展了针对不同科室的病案评审工作，共涉及XXX例病案。
评审的主要内容包括病案记录、诊断与治疗方案、手术操作、护理过程等多个环节。
评审的重点主要集中在以下几个方面：（1）病案记录：对病历书写的规范性、信息准确性进行评估，并针对存在的问题提出改进意见；（2）诊断与治疗方案：对诊断过程和治疗方案的准确性和合理性进行评估，包括对确诊延误、误诊、病情分析不准确等情况的评估；（3）手术操作：对手术方案的准确性、手术技术的规范性进行评估，并针对手术安全问题提出改进意见；（4）护理过程：对患者护理的规范性、依从性、护理记录的完整性等进行评估。
通过这些评审工作，我们发现了一些需要改进的问题，也总结了一些经验和教训。
2. 改进意见基于病案评审的结果，我们提出以下改进意见，以期在医疗过程中提升服务质量和患者满意度：（1）加强病案记录的规范性作为医务人员，我们应该保证病案记录的规范性，包括书写的清晰、完整，信息的准确性等。
为了提高病历书写质量，我们应定期进行相关培训，加强对规范病案记录的宣传和教育。
（2）优化诊断与治疗方案在评审中我们发现，诊断延误、误诊等问题在一定程度上影响了患者的治疗效果和满意度。
因此，我们应加强病例讨论，提高医务人员的诊断水平和对疾病的认知。
此外，定期组织会诊和讨论，促进不同科室之间的信息共享，确保诊疗方案的科学性和合理性。
（3）加强手术操作规范化管理手术操作是一个高风险的环节，不规范的手术操作可能会给患者带来严重后果。
我们建议加强对手术规范的培训和教育，确保医务人员具备良好的手术技术和操作规范。
同时，在手术操作中要严格执行操作规程，确保手术的安全性和有效性。
病历质量总结整改措施
通过培训，医生对病历书写规范有了更深入 的了解和掌握，书写质量得到明显提高。
通过建立病历管理制度，各级医生的职责和 权限得到了明确和规范，病历管理更加有序 和高效。
整改措施实施效果的反馈与改进
在整改措施实施过程中，及时 收集医生和患者的反馈意见， 对存在的问题进行深入分析和
改进。
根据反馈意见和建议，不断优 化整改措施，提高病历质量和
病历质量问题分析
医生工作量大，时 间紧，导致病历书 写不规范。
医院管理不完善， 缺乏有效的监督和 检查机制。
医生缺乏必要的培 训和指导，对病历 书写要求不清晰。
病历质量问题的危害
影响患者治疗效果和康复
不准确的病历记录可能导致医生对患者的病情了解不全面，影响 治疗方案的制定和实施，从而影响患者的治疗效果和康复。
未来我们将继续加强以下方面 的工作
1. 持续培训：定期组织医生进 行病历书写规范培训，提高医 生的病历书写水平。
2. 完善审查制度：根据实际情 况不断完善病历审查制度，确 保病历质量得到有效控制。
3. 监督与考核：对医生的病历 质量进行监督与考核，确保病 历质量达到预期目标。
对未来工作的建议与展望
本次整改措施的总结
3. 医生沟通协调：加强医生之 间的沟通协调，确保病历信息一
致、准确。
பைடு நூலகம்
通过以上措施，我们取得了以下 成果
1. 病历书写质量明显提高，错 误率降低。
本次整改措施的总结
2. 病历审查制度得到完善，不合格病历得到有效控制。
3. 医生之间的沟通协调得到加强，病历信息更加准确、一致 。
病历质量改进的展望
1. 通过持续的努力，使医院的病历质量达到国内 领先水平。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构用于评估病历质量的一项工具。
它能够帮助医疗机构提高病历书写的准确性、完整性和规范性，确保医疗记录的质量达到一定的标准。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的各个方面。
一、病历书写准确性评分标准1. 临床信息准确性评分- 病历中的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史是否准确无误。
- 诊断和治疗方案是否符合患者的实际情况。
- 检查结果、实验室检验和影像学检查的准确性。
2. 医学术语使用准确性评分- 医学术语的使用是否准确，是否符合规范。
- 是否使用了正确的缩写和符号。
3. 药物名称和剂量准确性评分- 药物名称和剂量是否准确无误。
- 是否包括了患者的过敏史和用药史。
二、病历书写完整性评分标准1. 病历基本信息完整性评分- 病历中是否包含了患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。
- 是否包括了就诊时间、科室和医生的签名。
2. 病情描述完整性评分- 病情描述是否详细全面，包括主诉、现病史、既往史等。
- 是否包括了体格检查、实验室检验和影像学检查结果。
3. 诊断和治疗方案完整性评分- 是否包括了明确的诊断和治疗方案。
- 是否包括了必要的药物治疗、手术治疗等。
三、病历书写规范性评分标准1. 病历书写格式规范性评分- 病历的书写格式是否规范，包括标题、段落、字体、字号等。
- 是否使用了规定的病历模板。
2. 病历书写语言规范性评分- 病历书写的语言是否规范，是否使用了正确的语法和标点符号。
- 是否使用了易于理解的表达方式。
3. 病历书写条理性评分- 病历书写是否有条理，是否按照时间顺序或系统顺序组织。
- 是否使用了适当的标题和分段。
四、病历质量控制评分标准的评分方法1. 评分标准- 为每个评分标准设定相应的分值，如准确性评分标准的每个项目可以设定为0-10分。
- 根据每个项目的重要程度，可以给予不同的权重，如临床信息准确性评分可以设定为总分的30%。
2. 评分流程- 评分人员根据病历内容逐项进行评分，并记录每个项目的得分。
医院病历质量管理工作总结（2篇）
医院病历质量管理工作总结____市人民医院病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。
近年来，____市人民医院坚持不懈狠抓病历质量管理，使病历书写、医疗行为更加规范，医疗质量不断提高，确保了医院管理效益的稳步发展。
一、主要措施1、建立了病历质量监控体系。
医院于____年以来，建立和不断完善病历质量管理体系，即医院成立了病历质量管理委员会，办公室设在质控科，负责医院病历质量的监控；临床科室设有科主任为组长，质控医师为成员的的病历质控小组，负责科室运行病历和出科病历质量的监控；医务人员工作中对病历质量进行自我监控等三级质控网络。
病案质量管理委员会定期召开会议，研究医院病历质量存在问题，制定整改措施，为病历质量的不断提高提供了有力的保障。
2、定期举办病历书写知识培训。
质控科每年举办两次病历书写知识培训，培训对象为全院医、技、护人员，每次培训时间____个学时以上，培训内容为《病历书写基本规范》、《____西省医疗机构病历质量评价标准》、《病历质量单项否决43条》以及医院病历质量存在问题解析等，培训结束当场考试，对考试不合格限期补考。
通过不断培训、考核，提高了医务人员的法律意识、病历书写能力、病历内涵质量。
3、建立了病历信息化管理系统。
医院于____年初投资建成病历书写、质量管理信息化系统，使医务人员从繁复的书写中解脱出来，把更多的时间放在观察病情变化，与病人沟通和学习科研中，提升了医院服务的整体形象。
4、不断完善病历质量管理制度，优化病案管理流程。
针对病历管理中存在的病历质量问题以及缺页、丢失、破损等问题，医院质控科、医教科、护理部、门诊部等职能部门共同协商，制定《运行、归档病历质量评价标准》、《门诊病历、住院病历管理流程》、《病案借阅复印流程》、《紧急封存病历流程》、《病历质量管理制度》及《病历返修的有关规定》等，使病历管理制度化、规范化，推动了医院管理的的专业化、标准化。
病历质量存在问题检查及原因分析
病历质量存在问题及原因分析抽查第四季度各科室病历共242份进行抽查，检查结果甲级病历为224份，13份乙级病历，5份丙级病历，病历甲级率92.07%，现将检查有关情况通报如下：一、检查存在的问题（一）病案首页1.“婚姻”填写与住院病历中“婚姻”填写不一致；2.离院方式与实际离院方式不一致；3.“住院期间是否应用抗菌药物项”使用持续时间超过实际在院天数计算错误。
（二）住院病历1.模板未修改，存在历史模板的病历资料；（乙级）2.病历完成时间早于病人入院时间；（丙级）3.住院病历既往史中有慢性病病史未提及监测情况、用药情况及用药疗效；4.男性不应出现月经史，女性月经史存在末次月经未书写、对于绝经妇女应询问绝经后有无阴道出血及渗液情况；（乙级）5.体格检查中：心脏：视诊“心尖搏动位于左侧V肋间锁骨中线 0.5cm”（模板未更改）处未填写内侧还是外侧，无法确定心浊音界移动情况。
6.辅助检查三必要：①检查时间；②检查医院；③辅助检查结果。
（三）病程记录1.模板未修改，存在历史模板的病历资料；（乙级）2.每日病程的页码装订顺序乱序；3.日常病程中未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录；（累计扣分）4.未记录所采取的重要诊疗措施；（累计扣分）5.未对更改的药物、治疗方式进行说明；6.未在病程中记录会诊意见及执行情况。
（四）知情同意书1.知情同意书中无医师签名或无签名时间，缺项或写错或修改不规范；2.使用了高值耗材、自费药品和特殊药品，无高值耗材、自费药品和特殊用药知情同意书；3.①病案首页离院方式为非医嘱离院，无自动出院告知书；②病案首页离院方式为医嘱转院，无转院告知书；4.无VTE风险评估量表（入院时、住院期间病情变化、手术前、手术后、转科前、出院前）。
（五）围手术期记录1.三级、四级手术无术前讨论；2.手术风险评估总分与NNIS分级对应不上（手术风险分为四级。
具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级、2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级）。
病历质量评估工作总结
病历质量评估工作总结
本次病历质量评估工作旨在查找医疗机构病历记录中存在的问题，为提高病历书写规范性和准确性提供保障。
一、评估内容
本次评估主要对病历书写方面进行评估，内容包括文书规范、
逻辑性、完整性、准确性和一致性等方面。
二、评估结果
经过对医疗机构各科室病历数据的深入评估，发现存在以下问题：
1.文书规范方面：多数医生存在计量单位混淆、字迹潦草、缺
少必要的签名和日期等问题。
2.逻辑性方面：一些病历记录过于简略，存在诊断推理不严谨，病情变化未能及时反映等问题。
3.完整性方面：部分病历记录不够完整，重点检查环节记录缺失，病历简要不清等问题。
4.准确性方面：存在诊断不全、病例分类不清、药品过敏史医嘱未及时记录等问题。
5.一致性方面：部分科室病历记录中缺乏一致性，存在多次诊疗间数据不连贯的情况。
三、建议
为了提高病历记录质量，评估小组建议：
1.加强医生文书规范培训，规范计量单位使用、加强签名和时间戳等操作。
2.加强医疗机构对病历书写的管理，严格按照病史数据录入和完整性标准操作。
3.加强住院医师对病情的了解和把握，尽可能详尽记录患者的
各项病历信息。
4.结合信息化建设，优化病历记录模板，提高数据统一性和规
范性。
本次病历质量评估工作总结旨在为医疗机构提供改进病历书写
的建议，并为影响患者健康和资源利用的“问题病例”进行跟进处理，提高医院病历质量管理水平。
评估小组
XXXX年XX月XX日。
填写病历工作总结
填写病历工作总结
病历工作总结。
在医疗行业中，病历工作是非常重要的一环。
通过病历记录，医生可以了解患者的病情、治疗过程和效果，为患者提供更好的医疗服务。
在过去的一段时间里，我们团队进行了大量的病历工作，现在我来总结一下这段时间的工作情况。
首先，我们在病历记录的准确性方面取得了很大的进步。
通过加强培训和规范操作流程，我们的工作人员能够更加准确地记录患者的病情和治疗过程，避免了因为病历错误导致的医疗事故。
同时，我们也加强了对病历记录的审核和评估，确保了病历的完整性和真实性。
其次，我们在病历信息化方面也取得了一定的成绩。
我们引入了一套先进的病历信息化系统，实现了病历的电子化记录和管理。
这不仅提高了工作效率，还能够更好地保护患者的隐私信息，提高了病历的安全性和可靠性。
最后，我们也加强了病历工作的质量管理。
通过定期的病历质量评估和反馈，我们及时发现和解决了一些存在的问题，提高了病历工作的质量和水平。
同时，我们也加强了对工作人员的培训和考核，提高了他们的专业水平和责任意识。
总的来说，我们在病历工作方面取得了一些成绩，但也存在一些问题和不足。
我们将继续努力，不断完善病历工作，为患者提供更加优质的医疗服务。
门诊病历质量检查总结
门诊病历质量检查总结现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。
复制后不认真修改，容易出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。
病程记录不按时完成，或不及时提交。
尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。
个别医师有“占空格”行为。
（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。
（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。
尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。
而济困病人用药此现象也较多。
1（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。
无相应的实验室检查如细菌培养。
用药级别较高，量大，疗程长。
个别病历使用两种以上抗生素同时使用。
病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。
（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。
一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。
病历质量季度总结
2011年第二季度归档病历检查通报
质控室对二季度4682份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：甲级病历4501份，占病历总数的96%，乙级病历181份，占病历总数的4%, 无丙级病历，检查结果见下表：
、主要存在问题：
1、医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。
2、部分医师字迹潦草难以辨认。
3、个别大病历未审阅签名。
4、病历首页缺病程转归。
5、病案首页质控员未审阅签名。
6、风险评估单手术医师未签名。
7、手术麻醉单有部分无术后随访记录。
& 风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。
9、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。
10、首页质控员个别未审阅签名。
、具体存在问题如下：
1、医疗方面：
内科系统共检查2164份病历，外科系统共检查2518份病历，具体存在问题如下：
2、医技部分:
本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下:
3、护理方面存在问题如下:
二季度归档病历护理质量文件书写较好科室有：内6 科、外3 科、肿瘤科。
三、整改要求
1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、从本月起医务科将依据夏一院【2007】9 号文“关于加强病历质量管理的规定”，对归档病历和运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。
3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。
质控室
2011-8-30。
病历记录质量检查原因分析及整改措施记录
病历记录质量检查原因分析及整改措施记录1. 背景病历记录是医院日常工作中非常重要的一项任务，它不仅用于医生之间的沟通交流，还是医院质量管理的重要依据。
然而，我们在进行病历记录质量检查时发现了一些问题，因此需要进行原因分析并采取相应的整改措施。
2. 问题分析在病历记录质量检查中，我们发现以下主要问题：1. 记录不完整：部分病历记录存在信息不全的情况，如病史陈述不详细、体格检查结果不完整等。
记录不完整：部分病历记录存在信息不全的情况，如病史陈述不详细、体格检查结果不完整等。
2. 医学术语使用不规范：有些医生在病历记录中使用了专业术语，但未解释其意义，导致患者无法理解。
医学术语使用不规范：有些医生在病历记录中使用了专业术语，但未解释其意义，导致患者无法理解。
3. 诊断依据不清晰：病历中的诊断依据不够明确，缺乏相关的检查结果、实验室数据或医学影像资料支持。
诊断依据不清晰：病历中的诊断依据不够明确，缺乏相关的检查结果、实验室数据或医学影像资料支持。
4. 书写不规范：病历记录存在拼写错误、字迹不清等问题，影响了文件的整体质量。
书写不规范：病历记录存在拼写错误、字迹不清等问题，影响了文件的整体质量。
3. 整改措施为了提高病历记录质量，我们计划采取以下整改措施：1. 培训医务人员：加强对病历记录规范的培训，包括完整的病历记录要素、清晰的诊断依据等方面的要求。
培训医务人员：加强对病历记录规范的培训，包括完整的病历记录要素、清晰的诊断依据等方面的要求。
2. 制定规范标准：制定明确的病历记录规范标准，包括病历书写格式、术语使用规范等，以提高记录的一致性和可读性。
制定规范标准：制定明确的病历记录规范标准，包括病历书写格式、术语使用规范等，以提高记录的一致性和可读性。
3. 引入信息技术支持：探索使用电子病历系统，利用自动化功能提高记录的准确性和完整性。
引入信息技术支持：探索使用电子病历系统，利用自动化功能提高记录的准确性和完整性。
病历质量总结
第一篇、病历质量总结、分析、评价及整改措施病历质量总结上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2013年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施一、抽查病历审核情况二、病历检查缺陷审核情况归纳起来缺陷1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致；3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致；5））、入院记录医师未签名. 三、分析评价本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。
四、整改措施1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。
5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；6、科室组织医护人员学习病历书写规范。
7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。
医务科2010年3月18日上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2010年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施一、抽查病历情况二、住院病历3个工作日档病率三、病历检查缺陷情况归纳起来缺陷1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致；3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致；5））、入院记录医师未签名. 三、分析评价本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制是医疗机构中非常重要的一项工作，对于提高医疗质量、确保患者安全至关重要。
为了保证病历质量的准确性和完整性，制定了一套病历质量控制评分标准。
本文将详细介绍这套评分标准的内容和要求。
一、病历基本信息（总分20分）1. 患者基本信息（4分）：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息的准确性和完整性。
2. 就诊时间（4分）：确保病历中记录的就诊时间与实际就诊时间一致。
3. 就诊科室（4分）：病历中应明确记录患者所就诊的科室名称。
4. 主诉（4分）：病历中应详细记录患者的主诉，包括症状的描述、发生时间等。
5. 既往史（4分）：确保病历中记录的患者既往史准确、完整。
二、病史采集和体格检查（总分30分）1. 病史采集（15分）：包括病史采集的全面性、准确性和完整性。
2. 体格检查（15分）：包括对患者身体各系统的检查，如心肺听诊、腹部触诊等。
三、辅助检查（总分20分）1. 化验检查（10分）：包括血常规、尿常规、血生化等检查项目的准确性和完整性。
2. 影像学检查（10分）：包括X光、CT、MRI等影像学检查结果的准确性和完整性。
四、诊断和治疗方案（总分30分）1. 临床诊断（10分）：确保病历中的临床诊断准确、明确。
2. 治疗方案（10分）：包括药物治疗、手术治疗等治疗方案的合理性和科学性。
3. 治疗效果评估（10分）：记录患者治疗后的病情变化，评估治疗效果。
五、护理记录（总分20分）1. 护理措施（10分）：包括患者的护理措施是否得当、合理。
2. 护理效果（10分）：记录患者在护理过程中的病情变化，评估护理效果。
六、手术记录（总分30分）1. 手术操作（15分）：包括手术操作的规范性、安全性和有效性。
2. 术后处理（15分）：包括手术后的处理措施和护理情况。
七、病程记录（总分30分）1. 病情观察（10分）：包括对患者病情的观察和记录。
2. 治疗过程（10分）：记录患者在病程中的治疗过程和效果。
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2011年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：1存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、严格医嘱查对制。
2011年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：2存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2011年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.6%，无丙级病历。
现总结如下：3存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、上级医师查房记录无上级医师签名3、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。
2011年第四季度病历书写质量评估报告病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.2%，无丙级病历。
现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷2011年度病历书写质量评估报告历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.3%，无丙级病历。
现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
4、严格执行医院的核心制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷2012年第一季度病历书写质量评估报告历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.5%，无丙级病历。
现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2012年第二季度病历书写质量评估报告历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.8%，无丙级病历。
现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。
4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、询问病史应认真仔细，避免遗漏重要病史。
4、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷2012年第三季度病历书写质量评估报告病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.1%，无丙级病历。
现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、病历书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、手术同意书填写不完整。
二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷2012年第四季度病历书写质量评估报告病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.3%，无丙级病历。
现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、主诉使用体征、病名。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、手术同意书填写不完整。
二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名，并注明修改日期。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷2012年度全年病历书写质量评估报告病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.9%，无丙级病历。
现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、主诉使用体征、病名。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名，并注明修改日期。
5、各种知情同意书应及时书写完整，尤其是签名。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
2013年第一季度病历书写质量评估报告历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.9%，无丙级病历，现总结如下：存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、严格医嘱查对制。
2013年第二季度病历书写质量评估报告历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.4%，无丙级病历，现总结如下：存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
2、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
一般问题(1)书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。
(2)漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范，不可辨认。
(3)病历记载上缺乏严谨的时间观念，不严格按照病历书写时间要求完成。
(4)上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
1.2病历首页(1)首页填写不完整，漏填项目较多。
如身份证、联系人、地址、血型、医院感染、出院情况、过敏药物等。
(2)疾病诊断缺乏完整性。