中国颈动脉内膜剥脱术指导规范
颈动脉内膜剥脱术的手术配合及护理要点
颈动脉内膜剥脱术的手术配合及护理要点【摘要】颈动脉内膜剥脱术是一种常见的血管手术，对于患有动脉粥样硬化等疾病的患者具有重要治疗意义。
手术配合和护理工作至关重要，包括手术前的准备工作、手术中的配合与协助、手术后的护理指导、注意事项的提醒以及康复期的护理等环节。
本文总结了颈动脉内膜剥脱术的手术配合及护理要点，强调患者的合作与护理工作的重要性。
未来，我们期待患者能够顺利康复并保持良好的健康状况，从而提高生活质量和延长寿命。
通过本文的指导和关注，希望患者和家属能够更好地了解颈动脉内膜剥脱术的相关知识，共同努力促进患者的康复与治疗效果。
【关键词】颈动脉内膜剥脱术、手术配合、护理、手术前准备、手术过程、护理指导、注意事项、并发症预防、康复期护理、患者合作、康复、健康状况、患者教育、医护团队、手术风险1. 引言1.1 介绍颈动脉内膜剥脱术的背景颈动脉内膜剥脱术是一种用于治疗颈动脉狭窄的手术方式，通常在血管外科或神经外科进行。
颈动脉狭窄是颈动脉内膜发生斑块形成使得血管腔变窄的疾病，如果不及时治疗可能会引发中风等严重后果。
颈动脉内膜剥脱术通过切除颈动脉内膜中的斑块，恢复血管通畅，从而预防中风等并发症的发生。
这一手术在近年来得到广泛应用，取得了良好的治疗效果。
在进行颈动脉内膜剥脱术前，医生会进行全面的检查和评估患者的病情，包括病史、体格检查、影像学检查等，以确保手术的安全进行。
手术需要患者在术前做好准备，包括禁食禁水、洗净手臂颈部等。
手术过程中，患者要积极配合医生的操作，保持身体平静，避免突然活动。
手术后的护理包括密切观察伤口情况、定期更换敷料、避免感染等，以确保伤口能够顺利愈合。
注意事项包括避免剧烈运动、避免受凉等，以减少术后并发症的发生。
康复期护理涉及到生活作息的调整、饮食的调理等。
通过以上措施，可以帮助患者尽快康复，恢复健康。
1.2 阐述手术配合的重要性手术配合是颈动脉内膜剥脱术成功的关键之一。
患者在手术前、手术中和手术后都需要密切配合医护人员的工作，以确保手术的顺利进行和患者的安全。
颈内动脉内膜剥脱术手术步骤-概述说明以及解释
颈内动脉内膜剥脱术手术步骤-概述说明以及解释1.引言1.1 概述颈内动脉内膜剥脱术是一种常见的治疗颈内动脉狭窄的手术技术。
它通过切除内膜层，清除血管内壁的斑块和血栓，恢复颈内动脉血流的畅通性。
这种手术方法在临床上被广泛应用，已经证明可以有效地预防或改善脑卒中等与颈内动脉狭窄相关的并发症。
在颈内动脉内膜剥脱术中，手术步骤的正确执行是非常关键的。
准备工作包括术前评估、检查和准备所需设备和药物等。
麻醉和定位是为了使患者在手术过程中处于无痛或局部麻醉状态，并确保手术部位的准确定位。
动脉开放和内膜剥脱是核心步骤，其中包括切开动脉血管以暴露内膜层，并彻底剥离内膜以清除斑块和血栓。
最后，动脉修补和关闭是为了确保手术区域的血管重建和完整，以及预防术后并发症的发生。
总之，颈内动脉内膜剥脱术是一项复杂而重要的手术，它可以帮助患者恢复颈内动脉的正常功能，减少相关并发症的发生。
在手术过程中，医护人员需要仔细操作，严格遵守手术步骤和操作规范，以确保手术的安全和成功。
未来，随着医疗技术的不断发展和完善，颈内动脉内膜剥脱术有望进一步提高其疗效和安全性。
1.2 文章结构文章结构部分的内容应该包括以下信息：文章结构部分是为了向读者介绍文章的组织框架和主要内容安排。
通过清晰明确地呈现出文章的结构，读者可以更好地理解文章的逻辑，更容易找到感兴趣的内容和获取所需的信息。
本文的结构主要包括三个部分：引言、正文和结论。
引言部分将提供有关颈内动脉内膜剥脱术的背景和重要性的信息。
在引言部分中，我们将介绍颈内动脉内膜剥脱术的概述，并解释本文的目的和意义。
正文部分将详细介绍颈内动脉内膜剥脱术的手术步骤。
首先，我们将介绍颈内动脉内膜剥脱术的简介，包括术前准备和患者选择的要点。
然后，我们将详细描述手术的步骤，包括准备工作、麻醉和定位、动脉开放和内膜剥脱、动脉修补和关闭等关键步骤。
结论部分将对整篇文章进行总结，并提供对颈内动脉内膜剥脱术未来发展的展望。
血管外科动脉内膜剥脱术技术操作规范
血管外科动脉内膜剥脱术技术操作规范【适应证】1.局限于骼动脉、股动脉的的严重狭窄或闭塞。
2 .局限于腹主动脉分叉处的粥样硬化狭窄病变。
3 .作为动脉旁路术的辅助手术。
在吻合口邻近的主干动脉有明显的内膜增厚时，先行内膜剥脱术。
【禁忌证】1.长段的动脉粥样硬化性狭窄或闭塞。
4 .中小动脉的粥样化病变。
5 .伴有瘤样扩张的动脉。
【操作方法及程序】1.切口术前确定的动脉闭塞段部位选择皮肤切口。
6 .加露及解剖游离闭塞段动脉，向两侧解剖直至基本正常动脉。
7 .切开动脉壁阻断两端动脉血流，全长纵行切开闭塞段动脉前壁。
8 .剥离内膜用内膜剥离器剥除病变内膜。
可自一端开始，或自中部开始剪断，再向两侧剥离，两端用剪刀剪下。
9 .缝线固定内膜游离缘动脉远端内膜切缘用无损伤缝线缝合固定于动脉中外膜上。
10 清除碎屑清除残留碎屑，用肝素生理盐水冲净碎屑及血块。
动脉切口直接缝合或用补片修复。
开放阻断钳，检查通畅情况。
11 关阅切口按层缝合切口，视渗血情况决定放置引流与否。
【注意事项】1.游离动脉段时，宜保留外膜。
除阻断部位外，后壁不要游离。
12 正确掌握内膜剥离层面，剥离后血管腔面应光滑完整。
13 远端内膜游离缘必须做固定缝合，应取双针缝线由内向外缝合，在动脉腔外打结，双针针距不可过宽。
14 缝合动脉切口前，应清除碎屑，暂时开放两侧阻断钳，排除血块与空气。
直接缝合可能造成管腔狭窄的，应采用人工血管或自体静脉补片修复。
切口缝合后应检查血流通畅情况。
颈动脉内膜剥脱术
颈动脉内膜剥脱术定义：颈动脉内膜剥脱术（CEA）是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，预防由于斑块脱落引起脑卒中的一种方法，已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。
在国外已开展50年的颈动脉内膜剥脱术是一种将关注脑血管病的重点前移，预防脑梗塞的疏通式手术。
一般这一手术是在患者已出现短暂性脑缺血、脑血栓等临床症状之后。
【护理评估】1、一般情况评估：病人血流动力学情况。
2、专科情况评估：（1）观察有无头晕、视物模糊症状。
（2）观察有无肢体麻木及活动障碍。
【护理诊断/问题】1.疼痛与手术切口有关2.自理能力底下与术后需要卧床有关3.焦虑、恐惧与担心手术后回复有关4.潜在并发症：颈部血肿，神经损伤，血栓等【护理措施】1 术前护理1.1 进行术前教育，关注患者及家属的心理状况，重视心理变化。
颈注患者及家属的心理状况。
要告诉患者，手术的目的是预防缺血性卒中而不是治疗已患卒中，同时告诉患者颈动脉内膜剥脱术的高风险性及可能出现的术后并发症，耐心回答患者提出的问题，对患者介绍科室的技术力量，使患者建立对医生的信任，坚定治疗疾病的信心。
1.2 完善常规化验，如血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、血脂、血流变等以了解患者全身健康状况，心电图、心脏彩超、胸片、肺功能测定以了解患者肺功能，颈部血管彩色多普勒全脑血管造影及CT检查，了解患者动脉狭窄情况及对侧代偿情况。
1.3调整全身状况，对于有高血压病史者，指导患者按医嘱口服降压药，有效地控制血压在正常值上线或略高水平以满足围手术期血压的要求。
督促糖尿病患者进食糖尿病饮食，监测空腹及三餐后两小时血糖，调整降糖药的用量，使血糖在正常范围或稍高水平，达到围手术期的要求。
1.4避免压迫患侧颈动脉，目的是为了防止斑块脱落，避免造成脑梗塞。
2 术后护理2.1、密切观察血压变化：连续生命体征监测，血压保持在120-160mmHg/60-90 mmHg，以防血压过高导致脑出血。
2.2、严密观察病人自觉症状，有无进行性头痛，以预防高灌注综合征和脑血肿的发生。
《颈动脉内膜剥脱术课件》
3 麻醉准备
评估患者麻醉风险，做好麻醉药物的准备。
手术步骤和技巧
1
1. 麻醉
患者进行局部麻醉或全身麻醉，确保手
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2. 切口
2
术过程的舒适和安全。
在颈部适当位置进行切口，暴露颈动脉，
并将血管夹与吻合器放置好。
3
3. 内膜剥脱
小心剥离颈动脉的内膜，清除狭窄部位
4. 术后处理
4
的斑块和血栓。
关闭切口，给予患者良好的术后护理。
手术后的注意事项
手术后需要密切观察患者的生命体征，监测颈动脉血流情况，并进行相关的康复和药物治疗，减少并发症的发 生。
术后并发症及其处理
并发症
• 颈部血肿 • 感染 • 术后狭窄复发
处理方法
• 局部冷敷和压迫止血 • 抗生素治疗 • 进行动脉成形术或再次手术
颈动脉内膜剥脱术的疗效和前景
颈动脉内膜剥脱术对脑供血不足和脑卒中的预防和治疗具有显著疗效，可以提高患者的生存质量和生活水平。
颈动脉内膜剥脱术课件
颈动脉内膜剥脱术是一种治疗颈动脉狭窄和颈动脉硬化的手术，本课件将详 细介绍该手术的定义、原理、手术步骤以及术后管理要点。
定义和原理
颈动脉内膜剥脱术是一种通过剥离颈动脉内膜以减轻动脉狭窄或防止动脉硬化斑块脱落的手术。该术式可改善 血流，预防脑卒中，并减少心脏病风险。
手术适应症和禁忌症
适应症
颈动脉狭窄引起的脑供血不足、短暂性脑 缺血发作（TIA）或脑卒中等。
禁忌症
严重脑血管病变、器质性出血倾向、术前 不可控高血压或低血压、血液凝固功能异 常等。
手术前的准备工作
1 病史评估
2 术前检查
详细了解患者病史，包括既往手术史、 疾病史、过敏史等。
辅导精华：颈动脉内膜剥脱手术
颈动脉内膜剥脱⼿术⼀、⼿术⽤物的准备：新⾎管吻合器、蚊式钳、转流器、丰联蛋⽩胶、20毫升注射器1个5毫升注射器2个、18号套管针、阻断带（泵管）、20号⼑⽚、11号⼑⽚、速必纱、电⼑笔、利多卡因稀释成为（1%）、⼩直⾓钳、⼼⾎管专⽤7件（剪⼑2把、镊⼦2把、3号⼑柄1个）、钝头脊柱牵开器2把、甲状腺拉勾2把、cv7、cv8各2把。
⼆、⼿术步骤：1、病⼈仰卧在⼿术台上，肩下垫⼀软枕、⽿朵内塞上酒精棉球、眼睛涂抹眼药膏⽤贴膜封住眼睛、颈部伸直、头部侧转45度。
沿胸锁乳突肌前缘作切⼝，起⾃下颌⾓之上，向下⾏6-8厘⽶，延长⾄能显露全部颈动脉为⽌。
2、切开⽪肤、颈阔肌和颈筋膜，将胸锁乳突肌牵向外后⽅，显露斜⾏的⾯静脉和⾆静脉或甲状腺、⾆静脉⼲：（1）⽤蚊式钳锐性分离，确认下⽅的颈内静脉辨认横跨在颈动脉分叉处的⾯静脉，⼀边⼀把蚊式钳夹持，⽤剪⼑剪断，⽤1号线结扎或1号线缝扎分离⾯静脉，以显露其下⽅的颈动脉，将胸锁乳突肌与乳突分开，在⾆⾻⼤⾓下⽅分离动脉鞘，细⼼推开颈内静脉⽤甲状腺拉勾将颈内静脉轻轻地向外侧牵开。
在颈外动脉的起始部上⽅的内侧，为甲状腺上动脉避免损伤喉上神经。
（2）⽤⼩直⾓钳分离颈外动脉，并⽤阻断带将其轻轻提拉⼩⼼点动作要轻柔在颈外和内颈动脉之间的组织，⽤1%利多卡因做局部浸润⿇醉。
⿇醉颈动脉窦神经。
确认并保护分叉处上⽅横跨颈外动脉和颈内动脉的⾆下神经，避免损伤。
（3）在颈总、颈外、颈内动脉得到控制后，术者应与⿇醉师检查病⼈的⾎压及其⼼率，在颈动脉阻断时间，⾎压应维持在正常⽔平。
病⼈应全⾝肝素化，静脉给肝素5000单位，并记录时间。
然后剩下的肝素⽔给台上配盐⽔500毫升。
切开或⽤Boss 剪⼑颈总动脉，经颈动脉球向颈内动脉远侧延伸切⼝，直⾄超过粥样斑。
移去颈内动脉的哈巴狗阻断钳，让返流⾎⾃颈内动脉涌出。
将⼀尖端带有球囊的⾎管转流管，⼩⼼插⼊颈内动脉腔内，通过转流管的逆⾏⾎流进⼀步确定适当位置。
颈动脉内膜剥脱术(CEA)应用规范
颈动脉内膜剥脱术(C E A)应用规范-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1颈动脉内膜剥脱术（CEA）应用规范【适应证】1、症状型患者：6 个月内有过缺血性卒中或TIA（包括同侧大脑半球事件或一过性黑蒙）,狭窄程度在50%-99%，且预期围手术期卒中或死亡率应小于6%。
2、无症状型患者：颈动脉狭窄程度≥70%的无症状患者，且预期围手术期卒中或死亡率应小于3%，可考虑CEA。
【禁忌证】1、放疗后引起的颈动脉狭窄。
2、高位或低位的的颈动脉狭窄。
3、合并严重其它疾病，不能耐受手术者。
4、病人和家属拒绝手术者。
【术前准备】1、诊断：颈动脉超声在有经验的医院可以获得很好的结果，但需要严格的质控评价；全脑血管造影仍是诊断的金标准和CEA 评估的方法；CT 血管成像（CTA）也具备相似的优势；磁共振血管成像（MRA）虽然也可以获得较好的图像质量，但非强化的MRA特异性相对较差。
2、不应只进行颈动脉检查，其他脑供血动脉和颅内血管也必须检查予以评价。
可行CTP 或PWI，结合MRI 的DWI 了解脑梗死病人的脑缺血区域。
3、行血生化检查了解电解质及血脂水平，评价心、肺、肾功能及控制髙血压。
4、抗血小板聚集治疗：推荐围手术期单一抗血小板治疗，降低血栓形成机会；口服双抗者于术前7天改用单抗。
5、控制危险因素：高血压、高脂血症、糖尿病等必须得到严格控制，尤其是他汀的使用，据信可以长期获益。
6、不建议常规应用抗生素，如感染发生率高可选用头孢唑林等第一代或二代头孢菌素预防感染。
【手术注意事项】1、打开颈动脉鞘进行分离时，要注意刺激颈动脉窦和迷走神经引起的血压和心率的变化，可在分离前使用局麻药浸润。
2、要保护好舌下神经、面神经下颌支，应熟悉其走行，尽量减少对其的牵拉。
3、在血管开通前保持略高血压，在开通后维持血压正常或略低。
4、术中在阻断动脉前10分钟给予肝素抗凝，并无固定剂量推荐，术中监测活化部分凝血活酶时间（APTT）或根据体重确定剂量均可，不推荐肝素的中和治疗，如果渗血较多可中和一半肝素。
颈动脉内膜剥脱术手术步骤
颈动脉内膜剥脱术手术步骤
1.麻醉：患者通常会接受全身麻醉，以确保手术过程中患者的安全和舒适。
2.位置：患者被放置在手术台上，并将头部适当侧倒，使手术区域暴露。
3.手术切口：医生会在患者的颈部进行一刀切口，通常是在耳垂下方的皮肤纹理中，以使切口隐蔽。
4.抵达颈动脉：医生会小心地分离周围的组织和血管，直到达到颈动脉。
这通常需要绕过肌肉和神经结构。
5.血管开放：医生通过颈动脉进行一个小的横切口，在切口处使用血管钳夹住动脉，以防止血液流动。
6.内膜剥离：医生使用镊子和手术刀小心地剥离动脉内膜，以去除粥样硬化的斑块。
这个过程需要非常谨慎，以避免损伤到血管壁。
7.膜修复：一旦内膜剥离完成，医生会检查血管并修复任何可能存在的创伤。
这可能包括缝合或使用血管内支架等。
8.闭合切口：完成手术后，医生会将切口缝合，并在需要时使用敷料进行覆盖。
这有助于减少感染的风险，并促进切口的愈合。
9.监护和恢复：患者在手术后会被转移到恢复室中，专业医护人员会密切监护患者的生命体征和康复情况。
值得注意的是，以上所述只是一种常见的颈动脉内膜剥离术的步骤，手术逐渐发展，各医院和医生也会因患者情况而有所不同。
因此，在真正进行手术之前，医生会进行详细的检查和评估，并制定合适的手术方案。
此外，手术后的恢复也需要患者配合医生的指导，遵守后续的药物治疗和康复护理措施，以获得更好的疗效和预后。
中国颈动脉内膜切除手术指导规范解读
复旦大学附属华山医院 上海市浦东医院 血管外科
颈动脉内膜切除术治疗
• CEA手术适应证
– 无症状性颈动脉硬化狭窄患者
置引流 – 手术处理：清创、引流、间置血管替代、结扎
复旦大学附属华山医院 上海市浦东医院 血管外科
CEA常见并发症的处理
• 神经损伤：舌下神经、喉返神经、迷走神经
• 急性脑梗塞
• 术后高灌注
– 兴奋、胡言乱语、急性头痛、脑水肿、甚至脑出血 – 术后一旦出现上述症状，需及时行头颅CT或MR检查，
排除脑出血 – 预防：术后控制血压 – 处理：降颅压
复旦大学附属华山医院 上海市浦东医院 血管外科
颈动脉外科治疗现状
• 1953年，第一例成功的颈动脉内膜剥脱术 由DeBakey在完成，开启了外科手术治疗 颅外段颈动脉硬化疾病的时代。
• 本世纪初CEA已成为美国三大常规手术之 一（阑尾疝气、胆囊、颈动脉内膜剥脱术）
• 在美国每年大约要开展150.000例颈动脉 内膜剥脱术；中国，每年颈动脉手术估计 不到千例（２０１２年实施手术为１３１ ０例）
• 经历多个环节：筹备、撰写、修改、审核 • 即将发布。。。
复旦大学附属华山医院 上海市浦东医院 血管外科
特点
• 简单、明了，实用性强 • 从细节着手，适合初学者，又能满足具有
一定手术经验的医师 • 关注了颈动脉外科的热点问题，具有较强
的启发作用
复旦大学附属华山医院 上海市浦东医院 血管外科
规范结构
卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会颈动脉内膜剥脱术培训计划
卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会颈动脉内膜剥脱术培训计划篇一：中国颈动脉内膜剥脱术指导规范中国颈动脉内膜剥脱术指导规范颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一，早在上世纪50年代开始，颈动脉内膜切除术（carotidendarterectomy，cEa）已被视作治疗颈动脉狭窄、预防卒中的有效方法，但在我国开展较晚，因此，组织制定中国颈动脉内膜切除术指导规范，其目的在于规范、科学的开展手术，并帮助更多的医生稳妥地开展cEa。
一、颈动脉狭窄的基础与临床为了安全有效地治疗颈动泳狭窄，有必要对颈动脉狭窄相关的基础和临床知识有所掌握，作简要概括。
1.病因：主要病因是动脉粥样硬化，也有小部分是由于大动脉炎、纤维肌肉结构不良、放疗后纤维化等，这些少见原因所致颈动脉狭窄不适合作cEa。
2.病理：颈动脉粥样硬化主要累及颈内动脉起始部及颈内、外动脉分叉处，可具有斑块内出血、纤维化、钙化等原因引起各种动脉粥样硬化的病理特点。
3.发病机制：可能多种机制，包括1）动脉栓塞：局部血栓、胆固醇结晶或其它碎屑落导致的栓塞；2）急性闭塞：斑块破裂导致急性血栓形成；3）低灌注缺血：重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍。
4.临床表现：定位表现包括对侧肢体肌力弱、感觉异常或丧失，同侧单眼盲或视觉-空间能力异常，以及同侧同向偏盲等。
具有这些定位症状的患者可以称之为症状性颈动脉狭窄，其他临床表现包括头晕、头昏，或反应迟钝、记忆力降低，甚至认知功能障碍等，仅有这些非定位体征的患者被视作无症状性颈动脉狭窄。
5.辅助检查：确定诊断有赖于有效的辅助检査。
全脑血管造影仍是诊断的金标准和cEa评估的方法：cT血管成像（cTa）也具备相似的优势；颈动脉超声在有经验的医院可以获得很好的结果，但需要严格的质控评价；磁共振血管成像（mRa）虽然也可以获得较好的图像质量，但非强化的mRa特异性相对较差。
无论何种检査方法，特别强调不应只进行颈动脉检查，其他脑供血动脉和颅内血管也必须检査予以评价。
《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》
中国颈动脉内膜剥脱术指导规范组 长：焦力群副组长: 余 波成 员：陈 东 陈 忠 顾宇翔 罗 祺马晓东 佟小光 佟志勇 王继跃唐小斌 史伟浩 王亚冰 宋 刚国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列指导规范编审委员会主任委员：王陇德委 员：按笔划顺序于生元 马长生 王文志 王永炎 王伊龙王拥军 王茂斌 王金环 牛小媛 毛 颖冯晓源 冯晓源 母义明 吉训明 华 扬刘 鸣 刘建民 刘新峰 许予明 孙立忠孙宁玲 纪立农 杜怡峰 李 玲 李天晓李秀华 李坤成 李坤成 杨 莘 杨 弋杨文英 励建安 佟小光 余 波 宋 彬张 运 张 素 张 通 张 澍 张允岭张世明 张苏明 张伯礼 张建宁 张鸿祺张微微 陈 方 陈 忠 陈生弟 武 剑苑 纯 范一木 罗柏宁 金征宇 周良辅周定标 单春雷 赵 冬 赵 钢 赵继宗胡大一 胡盛寿 姜卫剑 贾建平 徐 克徐如祥 凌 锋 高 颖 高润霖 高培毅高培毅 郭晓蕙 黄 燕 黄东锋 崔丽英彭 斌 葛均波 董 强 韩雅玲 程敬亮焦力群 曾进胜 游 潮 谢 鹏 蒲传强蔡定芳 缪中荣 樊东升 霍 勇颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一，早在上世纪90年代开始，颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)即被视作治疗颈动脉狭窄、预防卒中的有效方法[1]，但在我国开展较晚，因此，组织制定中国颈动脉内膜切除术指导规范，其目的在于规范、科学的开展手术，并帮助更多的医生稳妥地开展CEA。
一、颈动脉狭窄的基础与临床为了安全有效地治疗颈动脉狭窄，有必要对颈动脉狭窄相关的基础和临床知识有所掌握，作简要概括。
1. 病因：主要病因是动脉粥样硬化，也有小部分是由于大动脉炎、纤维肌肉结构不良、放疗后纤维化等，这些少见原因所致颈动脉狭窄不适合作CEA [2]。
2. 病理：颈动脉粥样硬化病变主要累及颈内动脉起始部及颈内、外动脉分叉处，可具有斑块内出血、纤维化、钙化等原因引起各种动脉粥样硬化的病理特点。
颈动脉内膜剥脱术-连载5
颈动脉内膜剥脱术-连载5第二章 CEA手术技术要点第一节术前准备对于具有手术指征的患者，术前应给予抗凝药物准备。
我们中心采用的是阿司匹林单抗。
对于成年患者来讲，至少应该服用阿司匹林300mg，连续3天。
这是最基本的用药时限。
如果患者既往长期服用阿司匹林，例如口服拜阿司匹林100mg/日，超过3个月，则不必更改用药，继续口服100mg直到手术日。
如果不足3个月，还是建议在术前3天开始增量至300mg。
有些中心采用双抗，即口服阿司匹林+氯吡格雷。
我们偶尔遇到过一直口服双抗的手术患者。
在术中发现术野渗血较单抗患者明显严重，不易止血。
因而我们不采用此法。
但是必须说明，各中心有不同的经验，我们不反对双抗的药物准备。
术前应对患者再次进行评估，检查患者的CTA、DSA、CTP、MR 以及PET-CT结果，对手术侧别进行确认。
同时，因为动脉粥样硬化常为系统性疾病而累及心脏，对老年患者应尤为注意心电图及超声心动结果。
如果患者有心绞痛或近期心肌梗死病史，应警惕，不要过于积极手术。
必须待麻醉科、ICU或心内科医生会诊同意方可手术。
例如此病例。
病例5：患者，男性，72岁。
主因“右侧肢体活动不利8个月，加重20天”就诊。
查体右下肢肌力4级，主动脉瓣区可闻及2级收缩期吹风样杂音。
其余正常。
患者既往有高血压病史30余年，冠心病10余年。
9年前，3年前分别在外院行下肢动脉支架置入术，共置入5个支架。
3年前在外院行右侧CEA。
上图为左侧CCA造影，可见斑块位于ICA起始部上方约2cm位置。
上图为右侧CCA造影，可见3年前CEA手术效果很好。
右侧ICA 通畅，无狭窄。
术前我们检查了超声心动，射血分数为44%。
患者高龄，建议其先进行内科治疗，调整心脏功能。
患者转回当地医院，于心内科治疗3周后复查射血分数61%。
再次住院后行左侧CEA。
患者术后恢复好，1周出院。
为了有助于判断斑块位置，术前CTA应有带骨质的3D效果图，这样可以参考下颌角及颈椎位置确认斑块狭窄位置。
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理
03
低血压：监测血 压，必要时使用
升压药
04
瘙痒：使用抗组 胺药，如苯海拉
明等
05
便秘：使用通 便药，如乳果
糖等
06
尿潴留：使用 利尿剂，如呋
塞米等
谢谢
弱阿片类药物：如曲马多、可 待因等，用于中度疼痛
强阿片类药物：如吗啡、芬太 尼等，用于重度疼痛
局部麻醉药：如利多卡因、罗 哌卡因等，用于局部镇痛
神经阻滞剂：如布比卡因、罗 哌卡因等，用于神经阻滞镇痛
辅助镇痛药物：如抗抑郁药、 抗惊厥药等，用于辅助镇痛
镇痛效果评估
01
疼 痛 评 分 ： 使 用 视 觉 模 拟 评 分 法 （ VA S ）
或数字评分法（NRS）评估疼痛程度
02
镇痛药物剂量：根据患者疼痛程度调
整镇痛药物的剂量
03
副作用观察：观察镇痛药物的副作用，
如恶心、呕吐、呼吸抑制等
04
患者满意度：询问患者对镇痛效果的
满意程度，以改进镇痛方案
镇痛不良反应处理
01
恶心呕吐：使用 止吐药，如昂丹
司琼等
02
呼吸抑制：密切 观察呼吸频率和 深度，必要时使
身体状况等因素，精 确保麻醉剂量的稳
确计算麻醉剂量
定和可控
遵循个体化原则， 根据患者反应调整
麻醉剂量
密切监测患者生命 体征，及时调整麻
醉剂量
麻醉效果监测
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
血压监测：实 时监测血压变 化，确保血压 稳定
心率监测：监 测心率变化， 确保心率正常
呼吸监测：监 测呼吸频率和 深度，确保呼 吸正常
复合麻醉的优点：可以降低单一麻醉方法的副作用， 提高麻醉效果，减少麻醉风险。
中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范
中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范脑血管病是我国致死致残率最高的疾病，其中颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的常见发病原因。
已有多项随机试验证实颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy , CEA)能够有效降低颈动脉狭窄患者的卒中风险。
近年来，随着介入治疗器械和技术的进步，颈动脉支架成形术(carotid artery stenting , CAS)正在成为可能替代CEA的一种微创、安全和有效的颈动脉狭窄血流重建手段。
本规范依据国内外重要CAS指南内容和最新循证医学的证据编写，目的是为脑卒中筛査和防控基地医院有美医师提供临床参考。
一、颈动脉粥样硬化性疾病的自然病史北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术试验(North American Symptomatic Caroti d Endarterectomy Trial , NASCET)对症状性颈动脉狭窄程度与卒中风险的关系有清晰的描述。
在18个月的内科药物治疗期间狭窄程度为70%-79% 的患者卒中风险为19%，狭窄程度为80%-89% 的患者卒中风险为33%，狭窄程度为90%-99%的患者卒中风险为33%。
对于近全闭塞的患者风险下降。
但对于无症状患者卒中风险与狭窄严重程度间的关系在其它研究中尚不明确。
早期的研究显示≥75% 无症状狭窄患者累积的年卒中风险超过5%，无症林颈动脉狭窄外科试验(symptomatic Carotid Surgery Trial，ACST)显示狭窄程度≥7% 药物治疗的患者中 5 年同侧卒中或死亡率仅为4.7%。
越来越多的研究显示在积极的药物治疗下无症状中重度颈动脉狭窄患者神经系统事件发生率相对较低。
二、颈动脉狭窄的病因及病理生理学1. 颈动脉狭窄病因学颈动脉狭窄的主要病因有动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌肉结构不良等，其它病因如外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。
在欧洲的一些国家和美国，约90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致;在我国中青年患者中，大动脉炎也是比较常见的病因。
颈动脉内膜剥脱术讲课
05
4
颈动脉内膜剥脱术发展趋势
新技术应用
01
微创手术：通过微创技术进行颈动脉内膜剥脱术，减少创伤和恢复时间
02
机器人手术：利用机器人辅助进行颈动脉内膜剥脱术，提高手术精确度和安全性
03
3D打印技术：利用3D打印技术制造个性化手术模型，提高手术成功率
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血管内超声：在术中实时监测血管壁情况，提高手术安全性和效果
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术后恢复：可能出现头晕、头痛、颈部不适等症状
02
并发症：血管痉挛、血栓形成、脑梗塞等
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长期效果：需要定期复查，监测血管状况
2
颈动脉内膜剥脱术操作步骤
术前准备
术前检查：包括心电图、胸部X线片、血常规、凝血功能等
01
术前禁食：术前8小时禁食，术前2小时禁水
02
术前用药：根据患者情况，使用抗凝血药物、抗血小板药物等
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降低医疗费用：颈动脉内膜剥脱术可降低医疗费用，减轻患者和家庭的经济负担
提高手术效果：随着技术的发展，颈动脉内膜剥脱术的手术效果不断提高，并发症减少
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感谢您的观看
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手术效果
改善脑部供血
01
降低脑卒中风险
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提高生活质量
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减少术后并发症
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延长患者寿命
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经验总结
术前评估：全面了解患者病情，制定个性化手术方案
01
手术技巧：熟练掌握手术操作技巧，提高手术成功率
02
术后护理：加强术后护理，预防并发症
03
定期随访：对患者进行定期随访，确保手术效果
04
团队协作：加强团队协作，提高手术效率和效果
03
术前准备：包括手术器械、手术耗材、手术室环境等
颈动脉内膜剥脱术(CEA)应用规范
颈动脉内膜剥脱术（CEA）应用规范【适应证】1、症状型患者：6 个月内有过缺血性卒中或TIA（包括同侧大脑半球事件或一过性黑矇）,狭窄程度在50%-99%，且预期围手术期卒中或死亡率应小于6%。
2、无症状型患者：颈动脉狭窄程度≥70%的无症状患者，且预期围手术期卒中或死亡率应小于3%，可考虑CEA。
【禁忌证】1、放疗后引起的颈动脉狭窄。
2、高位或低位的的颈动脉狭窄。
3、合并严重其它疾病，不能耐受手术者。
4、病人和家属拒绝手术者。
【术前准备】1、诊断：颈动脉超声在有经验的医院可以获得很好的结果，但需要严格的质控评价；全脑血管造影仍是诊断的金标准和CEA 评估的方法；CT 血管成像（CTA）也具备相似的优势；磁共振血管成像（MRA）虽然也可以获得较好的图像质量，但非强化的MRA特异性相对较差。
2、不应只进行颈动脉检查，其他脑供血动脉和颅内血管也必须检查予以评价。
可行CTP 或PWI，结合MRI 的DWI 了解脑梗死病人的脑缺血区域。
3、行血生化检查了解电解质及血脂水平，评价心、肺、肾功能及控制髙血压。
4、抗血小板聚集治疗：推荐围手术期单一抗血小板治疗，降低血栓形成机会；口服双抗者于术前7天改用单抗。
5、控制危险因素：高血压、高脂血症、糖尿病等必须得到严格控制，尤其是他汀的使用，据信可以长期获益。
6、不建议常规应用抗生素，如感染发生率高可选用头孢唑林等第一代或二代头孢菌素预防感染。
【手术注意事项】1、打开颈动脉鞘进行分离时，要注意刺激颈动脉窦和迷走神经引起的血压和心率的变化，可在分离前使用局麻药浸润。
2、要保护好舌下神经、面神经下颌支，应熟悉其走行，尽量减少对其的牵拉。
3、在血管开通前保持略高血压，在开通后维持血压正常或略低。
4、术中在阻断动脉前10分钟给予肝素抗凝，并无固定剂量推荐，术中监测活化部分凝血活酶时间（APTT）或根据体重确定剂量均可，不推荐肝素的中和治疗，如果渗血较多可中和一半肝素。
【术后治疗】1、患者需持续动脉血压监测。
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中国颈动脉内膜剥脱术指导规范颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一，早在上世纪90年代开始，颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy,CEA）即被视作治疗颈动脉狭窄、预防卒中的有效方法，但在我国开展较晚，因此，组织制定中国颈动脉内膜切除术指导规范，其目的在于规范、科学的开展手术，并帮助更多的医生稳妥地开展CEA。
一、颈动脉狭窄的基础与临床为了安全有效地治疗颈动脉狭窄，有必要对颈动脉狭窄相关的基础和临床知识有所掌握，作简要概括。
1. 病因：主要病因是动脉粥样硬化，也有小部分是由于大动脉炎、纤维肌肉结构不良、放疗后纤维化等，这些少见原因所致颈动脉狭窄不适合作CEA。
2. 病理：颈动脉粥样硬化病变主要累及颈内动脉起始部及颈内、外动脉分叉处，可具有斑块内出血、纤维化、钙化等原因引起各种动脉粥样硬化的病理特点。
3. 发病机制：可能多种机制，包括1）动脉栓塞：局部血栓、胆固醇结晶或其它碎屑脱落导致的栓塞；2）急性闭塞：斑块破裂导致急性血栓形成；3）低灌注缺血：重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍。
4. 临床表现：定位表现包括对侧肢体肌力弱、感觉异常或丧失，同侧单眼盲或视觉-空间能力异常，以及同侧同向偏盲等，具有这些定位症状的患者可以称之为症状性颈动脉狭窄；其他临床表现包括头晕、头昏，或反应迟钝、记忆力降低，甚至认知功能障碍等，仅有这些非定位体征的患者被视作无症状性颈动脉狭窄。
5. 辅助检查：确定诊断有赖于有效的辅助检査。
全脑血管造影仍是诊断的金标准和CEA评估的方法；CT血管成像（CTA）也具备相似的优势；颈动脉超声在有经验的医院可以获得很好的结果，但需要严格的质控评价；磁共振血管成像（MRA）虽然也可以获得较好的图像质量，但非强化的MRA 特异性相对较差。
无论何种检査方法，特别强调不应只进行颈动脉检查，其他脑供血动脉和颅内血管也必须检査予以评价。
6. 诊断：建议采用“侧别/症状与否/狭窄度”的组合方式做出规范诊断，例如左侧症状性颈动脉重度狭窄；其中，狭窄度推荐按照NASCET方法测量。
7. 颈动脉狭窄的治疗7.1 药物治疗：包括抗血小板聚集、控制危险因素等，详细内容参见国家卫生计生委其他相关指导规范。
7.2 颈动脉内膜切除手术（CEA）:仍然被视作治疗颈动脉狭窄首要选择，技术细节详见后面内容。
7.3 颈动脉支架血管成形术（carotid artery stmting,CAS）:一般被认为是CEA的有效替代方法，虽然与CEA的对比仍存在争议，但在中国确实得到广泛开展，详细内容见国家卫生计生委CAS指导规范。
二、CEA的理论基础1.手术时机：在短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中的2周内进行干预，可以降低卒中复发的风险，但也有增加再灌注损伤的可能⑷，推荐术前使用磁共振弥散技术排除新生脑梗死的可能，这样对减少再灌注损伤的机会有帮助。
2.CEA的临床证据：临床试验证实，对于症状性患者，CEA使重度狭窄患者2年卒中率降低17%,使中度狭窄患者5年卒中率降低6.3%,均具有预防意义；对于无症状患者，CEA使重度狭窄患者卒中率降低10%,同样具有预防意义。
3.手术适应征：由于我国没有相关的循证医学证据，因此大部分采用国外相关指南。
3.1症状性患者：6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性大脑缺血症状（包括大脑半球事件或一过性黑），具有低中危外科手术风险；无创性成像证实颈动脉狭窄超过70%,或血管造影发现狭窄超过50%；且预期围手术期卒中或死亡率应小于6%。
3.2无症状患者：颈动脉狭窄程度大于70%的无症状患者，且预期围手术期卒中或死亡率应小于3%。
3.3慢性完全性闭塞患者：鉴于该类患者的卒中发生率可能并不高，指南并不推荐对该类患者行CEA治疗，但近年来部分中心的闭塞再通尝试似乎有所帮助，因此，建议仅在下述情况下尝试闭塞再通治疗。
3.3.1症状性患者；3.3.2脑灌注影像证实闭塞侧大脑半球呈现血流动力学障碍；3.3.3仅在有经验的中心或医生实施；3.3.4建议在严谨的前瞻性临床试验中实施；4.在现在药物治疗效果越来越好的情况下，应该更加严格手术适应证，其他因素不建议作为手术指证。
三、CEA的相关治疗1. 围手术期治疗：i. 抗栓治疗：推荐围手术期单一抗血小板治疗，降低血栓形成机会；术中在动脉阻断前给予肝素抗凝，并无固定剂量推荐，术中监测活化部分凝血活酶时间（APTT）或根据体重确定剂量均可，不推荐肝素的中和治疗；ii. 控制危险因素：高血压、高脂血症、糖尿病等必须得到严格控制，尤其是他汀的使用，据信可以获得长期获益；iii. 其他治疗：有的临床报告表明，术后第一天使用部分激素或周围神经营养药物，有利于保护颅神经的功能，但没有确切的证据证实。
2. 麻醉国内大部分中心采用全麻手术，对于患者自身的感觉体验、术中生命体征的稳定等，更为适合；与全麻相比较，局麻能实时观察患者血流阻断后的神经系统体征变化，所以会降低转流的使用率，但是局麻对于术者和麻醉医师的技术要求较高，对患者会带来额外的风险和痛苦，因此，麻醉的选择在于不同中心的习惯，对于无专门培训的医院，建议常规采用全麻方式。
3. 术中监测与转流技术CEA术中推荐进行相应的监测，目的是明确脑血流在阻断和开放颈动脉时的变化，从而降低手术风险。
目前主要的监测手段有经颅多普勒超声(transcranial Doppler, TCD)、脑饱和度、残端压、脑电图(EEG)、诱发电位、颈静脉饱和度以及颈静脉乳酸水平等，尚无法确定哪一项特异性和准确性最好，参考国外Meta分析结果，推荐残端压与TCD或EEG联合使用能获得最好的监测结果。
四、颈动脉内膜切除手术方法1 .标准颈动脉内膜切除手术(standard CEA, sCEA)：患者取仰卧位，头偏向对侧，取胸锁乳突肌前直切口，如果病变位置较高，切口上缘应沿下颌缘向后上转折，以避免损伤面神经下颌缘支，依次切开皮肤、皮下及颈阔肌，沿胸锁乳突肌前缘纵行分离，显露颈动脉鞘后，游离暴露出颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉。
纵行切开颈总动脉及颈内动脉血管壁，剥除颈动脉内膜及斑块，仔细清除附壁的斑块及内中膜组织直至血管壁光滑，远端内膜修剪整齐，部分病例予以缝合固定。
连续缝合动脉壁，然后依次开放颈外动脉、颈总动脉及颈内动脉的阻断夹。
依次缝合切口，手术结束。
sCEA是CEA的基础和标准，适用范围更加广泛，虽然后期有补片成形技术和翻转式CEA的诞生，但sCEA仍是国内外最主要的手术方式之一。
2.翻转式颈动脉内膜切除手术(eversion CEA, eCEA)：在分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉后，沿颈内动脉起始端横行切断颈内动脉，沿颈内动脉周径环形分离斑块与血管壁，提起颈内动脉血管壁，并用剥离子剥除颈动脉内膜及斑块，像套袖一般将颈内动脉血管壁向上分离，直至斑块和正常内膜的移行部，锐性切断，去除斑块，然后将颈内动脉端侧吻合到原切口处。
依次缝合切口，手术结束。
eCEA的优点是，避免颈内动脉远端的切开和缝合，从而可能降低因缝合导致的再狭窄率叫3. 补片成形修补技术：在sCEA中，外科医生很担心由于连续缝合的技术原因，而导致术后管径丢失或远期再狭窄，因此，补片成形修补技术得以使用铁采用的补片包括静脉补片和合成材料等，方法是在sCEA清除斑块后，先将补片一端固定在切口上缘，然后分别做连续缝合。
4. 改良翻转式颈动脉内膜切除术：Kumar等人何对翻转式CEA进行了改良，首先从颈总斑块近段纵切动脉，剪到颈内球部分叉处，不横行切断颈内动脉，直接翻转剥离斑块，该方法也取得了较好疗效，但在实际手术中，操作并不简便。
5. CEA术中需要的转流技术，目的是为了在阻断颈动脉后保持一定的脑血流，从而避免阻断导致的脑梗塞。
5.1转流与否的选择：CEA术中是否需要转流存在一定争议，建议通过有效的术中监测手段来判断是否需要转流山），例如，在动脉阻断后，如果TCD监测显示同侧大脑中动脉血流降低至50%以下，推荐使用转流技术。
有一些学者对所有病例均采用转流，但存在转流管损伤动脉内膜等风险；也有的学者对所有病例均不进行转流，代之以大幅度提升血压，但有证据表明，术中血压的大幅度变化可能造成患者心脏功能的损害，存在潜在的风险。
5.2 转流技术：放置转流是在动脉阻断并切开后，一般先放置颈总动脉端，在转流管排气后，再放置颈内动脉端。
而在动脉结束缝合前，取出转流管，再进行动脉管腔的排气，最后缝合剩余的几针。
6. 关于几种术式的选择：虽然有几种手术方式，但总体而言，各种方法各有所长，手术技术本身并没有先进与否之分，关键是针对患者的具体情况，个体化选择。
6.1 sCEA与eCEA：Shah等人1993年—1998年间的数据表明问，eCEA术后并没有出现sCEA 术后的远端管径变小的情况，eCEA的并发症率低于sCEA,包括死亡率和神经功能缺损率，更重要的是，随访发现eCEA再狭窄率为0.3%,而sCEA为1.1%。
这一研究与Koskas和Eritz等人的前瞻性研究，共同肯定了eCEA的优势。
但在此之后，Cao等人的文献回顾分析显示，虽然eCEA可能对降低再狭窄率有所帮助，但对患者卒中或死亡的改善作用并不显著，而且由于病例数尚少，仍无法证明其优越于sCEA。
另一方面，eCEA也存在一些技术局限性，如缝合操作时间较长，端侧吻合时外翻缝合较为困难等，另外，对于颈总动脉受累广泛的患者，eCEA难以很好的去除所有斑块。
同时，由于eCEA是横切颈内动脉分叉处，且由于外翻的需要，颈内动脉需要沿整个周径被分离，所以颈动脉窦神经很可能会被切断，从而损伤压力感受器，丧失压力感‘受反射，导致术后高血压或难以控制的血压波动，有研究发现，eCEA患者术后易出现交感神经兴奋，导致高血压、脉压和心率增加，甚至在平均9.5个月的中期随访后，部分eCEA患者仍需要较大剂量的降压药物治疗。
6.2 sCEA与补片成形术：目前，关于sCEA中补片成形术的研究较多，大部分文献支持术中使用补片。
一般认为，使用补片修补后动脉闭塞明显减少且能防止再狭窄，有一项荟萃分析网显示，使用补片修补可以降低围手术期的卒中率、闭塞率和术后再狭窄率，因此，在最近eSVS和ASVS的指南中一致推荐使用补片进行血管重建。
但补片成形术仍存在一定的缺点，首先，手术时间和难度的增加可能会无形中增加患者的风险；其次理想的补片材料并不存在，静脉补片过薄可能会破裂，合成材料则存在感染的风险。
因此，对于补片成形术，应该客观的看待，毕竟相关的研究时间均较早，目前的指南建议也均建立在这些研究的基础之上，但当时的手术细节、围手术期治疗并不非常满意，而近20年的发展，药物可以对CEA后的急性闭塞和再狭窄起到积极预防作用。