颈动脉内膜剥脱术麻醉管理-颈动脉剥脱术的麻醉注意事项共28页
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理围手术期脑功能及血流的监测决定MAP水平、shunt的放置EEGTCDICA返流压BISSSEPrSO2SjvO2rCBFEEG评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流脑血流与EEG改变有相关性灌注不足出现同侧幅度下降或出现低频活动反映大脑皮质的血流情况,但不反映灰质及脑干区,只有在大脑严重缺氧时脑电图才出现异常。
SSEPSomatosensoryEvokedPotential有助于增加脑深部结构缺血的检出率挥发性麻醉药产生剂量依赖性潜伏期延长和幅度降低，静脉药物影响较小维持恒定的浅麻醉专业人员实施颈动脉支架应用已近20年，适应症没有存在争议，以上适应症是现在普遍接受的适应症CEA作为治疗手段在1954年开始应用手术目的：移除颈动脉分叉（最多见）或近端颈内动脉内的斑块有症状的颈动脉斑块特点是细胞过度增殖、脂质积聚、钙化、溃疡、出血和血栓形成NASCET（北美症状性颈动脉切除术）Mackey 等曾对614例颈动脉内膜剥脱术患者进行研究，仅通过对其临床病史和心电图的观察即发现其中324例（53%）患者有显著的冠心病表现。
Urbinati等通过铊元素运动试验对106例颈动脉内膜剥脱术患者的冠心病进行评估，发现27例（25%）患者的心肌扫描呈现显著的缺失征象。
1985年，克里弗兰诊所报告506例颈动脉内膜剥脱术患者常规术前冠脉造影检查的结果。
在该研究中，有30%的患者病变严重但具有可代偿性，28%岁为重度病变但仍可治疗，7%处于极重的无法手术阶段。
一项多中心研究发现术前舒张压高于110mmHg的患者预后不良。
因此对于择期手术患者,术前舒张压大于180mmHg或收缩压大于110mmHg者应推迟手术。
多数行颈动脉内膜剥脱手术的患者合并高血压，但是并不推荐快速的将血压降至正常，因为可能加重脑缺血。
临床上对于同时合并颈动脉疾病和心脏疾病患者的管理积累了很多经验，CEA—CABG脑卒中和死亡率之和是13%为单纯CABG的2.7倍（4.9%）但是对于患者实施这两个手术时机的确定存在争论1.首先进行颈动脉手术可能增加心脏手术的并发症和死亡率2.首先进行心脏手术可能增加脑部并发症3.两个手术同时进行很难评估颈动脉内膜剥脱术的效果造成最佳管理方案不确定性源于既往文献中包含一些过时的治疗方案，如没有合理的应用药物及放射介入治疗当手术时机的选择最合理化后，才能对首先进行CEA的患者加强心脏监测和处理才能对那些难以在心脏手术前通过外科和介入治疗而治愈的颈动脉狭窄患者进行良好的脑功能保护经行上述监测共占CEA术51%：EEG-31%返流压-14%SSEP-7%TCD-3%脑电图（EEG）体感诱发电位（SSEP）经颅多普勒超声（TCD）ICA返流压脑氧饱和度(SjvO2)和区域脑氧饱和度（rSO2）红外线光谱学（NIRS）不足：无法检测深部脑结构对于已存在的神经系统障碍假阳性率高多数术中脑卒中由栓子造成，因此并不能因为分流术而改善预后全身麻醉和生理紊乱也可能导致EEG改变EEG：Illig等比较了清醒和麻醉状态下EEG的变化，发现7.4% 的清醒病人和15.3%的全麻病人出现脑缺血变化，3.5%的全麻病人出现全脑缺血变化，清醒病人则没有变化，提示全脑缺血EEG表现可能是由于麻醉方法引起的，局麻下EEG对脑缺血不够敏感，而全麻药物可能改变EEG的特征而使其对脑缺血的敏感性提高。
重度冠脉狭窄病人行颈动脉内膜剥脱术麻醉管理护理课件
并发症类型及成因
脑缺血或脑卒中
颈动脉内膜剥脱术后，可能因斑块脱落或血管痉挛导致脑缺血或脑卒中。
其他并发症
感染、假性动脉瘤、心律失常等。
并发症类型及成因
患者自身因素
高血压、糖尿病、高龄等增加并发症发生风险。
手术因素
手术操作复杂、止血不彻底、血管损伤等。
术后护理不当
术后血压控制不佳、抗凝药物使用不当等。
康复期心理指导
心理疏导
关注病人的心理状态，给予必要的心理疏导和支持。
情绪调节
教导病人如何调节情绪，避免情绪波动过大对心脏造成不良影响。
社交支持
鼓励病人积极参与社交活动，与家人和朋友保持联系，提高生活质 量。
THANKS
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高危人群
有短暂性脑缺血发作（TIA）或脑卒中 病史的患者，以及颈动脉狭窄程度大 于70%的患者。
手术发展历程
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起源
颈动脉内膜剥脱术最早可 追溯到20世纪50年代，当 时主要用于治疗颈动脉瘤 。
推广应用
随着医学技术的进步和临 床经验的积累，该手术逐 渐被应用于治疗颈动脉狭 窄。
当前状况
目前，颈动脉内膜剥脱术 已成为治疗颈动脉狭窄的 主要手段之一，尤其适用 于重度冠脉狭窄病人。
疼痛护理
评估病人的疼痛程度，给予适当的镇痛措施，如 药物、物理治疗等。
康复指导
指导病人进行术后康复训练，如肢体功能锻炼、 呼吸训练等，促进病人尽快康复。
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重度冠脉狭窄病人行颈动脉内 膜剥脱术并发症及处理
并发症类型及成因
出血
手术过程中血管壁损伤或止血不彻底导致。
血栓形成
颈动脉内膜剥脱术后，新的内膜可能尚未完全覆盖剥脱区域，导致血栓形成。
颈动脉内膜剥脱手术麻醉
静脉麻醉的缺点是术后恢复时间较长，可能会出现恶心、呕吐等不良反应。
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静脉麻醉适用于颈动脉内膜剥脱手术，可以减少手术过程中的疼痛和紧张情绪。
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复合麻醉
复合麻醉是指将两种或两种以上的麻醉方法联合使用，以达到更好的麻醉效果。
局部麻醉可以减轻手术过程中的疼痛，而全身麻醉则可以让患者在整个手术过程中保持无意识状态。
麻醉药物过敏反应
麻醉深度不足导致的术中知晓
麻醉深度过深导致的呼吸抑制
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麻醉操作失误导致的神经损伤
术后疼痛管理不当导致的患者不适
颈动脉内膜剥脱手术麻醉方法
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局部麻醉
局部麻醉方法：颈动脉内膜剥脱手术通常采用局部麻醉，包括局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉。
颈动脉内膜剥脱手术的复合麻醉方法通常包括局部麻醉和全身麻醉。
复合麻醉方法的选择需要根据患者的意事项
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麻醉前准备
禁食禁水：根据医生建议，患者需要禁食禁水一段时间
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麻醉后护理
监测生命体征：密切观察患者的血压、心率、呼吸等指标，及时发现异常情况。
预防深静脉血栓：鼓励患者早期下床活动，进行下肢按摩，预防深静脉血栓形成。
饮食指导：根据患者情况，指导患者合理饮食，促进术后恢复。
保持呼吸道通畅：确保患者呼吸道通畅，防止误吸、窒息等并发症的发生。
预防感染：保持手术切口清洁干燥，避免感染。
心理护理：关注患者心理状态，及时给予心理疏导和支持，减轻患者的焦虑和恐惧。
血管手术麻醉之颈动脉内膜剥脱术的麻醉管理
血管手术麻醉之颈动脉内膜剥脱术的麻醉管理（一）原发病介绍脑卒中是一种严重的公共健康问题，是第三大致死原因。
颈动脉阻塞性疾病与脑卒中的相关性已非常明确，其临床表现从轻至重表现为仅有颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作（TIA）和一过性黑矇（单眼的短暂性失明）、非致残性脑卒中和脑梗死导致的致死性或致残性脑卒中。
动脉粥样硬化是颈动脉阻塞的主要原因，常先累及颈总动脉分叉处，再蔓延至颈内动脉和颈外动脉，血栓或脱落板块皆可导致栓塞，而颈动脉狭窄则导致脑血流量减少。
大型随机临床试验证明，有症状或无症状的颈动脉狭窄患者均可从颈动脉内膜剥脱术中获益，降低脑卒中风险。
（二）术前考虑动脉粥样硬化为全身性病变，因此颈动脉内膜剥脱术患者常常患有冠心病。
考虑到本手术的收益与风险，且术中术后常规进行严密的监测治疗，即使特异性检查结果异常也几乎不会变更围术期处理，因此对于没有症状和稳定的冠心病患者，可以直接进行颈动脉内膜剥脱术。
但如果存在不稳定心绞痛、近期发生心肌梗死且目前有明显缺血表现、失代偿充血性心力衰竭和明显瓣膜疾病患者，应对冠脉及心功能进行谨慎评估。
术前需明确患者的神经功能受损情况、颅内血管的交通和代偿情况，治疗合并疾病，使其达到最佳的功能状态。
未控制的高血压和高血糖可能加剧术后的神经系统损害。
患者长期服用的心脏治疗药物及降压药物应服用至术日晨。
如没有禁忌，不应停用阿司匹林。
术前适当的镇静药物可减轻患者焦虑，以防发生高血压和心动过速。
多数患者为老年人，可能对麻醉药物耐受性较差。
（三）麻醉要点颈动脉内膜剥脱术麻醉管理的重点在于维持充足的脑灌注，同时避免加重心脏的负担。
有创动脉压力监测可以提供更为精准的灌注压力，II 导联和V5导联心电监测可以提示心肌缺血。
由于手术本身不会导致大量失血和液体转移，常无需中心静脉监测。
全身麻醉与颈从神经阻滞均可用于本手术的麻醉，各有优缺点。
全身麻醉的要点为维持术中的血流动力学稳定，术毕麻醉能快速清醒以评估神经系统功能。
高龄病人颈动脉内膜剥脱术麻醉处理护理课件
教训三
术后护理方案不够科学和规范，导致并发症发生率较高。 改进措施：制定科学规范的术后护理方案，加强护理人员 的培训和考核，提高护理质量。
感谢观看
成功经验分享
术前评估
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对患者的身体状况进行全面评估，了解基础疾病及用药情况，
预测手术风险。
术中监测
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密切监测患者的生命体征，特别是血压、心率和血氧饱和度等
指标，及时发现并处理异常情况。
术后护理
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加强术后护理，定期评估患者的恢复情况，及时调整护理方案，
预防并发症的发生。
教训与改进措施
教训一
对患者的身体状况评估不足，导致手术风险预测不准确。 改进措施：加强评估流程，完善评估指标，提高预测准确 率。
在颈部做一个适当的切 口，暴露出颈动脉。
使用特制的剥脱器将增 厚的颈动脉内膜逐段剥离。
完成剥脱后，对伤口进 行缝合，确保止血和伤
口的愈合。
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高龄病人特点与风险
高龄病人生理特点
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器官功能衰退
高龄病人各器官功能逐渐 衰退，新陈代谢减慢，对 药物的代谢和排泄能力降 低。
免疫功能下降
免疫功能随年龄增长而下 降，术后感染、并发症的 风险增加。
及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。
控制疼痛
根据病人疼痛情况，采取适当的疼痛控制措施，如药物止痛、物 理治疗等。
并发症的预防与处理
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预防出血 术后要密切观察切口情况，及时发现并处理出血。
预防血栓形成 在术后早期，协助病人进行肢体活动，预防血栓 形成。
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理
➢ 狭窄处为溃疡型斑块 ➢ 夹层所致的狭窄 ➢ 对侧颈动脉闭塞
➢ ≥70%的无症状性狭窄
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颈动脉内膜剥脱术
CEA （Carotid Endarterecomy）
有症状患者：狭窄50~69% 狭窄>70%
无症状者： 狭窄>60% 实用文档
围术期关注点
维持正常碳酸浓度或中度低 碳酸血症
晶体为主，胶体扩容降低血 粘度和改善微循环
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脑的高灌注 ?
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目标动脉压
颈动脉开放
1. 降低基础值得20%以内 2. 根据TCD
3. 适当的血管活性药物： 推荐药物α、β受体阻滞剂 如拉贝洛尔 α受体兴奋剂可乐定等
4. 推荐滴定式治疗方式，避免剧降 5. 兼顾重要器官的血供
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高灌注综合症(CHS)
➢ 流行病学
• 症状性CHS：0.3%~1.2% • 症状性和非症状CHS:0.2%~18.9%
➢ 发病机制
• 狭窄远端血管自动调节功能衰退 • 压力感受性反射的破坏
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CHS—诊断标准
➢ 诊断标准：
1. 同侧（或对侧）大脑中动脉血流速度异常增高 2. 血压急剧升高 3. 头痛 4. 局限性癫痫发作，颅内出血或颅内水肿
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卒中事件
围术期脑卒中
➢ ¼发生在CEA术中
• 1/3血液动力学 • 2/3血栓引起
➢ 存在症状患者，卒中和死亡率约为6.5% ➢ 无症状患者，卒中和死亡率约为2.3%
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卒中事件
病例数
围术期卒中事件（NASCET）
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1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
颈动脉内膜剥脱术麻醉
颈动脉内膜剥脱术麻醉颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）不仅因存在脑缺血的危险性，且大多为高龄患者常伴有高血压、冠心病、糖尿病和肾功能不全等疾病。
因此术前仔细评估患者情况和术中正确处理十分重要。
一、术前评估及准备（一）脑血管疾病患者的神经系统症状是决定手术指征、手术效果和手术危险性的重要因素。
如近期有否渐进性神经系统功能障碍的临床体征，有否频繁的短暂性脑缺血发作，以及多次脑梗死而造成神经系功能障碍。
麻醉医师应知晓手术侧颈动脉病变，同时了解对侧颈动脉、椎动脉以及其他脑血管尤其是侧支循环情况。
颈动脉狭窄通常发生在颈内、外动脉分叉处。
若造影发现对侧颈动脉狭窄阻塞、颈内动脉狭窄、颈动脉广泛粥样斑块坏死并伴有血栓等，均提示手术高危，颈动脉内膜剥脱术围术期病残率和死亡率与脑血管疾病的严重程度相关。
依据患者术前状况可分为无症状颈动脉狭窄、短暂性脑缺血发作、轻度卒中、严重卒中和渐时性卒中。
有明显神经损害的急性颈动脉阻塞的患者，行急诊颈动脉内膜剥脱，围术期病残率和死亡率相当高，应权衡利弊，考虑是否采用手术治疗。
一般认为，由颈动脉疾病引起的急性脑卒中患者，应进行积极的内科治疗2～6周后，若病情稳定，情况良好，无明显神经系统残留障碍，则可考虑手术。
（二）心血管病冠状动脉病变常与颈动脉内膜剥脱术预后有明显的相关。
在心肌梗死后3～6个月内或伴有充血性心力衰竭的患者施行颈动脉内膜剥脱术死亡率颇高，若无特殊情况，手术应延期并进行合理治疗，待病情稳定和情况改善后才能进行手术。
有文献报道将1546例颈动脉内膜剥脱患者分为三组：Ⅰ组患者无冠状动脉病变史或症状；Ⅱ组患者有症状性冠状动脉病变，如心绞痛、心衰或严重室性心律失常；Ⅲ组患者有症状性冠状动脉病变，但在颈动脉内膜剥脱术前或同时施行冠状动脉旁路术。
结果表明上述三组在行颈动脉内膜剥脱术后，Ⅱ组患者心肌梗死、短暂性脑缺血发作和卒中发生率及手术死亡率明显高于Ⅰ组和Ⅲ组患者。
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理-王天龙共54页文档
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理 -王天龙
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联