中心静脉导管相关性血流感染

中心静脉导管相关性血流感染
淮南市第一人民医院 感控办
1962 年美国Dudfick 等首先将锁骨下静脉导管技 术应用于长期 TPN 支持治疗。 近 30 年来 ,随着中心静脉导管(central venous catheter ,CVC)的更新换代、 插管技术的普及 ,中心 静脉置管越来越成为救治危重症患者的重要手段 ,并 已广泛用于长期输液、 肿瘤化疗、 静脉营养、 血液 动力学监测等患者。但由于中心静脉穿刺置管是有创 操作 ,导管作为血管内异物与外界相通 ,且留置时间 较长 ,必然增加人体感染的机会 ,随之而来的相关并 发症— — 中心静脉导管相关性感染。包括局部感染、 化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性播散性感 染（肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等）
导管相关血流感染的危险因素
1、导管相关因素 导管的选择 导管的材料与感染的 发生密切相关。 ① 导管的本身材料,导管的材料对于促进血栓和微生物 的附着非常重要,血栓形成与感染密切相关,增加感染的风险,导 管材料按血栓形成的下降次序为聚苯乙烯、 聚氨基甲酸乙酯及硅 胶; ② 选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损 伤和感染的发生,表面光滑可防止细菌粘附,表面粗糙易形成 血栓; ③ 导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感 染率为 2%～5%,双腔导管感染率 4 . 9%～22 . 7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂, 感染机会也就会随之增加 导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率 导管留置时间
保留导管者结果解释
导管 + 外周静脉 + 导管较外周报阳快120分 钟 导管细菌浓度较外周高5 倍 条件 结果判断 CRBSI可能 提示为CRBSI
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不能确定不是ຫໍສະໝຸດ RBSI拔除导管者结果解释
导管尖端 外周静脉1 外周静脉2 结果判断
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CRBSI可能
培养为金葡菌或 念珠菌、且缺乏 其它感染的证据 则提示可能为 CRBSI
输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。 消毒液污染 静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输 入全静脉营养液，则会增加感染概率。 患者情况 年龄<1岁或>60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制 剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等 病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍


2.临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来 源:（1）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定 量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来 源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转； （2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临 床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结 果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、 凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段 培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。 3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：（1） 具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗 后症状消退；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/ 或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周 血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、 丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但 导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。
3、病原微生物的特性

金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面 凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的
表面

某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生Slime，抵抗宿主的防卫机制 和保护细菌不被抗生素破坏（BIOFILM)

一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的Slime
3、其它与CRBSI相关的因素
导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)：指留置血管内装置的患者出现菌 血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性， 同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的 血行感染源。
导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管 接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(>15菌 落形成单位(Colony Forming Unit,CFU)）。 出口部位感染：是指出口部位2cm内的红斑、硬 结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生 物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感 染。 隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触 痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感 染。 皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有 感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬 结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或 不伴有血行感染。
1.确诊：具备下述任1项，可证明导管为感染来源： （1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为 同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定 量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）≥5： 1；（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定 性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周 血培养阳性至少早2 h;（4）外周血和导管出口部位 脓液培养均阳性，并为同一株微生物。
各种类型导管的血行感染发生率不同,以 千导管留置日来统计,从2.9-11.3/1000导管日 不等，平均5.3/1000导管日。（血管内导管相关
感染的预防与治疗指南2007 中华医学会重症医学 分会 引用美国国家医院获得性感染监测系统数据 NNIS 。） 重症监护室CR-BSI的感染率在1.3‰~5.5‰之间， 导管使用率在39%~71%之间。（2006-2008年）
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导管相关血流感染定义
导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管时或者拔除血管 内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热 （>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其 他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养 细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相 同药敏结果的致病菌。
送检方法

临床医生首先判断导管是否仍有保留的 必要性。按保留导管与否分别采取不同 的送检方法。


保留导管：采取至少2套血培养，其中至少一 套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套 则从导管中心采获，两个来源的采血时间必 须接近（<5分钟），各自做好标记。 不保留导管：从独立的外周静脉无菌采集2套 血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导 管尖端或近心端交付实验室进行Marki半定量 平板滚动培养或者定量培养。
导管相关性感染的现状
20世纪70年代美国报道放置血管 导管后并发导管相关血流感染（CRBSI） 的发生率为8%，估计每年发生CRBSI 2.5万例，20世纪90年代美国估计每年 放置各类血管导管＞1.5亿次，中心静 脉导管＞500万次，院内血流感染超过 20万次，据NNIS的数据定期报告显示， 超过85%的首发菌血症都被认为是导 管相关性的。
2009- 2010 年上海市65所医院 ICU 导管相关性感染目标性监测分析（复旦大学附属中山医院）
6000美元
美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心Center forMedicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费
2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不 再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目 Object left in surgery,手术留下异物 Air embolism,空气栓塞 Blood incompatibility,配血不合 Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感 染 Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮 Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染 Surgical site infections – mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 Hospital-acquired injuries – fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤－骨 折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响
最主要的危险因素是导管插入的 持续时间，插管时的无菌水平和持续 的导管护理。
CRBSI的临床表现
1插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 2临床感染症状：发热>38℃，寒战，低 血压≤90mmHg，少尿<20ml/h。 3导管相关并发症：感染性心内膜炎，感 染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性 病社。
导管相关性感染诊断
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+ _ _ 导管定植菌 不是CRBSI


国外报道引起导管相关血流感染的病原 菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色 葡萄球菌和念珠菌。 在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其 次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴 沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和 真菌。


2009年北京市导管尖端培养病原体前 五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、 铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼 不动杆菌。 2009年北京市送检血培养病原体前五 位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、 表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼 不动杆菌。