1.《内科学》绪论

2.临床思维的培养方法 2.临床思维的培养方法
以问题为基础的学习（Problemlearning） 以问题为基础的学习（Problem-based learning） 被动”变为“主动” 把“被动”变为“主动”
2. 临床思维的培养方法
为什么他的临 床表现与我所 学的不完全相 符? 为什么同 一病种体 征却不完 全相同？ 全相同？
《内科学》绪论 内科学》
赵辉
临床医学
——研究疾病的诊断、治疗的学科 ——研究疾病的诊断、治疗的学科 研究疾病的诊断
内科学
——是临床医学中的一门综合学科 是临床医学中的一门综合 综合学科
涉及面广 整体性强 是临床医学中各科的基础 是临床医学中各科的基础 与基础医学和临床各学科有密切的联系 与基础医学和临床各学科有密切的联系
题 录
一、学习内科学的要点 二、如何学好内科学 三、做一名合格的医生 四、做一名医学家
学习内科学的要点（一） 学习内科学的要点（
理论系统学习
内科学 学习
临床见习 实习） （实习）
学习内科学的要点（二） 学习内科学的要点（
——掌握 ——掌握各系统常见疾病和重点疾病的 掌握各系统常见疾病和重点疾病的 发病机理、临床表现、诊断和处理原则。 发病机理、临床表现、诊断和处理原则。 ——结合诊断学时学习的症状 体征、 ——结合诊断学时学习的症状、体征、实 结合诊断学时学习的症状、 验室检查的意义，加深对疾病重要特征的 验室检查的意义，加深对疾病重要特征的 认识和理解，以及疾病间的鉴别诊断要点。 认识和理解，以及疾病间的鉴别诊断要点。
1994年 国外有作者对他们所在医院于1959 1994年，国外有作者对他们所在医院于1959、 1959、 1969、1979和1989年所做的尸体解剖中随即各取 1969、1979和1989年所做的尸体解剖中随即各取 100例 比较病理诊断和临床诊断的差异。 100例，比较病理诊断和临床诊断的差异。结果发 1959年到1989年间 年到1989年间， 现，从1959年到1989年间，有日臻完善的高科技诊 断技术用于临床，但30年来的临床误诊、漏诊率并 断技术用于临床， 30年来的临床误诊、 年来的临床误诊 无显著降低。还有其他作者报道，漏诊、 无显著降低。还有其他作者报道，漏诊、误诊率与 20世纪初的报道结果相近似 世纪初的报道结果相近似。 20世纪初的报道结果相近似。 新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件， 新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但 仍各有其误诊、漏诊率。 仍各有其误诊、漏诊率。病史和查体迄今为止依然 是达到正确诊断的基础，60%－70%的病例可靠它们 是达到正确诊断的基础，60%－70%的病例可靠它们 得出正确诊断。 得出正确诊断。
做一名合格的医生（ 做一名合格的医生（二） 医生
2.正确处理医患关系 2.正确处理医患关系 Patientrelationship） （Patient-physician relationship）
正确处理医患关系（1）
定义
狭义： 狭义：指医生和患者之间为维护和促进健康 而建立起来的一种人际关系。 而建立起来的一种人际关系。 广义： 广义：指以医生为中心的群体与以患者为中 心的群体之间为维护和促进健康而建立起来 的一种人际关系。 的一种人际关系。
学习内科学的要点（四） 学习内科学的要点（
由于现代医学的发展迅速, 由于现代医学的发展迅速,要求一名合格的临 床医师掌握的医学知识越来越多,从分子、细胞、 床医师掌握的医学知识越来越多,从分子、细胞、 组织到器官,从人体到器械技术, 组织到器官,从人体到器械技术,仅靠一次性的教 学远属不够,为此必须培养自己的自学能力。 学远属不够,为此必须培养自己的自学能力。 学生除了要从教材获得内科的基本理论知识 和基本技能外,还应了解这些知识和理论的起由、 和基本技能外,还应了解这些知识和理论的起由、 演变及今后的发展方向, 演变及今后的发展方向,并培养自己如何获得本 教材以外的知识和宏观评价、取舍所得到的信息 教材以外的知识和宏观评价、 的能力,以及思维发展能力和创新能力。 的能力,以及思维发展能力和创新能力。
什么是内科医 师的基本功？ 师的基本功？
内科医师的基本功 ——基本理论 基本理论、 ——基本理论、基本知识 和基本操作技能（三基） 和基本操作技能（三基）
病史
临 床
体检 辅检
如何学好内科学（ 如何学好内科学（三）
临床思维（ 临床思维（Clinical thinking） thinking）的培养
正确处理医患关系（4）
其他应注意的问题 隐私权、知情同意、经济问题、异性关 隐私权、知情同意、经济问题、 系等等。要有一定的法律知识，注意培 系等等。要有一定的法律知识， 养自己防范医疗纠纷的意识。 养自己防范医疗纠纷的意识。
做一名合格的医生 做一名合格的医生（三）
3.应有医学整体观 3.应有医学整体观
如何学好内科学（ 如何学好内科学（一）
理论是基础
基础学科
临床医学
牢固 掌握 理论知识
不要怕“重复同 不要怕“ 样的故事” 样的故事” 但要灵活学习、 但要灵活学习、 理解掌握
如何学好内科学（ 如何学好内科学（二） 理论联系实际
学以致用 重视见习（实习） 重视见习（实习） 勤动手 勤动口 勤动脑 勤练基本功
正确处理医患关系（3）
医患沟通艺术 “医”和“患”双方相互施与受，相处是一 双方相互施与受， 门学问，一门艺术。与患方的沟通需要技巧， 门学问，一门艺术。与患方的沟通需要技巧， 应和善、耐心、通俗易懂、图文并茂， 应和善、耐心、通俗易懂、图文并茂，效果 会更好。 会更好。 针对不同知识水平、生活环境、 针对不同知识水平、生活环境、文化背景的 患者，分别采取他们最容易接受的方式交流， 患者，分别采取他们最容易接受的方式交流， 这样的沟通才可尽量避免医患冲突。 这样的沟通才可尽量避免医患冲突。
许多疾病 累及多个 系统和器官， 系统和器官， 需要培养 整体思维能力
老年病、 老年病、慢性病 往往是累及多个 系统和器官的综 合病 代谢综合征 动脉粥样硬化
应有医学整体观（ 应有医学整体观（3）
病人不是机器
病人整体观
健康整体观
健康不仅仅是没有疾 病或虚弱， 病或虚弱，而且包括 在躯体、 在躯体、精神和社会 适应方面的完好状态
临床决策能力的培养之
其他 临床经济学观念 药物毒副作用
其他
医源性疾病
目的：选用最适宜的诊断方法，最精确地估计预后， 目的：选用最适宜的诊断方法，最精确地估计预后， 选用最安全有效的治疗方法
做一名合格的医生 做一名合格的医生（一）
1.要有责任心、同情心 1.要有责任心、 要有责任心
医乃仁术，医者仁心 医乃仁术， “如临深渊，如履薄冰” 如临深渊，如履薄冰”
生物心理-社会医学模式 生物心理 社会医学模式
做一名合格的医生 做一名合格的医生（四） 预防为主的观念
“上医医未病之病，中医医欲病之病， 上医医未病之病，中医医欲病之病， 上医医未病之病 下医医已病之病。 下医医已病之病。 预防为主” “预防为主” 心血管疾病防治新模式
应有医学整体观（ 应有医学整体观（1）
对疾病的认识 达到前所未有 的深度 能在基因水平 阐述疾病的 发病机制 对深入具体 地解决某种 单一疾病 非常重要
专 业 分 科 越 来 越 细
弊端一： 弊端一： 医生的思路 越来越窄
弊端二： 弊端二： 病人就医 越来越难
应有医学整体观（ 应有医学整体观（2）
验证理论 发现问题 分析问题
3. 临床思维的培养方法
注意掌握内科疾病的 治疗原则和方法
难点
及时进行章节小结
注意锻炼自己 独立思考和临床工作能力
注意认识 内科学相关知识进展
人们从实践中，通过自己的感官，开始认 人们从实践中，通过自己的感官， 识客观事物。 识客观事物。然后在头脑中对那些表面现象进 去粗取精，去伪存真，由此及彼， 行“去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及 的分析思考，寻找它们之间的内在联系， 里”的分析思考，寻找它们之间的内在联系， 形成一种理性认识。而这种理性认识是否正确， 形成一种理性认识。而这种理性认识是否正确， 又得经过进一步的实践来检验。 又得经过进一步的实践来检验。这种从实践开 上升到理论，再用来指导实践， 始，上升到理论，再用来指导实践，如此逐渐 提高的过程，就是人们对客观事物的认识过程， 提高的过程，就是人们对客观事物的认识过程， 也是医师掌握临床思维的过程。 也是医师掌握临床思维的过程。
正确处理医患关系（2）
美国内科医师学会《医德手册》可以借鉴： 美国内科医师学会《医德手册》可以借鉴： 医生和病人的关系要求医生为病人服务， 医生和病人的关系要求医生为病人服务，这 是职业职责。医生具有专业知识， 是职业职责。医生具有专业知识，与病人的地位 是不平衡的。 是不平衡的。医生的首要义务是必须永远为病人 的最大利益工作，预防和治疗疾病， 的最大利益工作，预防和治疗疾病，帮助病人妥 善处理疾病、伤残和死亡。 善处理疾病、伤残和死亡。医生要尊重所有病人 的尊严，不论病人的经济情况、诊治场所、 的尊严，不论病人的经济情况、诊治场所、病情 特征、决策能力和社会地位等， 特征、决策能力和社会地位等，病人的利益总应 放再首要地位。 放再首要地位。
临床 决策能力 的培养
循证医学（Evidence循证医学（Evidencemedicine） based medicine）的方法 其他：临床经济学观念， 其他：临床经济学观念， 药物毒副作用， 药物毒副作用，药物交互 作用，医源性疾病，等等 作用，医源性疾病，
1. 临床思维是诊断的灵魂
做一名临床医生，诊断的基本功、实事求 做一名临床医生，诊断的基本功、 是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的” 是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的”。 怎样才能提高医生对疾病的诊断水平， 怎样才能提高医生对疾病的诊断水平，人 们可以有不同见解。 们可以有不同见解。有人着重考虑先进的仪器 设备，也有人特别强调医生自己的知识技能。 设备，也有人特别强调医生自己的知识技能。 当然，这只是认识上侧重点的不同， 当然，这只是认识上侧重点的不同，并无排他 因为， 性。因为，正确的诊断往往是各方面共同努力 取得的成果。 取得的成果。 医技科室的工作人员通过以高新技术为基 础的仪器设备，为临床诊断做出了很大的贡献， 础的仪器设备，为临床诊断做出了很大的贡献， 使以往单纯通过分析思考得出的临床诊断， 使以往单纯通过分析思考得出的临床诊断，因 为有了客观的数据图像而提高了可靠性， 为有了客观的数据图像而提高了可靠性，并便 于量化和比较。 于量化和比较。