不良事件培训2015
不良事件的培训内容
不良事件的培训内容
一、医疗器械不良事件定义：
获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下，发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。
二、报告基本原则：
造成患者、使用者或其他人员死亡、伤害的事件已经发生，并且可能与所使用医疗器械有关，需要按可疑医疗器械不良事件报告。
濒临事件原则：有些事件当时并未造成人员伤害，但临床医务人员根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时会造成患者或医务人员死亡或严重伤害，则也需要报告。
可疑即报原则：在不清楚是否属于医疗器械不良事件时，按可疑医疗器械不良事件报告。
这些事件可以是与使用医疗器械有关的，也可以是不能除外与医疗器械有关的事件。
免除报告规则：使用者在应用前能够发现医疗器械有缺陷；完全是患者因素导致了不良事件发生；事件发生仅仅是因为器械超过有效期限；事件发生时，医疗器械预先设计的安全保护措施正常工作，并不会对患者造成伤害。
针刺伤不良事件
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治疗车
大家希望有小治疗车可以推入病房， 车上备剪刀（钝头）和镊子，剪刀 分离针头，镊子备用，拔针后可以 及时处理，减少伤害。
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带教
带教老师要加强责任心，亲自示范， 严格监督，将针刺伤的危险性告诉该 护士，引起其足够的重视并增强其自 我保护意识。
第四种方法：优点是头皮针及胶管固定。缺点是与头皮针并时，易发 生针刺。
综合以上几种方法，我们在操作时，要关注每种手法优缺点，扬长避 短。
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讨论后护士长指出：
必须把住头皮针放入锐器盒，不能单独 拿住胶皮管。
每次放完头皮针后，用手颠一下锐器盒， 让里面的头皮针规整，便于下一次放入。
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清理胶布
立即进行局部处理。 上报院感科，同时查看患者为乙肝病
毒感染，查看护士当年的查体结果， 为乙肝抗体阳性。 上报护理部。
安慰护士。
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1.隔离间未开灯，光线太暗。
分事
析件
2.该护士虽然经过院感科的相关培训， 但护士（N0）自我防护意识仍然淡薄。
发
生 3.往锐器盒内放头皮针时，手法不正确。
原 4.科室在带教新同志时，未进行及时有 因 效的指导。
5.科室未给护士提供及时进行锐器分离
的条件。
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施科 室 讨 论 整 改 措
➢光线 ➢操作手法 ➢清理胶布 ➢治疗车 ➢带教 ➢质控
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光线
☼护士在操作时，必须保证充足的光线。 ☼隔离间的灯在有操作时，必须开灯。 ☼ 操作时尽量避免逆光。
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医疗不良事件培训培训课件
医疗不良事件培训
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四、报告形式
（一）书面报告。护理不良事件报告按护理 部规定执行。
（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可 能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中 死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
医疗不良事件培训
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五、医疗（安全）不良事件报告、处 理流程
说明： 1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告
(3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有 关患者的情况。
(4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务 人员的工作，造成患方误会或不满。
(5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。
(6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
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2、违反诊疗规范
(1)违反首诊负责制有关规定。
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六、奖罚机制
1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重 可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以 50～200元现金奖励。
2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-200元的处罚；由 此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。
3、医患沟通办公室每季度对收集到的不良事件报告进行分 析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的 落实情况。
(6)医生无暇书写书面医嘱，口头医嘱较多。
(7)门急诊医师不见病人即开具“住院通知单”。
(8)病房医师不查病人即开写医嘱。
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(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、 不及时。
(10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会 诊指导。
(11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执 行延迟。
护理不良事件知识培训计划
护理不良事件知识培训计划第一篇：护理不良事件知识培训计划2015年护理不良事件知识培训计划为进一步加强我院优质护理服务建设，各科应切实加强护理安全教育、规范护理不良事件上报流程，要求各科室及时上报本科室发生的护理不良事件，为确保患者住院期间的安全，以降低不良事件造成的影响，特制定本计划：一、培训目的1、提高全员护理人员对上报制度及流程的知晓率及护理人员主动上报的积极性。
2、减少或杜绝护理不良事件的发生，最大程度的降低不良事件的影响，避免对患者造成不必要的损害。
3、及时培训护理不良事件的新制度及流程，保证护理人员不断获得新知识。
二、培训计划1、护理部每年组织全院护士培训一次。
2、各科室每年组织本科室护士培训两次，并进行考核。
3、对护理不良事件培训内容进行考核。
三、培训内容1、护理不良事件的界定2、护理不良事件上报制度和流程3、发生不良事件的原因4、护理不良事件的处理原则5、护理不良事件预防与处理规范三、培训要求1、听课人员按时参加并做好学习记录。
2、不能按时参加培训者需向护士长请假说明事由，由护士长上报护理部。
3、除参加全院培训外，各科室还应自行组织相关培训，并进行考核。
四、督导检查1、护理部督导培训计划的实施，发现不足，适时更改计划，保证培训计划顺利进行。
2、组织护理人员的考核工作，检查培训效果，发现问题，及时整改。
3、各科室护士长督促科室护理人员学习相关内容，提高主动上报的积极性。
五、考核1、培训结束以试卷形式进行现场考核，考核结果存档记录。
考核不合格者继续参加培训，直至考核合格为止。
2、科室晨会提问，并做好考核记录。
3、护理部进科室督导检查相关内容知晓率。
护理部2015年3月第二篇：护理不良事件相关知识培训护理不良事件相关知识培训时间：2015年5月14日地点：12楼会议室人员;全体医护人员主讲;唐洪乾一、护理不良事件的定义是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。
护理不良事件知识培训
护理不良事件知识培训一、护理不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中因为医务人员的过失、疏忽、技术不当、用药错误、仪器故障等而引起的患者不良后果。
包括严重的误输液、压疮、药物过敏反应、导管引起的感染等。
护理不良事件对患者的健康造成严重危害，甚至可能导致患者死亡。
二、护理不良事件的原因1. 医务人员的技术不足：医务人员在护理过程中，因为技术不足、操作不当，可能导致护理不良事件的发生。
2.用药错误：在给患者使用药物时，医务人员如果用药不当，药物剂量过大或过小，可能导致患者出现不良后果。
3. 仪器故障：医疗仪器的故障可能导致对患者的不良影响，如输液泵的故障可能导致误输液等。
4. 疾病的复杂性：某些疾病的治疗和护理过程非常复杂，容易出现护理不良事件。
5. 护理操作规范不足：在护理过程中，护士如果不按照规范操作，可能导致护理不良事件的发生。
三、护理不良事件的预防和处理1. 护理不良事件的预防：护理不良事件的预防是医务人员的责任，可以通过以下措施来预防护理不良事件的发生：(1)加强护理知识的培训：提高医务人员的专业技能和护理知识水平，充分了解护理过程中可能出现的风险和问题，做到心中有数。
(2)规范操作流程：医务人员在护理过程中，要按照规范的操作流程和操作规范进行操作，避免因为不当操作引发护理不良事件。
(3)强化用药管理：医务人员在用药过程中要认真核对药品的名称、剂量和用法用量，避免用药错误。
(4)定期检查仪器设备：医务人员要定期检查医疗仪器的运行情况，做到发现问题及时处理，避免因为仪器故障引发护理不良事件。
2. 护理不良事件的处理：当出现护理不良事件时，医务人员应该及时采取措施处理，并进行记录和报告：(1)及时救治：当患者出现不良后果时，医务人员应当立即采取措施进行抢救和治疗，保障患者的生命安全。
(2)及时报告：医务人员应该及时向上级主管或者医疗管理部门报告护理不良事件，做好记录和备案工作。
(3)深入调查：对于护理不良事件的发生，医务人员要深入调查，找出事件的原因和责任，从而做出合理解释和处理。
2015年护理不良事件安全警示教育
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跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
跌倒∕坠床整改及防范措施 做好预防措施（防滑垫） 重点科室高度关注（神经内科、神经 外科，内分泌科等），其他同样重视 重点时段高度关注（凌晨21:008:00,8:00-18:00） 重点“入厕”高度关注，加强告知， 强调家属陪同
跌倒∕坠床整改及防范措施
护理不良事件的分级
0级：事件在执行前被制止
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻 微处理
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观 察及简单处理
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及 紧急处理
Ⅴ级：永久性功能丧失
Ⅵ级：死亡
护理安全警示教育——
2015年1-12月护理不良事件总结与分析
内 • 背景 容 • 护理不良事件相关知识 概 • 1-12月份护理不良事件统计与分析 要 • 典型案例
护理不良事件定义
（广义）在护理服务中出现的由于护理以及患者等方面原因 导或者患者伤害的事件
（狭义）护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划 中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住 院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及 其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件
表2.2015年1-12月护理不良事件上报239例，事件类型构成比例图
2015年护理不良事件讨论定性（单位：例）
轻度
中度
重度
223
16
0
合计 239
表3. 2015年度护理不良事件性质分布表
全年上报护理不良事件例数排名
14W、1W、21W
跌倒
排
非计划性 拔管
护理不良事件相关知识培训
护理不良事件相关知识培训
一、护理不良事件的分类
1.医疗操作错误：如给药错误、输液错误、手术操作错误等。
2.感染和交叉感染：如院内感染、手卫生不规范、器械消毒不彻底等。
3.营养不良和水电解质紊乱：如饮食不合理、水电解质调节失败等。
4.患者基本生活护理不良：如体位不当、卫生护理不到位、压疮预防
不力等。
二、护理不良事件的原因
1.人为因素：护理人员的职业素质、工作疲劳、精神压力等。
2.管理因素：护理单位管理不善、组织不力、质控体系不健全等。
3.环境因素：设备不合格、工作环境不良、医疗资源不足等。
三、护理不良事件的预防措施
1.提高护理人员的专业素质：加强护理技能培训、改善工作环境、减
少工作强度。
2.加强质量管理：建立健全的护理质控体系，规范工作流程，制定标
准操作规范。
3.强化沟通协作：建立团队合作意识，提高护理人员之间的沟通与配
合能力。
4.加强监测和评估：定期检查护理记录、患者反馈和不良事件报告等，及时发现问题并加以解决。
5.加强教育宣传：通过培训和宣讲，提高患者对护理工作的认识与理解，增强护理人员的责任感和使命感。
护理不良事件对患者的身体和心理健康产生了负面影响，也会降低公众对医护人员的信任度。
因此，我们要认识到护理不良事件的危害性，不断提高自身的专业素质，并加强护理工作的管理和质量控制，以提供更安全、优质的护理服务。
同时，也要加强与患者的沟通和教育工作，共同提高护理的效果和满意度。
只有这样，才能实现良好护理工作所应有的价值和意义。
【2015不良道德事件图文】不良事件培训2015_医院工作归纳.doc
【2015不良道德事件图文】不良事件培训2015_医院工作总结《【2015不良道德事件图文】不良事件培训2015》是一篇好的范文，感觉很有用处，重新整理了一下发到这里[]。
培训2015（不良）事件培训记录时间：地点：门诊二楼会议室主讲人：孟文凯参加人员：全体医护人员培训主题：非惩罚性医疗安全（不良）事件制度为了进一步加强医院医疗安全与质量管理，强化医疗安全不良事件识别和上报意识，鼓励全院职工积极参与医疗安全管理，不断持续改进医疗安全中存在的问题，完善医疗安全保障措施，确保患者人身安全与医院正常运转，根据卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》中“医疗安全（不良）事件自愿报告制度”的要求，经医院研究决定，制定我院《非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度》，请遵照执行。
一、医疗安全（不良）事件定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件缺陷，涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。
医院通过自愿的、不具名的报告途径获得显性或隐性医疗安全（不良）事件信息，对不良事件、安全隐患的信息进行及时处理、定期分析，提出防范措施。
二、医疗安全（不良）事件上报原则1．主动性：医护人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的医疗安全（不良）事件。
2．非惩罚性：对主动报告医疗安全（不良）事件的医护人员，不给予责任追究和处罚；对主动发现并及时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励。
3．保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。
三、奖励机制每年由医院质量管理委员会对不良事件和安全隐患报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院长办公会通过。
1．定期对收集到的不良报告和安全隐患进行分析，公示有关好的建议和金点子，给予表扬与奖励。
2．每季度对主动报告不良事件和安全隐患前三位的科室给予表扬与奖励。
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医疗安全（不良）事件培训记录
时间：2015年10月10日地点：门诊二楼会议室
主讲人：孟文凯参加人员：全体医护人员
培训主题：非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度
为了进一步加强医院医疗安全与质量管理，强化医疗安全不良事件识别和上报意识，鼓励全院职工积极参与医疗安全管理，不断持续改进医疗安全中存在的问题，完善医疗安全保障措施，确保患者人身安全与医院正常运转，根据卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》中“医疗安全（不良）事件自愿报告制度”的要求，经医院研究决定，制定我院《非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度》，请遵照执行。
一、医疗安全（不良）事件定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷，涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。
医院通过自愿的、不具名的报告途径获得显性或隐性医疗安全（不良）事件信息，对不良事件、安全隐患的信息进行及时处理、定期分析，提出防范措施。
二、医疗安全（不良）事件上报原则
1．主动性：医护人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的医疗安全（不良）事件。
2．非惩罚性：对主动报告医疗安全（不良）事件的医护人
员，不给予责任追究和处罚；对主动发现并及时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励。
3．保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。
三、奖励机制每年由医院质量管理委员会对不良事件和安全隐患报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院长办公会通过。
1．定期对收集到的不良报告和安全隐患进行分析，公示有关好的建议和金点子，给予表扬与奖励。
2．每季度对主动报告不良事件和安全隐患前三位的科室给予表扬与奖励。
3．定期对及时整改和持续改进的部门和个人给予表扬与奖励。
四、医疗安全（不良）事件管理部门
1．医疗安全（不良）事件主管部门医务科，负责每月统一收集、核查全院各职能部门上报的医疗安全（不良）事件，对汇集的不良事件和安全隐患信息进行分析，发布警示信息，提出防范措施；定期组织对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
2．医疗安全（不良）事件上报部门
1）医务科：负责收集、处理由临床医技科室上报的与诊疗
活动有关的医疗安全（不良）事件。
2）护理部：负责收集、处理涉及护理质量与安全、护理服务方面的医疗安全（不良）事件。
3）院感办：负责收集、处理全院各部门与医院感染有关的医疗安全（不良）事件。
4）药剂科：负责收集、处理涉及药品管理、临床药物不良反应的医疗安全（不良）事件。
5）后勤科：负责收集、处理涉及医疗器械和医疗设备的医疗安全（不良）事件，后勤科：负责收集、处理医院公共设施、后勤保障等方面的医疗安全（不良）事件。
6）保卫处：负责收集、处理医院治安与消防方面的医疗安全（不良）事件。