新生儿(00005)

新生儿诊疗常规新生儿败血症【病史采集】1. 入院24小时内完成病历。

2. 孕母有发热及感染史。

3. 胎膜早破、产程延长、羊水混浊或发臭。

4. 接生时消毒不严或过多产程操作。

5. 早产、小于胎龄儿、有免疫缺陷病者易感染。

6. 皮肤粘膜损伤史，脐部感染史。

7. 气管插管、脐血管或外周静脉插管史，抢救器械消毒不严，医疗用品被污染。

8. 患儿常表现吃奶少、吸吮无力，少哭，哭声低微，精神萎糜，嗜睡，面色发黄、发青、发白、发灰，发热或体温不升。

重症者拒奶、不哭、不动、神志不清、面色不佳、体温不升。

【检查】1. 全身检查：黄疸迅速加重、肝脾肿大、出血倾向、贫血、休克、血压下降、面色苍白、皮肤大理石花纹、脉细而速、肌张力低下、尿少、尿闭、腹胀。

2. 出现化脓性病灶。

3. 血培养：有条件者可作厌氧菌培养，Ｌ型细菌培养。

4. 外周血白细胞计数及分类。

5. C反应蛋白（CRP）增高。

6. 疑宫内感染查脐血IgM，胃液涂片查细菌，脐带及胎盘病理学检查有绒毛膜炎，血管炎等改变。

7. 其他培养：从尿液、脑脊液、浆膜腔液或非暴露病灶分离或涂片找到同一细菌。

8. 有条件作对流免疫电泳：以了解新生儿体液（血液、脑脊液）存在的细菌抗原，作败血症的病因诊断。

【诊断】根据以上病史、症状、体征分析及通过血液方面的特殊化验检查及其他病灶、体液的有关检查即能准确作出对本病的诊断。

【治疗原则】1. 一般治疗：安静，保持呼吸道通畅，保暖，维持水、电解质平衡，纠正酸中毒和缺氧，输血、血浆支持疗法。

局部病灶处理。

2. 控制感染：选用杀菌性抗生素。

常选用氨苄青霉素、头胞派酮钠治疗，严重感染患者可选用头胞曲松钠、头胞呋辛钠治疗。

3. 对症治疗：抗休克，控制心衰，同时治疗并发症。

4. 免疫治疗：中性粒细胞减少者可输注白细胞，或静脉滴注丙种球蛋白。

5. 清除局部感染灶。

（胡珺伟）新生儿感染性肺炎【病史采集】1. 入院24小时内完成病历。

2. 孕母在妊娠期感染。

3. 胎膜早破、急产、滞产、反复经产道检查。

4. 婴儿出生有窒息史，生后有感染病人接触史及脐炎、皮肤感染、败血症等病史。

5. 接受侵入性操作和检查等医源性因素。

6. 吃奶少或拒乳、反应低下等一般症状及咳嗽、喘、吐沫、呛奶等呼吸道症状，体温不升或发热。

【检查】1. 体格检查：缺氧、呼吸困难的表现，呼吸音的改变，罗音的性质及特征，重症伴呼吸衰竭、心力衰竭及中枢神经系统等多脏器功能异常的表现。

2. 血常规、血培养、痰培养、病毒学检查、血气分析等实验室检查及摄胸部Ｘ片等。

【诊断】1. 根据上述病史、临床表现及胸部Ｘ光片等辅助检查可确诊。

2. 需与大量羊水吸入综合征、胎粪吸入综合征、肺透明膜病等鉴别。

【治疗】1. 呼吸道管理雾化吸入，体位引流，定期翻身、拍背，及时吸净口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。

2. 供氧有低氧血症或高碳酸血症时可根据病情及血气分析结果选用鼻导管、面罩、鼻塞CPAP给氧，或机械通气治疗，使血气维持在正常范围。

3.抗病原体治疗病原未明选G+和G-两种抗生素联合应用；病原明确可根据药敏试验结果选择用药。

4.支持疗法纠正循环障碍和水、电解质及酸碱平衡紊乱，每日输液总量60-100ml/kg,输液速率应慢，以免发生心力衰竭及肺水肿；保证充足的能量和营养供给，酌情清迈输注血浆、白蛋白和免疫球蛋白，以提高机体的免疫功能。

（胡珺伟）新生儿窒息【病史采集】1. 入院24小时内完成病历。

2. 母孕期患病史；多胎、羊水过多；胎盘、脐带异常；分娩异常及用药物均可引起胎儿和新生儿窒息。

3. 缺氧首先出现胎儿胎动增加、胎心增快，如缺氧持续，则胎心减慢、胎动减少。

【检查】1. 体格检查：娩出后在复苏的同时在1分钟内对呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力、对刺激的反应等进行评估。

2. 血气分析。

3. 检测窒息缺氧后可引起的多脏器损害：测血糖、血钙、血钾、血钠、心肌酶谱、肾功能、摄胸部Ｘ光片、脑B超、脑CT等。

【诊断】孕期及分娩中有缺氧史，出生Apgar1分钟评4～7分为轻度窒息，0~3分为重度窒息，若生后1分钟Apgar评8~10分，而数分钟后又降到7分及以下者亦属窒息。

有条件单位可做脐血PH检测以作为Apgar评分的补充。

【治疗】对宫内窘迫胎儿进行处理及监护，做好复苏的准备，由经过专业训练的专业人员进行迅速、正确、有效的复苏。

复苏方案：采用国际公认的ABCDE复苏方案。

①A（airway）：清理呼吸道；②B（breathing）：建立呼吸；③C（circulation）维持正常循环；④D（drugs）药物治疗；⑤E（evaluation）评估。

1. 立即清理呼吸道分泌物，有羊水胎粪吸入者必要时给予气管插管，行气管内清理，操作在１分钟内完成，确保呼吸道通畅。

2. 建立呼吸、增加通气、保证供氧。

有重度窒息需较长时间加压给氧、应用气囊面罩复苏器仍然紫绀及需气管内给药者给予气管内插管，频率以40次／分为宜。

3. 建立正常循环，保证足够的心搏出量。

胸外按压心脏以拇指手掌法为佳，心脏按压频率与人工呼吸频率之比为3:1。

4. 根据病情选用药物辅助复苏：①肾上腺素：经正压通气、同时胸外按压30秒后，心率<60次/分，应给予1:10000肾上腺素0.1—0.3ml/kg、首选脐静脉导管内注入或气管导管内注入剂量为1:10000肾上腺素0.3—1.0 ml/kg，5分钟后可以重复1次。

②扩容剂：给药30秒后，若心率<100次/分，并有血容量不足的表现时，给予生理盐水，剂量为每次10ml/kg于10分钟以上静脉缓慢输注。

大量失血需输入与新生儿交叉配血阴性的同型血。

③碳酸氢钠：在复苏过程中一般不推荐使用碳酸氢钠。

5. 复苏后监护与转运：评价、监护、保温、减少氧耗。

6.有感染可能者用抗生素防治感染，保证营养供给。

一般采用青霉素、氨苄青霉素、头孢呋辛钠等，任选一种,疗程3-5天。

（刘燕飞）新生儿呼吸窘迫综合征（RDS，又称新生儿肺透明膜病）【病史采集】1. 入院24小时内完成病历。

2. 本病多见于早产儿，尤其是胎龄32周以下的极低出生体重儿。

3. 胎龄较大，但有宫内窘迫和出生窒息史，孕母产道流血的婴儿发生该病也较多，男性婴儿较女性婴儿多发。

4. 糖尿病母亲婴儿及剖宫产婴儿较多见。

5. 多数生后情况尚可，6 12小时内出现进行性呼吸困难、呻吟、青紫。

【检查】1. 体格检查：缺氧、呼吸困难的表现，呼吸音的改变，肺部罗音的出现及特征，呼吸衰竭的表现。

2. 实验室检查：①泡沫试验：取患儿胃液或气道吸引物1ml加95%酒精1ml，震荡15秒，静置15分钟后沿管壁有多层泡沫形成则可除外RDS，两者之间为可疑。

其原理是由于PS利于泡沫的形成与稳定，而酒精则起抑制作用。

②肺成熟度的判定：测定羊水或患儿气管吸引物中卵磷酯与鞘磷酯比值（L/S），若≥2提示“肺成熟”，1.5—2可疑，＜1.5肺未成熟；PS中其他成分的测定也有助于诊断。

③血气分析：pH和动脉氧分压（PaO2）降低，动脉二氧化碳分压（PaCO2）增高，碳酸氢根减少，通常是其常见表现。

3. 胸部X线片：本病的X线检查具有特征性表现，是目前确诊本病的最佳手段。

①两肺呈普遍性的透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影，即毛玻璃样改变；②在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管（黑色）影，即支气管充气征；③双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺。

4.超声破检查：有助于动脉导管开放的确定。

【诊断】1. 有上述病史，生后12小时内出现进行性呼吸困难，吸气三凹征、呼气呻吟，胸部Ｘ光片呈现毛玻璃样改变及支气管充气影可诊断。

2. 鉴别诊断：①湿肺；②Ｂ族链球菌肺炎；③膈疝。

【治疗】1. 一般治疗①保温：放置在婴儿暖箱或辐射式抢救台上，保持皮肤温度在36.5℃。

②监测：体温、呼吸、血压和动脉血气。

③保证液体和营养供应：第1天5%或10%葡萄糖液65-75ml/(kg·d)，以后逐渐增加，液体量不宜过多，否则易导致动脉导管开放，甚至发生肺水肿。

④纠正酸中毒。

⑤抗生素：原则上不主张使用，但若合并感染，应根据细菌培养和药敏试验结果选择相应的抗生素。

2. 氧疗及辅助通气疑诊病人应及早摄胸部Ｘ光片，确诊后根据病情选用CPAP、IPPV。

3. PS替代疗法已确诊的RDS或产房内防止RDS的预防性应用。

4. 关闭动脉导管①限制入液量；②吲哚美辛；③布洛芬；④手术治疗。

【疗效标准】无合并症患儿，生后60~72小时病情好转，72小时以后便可撤离呼吸机，如呼吸机治疗时间延长，要考虑气漏、动脉导管开放及支气管肺发育不良等并发症的发生。

（刘燕飞）新生儿出血症【病史采集】1. 入院24小时内完成病历。

2. 孕母产前用药（抗惊厥药、抗凝血药、利福平、异烟肼）史，孕母既往妊娠出血史，家族出血史。

3. 患儿多母乳喂养，未用维生素Ｋ，有肝胆疾病、感染、缺氧病史。

4. 多数在生后2~3天、迟可达6天发病。

5. 由于腹泻、服用抗生素可在1~3个月诱发迟发性出血。

【检查】1. 体格检查：出血部位、特点、程度、是否伴有失血性贫血、休克及脏器功能障碍的表现。

2. 实验室检查：血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、APts试验。

【诊断】1. 结合病史、临床表现、辅助检查凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长，血小板、出血时间正常可确诊。

2. 需与咽下综合征、血小板减少性紫癜、血友病、美克尔憩室、DIC鉴别。

【治疗】1. 立即静脉注射维生素Ｋ。

2. 严重大量出血，立即输新鲜全血或新鲜血浆。

3. 对症处理：局部止血、静脉营养等。

4. 其他：保温、供氧、纠正酸中毒、维持电解质平衡、治疗原发病。

（胡珺伟）新生儿黄疸【病史采集】1. 入院24小时内完成病历。

2. 患儿父母有黄疸、遗传代谢病家族史，患儿父母血型。

3. 孕母既往有原因不明的死胎、流产史、输血史、分娩过黄疸新生儿病史。

4. 患儿有窒息、缺氧史。

5. 患儿有宫内感染史或感染性疾病患病史。

6. 患儿有内出血病史。

7. 黄疸出现在生后24小时内、进展快，或消退延迟，伴吃奶差、呕吐、腹泻、体温波动等。

8. 黄疸退而复现。

【检查】1. 体格检查：黄疸的分布、程度、颜色，有无贫血、肝脾肿大及核黄疸的神经系统体征。

2. 血常规、血型、网织红细胞、总胆红素、未结合胆红素、结合胆红素检测。

3. 抗人球蛋白试验、游离抗体、抗体释放试验、抗体效价测定。

4. G-6-PD活性测定、血红蛋白电泳。

5. 血培养、肝功能、转氨酶、乙肝病毒血清学检测、TORCH血清学检测及基因诊断（PCR)。

6. 碱性磷酸酶、B型超声、同位素扫描、CT等。

【诊断】1. 根据病史、临床表现及辅助检查可确诊为高未结合胆红素血症、高结合胆红素血症、混合性高胆红素血症及黄疸的致病原因。