骨折内固定术后感染分期及治疗进展_董晓宇

有文献报道，浅表细菌培养敏感性 ＜ 60% ，特异性仅为 27% ，故在病灶清除前需行深部组织活检，以确定致病菌，筛 选敏感抗生素指导临床用药。 2． 4 内固定保存与否 对于内固定术后感染，内固定物去 否一直未有统一的观点。有学者认为，对于内固定术后感染 患者，内固定均应去除而改用外固定架治疗。临床有大量文 献报道采用外固定架取得良好疗效，但有文献报道，外固定 架对于肱骨、股骨及邻近关节等部位感染或感染范围较大者 的固定可能不稳，且固定期间支架常带来生活护理不便，且 可出现钉道感染等并发症。
根据感染出现时间，将骨折内固定术后感染分为早期感 染（ 术后 ＜ 2 周） 、中期感染（ 术后 2 ～ 10 周） 和晚期感染（ 术 后 ＞ 10 周）［1］。 1． 1 早期感染 早期感染主要为高毒力细菌，如金黄色葡 萄球菌和革兰阴性杆菌［2］。多由于开放性骨折的创面污染、 手术切开时创口污染或术后伤口护理不当原因引起。临床 上多表现为创面愈合不良，伴有局部红、肿、热、痛，分泌物为 脓血样或脓性液，内固定物未外露及松动，X 线片示骨质无 破坏或偶有骨 膜 反 应。大 部 分 患 者 出 现 发 热、白 细 胞 增 多、 血沉、C 反应蛋白（ CＲP） 升高。但有文献报道，内固定术后 2 周内血沉增快不能作为继发感染的主要诊断依据，而 3 周后 的血沉变化可作为继发感染简便、实用的参考指标［3］。 1． 2 中期感染 中期感染致病菌多为低毒力性细菌［2］，主 要与内固定物相关［4］，内固定物表面常常出现细菌生物膜， 不仅能对抗机体免疫防御机能，还可防止抗生素侵入到菌体 周围，从而对细菌生长起到保护作用，但此期生物膜附着牢
随着我国社会的发展，高能量损伤日益增多，伴随而来 的原发和继发感染问题变得极为突出。据国外文献报道，骨 科内固定术后感染发生率为 0． 5% ～ 2． 5% ，国内文献报道， 骨科内固定术后感染发生率为 3． 5% 。骨折内固定术后一旦 发生感染，轻则延长疗程，增加医疗费用，重则并发严重的 肢体功能障碍甚至截肢可能。为了对内固定术后感染有更 好的认识及治疗，现对骨折内固定术后感染分期及治疗进行 综述。 1 临床分期
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染难以治愈。因此应注重患者的营养支持治疗。如可鼓励 患者进食高 热 量、高 维 生 素、易 消 化 食 品，防 止 发 生 负 氮 平 衡，补充输血、白蛋白等。待患者血红蛋白（ HGB） ＞ 90g / L， 血细胞比容（ HCT） ＞ 0． 30L / L，白蛋白（ ALB） ＞ 30g / L，血沉 在 20 ～ 40mm / h 且创面换药到肉芽新鲜时择期手术。 2． 2 抗生素应用 对于感染性疾病，抗菌药物的应用已成 为治疗中不可或缺的重要组成部分。抗生素的应用包括全 身用药和局部用药。 2． 2． 1 全身应用 全身应用抗生素治疗可减少疾病活动性 进展的位点，抑 制 细 菌 的 入 侵 和 再 定 植，防 止 复 发。早 期 感 染患者，在细菌培养及药敏试验结果未出前可根据临床经验 选择一种广谱抗生素，明确病原菌后，再根据相应药敏试验 结果选药，对于感染较重患者可选用联合用药方案。对于联 合应用抗生素，有学者认为，不宜联合使用快速抑菌剂和繁 殖期杀菌剂，因前者阻止细菌进入繁殖期，影响后者药物作 用的有效发挥。用药剂量应控制在既能使血和组织中达到 有效浓度（最好 4 倍最低抑菌浓度以上） 又不产生不良反应 的范围内。 2． 2． 2 局部应用 对于骨折内固定术后晚期感染患者，由 于感染部位常伴有瘢痕增生、死腔、死骨等形成，感染病灶附 近软组织条件及血供差，如全身应用抗生素，即使血液中的 抗生素浓度很高，但到达病灶内的药物浓度较低，对局部细 菌不能有效清除，而且容易引起肝、肾不良反应，并可产生耐 药，造成机体菌 群 失 调。因 局 部 应 用 抗 生 素 具 有 用 药 量 小、 局部药物浓度高、血药浓度低、全身不良反应小、药物载体可 作为骨移植材料、可根据不同患者需要制成相应缓释药等优 点，可作为全身应用抗生素的良好补充和辅助，以使感染灶 局部达到有效血药浓度，降低全身用血药不良反应。目前多 通过灌洗引流及应用抗生素载体方式进行局部给药。有文 献报道，应选择具有组织相容性良好、变态反应率低、广谱、 敏感、耐药性低、全身不良反应小、不影响伤口愈合、稳定性 好、水溶性高的 局 部 抗 生 素。但 也 有 文 献 报 道，局 部 应 用 抗 生素易产生耐药性，且不能保障临床疗效。临床应用抗生素 要注意把握其应用原则。 2． 3 病灶清除 病灶清除是对感染最为有效的治疗手段， 其目的是要把感染的环境转变为一个有活力、血液循环良好 的环境。清创是否彻底对感染的治愈率和复发率起着至关 重要的作用，故 需 对 病 灶 彻 底 清 创，包 括 切 除 窦 道、摘 除 死 骨、清除感染、失活及瘢痕组织直至术野区骨面及周围组织 渗血良好为止。有学者认为，为了便于感染灶与正常组织的 区分，术中尽可能不用止血带，并尽量保留有血运的碎骨片。 有研究表明，在清创后通过对病灶进行高压脉冲冲洗，可以 有效地清除附着于正常组织的细菌，同时还可起到止血、清 除积血及 血 凝 块 的 作 用，较 一 般 术 中 冲 洗 有 明 显 优 势，但 Okike 和 Bhattacharyya［5］研究表明： 高压脉冲与低压脉冲清 洗方法相比，高压脉冲清洗在除去细菌与组织碎屑方面更有 效，但易将表浅细菌带入深部组织，且对骨组织有一定损伤， 在临床选择时应注意把握好时机。
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·综 述·
文章编号：1009 － 4237（2015）03 － 0277 － 04
骨折内固定术后感染分期及治疗进展
董晓宇，周新社，朱 坤
【摘要】 感染是骨科术后最严重的并发症之一，如不能有效地治疗，则会延长疗程，增加治疗费用，给 患者带来极大的痛苦和不便 。本文介绍了骨折内固定术后感染的临床分期，及各期感染发生原因和相关诊 断依据，并对骨折内固定术后感染治疗的进展进行了系统回顾介绍。
对于晚期感染患者，往往感染范围较广、症状较重，内固 定物常出现松动，且周围通常会形成生物膜，把致病菌包成 团，牢牢地附着于植入物材料表面，从而阻挡抗生素和机体 免疫系统对内层细菌有效的清除。如不将其彻底清除，反而 会因免疫反应损伤局部组织，导致植入物感染难以治疗。而 且此期内固定物常出现松动，不利于骨折的愈合，故此期需 将内置物取出，以彻底清除感染及炎性肉芽组织、减少异物 反应，促进炎症愈合，并分期进行骨固定及修复术，为骨愈合 创造条件。目前，也有部分学者主张一期更换内固定治疗感 染，以缩短病程。但更换内固定前必须保证彻底清创以及术 后规范应用敏感抗生素，且要把握好手术时机，否则感染很 容易复发。 2． 5 骨缺损治疗 由于骨折内固定术后感染后常出现骨不 连、骨坏死等并发症，且为了达到彻底清除感染病灶并重建 血运的目的，常需清除死骨、硬化骨质直至血运良好，因此造 成大量骨组织丢失，出现骨缺损。为了避免影响骨骼稳定性 及防止病理性骨折，需要对骨缺损进行修复，以填补缺损，恢 复骨骼连续性和稳定性。临床上常用的修复骨缺损的方法
对于早期感染（ 内固定术后 ＜ 10 周） ，病灶范围主要为 浅层感染。感染 灶 位 于 软 组 织、骨 及 内 固 定 物 表 面，骨 折 端 未遭到破坏； 而中期感染（ 内固定术后 ＜ 10 周） ，即使内固 定表面有生物膜形成，但因细菌与内置物之间黏附不稳定， 通过局部持续冲洗可使其移动、脱落，以利于抗生素和机体 的免疫对细菌进行有效清除。此两期骨折端尚且稳定。有 文献报道［1］，稳定的内固定可减少术后感染的发生，对于内 固定尚且 稳 定 的 感 染 灶，可 首 选 保 留 内 固 定 物 治 疗。 对 于 早、中期感染，骨折尚未愈合，而牢固的固定即使在感染的环 境中也有利于骨折的愈合。对于尚能提供稳定固定的内固 定物应当保留到骨折愈合，且内固定物取出后，肢体将失去 支撑，导致骨折端移位、骨折不愈合、延迟愈合、畸形愈合等 情况，为后期治疗带来极大困难。根据文献报道［6］，对于髓 内无明显感染迹象的早期内固定感染患者，保留内固定物治 疗更加有利。沈立锋等［7］ 在 合 并 软 组 织 缺 损 的 复 杂 创 伤 性 骨髓炎的一期治疗中，有 6 例因内固定钢板仍较牢固而未拆 除钢板治疗，术后这 6 例患者恢复满意，均未出现感染及骨 不连等并发症。周鑫华和霍仁斌［8］报道，13 例钢板内固定 术后早期感染患者在保留内固定物并行持续冲洗引流及抗 感染等治疗后，均获得良好效果。
作者单位： 233004 安徽，蚌埠医学院第一附属医院骨科
固性较晚期差，易 清 除。临 床 表 现 多 为 局 部 红、肿、热、痛 较 早期轻，可伴有窦道形成，分泌物变稠，有的骨质钢板外露， 多数患者表现为中低热或不发热，白细胞数偏高或正常，血 沉和 CＲP 升高，X 线片表现不一，可出现骨膜反应或骨破坏， 内固定物稳定或可出现松动，伴少量死骨形成。 1． 3 晚期感染 晚期感染细菌培养证实多为低毒力性细 菌［2］，主要是因为在早期使用抗生素治疗之时，不能完全将 其清除，进而表 现 为 慢 性 的 过 程。另 外，可 能 在 内 固 定 物 植 入时被低毒细菌污染，经过一段冬眠期后活化而引起感染。 晚期感染内固定物周围生物膜附着往往较牢固，不易通过冲 洗等方法去除。临 床 表 现 上，局 部 红、肿、热、痛 等 感 染 急 性 期表现有所减轻，手术切口附近窦道形成，窦口反复流脓或 有死骨流出，窦 道 周 围 皮 肤 常 有 色 素 沉 着，骨 质 钢 板 外 露。 全身症状常较轻，白细胞总数和中性粒细胞构成比不高或稍 升高，但 CＲP 参考价值较大，如 ＞ 20mg / L，则考虑感染可能。 X 线片表现骨质破坏明显，钉道增宽、内固定物出现松动，伴 有大量死骨形成。 2 骨折内固定术后感染的治疗 2． 1 全身治疗 对于骨折内固定术后感染患者，尤其是开 放性骨折，往往患者创伤较重，经历多次手术，病程长，机体 消耗较大，加之创面引流物中含有大量的蛋白质，导致全身 性情况较差，出现贫血、低蛋白血症等情况，从而降低患者免 疫力，影响对伤口感染控制及治疗。贫血会导致局部血供减 少，局部氧供量下降，影响白细胞对致病菌的杀灭； 蛋白质 严重缺乏时，尤其当硫氨酸（ 如蛋氨酸） 缺乏，可妨碍伤口组 织细胞生长，影响伤口愈合； 对于低蛋白血症患者，可出现 胶体渗透压降低，创面渗出多，既是感染的诱发因素，又使感