经冠状静脉窦冷冻消融左侧心外膜旁道一例
左侧房室旁道射频消融中特殊心电现象与处理对策
（ 江苏省苏北人 民医院 心 内科 ， 江苏 扬州 ， ２０ １ ２５０）
摘 要： 目的 报道 ２ 例左侧房室旁道射频消融的特殊心电现象与处理对策。方法 ４ １ 例左后侧壁显性房室旁道经心 内
膜标测和消融不成功， 改冠状静脉窦标测和消融 ， 中冠状静脉 窦造影 了解其结构。２例射 频消融后旁道呈间歇性逆传 ， 术 采用
０ ａ ｇ ｈ ｕ Ｕ ｉｅ ｉ ｒ ｎ ｚ ｏ ｎｖ ｒ ｔ Ｙ ｓ ｙ，Ｙ ｎ ｚ ｏ ， ｉｎ ｓ ２ ５ ０ ） ａ ｇ ｈ ｕ Ｊａ ｇ “， ２ ０ １
Ａ Ｓ１ Ｃ Ｏｂｅｔ ｅ ｏｄ ｃｓ ｅ ｐｃ ｌ ｌ ｔｏ ｈ ｓ ｌ ｙｐ ｅ ｏ ｎ ｎ ｏ ｎｅｍｅ— Ｂ ｒ Ｔ： ｊｃｉ Ｔ ｉ ｕｓｔ ｅｉ ｅ ｒｐ ｙｉｏ ｈ ｎ ｍｅ ａ ｄＣ ｕ ｔｒ ａ Ｉ ｖ ｓ ｈ ｓ ａｅ ｃ ｏｇ ａ
ｔａｔ ｌｓ ｏ ｒ ｎ ｒ ｉｕ ｃｉａｉｎ ｓｑ ｅ ｃ ｓ ｏｒｍａｋ ｂｅｄｆｅｅ ｃ ａｅ ．Ｉ ｎ ｓ ｒｓｉ ｕ ．Ｃ ｏ ａｙｓｎ ｓａ ｔ ｔ ｅ ｕ ｎ ｅｗａ ｅ ｒ ａ ｌ ｉ ｒｎ ｅｉ ６ ｃｓ ｍｕ ｖ ｏ ｎ ｆ ｎ ｓ ｎｏ ｅｃ ｅ ａ ｒｕ ｉｅｍａ ｐｎ ｎｂ ｔ ｅ ｔｉ ｌｒａ ｄａｒａ ｓ ｅ ｆ ｈ ｉ ａ ａｖ ｎ ｕｕ ｏ ｎ ｏｓ ｔ ｆｃｏ ｙ ｏ ｔ ｐ ｉｇｏ ｏｈｖ ｎ ｒ ｕａ ｔｉｌ ｉ ｓｏ ｅｍ ｔ ｌ ｌｅａ ｎ ｌｓｆｕ ｄｎ ａｉ ａｔｒ ｎ ｃ ｎ ｄ ｔ ｒ ｖ ｓ ｔｒ ｅ ｏｎ ｎ ｂａｉｎ ｆｉ ｄ ｆｒｍａ ｙ ｔ ｓ ａｇ ｔ ｉｔａ ｄ ａ ｌｔ ａｌ ｏ ｎ ｉ ．Ａｔｌｓ ｈ ｆ ｃｉｅｔｒ ｅ ｉ ｓｌｅ ｔｄ ｉ ｅｔ ｐ ｏ ｅ ｍｅ ａｔｔｅ ｅｆ ｔ ａｇ ｔｓ ｅｗａ ａ ｅ ｎ ｌ ｅ ｖ ｔ ｏ ｆ
经心大静脉射频消融心外膜室性早搏一例
呈Ｑ ｓ型 ， Ⅲ、Ｖ Ⅱ、 ａ Ｆ导联呈有切迹的 Ｒ波型 ， ｌ导联呈 Ｖ
Ｒ ｓ型 ，／ Ｒ Ｓ＝ｌＶ３ 联 呈 Ｒ型 ， 导
讨论
左、 右室流 出道 位于心 肌和血管 肌袖连 接处 ， 因
胚胎发育或应力 的作用在这些部位 易于产生激动 ， 因此心律 在获得知情 同意后 ， ｃ ｒ 在 ａｔ ｏ标测系统指 导下行室早射 频消融术 。术 中患 者频 繁说话 可诱 发频发 的室早 ，２导心 １
最担心 的就 是热 能对 静脉 本身 或对 邻 近冠 状动 脉 的损 伤。
电极放置于右室流出道 ， ｍ ４ ｍ冷盐水灌注大头 （ 国强生公 美
作者单位 ： 江西省人民医院心内二科 （ 江西南 昌 ３ ００ ３ ０６） 作者简介 ： 洪浪 （９ ３ 一 ）， 汉族 ）， 西永新人 ，主任医师 ， １６ 男（ 江 科 室副主任 ， 医学学士 ， 主要从 事心血管病的介入治疗 。 通讯作者 ： 赖珩莉
・
８ ・ ８
中国心脏起搏 与心 电生理杂志 ２ １ ０ ０年第 ２ ４卷第 １ 期
经 心大静 脉 射频 消融 心 外膜 室性 早 搏一 例
洪浪
中 图 分 类号 Ｒ ４ ． Ｒ ５ ． ５ １７ ４ ４ １
赖珩 莉 王洪
Ｃ
邱 赘 陈再 华
１０ ２ ５ （００）１— ０ ８— ２ ０ ７— ６ ９ ２ １ ０ ０ ８Байду номын сангаас０
型， Ｖ 导联 Ｒ Ｓ＝１ Ｒ波较宽约 ８ ， ３ Ｒ型（ １ 。 ／ ， ０ｍｓＶ 呈 图 ）
图 ２ 右前斜 ３ Ｏ度 ｘ线影像 图 １ 体表同步 ｌ ２导联心 电图记 录 频发室早 ， ａ Ｌ导联 Ｉ、Ｖ
右室流 出道消融靶点（ ） 左 ，
射频消融治疗房室折返性心动过速的临床分析
成功 ； 或通 过心房起 搏心 室完全预激 时寻找 到最早心
室激 动点 （ 维 的心 室插 入 端 ） 为 消融 靶 点 消融 ， 纤 作
右侧旁 路 消 融 无 参 照 物 及 右 侧 旁 路 的 解 剖 特 点 有
关 ；３ 该部位 的血 流量较 大 ， （） 热量 随血 流丧 失较
多， 致使靶点局 部温度 难 以升高 。两 组 电生理 检查 结果 比较 差异 无 统计 学意 义 （ 除外 “ ａａ Ｍ ｈｉ ｍ纤 维 ”比 较 ） 。
融 电ห้องสมุดไป่ตู้ 的稳定及贴靠好 ， 密切注意心 电及影像变化。
１５ １ 消融终点 ８波消失 ， ． ． 电生理检查证实 旁路的
图、 ｓ电图及体 表 同步 １ ｃ ２导联 心 电图 ， 断旁 路 ， 判 左
或右侧位置及 诱 发 Ａ Ｒ ， 察心 动过 速 时心 电激动 Ｖ Ｔ观
顺序变化 ； 通过 电生理检查确定 Ａ Ｒ Ｖ Ｔ的类型 ； 再经股 静脉或动脉 ， 人温控 标测 消融 电极 （ Ｂ ） 送 Ａ Ｌ 进行 具体
波 ） 。 ， １４ 房 间隔穿刺术 经右股静脉置人 Ｓ ， ． Ｌ 长鞘管 ， 送 入房间隔穿刺针 ， 分别前后位 （ Ｐ 和右前斜 ３ 。 Ｒ Ｏ Ａ ） ０（ Ａ
应用 Ｓ Ｓ１． Ａ ００统计 软 件 ， 用 ｔ 采
广东医学 ２１ 年６ ０ ２ 月第３ 卷 ｌ期 Ｇ ａｇｏｇ ｄ ａ ｏ ３ 第 １ ｕｎｄｎ ｉ ｌ ｕ Ｍｅ ｃ ！
ｉ± ｓ
２ ２ 消融结果 ．
６ ０例 患者 中 ，０ 例 手术成 功 ， １ ６１ ９例
复发 ， 出现并发 症 ； 术成 功率为 ９ ． ％ ， 发率 ７例 手 ８５ 复 １５ ， 发症 发 生 率 １ １ ； 手 术 时 间 为 （ ００± ．％ 并 ．％ 总 ４． １ ． ） ｉ， 均ｘ 曝光 时 间为 （ ５ ５± ． ） ｉ ， ０ ６ ｍｎ 平 线 １ ． ４ ２ ｍ ｎ 放
心脏电生理基础知识
心脏电生理检查及射频消融基本操作知识目前,射频消融术（RFCA)已成为心动过速的主要非药物治疗方法，因此相应的心脏电生理检查实际上是RFCA中的重要部分。
在此将心脏电生理检查和RFCA作为一个诊疗整体逐一描述其基本操作步骤.病人需常规穿刺锁骨下静脉，股静脉，必要时穿动脉，常规放置心内电生理电极导管，最长的为高位右房（HR），HIS束,冠状窦CS，和右室心尖（RV）和射频导管熟称“大头”常规投照体位位左前斜位(LAO）右前斜位（RAO）前后位（AP）和后前位(PA）一、基本操作需知病人选择及术前检查：2002射频消融指南血管穿刺:股静脉、股动脉、颈内静脉、锁骨下静脉心腔置管：HRA、CS、HBE、RVA、LA、PV、LV体表和心脏内电图：HRA、CSd…CSp、HBEd…HBEp、RVA、PV、Abd、Abp电生理检查:刺激部位：RA、CS、LA、RV、LV刺激方法:S1S1、S1S2、S1S2S3、RS2↓消融靶点定位:激动顺序、起搏、靶标记录、拖带、特殊标测↓消融+消融方式：点消融、线消融能量控制：功率、温度、时间消融终点：电生理基础、心动过速诱发、异常途径阻滞、折返环离断、电隔离、其它二、血管穿刺术经皮血管穿刺是心脏介入诊疗手术的基本操作，而FCA则需要多部血管穿刺。
心动过速的类型或消融方式决定血管刺激的部位。
一般而言，静脉穿刺（右例或双侧）常用於右房、希氏束区、右室、左房及肺静脉置管；颈内静脉或锁骨下静脉穿刺则是右房、右室和冠状静脉窦（窦状窦）置管的途径；股颈脉穿刺是左室和左房的置管途径。
例如房室结折返性心运过速的消融治疗需常规穿刺股静脉(放置HRA、HBE、RVA和消融导管）和颈内或锁骨下静脉（放置CS导管）；左侧旁道消融则需穿刺股动脉放置左室消融导管。
三、心腔内置管及同步记录心电信号根据电生理检查和RFCA需要，选择不同的穿刺途径放置心腔导管。
右房导管常用6F4极（极间距0。
5～1cm）放置於右房上部，记录局部电图为HRA1，2和HRA3，4图形特点为高大A波，V波较小或不明显。
冠状动脉旁路移植手术的体外循环案例分享
血小板计数190 000/mm3， HCT 42%，GLU 8.17mmol/L
，BUN 6.42mmol/L。
病例
1
冠状动脉造影：左前降支75%狭窄，回旋支第一 钝缘支开口50%狭窄，右主干中段最狭窄处75% 阻塞。
2
诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心内膜 下前壁心肌梗死，高血压病Ⅲ期，2型糖尿病， 高脂血症，心功能Ⅱ级。
03
老年患者CABG术后神经功能障碍发生率明显增高，其主要机制为缺氧和栓塞 引起。
老年患者体外循环特点
老年患者多数有不同程度的动脉粥样 硬化，术前可以通过超声检查评估升 主动脉粥样硬化情况，严重钙化者可 积极采用股动脉插管，防止在插管、 上主动脉阻断钳、开放阻断钳等过程 中斑块脱落。
老年患者多伴有颅内小动脉粥样硬化 ，脑自动调节功能差，术中对微栓及 缺氧非常敏感，体外循环中容易形成 低灌注，尤其在复温时更容易出现脑 氧供需失衡。
心脏停搏不理想，冠状静脉窦逆行灌 注500ml，旁路远端吻合完毕，二尖 瓣、主动脉瓣置换，开放升主动脉， 心脏自动复跳，旁路近心端吻合。
病例
阻断期间每间隔30分钟重复灌注 含血停跳液一次，升主动脉根部
及冠状动脉直接灌注4次共 2700ml，冠状静脉窦逆行灌注
两次共1000ml。
通过血管桥灌注3次共350ml。 转流期间动脉流量维持在2.2～ 2.6L/（kg•min），平均动脉压 维持在6.67～10.7kPa（50～
冠状静脉窦逆行灌注管通过右房 盲插入冠状静脉窦固定，并持续 监测冠状静脉窦内的压力，一般 维持2.45～3.92kPa（25～ 40mmHg）为宜。
单纯逆灌注总剂量10～15ml/kg ，30分钟重复灌注。
血管桥灌注
心脏射频消融术及起搏器植入术手术记录模板
心脏射频消融术及起搏器植入术手术记录模板特别说明：因文字转换为桌面文字识别程序完成，可能存在部分文字错误，请阅读者注意甄别。
患者取平卧位，常规消毒、铺巾、1%利多卡因局麻，于左锁骨下方5cm的平行切口，穿刺左锁骨下静脉置入导引钢丝，拟经冠脉窦口送左室除额电极到达冠状静脉远端或分支，反复调整电极均未能植入除颤电极，结束手术。
逐层缝合皮肤、皮下组织、加压包扎。
患者未诉明显不适，安返病房。
LCC室早今日在介入中心行射频消融术。
患者取平卧位，常规消毒、铺巾、1%利多卡因局麻，穿刺右股动脉，心电监护可见频发室早（左室起源），送入盐水灌注大头电极至主动脉窦，于Cto-3支持下构建左右冠窦解剖构型并行激动标测，在左冠窦标测到理想靶点，可见激动最早，放电10s，室早消失，巩固放电90s，出现另一种室早，在二尖瓣主动脉瓣交接处激动顺序标测到最早，放电5秒，室早结束，术后观察5分钟，未再出现室早，静滴异丙肾上腺素后观察15分钟，未见室早。
手术成功，拔管，止血，安返病房。
左后分支室速忠者取仰卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因针局部麻醉，穿刺右股静脉，一次性给予肝素3000U，分别送入电生理标测导管至Cs、RVA，行ESP:VS1S1500msVA分腐。
CS34S1S1320 ms AVN文氏传导。
静脉滴注异丙肾上腺素后，心室S1S1260m5诱发出宽QRS波心动过速，VA分离，肢体十二导联心电图与临床发病心电图一致，结合患者发病心电图考虑患者室性心动过速，左后分支起源可能性大。
穿刺右股动脉，送中弯大头在左心室间隔面行激动顺序及P电位标测，找到最早P电位及左后分支中远段1/3，30W、55℃、30s消融改良，术中有一过性交界律，术后左后分支线性消融远段P电位消失。
静脉点滴异丙肾上腺素后，心房、心室反复刺激，未再诱发心动过速，分别行心房、心室刺激均未诱发心动过速。
拔管，止血，消融成功，过程顺利。
患者未诉不适，安返病房。
今日在介入中心行射频消融术。
冠状静脉窦的解剖和电生理
为了解冠状静脉窦是否能成为右心房与左心房之间进行 电连接的一条通道 , Antz等 [8 ]系统研究了 6条犬的心脏 。他 们将犬的心脏离体后 ,予台氏液 ( Tyrode’s solution)进行灌注 。 然后 ,于冠状静脉窦内及左心房的二尖瓣环处各置入一根 20 极的电极导管 (它们恰好相邻 ) ,又于冠状静脉窦的肌袖内及 邻二尖瓣环的心房肌内插入微电极 ,以对比局部细胞电活动 与电极导管所记录电位的关系 。结果是 : (1)当起搏左心房的 侧壁时 ,冠状静脉窦的电极导管可记录到双“心房 ”电位 (图 3A) 。第一个电位是低频的信号 ,远端领先于近端 ,且与二尖 瓣环电极导管记录的信号同步 ,提示其为来自于左心房内邻 近二尖瓣环的心肌的电活动 ;而第二个电位是高频的信号 ,只 在冠状静脉窦肌袖所分布的区域 (距冠状静脉窦口约 0 ～ 35 mm范围内 )可记录到 ,且与冠状静脉窦肌袖微电极所记录 的电信号同步 ,提示第二个电位是冠状静脉窦肌肉自身形成 的电活动 。第二个电位的最早激动点 距 冠 状 静脉 窦 口约
Education ]
图 1 心脏后位图
冠状静脉窦的终点即其在右心房内的开口 ———冠状静 脉窦口 ( coronary sinus orifice, CSO ) 。而对于冠状静脉窦的起
经冠状静脉窦标测和消融心外膜旁道
Ｅ ２ １向伟， 祝益民 主编． ， 实用儿科急诊手册［］ Ｍ． 人民 北京：
卫 生 出 版社 ， ０ ３５ ３ ５ ４ ２ ０ ．８— ８ ．
・
短 篇 与个 案 ・
经冠状静脉窦标测和消融心外膜旁道
杨 文 慧 ，赵
（ 昆明医学院第一附属医院
玲 ，郭
心内科 ，云南
涛
昆明 ６ ０ ３ ） ５０２
搏 下记 录到较 心 内膜 更 提前 的逆行 房 波 即行 消融 。 以冠 状 静 脉窦 远 端 １Ｗ 试 放 电 ，如在 １ｓ内有 效 ０ ０ 则 提高 能 量至 １ ０～１Ｗ ，巩 固放 电 ２～３轮 ，每轮 ５ ９ｓ ０。放 电过 程 中 密切 监测 阻抗 ，如 阻抗 升 高超 过 １％以上 ，则停 止放 电 。 ５
３Ｗ，１ １ｓ ５ ０～ ５ 多次试放电未成功。考虑为心外膜 旁 道 ，并 微 调 冠状 静 脉窦 电极 ，当记 录到 最早 的 逆行 房 电位时 ，先采用低能量 １Ｗ 放电 ，如在 Ｄ ０
１ｓ内有 效 则 继续 巩 固放 电至 ９ ｓ ０ ０ 。在 病 人 无 胸 痛
道参 与的房室折返性心动过速 。窦性心律下 ，经
维普资讯
云南医药 ２ ０ 年第 ２ ０８ ９卷第 ２期
醇 治疗 。我 科 改用布 的奈德 混 悬液 雾化 吸人 治疗 轻
变化 ， 准备好替换措施 ， 这样才能收到较好的效果 。
［ 参考文献］
中度喉炎 ２ 例 ， ６ 得到了与对照组一致的治疗效果 。 说 明 布 的奈 德 混 悬 液 雾 化 吸人 对 于解 除／ Ｌ 性 ＤＪ 急 感染性喉炎的喉梗阻确有疗效 。在临床应用中若选
３ ，旁道阻断时间分别为 ９ 和 ｌｓ 次 ｓ Ｏ ；放电过程 中 未诉明显胸痛 ，阻抗无 明显升高 。在心动过速和 心室起搏时 ２ 患者冠状静脉窦 电极均记录到旁 例
房室旁路的消融技巧
AVNRT
• 基本特征 • 绝大多数患者在心房期前刺激时，当A1-A2间
期以10ms步长递减时， A2H2逐渐延长，但达 到某一关键点时， 10ms的A1-A2递减可导致明 显（>50ms）的A2H2延长（跳跃），并往往可 产生心房“回波（echo）”或诱发AVNRT； • 提示房室结在功能上存在快、慢径路而导致折 返。
• 左右两侧旁路消融具有不同特点，相比 左侧旁路和慢径消融而言，右侧旁路消 融稍有一定难度。
• 需要术者熟练操控导管在三尖瓣环标测、 导管贴靠的能力更强。
消融导管的选择
消融导管产品类型
• 手柄推拉式 • 手柄旋钮式 • 单弯 • 双弯 • 大弯、中弯、小弯；（兰、红、黄） • 普通、加硬；4mm、8mm • 非温控、温控、冷盐水灌注、
• 左侧旁路中弯导管多用；右侧旁路通常选用大 弯导管，应用加强鞘支撑有助稳定标测和导管 贴靠。
左侧房室旁路消融导管操作技巧
• 左前斜30° • 打弯跨越主动脉弓-----避免进入其他血
管分支 • 松解弯曲推送导管 • 使导管在主动脉窦内自然形成弯曲并顺
时针旋转
跨越主动脉弓时大头导管头端适当打弯
• 由于需要部分心房组织参与折返环路，亦被称 为房室交界区折返性心动过速（AVJRT）；
• 是最早进行介入治疗研究的心动过速；
AVNRT的临床特点
除房颤外，最常见的室上速。 发生率明显高于AVRT； 中老年女性多见；目前发病早的男性不 少见。 发作频率：100～270次/分（220～ 600ms）
张奎俊
AVNRT （AVJRT）
• 房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT）是最常见的阵发 性室上性心动过速，约占其60%；Josephson ME. AM J Cardiol
射频消融术中急性心包压塞诊治体会
因的胸 闷 、 气短 、 出汗 、 动过 速、 心 低血压 、 意识淡漠等 ， 需警惕急
性心包压塞的可能。快速出现大量的心包积液 ， 患者可 以迅速出 现血 压 、 心率 减低 ， 呼吸减 弱最终 呼吸心跳停止 。本研究 ３例患
心 影 内侧 出现 透 亮 带 。立 即剑 突 下 心 包 穿 刺 ，引 流 出不 凝 血 约 １０ 。 植 入 猪 尾 导 管 ， ５ｍＬ 后 并行 左 冠 状 动 脉 造 影 ， 脉 相 见 冠 状 窦 静
张力过 高使 心肌穿孔 。（ ） 电时设 定功率过 大、 ２放 消融部位 温度 过高 ， 炭化造成心肌穿孔 。破裂 部位依次为冠状静 脉窦、 室或 右
口处造影剂呈云雾状渗人心包。 密切观察 ， 定时抽液。 出血于 １ ｈ ２ 后停止 ，４ ２ ｈ后拔管 。
例 ２ 男 性 患 者 ，０岁 ， 前 诊 断 “ 发 性 室 上 性 心 动 过 速 ， ６ 术 阵
左侧 游离壁隐匿性 旁道 ” 。手术过程顺利 ，术 后即出现胸痛 、 烦
躁， 血压 降低 。ｘ线下见 心脏搏动 明显减 弱 ， 心影 内侧 出现透亮
射频导 管消融术 （ Ｆ Ａ） ２ 纪 ９ Ｒ Ｃ 自 ０世 ０年 代应用 于临床 以 来， 目前 已成为快速 心律 失常有效 而安全的治疗手段 ， 目前公 是 认的快速性心律失常 的根治方法 。和其他介入治疗一样 ， 由于方 法学对 心脏 的有创 性 ，在手术 过程 中会 出现一 些意 想不 到 的 并 发症 ， 急性 心包 压塞 是严 重 的致 命 性并 发症 之 一 。笔者 遇 到３ 例射频消融术 中发 生的急性心包压塞 ， 总结 经验 教训 ， 同 供
２ 讨 论
阵发性 室上 性心 动过 速射 频消 融术 一般 不需 要房 间 隔穿
三维指导下经心中静脉旁憩室消融心外膜旁道1例
３ ８ ０ ０・
广东医学
２ Ｏ ｌ ６年 １ ２月 第 ３ ７卷第 ２ ４
Ｇｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ １ ） ｅ ｃ ．２ ０ １ ６ ．Ｖ ｏ １ ．３ ７，Ｎ ｏ ２ ４
三维 指 导 下 经 心 中静脉 旁 憩 室消 融 心 外膜 旁道 １ 例
宾晓红 ，周远 林 ，张 文 勇
四 川 芎成 都 市 第 二 人民 医 院 心 血 管 内科 （ ６ １ ０ ０ １ ５２ ０ １ ５年 ９月 １ ５ 日人 院 治 疗 。既 往 多 次 心 电 检 查 显 示 预 激 综 合征 ； ２ ０ ０ ９年 ５月 行 消 融 ５ ｈ术 成 功 。 入 院体 格 检 查 ： 体温３ ６ ． ３ ｃ （ ： ， 脉搏 ６ ５
次／ ｍ ｉ ｌ １ ． 呼吸 ｌ ２ 次／ ａ ｒ ｉ ｎ ， ｍ ｌ ２ ４ ／ ６ ８
ｍ ｍＨ ｇ 肺 腹部 体 无 特 殊 二 大 常 规、 牛化 、 凝 血功能 、 心 肌损 伤标 记物 、 Ｂ Ｎ Ｐ均 无 异 常 ． ．心 电 图 （ 罔１ ） ： Ｖｌ导 联 ８波 （±） ， Ｑ Ｒ Ｓ波 群呈 ｒ Ｓ 、 ｒ 波 窄， 考 图１ 射 频 消 融 前 的 心 电 图 虑 为 侧 穷 道 ； Ｉ、 Ａ Ｖ Ｉ 导 联 ６ 波 （＋） ， Ｑ Ｒ Ｓ（＋） ， 考 虑 为 左 侧 隔 旁 道： Ａ Ｖ Ｆ、 Ⅱ 导联 ８波 （一） ， 考 虑 为左 后 间 隔 显性 旁 道 ； 据病 Ｉ 史及心 电 初 步 判断 为“ 颅 激 综 合 （ ＷＰ Ｗｓ ）左 后 Ｍ 隔 性 旁 道 ” 。于 ２ ０ Ｉ ５年 ９』 ｌ ｛ ３ ０ ｆ ｛ 行 电生 理 检 查 证 实 为 心 ｑ １ 静脉 （ ｍ ｉ ｄ ｄ ｌ ｅ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｃ ｖ ｅ ｉ ｎ ， ＭＣ Ｖ） 旁 憩 窒 性 旁 道 伴 房 室 折 返忡 心 动 过 速 ， 并成 功 消 融 。 多 数 左 屙 间 隔 旁 道 二 尖 瓣 环 后 部 距 冠 状 寞 口内约 １ ． ５ Ｃ ｌ Ｙ ｌ 的 心 内 膜 Ｆ插 入 ， 少 数 冠 状 静 脉 窦 （ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ Ｓ ｉ ｌ ｑ Ｕ Ｓ ， Ｃ Ｓ ） 近 端或 Ｍ Ｃ Ｖ附近插 入 心外膜 下 ， 或 存 左 右室 之 间 交 义行 走 。遂 二 、 尖 瓣 环 后 隔部 标 测 ， 未 见房 窄 融 合 ， 考 虑 旁 路 位 置较 深或 他 于 心 外 膜 ； 于是 穿 刺 股静脉 ， 在ｃ ｓ『 人 Ｊ 标测 ， Ｃ Ｓ标 测 采 川 １ ０ 檄 电假 （ 极距 ２ ｎ ｌ Ｉ ｆ １ ） ， １ ０极 电极 爪 Ｃ ｓ Ａ： 心室预激 ； Ｂ： Ｃ Ｓ近 端 激 动 ，Ｃ、 Ｉ ） 分别永ｆ 『 『 ｊ 融前 后 Ａ Ｖ 融 合 Ａ Ｖ分 离 近 端 Ａ 波 最 （ 图 ２一Ａ） 为 窦 律 时 冠 图 ２ 术 中心 内 电图 及 电 激 动 图 状寞 『 人 Ｊ 电 图， 每 次 心 跳 均 为 性 预 激 ； 三维标测时 ｃ ｓ近 端 最 早 激 动 （ 【 划 ２一 Ｂ ） 为左前斜位右房ｌ ｔ 维 重 建 也 激 动 图， 考虑 为 ｃ ｓ近端旁道。行 Ｃ Ｓ造影 ｃ Ｓ 大憩窜ｆ 于 ＭＣ Ｖ旁 ， 遂将 消融ｌ 也 极 送 至憩 室 内 ， 见房 拳 融 合 波 （ 『 图 ２一 ｃ） 示Ａ Ｂ Ｌ任 憩 室 内 记录 刮 最 Ｌ 心宅激 Ａ： 心脏 Ｃ ｜ ｒ Ａ： Ｂ： 心 脏 彩越 ； Ｃ： 越脉造影Ｉ 动点 ， Ｖ波 提 前 ， 小 Ａ大 Ｖ， Ａ Ｖ融 合 ， 图 ３ 心 中静 脉 旁 憩 室 的 解 剖 结 构 明确 渗断 为 Ｍ Ｃ Ｖ 旁 憩 旁道 、 、为 明确 复杂 ， 如旁道的化置 口 ｊ ‘ 以 住 多 个肌 纤 维 隔 旁 路 ， 应考虑 到旁路 化 置特殊 、 斛 剖 憩室 ｊ 后降支关系行冠脉造影术 ， 女 Ｉ １ 旁 道 肌纤 维 含 多 个 插 入 化 ” 常 或 能 于 心 外 膜 下 等 ， 借助 （ ： ｓ ３ Ａ 吖 见憩 事 位 于 审 问 沟 ｆ 部， 以 其 上 发生 变 化 ， 点（ 冠状静 脉鼙 全程都可能成 为旁道 的 造影检 以及 Ｃ Ａ Ｒ Ｔ Ｏ系统 以便 及时发 颈部 与ｃ ｓ十 日 连， 后降 支穿行 于憩 窀下 以及合并先＿ 人 性 心 脏 痫 等 脱 憩 等 异 常 结 构 进 而 确 定 仃 效 的 消 方 。最 终 在 憩 室 内 成 功 消 融 ， 观 察 半 小 插 入 点 ） ｓ肌袖延伸 至 Ｍ Ｃ Ｖ、 后冠状 静脉 或 １ ｝ ； － 融靶点 囚 Ｍ Ｃ Ｖ与后 降 支伴行 ， 消 融 时仍 事 房 分 离 ， 如 ２～Ｄ爪 第 ３次 心 ｃ 形成 ｃ ｓ旁道 ， ｃ ｓ 旁道 『 １ １ 多数 ｃ Ｓ 部位邻近 心外 膜 ， ＭＣ Ｖ憩 事 淌融 川 能 跳开始， 可 见 ８波 消 失 ， Ｐ Ｒ问 期 恢 复 止 心室 ， 少数 形 成 ｃ ｓ憩 宅 ； ｃ Ｓ憩 事 发 乍 破 裂 、 静 脉 血栓形成 等 并发症 ， 应 常， Ｖ Ａ分 离 ， 术 后 体 表 心 电 示 ８波 消 形 态 正 常 ， 部分 紧 邻 Ｍ Ｃ Ｖ， 形 成 ＭＣ Ｖ旁 憩窀， 操作轻 隶、 仔 细标测 、 间断低能 放 电 失（ ｌ —Ｂ ） ， 汪实 消融 成功 ． ． Ｖ旁 憩 窀 为 一 种 的先 天 异常 ， 冠状 动脉 造 影 可 减 少 术 中并 发 症 ， 术 术后心脏 彩超 示 Ｃ ｓ艇 （ ３一 ＭＣ Ｖ旁 憩 室 的 存 在 ， 成 了阵发 性室 ｔ 进 行心 脏 超 声 检 可 及时 发 现 许 发 Ｂ ） 及心 脏 Ｃ Ｉ ’ Ａ 示 心 脏 后 空 问 沟 ＭＣ Ｖ ＭＣ ｓ及 Ｍ Ｃ Ｖ 行 对于 射 频 消 融 “ 疑难” 病例 ， 及早 采川 走形区域局 部 膨 大影 ， 直径 约 １ ． ０ Ｃ Ｉ ｌ ｌ 速 治疗 的 重 要 靶 点 经 ｃ ． 维标测 ， 可提 高于术 成功 率 ， 缩 ｒ术 （ 图 ３～ Ｃ） 均 显示 ｒ Ｍ Ｃ Ｖ旁ｌ 大 憩窄 心外膜旁道射频 消融安全有效 ． 的解 音 Ⅱ 结构 ， 与术 Ｉ ｛ 】 诊断十 日 符。 讨 论 ＷＰ Ｗｓ的 心 内 膜 旁 道 的 消 融成功宰高 ． 但心外膜旁道 的消融 异常 根据 体 表 心 电 图 Ⅱ 仞 步 判 断 旁 道 部位 ， 但 对 于 存 常 规 心 内 膜 部 位 未 能 标 测 到 理 想 靶 点 电 罔 或 消 融 失 败 的 后 问 时川 、 （ 收稿 ¨期： ２ ０ １ ６ — ０ ３— １ Ｉ 编 辑： 晓 史）
冠状静脉窦憩室内旁路1例
10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2020. 08. 015甘肃省心血管疾病重点实验室建设项目（1206R TSA025）兰州大学第一临床医学院（剡冬何智余、张钲）****************图 1 术前窦性心律体表心电图普通消融导管逆行经主动脉到达左侧后间隔，在离CS 处进行标测，可见短暂A/V 融合波形，在心室最早激动点试放电未能成功消融，沿CS 电极从左后间隔向左侧游离壁依次进行标测，发现前传心室激动逐渐延迟，考虑旁道不在左侧右股静脉导引导丝置入8 F 扩张鞘，送入消融导管于CS 7/8ⅠⅢV 4V 3V 2V 1aVFaVLaVRⅡV 5V 6A B和造影发现消融导管头端catheter ablation of subepicardial accessory pathways. J Am Coll Cardiol ，［2］ 卫生部心血管疾病介入诊疗培训技术培训教材北京：卫生部医政司［3］ Takahashi A features of manifest coronary vein posteroseptal accessorypathways. J Cardiovasc Electrophysiol ［4］ 吴梅琼，特征分析［5］ 杨波， 姚亚丽射频消融一例［6］ 楚建民，肌袖一般多缠绕于憩室颈部，但此处导管破裂。
本例报道经验是置入长鞘获得良好支撑，然后将消融导管以倒“U ”法进入窦使导管头端良好地贴靠在憩经验总结在未找到满意的靶点前不要消融，既浪费时间消融前需做冠状动脉造影，明确心中静未使用冷盐水灌注大头降低阻抗和憩室内消融尚需进一步积累经验，以提ⅠaVFHIS 1-2HIS 3-4CS 9-10CS 7-8CS 5-6CS 3-4CS 1-2APL 1-2V 1ⅠaVFHIS 1-2HIS 3-4CS 9-10CS 7-8CS 5-6CS 3-4CS 1-2APL 1-2V 1A AB B。
穿房间隔途径左侧游离壁旁路消融致心包填塞原因分析
穿房间隔途径左侧游离壁旁路消融致心包填塞原因分析丁立刚; 郝杰; 吉立双; 黄平; 刘金明; 刘刚; 华伟; 张澍; 姚焰【期刊名称】《《中国循环杂志》》【年(卷),期】2019(034)010【总页数】5页(P979-983)【关键词】左侧旁路; 心包填塞; 房间隔穿刺; 消融【作者】丁立刚; 郝杰; 吉立双; 黄平; 刘金明; 刘刚; 华伟; 张澍; 姚焰【作者单位】100037 北京市中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院心律失常中心; 河北医科大学第二医院; 河北医科大学第一医院; 天津泰达心血管病医院【正文语种】中文【中图分类】R541.4左侧旁路参与的房室折返性心动过速是常见的室上性心律失常，射频消融是临床根治方法[1-2]。
左侧旁路消融通常经主动脉逆行途径消融，鲜有心包填塞报道[3-6]。
近年来，随着房间隔穿刺技术的普及，经穿房间隔途径消融左侧旁路成为众多中心的首选。
相比跨主动脉瓣逆行途径，穿房间隔途径消融导管在二尖瓣环房侧易到位、贴靠好、X 线照射和手术时间更短，无需穿刺动脉，优势明显[7-9]。
目前，经此途径消融左侧旁路心包填塞并发症发生情况少有报道。
笔者回顾分析3 个中等手术量电生理中心穿房间隔途径消融左侧旁路心包填塞发生情况，以寻找可能的原因，为避免发生心包填塞提供经验。
1 资料与方法1.1 研究对象连续入选2014年1月～2018 年12 月3 个中等手术量心脏电生理中心1 332 例术中电生理检查证实为室上性心动过速的患者，男性723 例，女性609 例，中位年龄52 (35～61)岁。
术前患者经生化检查、超声心动图、X 线胸片等检查均未见异常。
签署知情同意书后行电生理检查。
1.2 电生理检查及消融术中穿刺右侧股静脉、左锁骨下静脉/右颈内静脉，送入希氏束（His）、冠状窦（CS）及右心室（RV）电极。
经电生理检查证实为房室结双径路折返性心动过速、左侧旁路参与的房室折返性心动过速或右侧旁路参与的房室折返性心动过速，然后再行房室旁路或者房室结双径路消融。
2022不同消融途径治疗希氏束旁旁道(全文)
2022不同消融途径治疗希民柬旁旁道（全文）希氏柬旁旁道紧邻正常房室传导系统，j肖融过程中可能无意间损伤正常房室传导系统，导致导筐消融治疗此种，t,,i.幸失常仍真高挑战性1-3。
高些案例中，消融希氏柬旁旁道可能失败的原因有消融能量受限或消融能量以外的尚不清楚的原因导致失败。
目前消融希氏束旁旁道主要通过IVC途径，也有报道过一些成功消融案例是通过NCC途径或SVC途径完成的。
然而什么时机选择NCC途径或SVC途径标测和消融希民柬旁旁道仍未明确。
本研究中报道了一组通过IVC途径、NCC途径和SVC途径成功消融希氏柬旁旁道的病例，分析不同标测及消融途径的电生理特点并讨论真消融策略。
万法临床资料目前已知•希民束旁旁道比邻正常传导组织，使射频导营消融治疗此种心律失需具有挑战’性。
•下腔静脉（the I n f er i or Vena Cava, I V C）遥径、无冠窦〈也e Noncoronary C\吨，NCC）途径、上腔静脉（the I n fe r i o r VenaC av咽，I VC）途径，目前已育报道。
本研究发现·大多数希民束旁旁道可通过IVC途径安全有效的消融成功，在NCC处消融并非是首选或是较好选择。
·对于大多数希民荣旁旁逼患者p在希民柬旁区域3利用AP逆向传导申VA的融合程度可以区分或预测通过IVC、配C� SVC 途径是否可以戚功消融。
选取我中心2005年1月至2013年12月行射频：肖融治疗房室旁道患者共2273例，冥中55( 2.4%）锣帽者入选（年龄53±11岁，36例男性），经消融证实为希氏柬旁旁道。
55例患者均离心动过速病史，体表心电图证实为室上性心动过速，无器质性心脏病。
根据成功消融的途径将入选患者分成3组，分别为IVC组、NCC组、SVC组。
电生理检查所高抗＇L�幸失常药物在术前停用至少5个半衰期，术前所高患者均签署了手术知情同意书，同意行电生理检查及导筐射频消融治疗。
冷冻球囊消融术的研究进展
冷冻球囊消融术的研究进展在临床实践中，心房颤动是最常见的持续性心律失常类型。
截至2010年,全球的房颤患者估测约3350万例⑴“据推测，我国房颤患者超过1000万例［2］,房颤患者可出现心功能下降，以及心房及心耳血栓形成衍生的一系列后果，此外，死亡风险可能增加。
这为整个社会带来了巨大的经济负担和医疗负担［3-4］a近年来，导管消融已成为治疗心房颤动的重要方法。
2014年AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南指出，对于药物不敏感的、有症状的阵发性房颤厂导管射频消融治疗被列为IA类推荐⑸。
2019年AHA/ACC/HRS指南对导管消融治疗的适应症进一步拓宽［6］o 目前房颤的导管消融以射频消融为主。
近年来，冷冻球囊消融在临床广泛应用和发展，已和射频消融成为房颤导管消融的两大最主要的消融能源［7］°《心房颤动：目前的认识和治疗的建议一2018》将冷冻球囊消融作为阵发性房颤肺静脉隔离的IB类推荐［8］。
本文就冷冻球饗消融术的发展现状作一综述。
1冷冻原理该技术利用球麥封堵肺静脉，在球囊中释放液态的一氧化二氮，在球囊内完成液气相转变，在该过程中带走大量热量，使接触的周国组织冷冻、细胞损伤坏死，进而形成瘢痕［8］。
冷冻消融仪可以通过控制一氧化二氮等液态制冷剂的流速调节冷冻的温度。
2冷冻球囊的发展2.1第一代冷冻球囊第一代冷冻球麥的特点是具备4个冷能释放孔形成"赤道"状的冷源释放而，为环而消融［9］。
2005年，欧洲开始将第一代冷冻球粪应用于房颤治疗。
第一代冷冻球囊在多年临床实践中取得良好疗效。
冷冻球麥消融治疗房颤得到普遍认可及广泛推广主要基于"STOP AF"研究的发表。
该研究是关于冷冻球囊的首个随机对照的多中心、前瞻性临床研究，共纳入了北美26个中心的245例阵发性房颤患者，所有患者均尝试过1种及以上抗心律失常药物治疗，随机分为冷冻球囊消融组（n=163）及药物组（n=82）o 12个月后随访发现，冷冻球囊消融组69.9%的患者未复发房颤,而药物组7.3%患者无复发［10］°2016年来自徳国的研究对第一代冷冻球麥消融和射频消融进行了比较分析，该研究纳入了2306例阵发性房颤患者，其中射频消融组1699例，冷冻球囊消融组607例。
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关键词
电生理学 ； 心外膜旁道 ； 冷冻消融
患 者 女 性 ，５岁 ， “ 发 性 心 悸 ２年 ， 发 ３天 ” 院 ， ２ 因 阵 复 入
曾于心悸发作 时外 院心 电图记 录提示 “ 室上 性心 动过 速 ” 。
心 动 过 速 频 率 １６次／ ，１ ａ Ｆ和 Ｖ 导 联 可 见 直 立 Ｐ波 ， ７ 分 １、Ｖ Ｒ Ｐ间期 ＞Ｐ 问 期 。入 院 后 ， 规 体 格 检 查 、 化 、 片 、 Ｒ 常 生 胸 心
下、 远离瓣环 、 内膜标 测 Ｖ 心 Ａ不 融合 且经 心 内膜 途 径刁 损伤 的旁道 。ｃ ｓ与二尖瓣 环 相伴而 行 ， ｃ 在 ｓ和心房 之
都 有 可 能 成 为 旁道 插 入 点 。经 Ｃ ， 于导 管 更 接 近 旁 道 Ｓ由
为心外膜旁道 消融 的有 效途径 。 已有的文献报道经 Ｃ ｓ消融左侧心外膜旁道皆使用射 量。本例患者在心内膜面及 ｃ ｓ内均尝试 过射频消融， 但亘
左侧游离壁旁道参 与的顺 向型房 室折返 性心 动过 速。导管
消融 术 采 用 主 动 脉 逆 行 法 在 左 室 内 膜 面 二 尖 瓣 瓣 下 距 窦 口 约 ２ｃ Ｃ ｍ ） 标 测 到 小 Ａ 大 Ｖ， 室 刺 激 时此 处 逆 传 Ａ ｍ（ Ｓ ２ 处 心
波最早 ， Ｖ Ａ不融合 ， ｍ消融 大头导管 以温控 ５ ℃ 、０ 但 — ４ｍ ０ ３
能 量积 聚不 够或 患 者疼 痛 明显而 未 成功 ， 用 冷冻 消融 成 而试
冷冻消融与射频 、 微波 、 激光 等利 用热 能量 的消 融
相比 ， 融过程 中患者无疼痛感 ， 织 损伤较小 ， 皮组够 消 组 内
冻消融 ６Ｓ ， Ａ分 开 ， 道逆 传功 能被 阻断 ， 室起 搏经 时 Ｖ 旁 心 房室结 逆传心房 。继 续 巩 固， 累计 冷冻 消 融 ８ ｍｎ 消 融成 ｉ，
（ Ｓ 、 ｉ束心 内电图 。右室 ｓｓ Ｃ ） Ｈｓ 刺激时 Ｃ ｍ Ｓ ２逆传 Ａ波最
早 ， 室 程 序 ＳＳ 激 无 室 房 递 减 传 导 ， 动 过 速 发 作 后 行 心 。 刺 心 Ｒ ， 激 逆 传 Ａ波 激 动 顺 序 与 心 动 过 速 发 作 时 相 同 ， 断 为 Ｓ刺 诊
射 频 消 融 的 心 外 膜 旁 道 患 者 ， 冻 消 融 是 可供 选择 的 另 一 冷 效 消融手段 。 （ ０ ８— ５—１ 稿 ） ２０ ０ ９收
图 １ 消 融 时 ｘ线 影 像 图 （ 前 斜 位 ４ 。 冷 冻 消 融 导 管 ｉ 左 ０） 冠状窦 Ｃ ｍ Ｓ ２处
脏彩超 均正常 。体 表十 二导联 心电 图心率 ６ ８次／ ，Ｒ 间 分 Ｐ
期 ０ １ ， Ｒ ．２ＳＱ Ｓ波 时 限 ０ ０ ， 导 联 均 未 见 ｄｌ ．９ｓ 各 ｅ ａ波 。 遂 行 ｔ 心 内 电生 理 检 查 及 射 频 消融 术 。 经股 静 脉 、 骨 下 静 脉 途 径 锁 放 置 电极 导 管 ， 录 高 位 右 房 （ Ｒ 、 室 以 及 冠 状 静 脉 窦 记 Ｈ Ａ） 右
中国心脏起搏 与心 电生理 杂志 ２ ０ ０ ８年第 ２ 第 ５期 ２卷
・４ ７ ６
经 冠状 静 脉 窦 冷冻 消融 左 侧 心外 膜 旁 道 一例
苏立 凌 智瑜 刘增 长 兰先彬 陈运 清 余强 殷 跃辉
中图分类号 Ｒ ５ ． ４４ １ 文献标识码 Ｃ 文章编 号 １０ ０ ７—２５ （０ ８ ０ ０ ６ ０ ６ ９ ２０ ）５— ４ ７— ｌ
～
４ 试 放 电 １ 无 效 。调 整 大 头 导 管 位 置 ， 能 标 测 到 ０ｗ ０Ｓ 不
图 ２ 心 动 过 速 发 作 时 电 图 标 测 导 管 Ｃ Ｙ１记 录 到 Ｖ Ｒ Ａ 最 佳 且 Ｖ、 较 Ｃ ｍ Ａ Ｓ ２提 前
理 放 电 无 效 。 考 虑 心 多 外 膜 旁 道 可 能 ， 用 ４ｍ 冷 盐 水 灌 注 大 头 ， 不 能 标 测 到 换 ｍ 仍 Ｖ Ａ 融合 的靶 点 ， Ｃ ｍ — 在 Ｓ ２处 分 别 以 温 控 ５ ℃ 、０～６ 放 Ｏ ５ ０Ｗ 电 １ ２ 仍 无 效 ， 患 者 出现 较 为 明 显 的 疼 痛 感 。 置 射 频 ５— ０Ｓ 且 大头经股静脉送入 Ｃ ， ｃ Ｓ 于 Ｓ开 口 ２ＣＩ 记 录 到 Ｖ 融 合 较 Ｈ处 Ａ 好 ， 波 最 为 提 前 ， ５ｗ 试 放 电 ， 者 疼 痛 明 显 。遂 换 用 Ａ 以 患 Ｃｙｃｔ 冻 消 融 电 极 导 管 再 次 经 股 静 脉 送 入 Ｃ ， 管 顶 端 ｒｏａ ｈ冷 Ｓ导 略 弯 曲 向 下 并 稍 逆 时针 旋 转 ， 上 述 相 近 部 位 记 录 到 Ｖ 融 于 Ａ 合 较 好 ， 最 为 提 前 （ １２ ， 心 室 起 搏 下 以 一７ ℃ 冷 Ａ波 图 ，） 于 ５
功 。术 中患 者 未诉 不适 。
细胞外基质受 到保 护 ， 因此 静 脉狭 窄 以及 血栓 形成 发 生 低 。冷冻消融 还减少 了 ｃ ｓ穿 孑 致心包 压塞 的风险 ， Ｌ 这 冻消融较射频消融 的另一重要优 势。加之在 ｃ ｓ内射频裨 有可能损伤毗邻的冠状 动脉左旋 支 ， 以在 ｃ 所 Ｓ内使用 疆 消融具 有更高的安全性 。因此作者认 为对于不能耐受 ｃ ｓ
摘要
１例 女性 室 上 性 心 动 过 速 患 者 ， 内 电 生 理 检 查 诊 断 为 左 侧 心
旁道 ， 先后 以 普通 射 频 及 冷 盐 水 灌 注大 头 在 左 室 心 内膜 面标 测 ， 点 靶 均 不 理 想 且 多 次 试放 电 无 效 ， 虑 心 外 膜 旁 道 ， 冠 状 静 脉 窦 （ Ｓ 考 在 Ｃ） 内标 测 到 较 好 靶 点 ， ５ Ｗ 试 放 电 但 患 者 痛 感 明 显 ， 换 用 冷 冻 消 以 遂 融大头于 ｃ ｓ内靶 点 冷冻 消 融成 功 。