糖尿病患者围手术期的管理

（二）手术类别
小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介 入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手 术 中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、 截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠 道或非无菌手术
（三）术前检查

病史和查体
小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、 尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析、心电图等
3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和体液 免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁 殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异 物能力和趋化性
（二）糖尿病增加手术死亡率
4.自身并发症风险高：
微血管病变： 1）肾脏病变→肾功能不全 2）神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、心脏植物神经病变、体位性 低血压等 大血管病变： 1 ）心血管病变→高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 心源性猝死等 2）脑血管病变→短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等 3）周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等
老年病人的手术
加强血糖控制和监测 术前检查和血糖调控同前 空腹血糖﹥4.5 mmol/L，以防低血糖
眼科手术
血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7 mmol/L
五、术中处理
麻醉的选择

硬膜外麻醉优于全麻 全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮 气体麻醉一般推荐使用 麻醉前停用β受体阻滞剂
术中补葡萄糖的原因

外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10～20％

术前葡萄糖摄入不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的
危险性增加 术中应补充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮症的发生， 又防止低血糖的出现

血糖监测

围手术期血糖监测是胰岛素良好使用和血糖良好控制
的基础! 术中和术后病人的血糖波动很大，血糖过高或过低都 会引起病人昏迷，而手术麻醉也使一些病人神态不清， 由于昏迷原因的不同，如果不监测血糖，处理有误， 引起的后果是严重的。
二、手术对糖尿病的影响
（一）血糖的增高
一般认为:
中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L 大手术可以使血糖升高2.45～4.48mmol/L
麻醉剂可以使血糖升高0.55～2.75mmol/L
应激是围手术期血糖波动的主要因素
循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用
（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）
择期手术--胰岛素应用
对象： 1型糖尿病 2型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正在 使用胰岛素治疗的2型糖尿病 对于口服降糖药血糖控制不佳的 2 型糖尿病患者应及时调 整为胰岛素治疗 需禁食者 手术类别为中、大型手术 椎管内麻醉或全麻者 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者
心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果

手术：手术类别、麻醉方式等 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做 好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防 范措施
重视术前评估 降低手术风险
全面评价糖代谢水平 未诊断的糖尿病的患者死亡率
是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。 所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的 检测。
糖尿病患者围手术期的管理
主要内容
1
2 3 4 5
概 述
手术对糖尿病的影响
糖尿病对手术的影响
术前处理
术中处理 术后处理
6
一、概 述
糖尿病（diabetes mellitus,DM）概念
是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢 性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。 长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多 系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器 官慢性、进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或 应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中 毒（DKA）、高渗高血糖综合症。
术前糖尿病降糖方案
择期手术
急诊手术 老年病人的手术 眼科手术
择期手术
应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症 进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾 病 术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖 控制在10mmol/L以下
--《中国2型糖尿病防治指南》2010版
充分评估糖尿病患者手术风险 对糖尿病患者的手
术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受 手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的 重要环节。
糖尿病手术治疗的基本原则
安全性：
确认患者对手术和麻醉的耐受性（评估）
简单性：
有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱（监测）
敏感性：
低血糖风险使代Βιβλιοθήκη 控制不应当在血糖正常化（个体化）（三） 低血糖的风险增加
1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替 2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知 性减退 药物影响：β受体阻滞剂、某些麻醉药→交感神经兴奋的 反应不足→掩盖低血糖
临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗 神经精神症状→视力模糊、定向障 精神障碍、昏迷
择期手术--原口服降糖药不需变更者
对象：
1.2型糖尿病患者 2.病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 3.单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖控制良好 4.手术类别为小手术
处理：
1.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲），改用短效或 中效的口服降糖药（如诺和龙、格列吡嗪）等 2.术前当晚及手术当天应停用口服降糖药 3.术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量
分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速
免疫功能异常 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、 乳酸
细胞损伤/凋亡 血管炎症 缺血/梗死 组织破坏 酸中毒
AGEs
ROS NF-kB
细胞因子及介质
感染扩散
延长住院时间、增加死亡率
（二）糖尿病酮症倾向
选择性手术术后3小时酮体可上升2～3倍 正常人每天需100～125g外源性葡萄糖，围手术期禁 食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加 ， 生成酮体 手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加 等刺激脂肪分解
术中血糖控制（一）
对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使 血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术 时
术中不需要使用胰岛素 不加葡萄糖也不用降糖药 术后监测血糖
术中血糖控制（二）
需要用胰岛素者
小型手术：当日术前短效胰岛素1/3 ～ 2/3剂量(皮下注 射) 中、大型手术： 1.建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）： 2.胰岛素的应用： ⑴ 术中血糖控制目标：5.0～11.0mmol/L ⑵ 术中血糖监测每1小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、 器官移植等 每半小时一次


手术当日将餐前胰岛素用量减少1/3～1/2
禁食期间停止应用餐前胰岛素
胰岛素应用具体方法

一日四次：三短一长


胰岛素泵治疗
一日两次：预混
根据血糖调整胰岛素剂量
急诊手术
检测血糖和酮体水平 胰岛素替代治疗 随机血糖≥13.9 mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素 （0.1～0.15 U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次 /h），保持血糖以每小时4～6 mmol/L的速度平稳下降至 ＜11.1 mmol/L，病情稳定即可手术 合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症， 则应首先纠正代谢紊乱，至血糖＜13.9 mmol/L、酮体消 失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术 围术期血糖控制在8～10mmol/L较安全
胰岛素应用的重要性

解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵 抗、胰岛素需要量增加） 维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化 防止糖尿病急性并发症 保证能量需要 利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染
胰岛素应用的方法
术前3天


原口服降糖药者停口服降糖药改为胰岛素
原用胰岛素者继续胰岛素治疗
（三）死亡率增加
应激 失血 麻醉 术后用药
可使原来处于边缘状态
的心、肾功能失代偿
（四）低血糖发生增加
肠道及中、大型手术的围手术期禁食
手术前对血糖的严格控制
麻醉导致对低血糖反应性降低
胰岛素剂量未及时调整等
三、糖尿病对手术的影响
（一）糖尿病增加误诊
糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细 胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症 混淆
老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不
明显，因而延误治疗
（二）糖尿病增加手术死亡率
糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。 突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者 主要影响因素有： 1.麻醉意外增加 2.切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环 差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少 等导致组织修复能力减弱

术中胰岛素使用方法（一)
可采用双通道方法 一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入 （或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输 入 另一通道可输注5%葡萄糖液100～125ml/h 葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素 和葡萄糖的简单方法。需根据血糖变化及时调整葡 萄糖与胰岛素的比例
--《内科学>》第8版
糖尿病患病率和手术率
估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%， 成人糖尿病患者总数达9240万 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有 些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和 溃疡的清创等 25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，有10%～15%为糖 尿病患者 急诊手术病人23％合并高血糖