ARB-HCTZ-初始联合 器官保护
全剂量ARB_HCTZ联合降压治疗地位探讨
全剂量ARB_HCTZ联合降压治疗地位探讨ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）和HCTZ（噻嗪类利尿剂）是两种常用的降压药物。
ARB_HCTZ联合降压治疗在临床上有着广泛的应用，其地位也备受关注。
本文将探讨ARB_HCTZ联合降压治疗的地位。
首先，ARB_HCTZ联合降压治疗的有效性得到了大量的研究支持。
多项临床试验表明，ARB_HCTZ联合应用能够更有效地降低血压水平，减少心血管事件的发生率。
例如，在VALUE（Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation）试验中，与其他降压药物相比，ARB_HCTZ联合治疗组的心血管事件风险降低了13%。
这些研究结果表明，ARB_HCTZ联合降压治疗对于降低血压和预防心血管疾病具有较好的效果。
其次，ARB_HCTZ联合降压治疗的安全性也得到了确保。
虽然降压药物在长期使用中可能会引起一些副作用，但研究显示，ARB_HCTZ联合应用的安全性与单独使用ARB或HCTZ相比并无明显差异。
此外，联合应用还可以减少单药使用时的副作用发生率。
例如，HCTZ具有增加尿酸和血糖水平的副作用，但当与ARB联合应用时，这些副作用的发生率可以明显降低。
因此，ARB_HCTZ联合降压治疗在临床上更为安全可靠。
此外，ARB_HCTZ联合降压治疗还具有便利的优势。
由于ARB_HCTZ是一种固定剂量的联合制剂，患者可以通过一种药物同时获得两种降压药物的效果，避免了多药物同时使用的复杂性。
这种联合制剂的使用还可以提高患者的依从性，减少漏服药物的情况发生。
同时，联合制剂还可以降低患者的药物费用，减轻医疗负担。
然而，需要注意的是，ARB_HCTZ联合降压治疗并不适用于所有患者。
在一些特殊情况下，如肾功能损害、急性严重肝功能障碍、低钠血症等情况下，联合应用可能会增加药物的副作用。
因此，在确定治疗方案时，医生需要综合考虑患者的具体情况，并根据患者的肾功能、电解质水平等因素来调整剂量和监测疗效。
ARB利尿剂—固定剂量复方降压制剂治疗高血压的理论与实践
ARB +利尿剂治疗高血压的理论与实践高血压是危害人类健康的最常见的心血管疾病之一，是全球范围内的重大公共卫生问题。
世界主要国家的高血压控制率见。
中国卫生部2002年公布的全国营养健康状况调查则显示中国有近1.6亿高血压患者，血压的控制率仅为6.16%，因此提高血压的控制率应受到特别重视，尤其对于发展中国家。
大量的循证医学研究已经证实随着血压的升高，心血管危险性明显增加，美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC 7）指出：血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg ，心血管疾病（CVD）的危险性增加一倍。
WHO/ISH高血压治疗指南提示，积极降压治疗使血压达标（<140/90mmHg, 糖尿病或慢性肾病患者<130/80mmHg），可以有效减少心血管事件，减少脑卒中、心梗和心力衰竭的发病率和死亡率，降低医疗资源的消耗。
ARB与利尿剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是一类新型抗高血压药物，被誉为20世纪九十年代心血管药物的一个里程碑。
ARB通过与血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）竞争性争夺AT1受体，阻断AngⅡ和AT1的结合，从而起到降压保护靶器官的作用；ARB还可间接激活AT2，导致血管舒张，减轻心脏负担。
与其它降压药相比，ARB不仅在降压方面有显著作用，还可以逆转心脏壁肥厚和预防心梗后的心房重构，从而提高心衰病人的生存率。
该类药物对糖尿病肾病也具有保护作用。
ARB安全性高、耐受性好，适用于轻、中度高血压，合并2型糖尿病肾病、蛋白尿、左室肥厚的患者，代表药物为厄贝沙坦、氯沙坦等。
利尿剂是一类常用的抗高血压药物，它通过排钠利尿，减少体内循环中钠和水的含量，使血容量下降而降低血压。
利尿剂常用于治疗轻、中度高血压，特别适用于老年人、合并心力衰竭的高血压病患者，代表药物为氢氯噻嗪等。
固定剂量复方降压制剂的优点单药降压治疗的达标率很低，单药治疗轻度高血压仅有不足40%的患者达标（<140/90 mm Hg），而单药治疗伴有2型糖尿病的高血压病人时，血压降低至<140/90 mm Hg者仅占35.3%，降低至<130/80 mm Hg者低于20%。
降压药联合治疗
2. RASI联合β 受体阻滞剂 两类 药物联合时因β 受体阻断药降低肾素水 平，可减弱ACEI的作用，降压幅度很有 限。但从靶器官保护的角度来讲， β 阻滞剂与RASI的联合是目前推荐用于高 血压合并冠心病或心力衰竭的标准治疗， 此外，ACEI或ARB对糖代谢的有利作用 可能抵消β 阻滞剂潜在的对糖代谢的不 利影响。
3. β受体阻滞剂联合利尿剂 β-受体阻滞剂通过降 低心输出量、抑制交感活性和减少肾素分泌发挥降压 作用，能够抑制噻嗪类利尿剂所致的交感神经系统和 RAAS激活；而利尿剂降低血管平滑肌对缩血管物质 的反应和促进钠排泄，可以抵消长期使用β受体阻滞 剂所致的缩血管及水钠潴留的作用。该方案虽具有较 好的降压效果，但可能增加糖代谢异常和性功能障碍 风险。尽管如此，该联合用药仍是可推荐的联合治疗， 但不推荐用于伴代谢综合征、糖耐量异常或糖尿病的 高血压患者。
2. RASI联合二氢吡啶类长效CCB
RASI和长效CCB的联合使用，提供了两条不同但却 互补的降压途径。CCB和RASI 均能导致血管舒张，但 是CCB主要引起动脉舒张，而ARB则对动脉和静脉均有 舒张作用。CCB和RASI分别对对低肾素、高肾素患者 更有效。此外，CCB有利尿和排钠的作用，而这种作 用可进一步加强 RASI的降压作用。联合使用RASI能 够减弱 CCB代偿性激活交感神经系统、进而导致RAS 活化的不良影响。在强效降压的同时，可使患者获得 以下额外收益：RASI减少心衰发生、保护肾脏功能； 长效CCB具有抗动脉粥样硬化、减少心肌缺血作用， 两类药物联合提供更全面的靶器官保护作用。此外， ARB通过舒张静脉减少CCB引起的踝部水肿。
新型固定剂量降压制剂ARB_HCTZ临床应用专家共识
讨论， 达成“ 新型固定剂量降 压制剂 ARB HcTz 临 /
床 应 用 专 家 共识 ” 。 依据
合制剂作为治疗选择药物 实施
中华高血压杂志 2o07 年 7 月第 15 卷增刊
c hln J H ypertenslon ， Zoo7 ， Jul Vol. 16 No. Su ppl
23
新 型 固 定 剂 量 降 压 制 剂
ARB/ 日C丁2
1 床 右
应 用 专 家 共 识
张维忠(主要执笔人)
背景
r性的主要因素是患者对治疗 方案 的依从 性 ， 药品种 类和数量增多， 或者复杂的治疗方案 ， 更加剧 了依从 性和治疗持续性下降 。因此 ， 改善 依从性 和治疗持 续性是降压治疗 能否取得成效 的关键 问题 。 如何治疗人 数如此庞大的高血压患者? 采取何 种治疗方案或途 径改善依从性和治疗持续性来控制 血压? 这些都是 必须 解决的具有重要实 际意义的 问 题。根据大量临床研究 的结 果 ， 用 固定 剂量降压 采 药物联合制剂， 有助 于大多数 高血压患者 血压控制 达标和减少不 良反应 ， 有助于 大多数高血 压患者提
应用
物都能 起很好的协同作用。临床研究表明， HcTZ
能明显 提高 A RB 的降压幅度和速度 。在 一项 由 43
3 1 在无并发症的轻、 中度 ( 1级和 2 级 ) 高血 压息 者， 包括老年收缩期高血 压、 合并糖尿病或代谢综合 征， 推荐 AR日 日 2 固定剂t 联合制荆作 为降压治 / C下 疗初始和维持的选择药物 。 在新 诊断 的高 血压 患者 ， 可使 用 ARB/ H CT Z 固定剂量制剂作进行 初始治疗 ; 在血 压已经获得 长 期控制 的高血压患 者 ， 可使用 ARB HCT Z 固定 剂 / 量维持治疗 。 3 2 AR日 HCTZ 固定剂t 制荆有不同规格 。 / 在 国内已经批准上市 的 ARB/ H CT Z 固定 剂量
2007欧洲高血压指南与优化降压治疗
确诊的心血管和肾脏疾病
高血压病的诊断和评估
在准确测量诊所血压的基础上 更加强调动态血压、24小时平均血压及夜间血压的监测 强调对“诊所外高血压”的监测与筛查
增加第三种药物 低剂量
未达目标血压
二或三种药物 足量联用
降压药的联合应用
ESH-ESC Guidelines 2003
ACEI
CCB
α受体阻滞剂
ESH-ESC Guidelines 2007
ACEI
CCB
α受体阻滞剂
ARB
利尿剂
β受体阻滞剂
Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.
高血压病的治疗应兼顾控制血压和降低总心血管危险两个方面
2007危险分层将心血管疾病和肾病明确定义为极高危险因素
2003 ESH/ESC
2003年指南中，未将心血管疾病和肾病明确列出，仅笼统称为相关临床情 况，定义为高度危险因素
2007年指南将心血管疾病和肾病明确定义为极高危险因素
体现对伴随的心血管风险和肾脏疾病的重视性增强
指标能更精确地估计伴随肾功能损害的心血管危险水平 尿微量白蛋白成为评估靶器官损害的基本指标 向心性左心室肥大被认为是预示心血管危险增加的心脏结构参数
脉搏波传导速度被列为一个新的评估指标，因为脉搏波传导速度增加 是大动脉僵硬的早期指征
指南中高血压危险分层的新变化
踝-肘指数降低是预测动脉粥样硬化和总心血管危险增加的一个简易 检测指 标
两种药物联合氢氯噻嗪治疗老年单纯收缩期高血压的疗效对比研究
两种药物联合氢氯噻嗪治疗老年单纯收缩期高血压的疗效对比研究梁业飞;黄山鉴;黄祖贵;杨凡【摘要】目的比较替米沙坦和苯磺酸左旋氨氯地平联合氢氯噻嗪治疗老年单纯收缩期高血压( ISH)的临床疗效及其安全性.方法将100例老年ISH患者随机分为2组,各50例.分别给予替米沙坦和苯磺酸左旋氨氯地平联合氢氯噻嗪治疗,观察并对比2组疗效及安全性.结果试验组总有效率显著高于对照组.2组治疗后血压、平均动脉压(MAP)均较治疗前显著降低,试验组治疗后收缩压、MAP及心率显著低于对照组,且不良反应发生率显著低于对照组.结论与苯磺酸左旋氨氯地平联合氢氯噻嗪相比,替米沙坦联合氢氯噻嗪治疗老年ISH疗效更优,且不良反应发生率更低,耐受性更高,具有显著优势,值得推广.%Objective To compare the clinical efficacies and safety of telmisartan and levam-lodipine besylate combined with hydrochlorothiazide in the treatment of elderly patients with isolated systolic hypertension (ISH). Methods A total of 100 elderly patients with ISH were divided into experiment and control groups. They received telmisartan and levamlodipine besylate combined with hydrochlorothiazide respectively. The efficacies and safety were observed. Results The total efficacy in the experiment group was significantly higher than that in the control group. After treatment,the systolic blood pressure and MAP in the two groups decreased significantly. The systolic blood pressure,MAP and HR in experiment group were significantly lower than those in the control group. The incidence of adverse reactions in the experiment group was significantly lower than that in the control group.Conclusion Compared with levamlodipine besylate combined with hydrochlorothiazide,telmisartan combined with hydrochlorothiazide in elderly patients with ISH has advantages of better efficacy,lower incidence of adverse reactions and higher tolerance. It is worthy of clinical promotion.【期刊名称】《实用临床医药杂志》【年(卷),期】2012(016)015【总页数】3页(P97-99)【关键词】替米沙坦;苯磺酸左旋氨氯地平;氢氯噻嗪;单纯收缩期高血压【作者】梁业飞;黄山鉴;黄祖贵;杨凡【作者单位】广西壮族自治区钦州市第一人民医院药剂科,广西钦州,535000;广西壮族自治区钦州市第一人民医院药剂科,广西钦州,535000;广西壮族自治区钦州市第一人民医院药剂科,广西钦州,535000;广西壮族自治区钦州市第一人民医院药剂科,广西钦州,535000【正文语种】中文【中图分类】R544.1老年单纯收缩期高血压(ISH)临床较为常见,多由大动脉僵硬所致,约占老年人高血压患者的2/3,已有研究证实[1],收缩压相比舒张压对于预测心脑血管意外等高血压靶器官损害的意义更为重要,ISH的危害已经受到了临床医生的广泛关注。
不同降压药物联合方案的选择与意义
不同降压药物联合方案的选择与意义导读2011～2012 年美国高血压患者整体达标率为53.8% (<140/90 mmHg)，欧洲高危的高血压患者总体降压达标率为42.8%，中国高血压患者整体达标率约为15%～17%。
新的流行病学调查数据表明：与美国人群相比，我国高血压患病率相对低（38.6%vs46.9%），但是患者的平均血压值较高（130 mmHg vs 125 mmHg）、血压≥160/100 mmHg 的比例较高（10.5% vs 4.5%），并且治疗率（46.8% vs 77.9%）和控制率（20.3% vs 54.7%）较低。
如何更有效地控制血压，实现降压达标，已经成为当前防治心脑血管疾病的首要任务。
2018 欧洲高血压指南：大多数患者起始药物联合治疗简化降压治疗流程的建议及实施，对于降压达标而言是一项非常重要的措施。
2013 ESH/ESC 高血压指南指出：「问题不是联合治疗是否有用，而是是否总应在联合治疗前先尝试使用单药治疗，或者是否及何时进行初始联合治疗」。
2018 年ESH/ESC 高血压指南的起始降压治疗策略，发生了重大改变。
新的指南推荐大部分高血压患者初始治疗就选择联合治疗（低危的1 级高血压、虚弱老年、高龄老年除外）。
新指南进一步指出：「虽然没有RCT 比较初始联合治疗和单一治疗的主要心血管结局，但观察性证据表明，实现血压控制所需要的时间是决定临床结局的重要因素」。
起始两药联合治疗的概念势必将对降压达标的临床实践产生重大影响。
2018 年ESH/ESC 高血压指南将SPC 作为联合治疗优选。
这是一次勇敢的突破！新指南认为，SPC 作为高血压的常规治疗方法的主要优点是患者可以从1、2 个或3 个药物治疗中取得进展，同时在整个过程中保持和单药治疗方案一样的简便性，这就增加了治疗的依从性和实现血压控制的可能性。
新指南认为：SPC 作为联合治疗优选的新方法有可能将目前欧洲仅为40% 的的血压控制率提高2 倍。
ARB对靶器官的保护作用
循证医学时代国内心血管专家临床实践ARB对靶器官的保护作用我国专家在会上报告,大量的循证医学证据表明,不同降压药的降压幅度不同。
2003年,沃尔德(Wald)等就354项抗高血压临床试验进行荟萃分析,结果显示,ARB对SBP的控制程度优于包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在内的其他抗高血压药。
设计严谨的4×4交叉研究对缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦和坎地沙坦进行降压效果的比较。
结果显示,经1年多的治疗,缬沙坦降压疗效未被其他ARB超越,而且显著优于氯沙坦和坎地沙坦(图3)。
因此选择ARB时,临床医师应认真考虑不同抗高血压药带给患者的疗效差异。
高血压治疗的最终目的是预防疾病进展及不良事件的发生。
新一代降压药ARB目前已积累了越来越多的证据证明其具有靶器官保护作用。
ARB可保护心脏2005年,美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)指南推荐ARB用于心衰A期患者。
而缬沙坦是唯一获得可同时用于治疗A、B、C 3期心衰患者的药物(表1)。
Val-HeFT(缬沙坦心衰研究)研究证明,与常规治疗组相比,缬沙坦可降低所有原因病死率和发病率联合终点13.2%(P=0.009),还可降低未接受ACEI基础治疗亚组联合终点44%(P<0.00002)。
VALIANT研究(缬沙坦急性心肌梗死研究)通过非劣效性分析表明,缬沙坦保留了卡托普利99.6%的生存益处,可降低心梗后高危患者死亡率25%。
氯沙坦是最早的ARB类药物,既往的研究表明,氯沙坦组的全因死亡率与心血管死亡率均显著高于卡托普利组,未能证实氯沙坦在改善心肌梗死后患者生存转归的作用与ACEI相当。
大量的循证医学证据证明,缬沙坦对于合并心血管危险因素、靶器官损伤及器官功能衰竭的高血压患者,均表现出持久、多重的保护作用,这在其他ARB类药物中并不多见。
ARB可保护大脑脑卒中一级预防的关键是降压达标。
一项荟萃分析表明(包括11项大型研究),高血压患者尤其是亚洲患者的脑卒中发生风险高于心肌梗死,降压的同时有效预防脑卒中可使亚洲患者获益更大。
强效降压 信心之选-信立坦科室会专家版-1
可考虑逐渐增加至足剂量 优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生 对血压≥160/100mmHg(Ⅰ，C，HYVET)、高于目标血压20/10mmHg的高危患者(Ⅰ，C，HYVET)，
阿利沙坦酯（商品名：信立坦） 是由我国自主研发的原化学药品1.1 类口 服抗高血压药物……具有全新的化学结构。 阿利沙坦酯是我国第一个自主研发的ARB， 深圳信立泰药业股份有限公司已申请到7 项化学专利，填补了我国抗高血压药物研 究和开发领域的空白。
ARB成员：
氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 坎地沙坦 奥美沙坦
方案
治疗方案，避免方案大变更带来血压波动
降压 • 有效的血压控制是患者治疗的直接目
达标
的，可以减轻症状，提高生活质量。
长期 • 血压长期稳定，使得患者不用频繁调
有效
整治疗方案，从而增加治疗的信心。
后续 • 部分不达标的患者，还可以提供多种后续
方案
治疗方案，避免方案大变更带来血压波动
常用的降压药及主要适应症
• 高危和很高危的患者：应及时启动降压药物治疗，并对并存的危险因素和合并的临 床疾病进行综合治疗
• 中危患者：可观察数周，评估靶器官损害，改善生活方式，如血压仍不达标，则应 开始药物治疗；
• 低危患者：可对患者进行1～3个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊室外血压监测， 评估靶器官损害，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗。
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
科素亚100mg提供全面的降压疗效以及靶器官保护作用
较科素亚和厄贝沙坦的降压疗效。351例患者随机接受科素亚50mg(n=176)或厄贝沙坦 150mg(n=175)治疗，4周后如果血压未达标则剂量加倍至科素亚100mg或厄贝沙坦300mg 治疗。结果显示两个治疗药物降压疗效无显著差异。
Dang研究：科素亚及厄贝沙坦治疗第4、8周血压下降值（mmHg）
■ 厄贝沙坦 150 mg qd
Smith. Am J CV Drugs; 2005; 5(1):41-50.
与其他ARB相比，科素亚真正平稳降压： 科素亚具有更高的谷峰比(T/P值)
Oparil研究：多中心、双盲、随机试验，纳入588例高血压患者，随机分配至科
素亚组、缬沙坦组、厄贝沙坦组，第8周比较三者24小时动态降压疗效、谷峰比及安 全性。
双重阻断，更强更久降压
其他ARB
氯沙坦母体 EXP3174
竞 争 性 或 非 竞 争 性 阻 断
AT1受体
AT1受体
氯沙坦与EXP3174均能阻断AT1受体，且作用时间持久
Goa KL, Wagstaff AJ. Drugs. May 1996;51(5):820-845.
与其他降压药相比，科素亚用药依从性 良好保障长期血压控制
-5
SBP
DBP
-12
-10 -15
P＜0.001
-20
-24
科素亚100mg的使用比例为45.7%
仅供内部使用 03-2012-CZR-2011-CHI-4263-SS 1. Bonner G, et al., Curr Med Res Opin 2009; 25(4): 981-990.
-25
无论患者是否伴有糖尿病和/或冠心病 科素亚100mg为基础的降压治疗降压效果一致
重视固定剂量降压药应用提高我国高血压的控制率——就《新型固定剂量降压制剂ARB／HCTZ临床应用专家共
胡 大 一 ：第 一 是 中 国高 血 压 用 药 的传 统 。 上 世 纪 六
七 十 年 代 ，我 在 医 学 院 当学 生 时 参 加 过 老 的 合 作 中国医药指 南 ｏ ７１
维普资讯
ＧＵｌ ＤＥ ＯＦ ＣＨｌ ＭＥＤｌ ＮＥ ＮＡ Ｃｌ
量 降压 制 剂 ＡＲＢ ＨＣＴ 临床 应 用 专 家 共识 》 在 “ 国 ／ Ｚ 。 全
防 治 高 血 压 日 ”（ 月 ８ 日 ）到 来 之 际 ， 中 国 医 药 指 １ ０ 南 记 者 就 《 型 固定 剂 量 降 压 制 剂 ＡＲＢ ＨＣ Ｚ临 床 应 用 新 ／ Ｔ
专 家 共 识 ＞的 出 台 背 景 等 问 题 ，采 访 了 专 家 共 识 发 起 人 之一 、北京大 学人 民医院心脏 中心主 任胡大一 教授 。
更 好 地 保 护 器 官 ，降 低 心 血 管 病 事 件 的 发 生 。 高 血 压 是 终 生 用 药 的 疾 病 ，活 一 天 就 得 吃 一 天 药 ，宁 可 忘 了饭 毡 不 能 忘 了 药 。 基 于 这 几 方 面 ，我 们 强 调 新 型 固 定 剂 量 降 压 制剂 的 临床应 用 。 新型 固定 剂量 降 压 制 剂 降压 效 果 比单 一 用 药 降压 的 幅 度 更 大 ， 降 压 的 速 度 也 更 快 ，会 更 快 地 把 血 压 下 降 这 标 ， 有 利 于 靶 器 官 的 保 护 ，最 终 减 少 医 疗 事 故 。 现 在
是 影 响血 压 控 制达 标 的一 个重 要 因素 。 如 何 治疗 如 此 庞 大
的高血 压 患 者 群 ？ 采取 何 种 治 疗方 案 或 途 径 改善 依 从 性和
治 疗持 续 性 来 控 制血 压 呢 ？ 根 据 大量 临 床 研究 的结 果 ，采
全剂量ARB／HCTZ(氯沙坦钾／100mg／氢氯噻嗪12.5mg)正式全国上市
委员会主任 委员胡大一教授 对我 国高血压 现状所做 的介 绍。 ２ ０ １ ４年 １ Ｏ月 １ ７日， 在第 ２ ５届 长城 国际心脏 病学会 议上 ， 正式发布 了氯沙 坦钾／ 氢氯 噻嗪片 （ １ ０ ０ ｍ ｇ ／ １ ２ ． ５ ｍｇ ） 上 市信
息 。与会的专家 均一致表 示 ， 全 剂 量 的 ＡＲ Ｂ ／ Ｈ Ｃ Ｔ Ｚ如 氯 沙 坦 钾 ／ １ ０ ０ ｍ ｇ ／ 氢氯 噻嗪 １ ２ ． ５ ｍｇ 将 在 帮 助 高 血 压 患 者 的血 压 尽 快 达标 ， 并 提 供 更 有 效 的靶 器 官保 护 方 面 ， 将是临床更 好的选择 。
ｌ 全 剂 量 Ａ Ｒ Ｂ ／ Ｈ ｃ Ｔ Ｚ （ 氯 沙 坦 钾 ／ １ ｏ ｏ ｍ ｇ ／ 氢 氯 噻 嗪 １ ２ ． ５ Ｉ ｎ ｇ ） 正 式 全 国 上 市
“ 我 国是 一 个 高血 压 大 国 ， 流 行病学调查 提示 ， 目前 我 国 高 血 压 防 控 现 状 呈 现 三 高三低 ’ ， 即 患病 率 高 、 死 亡率高 、 致残
２ ０ ｏ ７ —２ Ｏｌ ４ ．
Ｐ ＰＲＥ —ｄ ｅ ｐ ｅ ｎｄ ｅ ｎ ｔ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｃ ｉｐ ｒ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ Ｈｅ ｐ Ｇ２ ｃ ｅ ｉ ｌ ｓ ．Ｊ Ｌ ｉ ｐ ｉ ｄ Ｒｅ ｓ，
２ ０１ ０， ５ １： ２ ２１ １ －２ ２２ ２ ．
［ ９］Ｃ ｌ ａ ｒ ｋ Ｍ，Ｔ ｈ ｏ ｍ ａ ｓ ｅ ｔ ｈ Ｋ，Ｄ ｉ ｒ ｉ ｋ ｏ ｌ ｕ Ｌ ，ｅ ｔ ａ １ ． Ｅ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｓ ｏ ｆ ｐ ｉ ｏ ｇ ｌ ｉ ｔ ａ ｚ ｏ ｎ ｅ
ｉ ｎ ＬＤＬ Ｒ －ｋ ｎ ｏ ｃ ｋ ｏ ｕ ｔ ｍｉ ｃ ｅ ｉ ｓ ｉ ｎ ｈ ｉ ｂ ｉ ｔ ｅ ｄ ｂ ｕ ｔ ｎ ｏ ｔ ｍｖ ｅ ｒ ｓ ｅ ｄ ，ｂ ｙ
ARB在高血压患者脑卒中一级预防中的优势作用
脑卒中
任何糖尿病终点
糖尿病死亡
微血管合并症
-50
-40
-30
-20
-10
0
% 相对危险度的下降
严格的血糖控制
严格的血压控制
32%
37%
10%
32%
12%
24%
5%
44%
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.
男 性
中国主要死亡原因: MONICA研究
高血压4%
高血压3%
1991-1995年在150万人群中的调研
中国心血管防治的重点是脑卒中
中国高血压防治指南
中国高血压防治指南（2005年修订版）P2.
高血压是脑卒中最重要的危险因素
高血压
高血脂
吸烟
缺少活动
%
SBP mmHg
收缩压升高 脑卒中危险增加超过冠心病
中华流行病学杂志. 2005; 26(1):58-61
冠心病 脑卒中 总 缺血型危险因素 RR PAR % RR PAR % RR PAR % 高血压 4.02 33.5 5.28 41.7 5.36 42.1糖尿病 3.01 3.5 2.23 2.2 2.75 3.1吸烟 2.86 45.3 1.34 37.4 1.95 29.7高胆固醇 1.15 1.2 1.47 3.7 1.63 4.9
LIFE研究概况
平均剂量:氯沙坦 82 mg阿替洛尔79 mg
大多数为联合用药所有其他药物与另一组相似
基于氯沙坦的治疗和基于阿替洛尔的治疗
N= 9193高血压心电图左室肥厚174/98 mmHg54% 女性13% 糖尿病14% ISH16% CHD8% CVD包括 TIAAF 3.5%
厄贝沙坦氢氯噻嗪病历
治疗方案
0.1
qd
20mg
qN
1片
qd
0.25
tid
救死扶伤 恪守医德 精 救勤死不扶伤倦恪守医开德拓 创精勤新不倦 开拓创新
琼海市人民医院 CLICK ADD TITLE
随访
随访日期
用药方案
第1周 2018-06-01 安博诺+立普妥+阿司匹林
诊室血压 150/90mmHg
第2周 2018-06-08 安博诺+立普妥+阿司匹林 140/90mmHg
琼海市人民医院 CLICK ADD TITLE
治疗依据
1、选择降压药物的原则？
平稳、有效、靶器官保护、兼容
2、降压目标值的确定？
130/80mmHg? 140/90mmHg?
救死扶伤 恪守医德 精 救勤死不扶伤倦恪守医开德拓 创精勤新不倦 开拓创新
琼海市人民医院 CLICK ADD TITLE
拜阿司匹林 立普妥 安博诺 二甲双胍
单药治疗控制率低，多数使用联合治疗
1
2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。
中国高血压防治指南（2010修订版）
超过2/3的高血压病人需要两种或两种以上不同类别的药物
2
而不是只用一个药物来有效控制血压”
JNC 7
3
血压控制在140/90mmHg以内的病人中的60％使用了两种 或两种以上的药物，只有30％的病人使用了一种药物。
尿常规（－）；
肝功：ALT:47U/L，,AST：:52 U/L
血肌酐：112mmol/L
血糖：FBG：8.8mmol/L,PBG：12.3 mmol/L.HbA1C：7.2%
离子：K 4.2 mmol/L，Na 140 mmol/L，CL 92 mmol/L
安博诺--长沙杨天伦教授
Minimum 4 weeks
4–5 weeks
2 weeks
8 weeks
8 weeks
1,005 Uncontrolled on Single Antihypertensive Agent
Placebo
HCTZ 12.5 mg
Irbesartan/HCTZ 150/12.5 mg
Irbesartan/HCTZ 300/25 mg
初始的降压治疗联合方案
Diuretics
ACE inhibitors or ARBs
Calcium antagonists
* Compelling indications may modify this
关于ARB/HCTZ联合治疗(一)
在多种降压药物联合治疗方案中， ARB/HCTZ是一种双赢的联合方案。 HCTZ明显提高ARB的降压幅度和速 度;ARB显著减少和减轻HCTZ的不良反
Neutel JM, et al. J Clin Hypertens. 2005; 7: 578-586.
8周时与基础 值相比校的 平均变化 (mEq/L)
0.2 0.1 0 -0.1 -0.2 -0.3 -0.4
0 6.25 12.5 25 HCTZ剂量 (mg/d) 0 37.5 厄贝沙坦剂量 (mg/d) 300
100
Irbesartan/HCTZ联合治疗 对血尿酸的影响
与基础值相 比校正后的 平均变化 (mg/dL)
轻度血压升高 低/中度心血管危险 传统目标血压
降压治疗选择
显著血压升高 高/很高心血管危险 更低的目标血压
单药低剂量治疗
如果没有达到 目标血压
两药低剂量联合治疗
先前的药物全 转换低剂量的 剂量 不同药物
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二级
(160–179 mmHg)a
三级
(180–200 mmHg)a
–5 –10 –15 –20 –25 –30 –35
n=25
氯沙坦/氢氯噻嗪b 安慰剂
a分级定义为基线ISH的严重程度； B按需要50
ISH 定义为平均收缩压140 到 200 mmHg 而舒张压为 70到 89 mmHg. mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦 /氢氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦 /氢氯噻嗪100/25 mg.
氯沙坦/HCTZ起始联合达标率高
清晨血压达标率 (%)
100 80 60 40 20 0
夜间血压达标率 (%)
100 80 60 40 20 0
诊室血压达标率 (%)
100 80 60 40 20 0
P<0.001
P<0.05
P<0.01
氯沙坦50mg/HCTZ 12.5mg，n=99
氯沙坦100mg，n=97
氯沙坦/HCTZ起始联合降低尿蛋白
尿蛋白排泄率 log[UACR]
2.5 8.0 2.0
###
血尿酸mg/dL)
***
6.0
#
1.5
4.0
1.0
基线
治疗后
# P<0.05 vs 高剂量组
2.0
基线
治疗后
### P<0.001 vs 高剂量组
*** P<0.001 vs 基线
氯沙坦50mg/HCTZ 12.5mg，n=99
-20.3 mmHg
10 0
全体
患者：坎地沙坦无应答(65岁以下患者BP>130/85 ，65岁以上BP>140/90) .n=31. 方案：坎地沙坦8mg转换至氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg(n=16) 或坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg(n=15) 治疗16周
老年患者(>65)
Shimosawa, T et al. Hypertens Res 2007; 30（9）: 831-837.
P=0.02*
6周
12周
18周
达标率：平均日间动态收缩压小于130mmHg的患者百分数
氯沙坦/HCTZ起始联合控制血压达标 使用降压药物种类更少
研究结论
针对动态收缩压升高的2级和3级高血压患者，
氯沙坦/HCTZ固定复方初始治疗,比常规阶梯治疗
- 能更快控制血压，
- 降压达标率更高
- 更少的患者使用第3种药物
用药方案
（氯沙坦/氢氯噻嗪起始联合，n=60）
（氢氯噻嗪阶梯治疗，n=61）
以平均日间动态收缩压大于130mmHg为标准进行滴定加量或加用其他药物
氯沙坦/HCTZ起始联合起效更快
6周 12周 18周
0 -5 -10 -15
6周
12周
18周
****P<0.0001 *P<0.5
-20
**P<0.01
C+D C+B C+A+B C+A+α
C+A A+D
第三步
C+D+A
C+A+B
D+A+α
加其它降压药，如可乐定等
中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;39(7):579-616
ARB/HCTZ是众多指南推荐的优化组合
2009ESH高血压指南再评价：
有直接循证证据的组合
+ 利尿剂 ACEI ARB
氯沙坦100mg，n=97
研究结论
氯沙坦/HCTZ联合用药和大剂量氯沙坦单药治疗
- 更好降低清晨血压、夜间血压和诊室血压
- 降压达标率更高
- 降低尿蛋白
Expedited blood pressure control with initial angiotensin II antagonist/diuretic therapy compared with stepped-care therapy in patients with ambulatory systolic hypertension
研究概述
研究目的：比较氯沙坦/HCTZ联合用药和大剂量氯沙坦治疗清 晨高血压的疗效和安全性 试验设计：多中心，前瞻性，随机，盲终点，平行对照研究 入选患者：门诊诊治的清晨高血压患者(不同日期，7日测量， 测量家庭自测血压SBP135mmHg或/和DBP 85mmHg)
治疗分组：50mg氯沙坦/12.5mgHCTZ组和100mg氯沙坦组
100/12.5 mg
安慰剂
氯沙坦/氢氯 噻嗪
100/25 mg
安慰剂
第12周
第16周
第12周
第16周
氯沙坦起始剂量为50 mg每天一次，逐步增加至100 mg每天一次，氯沙坦/氢氯噻嗪100/12.5 mg及氯 沙坦/氢氯噻嗪100/25 mg。请参阅推荐增加剂量的完整信息
氯沙坦/HCTZ与ARB/CCB在 盐敏感高血压患者中的疗效比较
内 容
1 2 固定复方制剂(FDC)作为降压一线用药 ARB/HCTZ起始联合治疗高血压 ARB/HCTZ的安全性 ARB/HCTZ的靶器官保护作用
3
4
Losartan/hydrochlorothiazide combination vs. high dose losartan in patients with morning hypertension—a prospective, randomized, open-labeled, parallelgroup,multicenter trial
2010ASH联合治疗专家共识
Preferred combination
ACEI+利尿剂 ARB+利尿剂 ACEI+CCB ARB+CCB
+
+
CCB
CCB
ACEI
+
2009日本高血压学会指南
ARB+利尿剂 是首选的联合降压方案之一
2010年中国高血压防治指南 我国临床主要推荐应用的的联合治疗方 案包括ACEI或ARB加噻嗪类利尿剂
Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009;27:2121-58. Gradman AH, et al. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens, 2010;4(1):42-50. Ogihara T, et al. Hypertens Res 2009; 32(1): 3-107. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;39(7):579-616
坎地沙坦8mg/ 氨氯地平5mg 氯沙坦50mg/ HCTZ12.5mg 80 70 -5 SBP降(mmHg) 血压达标率(%) 60 50 氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg 坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg
0
63%
-10
40%
40 30 20
38% 33%
-15
-20
-19.6 mmHg
-25
ARB/HCTZ作为起始联合用药 的疗效，安全性及靶器官保护作用
内 容
1 2 固定复方制剂(FDC)作为降压一线用药 ARB/HCTZ起始联合治疗高血压 ARB/HCTZ的安全性 ARB/HCTZ的靶器官保护作用
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4
China STATUS人群药物治疗情况
(66.1%为二级以上高血压患者）
43.9%的患者仍然接受单药降压治疗
氯沙坦/氢氯噻嗪 使中至重度ISH患者血压显著下降
一级
(140–159 mmHg)a 0
12周后收缩压自基线改变(mmHg) –4.6 n=31 –10.6 n=32 P=NS –8.3 n=95 –19.2 n=98 与安慰剂相比，P<0.001 –28.4 n=27 与安慰剂相比，P<0.001 –8.2
达标患者比例 (%)
70 60 50
64.7 52.7
21%
40 30
固定复方制 剂起始治疗
单药加量或 自由联合
血压达标：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg
Feldman RD. et al. Hypertension 2009;53:646-53
2010版《中国高血压防治指南》
2级以上高血压患者或血压超过目标值20/10mmHg
推荐FDC制剂作为起始联合用药
单药治疗 对象： 确诊高血压 联合治疗
血压 ≥160/100mmHg ； 或高于目标血压20/20mmHg的高危患者
血压<160/100mmHg 低危患者
第一步 第二步 F
C
A
D
B C+B C+D
C+A A+D C+D+A
内 容
1 2 固定复方制剂(FDC)作为降压一线用药 ARB/HCTZ起始联合治疗高血压 ARB/HCTZ的安全性 ARB/HCTZ的靶器官保护作用
Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(2):101–107.
氯沙坦/氢氯噻嗪 使更多肥胖患者血压达标
100
收缩压
P<0.001 P<0.001 75
舒张压
100 P<0.001 80 P=0.002 76.4
80
患者达标率(%)
患者(%)
60
65.4
60
67
49.5 38.1