从中国高血压新指南看基于靶器官保护的降压策略(全文)

从中国高血压新指南看基于靶器官保护的降压策略（全文）

2018年中国高血压指南有许多更新，今天我们来分享从中国高血压新指南看基于靶器官保护的降压策略。

时光荏苒，八载春秋，从2010年到2018年，中国高血压防治指南再度更新，新指南在中国循证和借鉴国际指南中不断完善。

首先我们来了解一下中国高血压防治指南2018年修订版编撰背景：它在2015年起草，2018年正式颁布，充分应用“十二五”高血压人群抽样调查、FEVER研究等，并且借鉴美国2017年ACC/AHA 高血压指南和欧洲2018年ESC/ESH 高血压指南，基于国人特点，不变中有变，新指南走出中国特色的高血压防治道路：其中诊断标准仍然维持≥

140/90mmHg，指标目标与旧指南相比面，基本变动不大；变化的有两个方面，一是心血管分层，第二个是治疗策略。

指南更新中强调了很多高血压的危险因素，其中包括靶器官损害对于高血压的预后风险，那么我们接下来看一下靶器官损害的早期筛查有哪些策略？

历年高血压指南均强调应早期筛查靶器官损害对心血管风险评估具

有重要意义，其中包括左心室肥厚、动脉粥样硬化性斑块、以及微量白蛋白尿等的检测；

新指南执行国家“预防为主，防治结合，重心下移”方针，对靶器官损害的早期筛查赋予新的意义，以下将从新增的三个方面进行解读：

第一点，新指南将130－139/85－89 mmHg列入心血管风险水平分层表，对该血压水平患者应进行常规靶器官损害筛查；新指南强调针对处于正常高值血压的患者，仍需评估患者危险因素、靶器官损害和合并症情况，从而对患者进行心血管危险分层。

欧美高血压指南同样推荐对130－139/85－89 mmHg该血压水平患者进行靶器官损害等筛查，进行心血管风险评估，原因是什么呢？

通过HOPE3研究：主要终点事件亚组分析我们可以看出，血压正常高值的中危患者进行降压治疗并未降低心血管风险；一项纳入24项研究，47,991例血压正常高值的患者的荟萃分析，高危/极高危患者降压治疗显著降低卒中风险；另一项荟萃分析纳入了12项针对既往冠心病疾病史的患者，结果显示血压正常高值且合并冠心病史的患者，降压治疗显著降低心血管事件风险。

基于以上的研究，2018 ESC/ESH 高血压指南推荐血压正常高值的极高危患者，特别是冠心病患者应考虑药物治疗。

中国新指南同样强调针对高危/很高危的患者，应立即启动药物治疗，对中低危患者应估靶器官损害情况，适时给予药物治疗，降压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平。

第二点，新指南左心室肥厚诊断标准放宽，更接近国际指南。超声心动图LVMI：男≥115 g/m2，女≥95 g/m2。

第三点，新指南更加重视对肾脏相关靶器官损害的评估。在心血管风险分层中专门加入CKD分期，采用CKD－EPI公式、MDRD公式或者我国学者提出的MDRD改良公式计算eGFR。

新指南仍然强调应定期检查尿蛋白排出量，中国人群MAU发生率高，甚至在血压正常高值时，就已高达27.3％，尿白蛋白排泄量可作为早期干预靶点之一，可以预防或减缓疾病进展。

了解靶器官损害带来的诸多风险以及指南推荐的早期筛查策略后，我们来看一下新指南基于靶器官保护的降压策略。

首先，新指南更加强调尽早治疗、逆转靶器官损害的重要意义，早期检出并及时治疗，亚临床靶器官损害是可以逆转的。

MAU等靶器官损害不仅应作为心血管风险的预测因子，也应是独立的治疗靶点。

从以下两个Meta分析结果可以看出，逆转靶器官损害，如尿白蛋白排泄率每下降10％，复合终点事件风险显著降低14％。

其中，新指南指出ARB尤其适用于伴左心室肥厚、微量白蛋白尿或蛋白尿等患者；并且新指南首次在推荐剂量中标出“足量”这个定义。

那么，新指南强调降压药物的“足剂量”是为了增加降压疗效吗？

因为降压药物单药疗效有限：即使单药剂量加倍降压幅度仍＜20/10 mmHg，所以，大部分患者均需联合治疗才能血压达标，新指南对联合用药推荐力度更强，包括自由联合或单片复方制剂。

综合以上分析，新指南对足剂量的推荐并不主要是为了增加降压疗效，那是为什么呢？

综合分析多项研究的结果，证实ARB足剂量应用更有效保护靶器官。

有学者推测：ARB的靶器官保护作用依赖于RAAS活性的完全抑制。

以厄贝沙坦为例，厄贝沙坦足剂量300mg有效降低MAU达38％，显著优于150mg剂量。以下是一项多国家，随机，双盲，厄贝沙坦和安慰剂对照研究，纳入590例患有2型糖尿病（T2DM）和微量尿蛋白的高血压患者，研究结果显示：厄贝沙坦足剂量300mg组正常白蛋白尿*恢复率高达34％，而150mg组的恢复率仅24％；

并且IRMA－2研究还显示厄贝沙坦300mg显著降低显性糖尿病肾病发生风险达70％，优于150 mg剂量。由此可见，足剂量对靶器官保护作用更强，新指南在治疗推荐中强调，无论单药或是联合治疗，均应考虑增加至足剂量。

最后对今天的内容做一个小结：

中国高血压防治指南（2018修订版）更加重视靶器官损害的早期管理。

中国高血压防治指南（2018修订版）更强调基于靶器官保护的降压策略：无论单药还是联合治疗，均应考虑增加至足剂量。