降压达标及全面靶器官保护——降压治疗临床获益的来源
高血压的药物治疗与靶器官保护研究进展
文献标志码：Ａ
文章编号：１６７２．９１８８（２０１０）０３—０１２９－０５
¨ｏ－√，ｏ一．３一Ｚｏ．ｕ
Ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｆ ｄｒｕｇ ｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｔａｒｇｅｔ ｏｒｇａｎｓ ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ
ＣＨＥＮ Ｘｉａｏ－ｐｉｎｇ，ＷＡＮＧ Ｓｉ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，Ｗｅｓｔ ＣｈｉｎａＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｉｃｈｕａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｅｎｇｄｕ ６１００４１，Ｃｈｉｎａ）
另外，ＡＬＬＡＹ研究№ｏ表明，高血压合并左心 室肥厚患者，阿利吉仑联合氯沙坦治疗较单药治疗 能更有效减轻左心室肥厚且不增加不良事件发生 率。提示，与单药治疗相比，基于肾素抑制剂的双 重ＲＡＡＳ阻断治疗可能增强对靶器官的保护作用。 但这仅是一项小规模短期临床研究，更多的证据支 持有待于ＡＳＰＩＲＥ ＨＩＧＨＥＲ研究结果的最终揭晓。 ２．３高血压疫苗
人群中的重要性，在２００７年指南的基础上，根据 ＡＣＣＯＭＰＬＩＳＨ、ＡＤＶＡＮＣＥ、ＨＹＶＥＴ、ＡＳＣＯＴ和
ＯＮＴＡＲＧＥＴ研究结果，完善和优化了联合治疗方 案，特别指出ＣＣＢ和肾素．血管紧张素．醛固酮系 统（ＲＡＡＳ）抑制剂的联合治疗在高危人群靶器官
保护方面的优势，同时也不否认其他联合治疗方案 的有效性。另外，对阶梯式治疗模式弱化，指出更 适用于某个人群或某种疾病的药物类别，例如，对 于单纯性收缩期高血压、心绞痛、左心室肥厚、颈
患病率及低控制率的特点。我国卫生部２００２年进 行的全国居民营养和健康状况调查…显示，我国成 人高血压患病率为１８．８％，估算我国高血压现患病 例至少２亿，但其血压治疗控制率仅为２５％。美国 高血压预防、检测、评价和治疗全国委员会第７次 报告（ＪＮＣ７）ｕ１指出，美国高血压患者的治疗达标 率也不足３０％。近年来，由于新型抗高血压药物不 断上市，高血压药物治疗方案不断优化，高血压的 治疗控制率较往日有所提高，但尚缺乏世界范围的 流行病学证据。
高血压患者的全科医生指导下的降压疗法
高血压患者的全科医生指导下的降压疗法高血压作为临床十分多见的慢性病症，容易引发心、脑、肾等多脏器结构与功能性变化，因此成为高血压人群致死、致残的重要影响因素。
根据相关数据统计表明，我国每年约有30%的高血压病患因心血管疾病而死亡。
然而，我国高血压罹患人数超过2亿，且仍然处于上升态势。
由于社会大众缺少对高血压疾病的正确认知，治疗依从性比较差，使病患的病情得不到有效控制，已经对病患的生活品质已经造成严重影响。
为此，全科医师有责任肩负起高血压治疗的重任，指导病患科学降压。
1.高血压病症类型高血压病症可分为两种类型，即缓进型高血压与激进型高血压。
其中，前者在早期发病阶段没有显著特点，只是偶尔在健康检查中发现血压异常升高情况，或者在精神紧张、情绪激动、劳累过后出现头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、无力等不适症状。
在早期阶段，血压只是短暂性升高，随着病程持续发展，累及人体脏器功能，使病患经常出现头痛、头晕症状。
后者也被称作为恶性高血压，临床上并不多见，主要从缓进型高血压发展而来。
高血压可在各个年龄段发作，但是年龄处于40岁-50岁较为多见。
血压异常升高，舒张压超过130mmHg，出现乏力、口渴、多尿等不适症状。
同时，伴随视力下降、眼底视网膜出血或渗出、双侧神经水肿、蛋白尿、血尿、肾功能障碍等。
严重情况下可引发心力衰竭、高血压脑病、高血压危象，病情发展迅猛，病患最终因尿毒症而死。
由此说明，激进型高血压危害性，远比缓进型高血压要大。
1.高血压的治疗方法2.1药物治疗高血压治疗目的主要以降低出现心脑肾与血管并发症和死亡的风险，降压治疗的获益源于血压下降本身。
降压方法：通常情况下，高血压病患需下降到低于140/90mmHg；对于耐受者与部分高危及以上病患可下降至低于130/80mmHg。
降压达标的方式，除去高血压急症与亚急症，对于多数高血压病患来讲，需结合实际情况，在1-3个月内，将血压下降至目标水平。
临床常用的五类降压药物均可用于初始治疗，建议依照病患的病症类型、基础疾病，制定个性化用药方案，实现个体化治疗。
高血压治疗的新认识和展望
在生活方式 调整的基础上 增加药物治疗
打破主要的血压维持机制—— DASH
D Direct（Autoregulation）：CCB
A Adrenergic mechanisms:α-B，β-B
S Salt （Sodium chloride）：利尿剂
H Humors/hormones（AU、NE、ET）： ACEI、ARB
利尿剂
β－B
ACEI or ARB
CCB
最有效
亦最佳
合理联合治疗 加强了对靶器官的保护
利尿剂
CCB
ACEI/ARB
ACEI/ARB消除 利尿剂对RAS的激活 利尿剂减少服用ACEI 引起的高钾发病率
ACEI阻止RAS激活 避免CCB引起的 外周水肿
对1999年WHO/ISH建议六类一线降压药的再评价
有效的药物联合应用 ＋ ＋ ＋ ＋ ACEI和ARB是今后有前途的搭档
生活方式调整来预防或治疗高血压 调整 评价 维持理想体重 BW每减少1Kg可使BP下降1.6/1.1mmHg 参加耗氧多的体育活动 可使BP下降13/8mmHg (30~40min/d，most days of the week) 进食大量水果、蔬菜、低脂乳制品 在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg 减少饱和脂肪和总脂肪的摄入量 将盐摄入量限制在≤100mmol/d 可使BP下降3.7~4.8/0.9~2.5mmHg (2.4gNa or 6g Nacl) 维持食物钾的充分摄入 维持食物钙和镁的充分摄入 将酒精摄入量限制在≤30ml/d (女性和低体重者≤15ml) 戒烟
01
代谢综合征
03
根据美国的资料，人群中22％有代谢综合征
02
国际卫生组织（WHO）还包括空腹胰岛素水平、微量蛋白尿
ARB足剂量治疗的获益聚焦ARB足剂量治疗对靶器官的保护作用Mfinal
ARB足剂量治疗的获益聚焦介绍血压控制是心血管疾病治疗的首要目标，即使对于没有心血管疾病的个体也是如此。
随着研究不断深入，保护靶器官也成为治疗的重要目的之一。
而ARB（血管紧张素II型受体拮抗剂）作为常用的血压降压药，已经证实其对靶器官保护的作用。
ARB足剂量治疗的对靶器官的保护心血管系统1.心肌保护：ARB可以通过抑制血管紧张素II型的作用，减少心肌细胞的纤维化和死亡。
对于心肌梗死或心力衰竭的患者，ARB足剂量治疗可以减少心肌梗死复发和延缓心力衰竭的进展。
2.降低血管阻力：ARB可以降低外周血管的阻力，减轻左心室的负担，使心肌耗氧量降低。
3.心律稳定：ARB可以减少窦房结、房室结和房室束的自律性，从而保持心律的稳定性。
肾脏系统1.保护肾小球：糖尿病肾病是常见的肾脏疾病，ARB足剂量治疗能够减少肾小球的硬化和纤维化，促进肾小球的修复。
2.降低肾小管对钠离子的重吸收：ARB足剂量治疗可以促进肾小管对钠离子的排泄，从而减轻水肿和肥胖的问题。
3.抗蛋白尿：糖尿病肾病患者常常会出现蛋白尿，ARB足剂量治疗能够减少蛋白尿的程度。
神经系统1.抗中风：ARB足剂量治疗可以降低血压和改善血管功能，从而降低中风发生的概率。
2.缓解疼痛：糖尿病神经病变会导致手脚麻木和疼痛，ARB足剂量治疗能够缓解神经病变引起的疼痛问题。
ARB是常用的降压药物，其足剂量治疗不仅能够控制血压，还可以保护多个靶器官，包括心血管系统、肾脏系统和神经系统。
对于患有高血压、糖尿病等靶器官受损的患者尤为重要。
为了获得更好的治疗效果，应该按照医生的建议进行ARB足剂量治疗。
高血压的降压治疗及血压变异性课件
如何降低晨峰血压？
霍震,等.老年高血压患者血压晨峰现象分析. 张维忠.血压变异和晨峰的概念及其临床意义.中华心血管杂志，2006，34（3):287-288
选用长效的24h平稳降压药
谷峰比值(T/P)>50%
平滑指数(SI) >0.8
半衰期长
2、杓 型 血 压
Blood Pressure Monitoring 2010, 15:173–180
Clinical Focus，September 5,2005, vol 20.No17
高血压时间治疗学具有重要意义
高血压的时间治疗学主要目的有3个：平稳降低整体血压水平、维持夜间血压适度下降、抑制清晨觉醒后的血压骤升，最终有效保护靶器官和减少心脑血管事件风险。 美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会第六次报告 (ＪＮＣ -ＶＩ)中推荐选用日服一次能够 24小时平稳降压的长效降压药 ,体现了对高血压的时间治疗学原则。
1
IMT：动脉内膜-中层厚度(IMT)增厚是动脉粥样硬化的早期征象，可预测卒中或心梗事件的发生
2
LVH：左心室肥大(LVH)即心脏结构发生改变，显著增加了心血管事件的发生风险
3
4
微量白蛋白尿：是早期肾脏损害的标志，是心血管事件重要的预测因子
靶器官损害与心血管事件密切相关
Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187
血压的昼夜节律在清晨最为显著，此时，人体由睡眠状态转为清醒并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，这种现象即为“血压晨峰” 计算标准：起床后2 h平均血压与包括夜间最低血压在内的1 h平均血压(即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值)之间的差值3
ARB在治疗高血压中的器官保护作用教学课件ppt
arb在治疗高血压中的器官 保护作用教学课件ppt
目录
• ARB的简介 • ARB在高血压治疗中的应用 • ARB的器官保护作用 • 临床案例分享 • 总结与展望
01
ARB的简介
ARB的定义
ARB
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
作用
阻断ATⅡ受体亚型AT1，从而扩张血管，降低血压
ARB的发展历程
减轻认知障碍
ARB类药物能够通过抑制炎症、氧化应激等作用 ，从而减轻认知障碍。
抗抑郁作用
部分ARB类药物如普拉固、氯沙坦等具有抗抑郁 作用，能够改善患者的情绪和心理状态。
04
临床案例分享
案例一：患者基本情况及治疗方案
患者基本情况
王先生，56岁，高血压病史10年，长期服用硝苯地平控制血压，近期因头痛、头 晕、乏力症状加重，伴胸闷、心悸等症状就诊。
03
ARB的器官保护作用
对肾脏的ห้องสมุดไป่ตู้护作用
减少尿蛋白排泄
ARB类药物能够通过扩张出球小动脉，从而降低 肾灌注压，减少尿蛋白的排泄。
延缓肾小球硬化
部分ARB类药物如缬沙坦具有抑制细胞因子和细 胞凋亡的作用，能够延缓肾小球硬化的进程。
改善胰岛素抵抗
部分ARB类药物能够改善胰岛素抵抗，从而有助 于减轻糖尿病肾病的发生和发展。
案例三：患者基本情况及治疗方案
患者基本情况
张先生，38岁，高血压病史5年，长期服用氢氯噻嗪控制血压，近期因踝关 节肿胀、疼痛就诊。
治疗方案
ARB类药物选用替米沙坦（美卡素）80mg每日一次，一周后血压降至正常范 围，症状明显缓解。
05
总结与展望
ARB在高血压治疗中的临床价值
降低血压
中国高血压防治指南(2018年修订版)
降压治疗策略
（1）降压治疗的目的：高血压患者降压治疗的目的是通过降低血压，有效预防或延迟脑卒
中、心肌梗死、心 力衰竭、肾功能不全等并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压 急症、亚急症等重症高血压发生。
（2）降降压达标的方式：除高血压急症和亚急症外，对大多数高血压患者而言，应根据
病情，在 4 周内或 12 周内将血压逐渐降至目标水平（Ⅰ，C）。
诊室血压
由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量，是目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降 压疗效的常用方法。
诊室自助血压测量（automated office blood pressure，AOBP）可以减少白大衣效应。
如使用水银柱血压计测压，需快速充气，使气囊内压力在桡动脉搏 动消失后再升高 30 mmHg，然 后以恒定速率（2 mmHg/s）缓慢放气。
③详细记录每次测量血 压的日期、时间以及所有血压读数，而不是只记录平均值。应尽可能向医 生提供完整的血压记录。
④精神高度焦 虑患者，不建议家庭自测血压。
评估靶器官损害
心脏：左心室肥厚（LVH）是心血管事件独立的危险因素，常用的检查方法包括心电图、超声心
动图。
肾脏：肾脏损害主要表现为血清肌酐升高、估算的肾小球滤过率（eGFR）降低，或尿白蛋白排
③症状及既往史：询问目前及既往有无脑卒中或一过性脑缺血、冠心病、心力衰竭、心房颤
动、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况。
④继发性高血压的线索：例如肾炎史或贫血史；肌无力、发作性软瘫等；阵发性头痛、心
悸、多汗；打鼾伴有呼吸暂停；是否长期应用升高血压的药物。
⑤生活方式：盐、酒及脂肪的摄入量，吸烟状况、体力活动量、体重变化、睡眠习惯等情况。
中老年原发性高血压患者靶器官损害及降压目标值的研究进展
中老年原发性高血压患者靶器官损害及降压目标值的研究进展中老年人是高血压患者的高危人群，他们容易出现靶器官损害，并且对血压控制的要求也比较高。
随着医学研究的不断深入，对中老年原发性高血压患者靶器官损害及降压目标值的研究也在不断取得新的进展。
本文将从靶器官损害的定义、影响因素以及降压目标值的研究进展等方面进行探讨。
一、靶器官损害的定义及影响因素靶器官损害是指长期高血压对心脏、大脑、肾脏、眼睛等器官造成的损害，包括左心室肥厚、动脉粥样硬化、心脏瓣膜病变、冠心病、脑血管病变、慢性肾脏病、视网膜病变等。
这些器官的损害会导致相应的功能障碍，严重时甚至威胁患者的生命。
影响靶器官损害的因素有很多，包括血压水平、年龄、糖尿病、血脂异常、抽烟、饮酒、家族史等。
血压水平是最主要的影响因素之一。
长期的高血压会导致心脏收缩功能的过度负荷，从而引起左心室肥厚和心脏功能的障碍；高血压还会加重动脉硬化，导致动脉内膜受损，形成动脉粥样斑块，最终导致各种动脉闭塞病变；高血压还会引起肾小球硬化，导致慢性肾脏病的发生和发展；视网膜血管受累也是高血压的常见并发症之一。
二、降压目标值的研究进展针对中老年原发性高血压患者，降压目标值一直是临床和科研关注的焦点之一。
降压目标值的确立既要考虑降低心血管事件的风险，又要避免因过度降压而引起的副作用。
根据国际指南和临床研究的结果，中老年原发性高血压患者的降压目标值通常被设定在140/90mmHg以下。
近年来的一些研究结果对这一降压目标值提出了质疑。
“SPRINT”研究显示，在60岁以上的高血压患者中，将降压目标值降低至120/80mmHg可以显著降低心血管事件的风险。
这一研究结果引起了广泛的关注，也对目前的降压目标值提出了挑战。
针对中老年原发性高血压患者的降压治疗目标，国内外学者也进行了大量的研究。
他们发现，个体化的降压治疗目标更有利于降低心血管事件的风险。
针对不同年龄段、不同心血管病风险的患者，可以采取不同的降压目标值，以确保治疗效果的最大化。
高血压药物治疗的基本原则
54 | 用药与健康 2016.09
高血压防治专栏 | Medicine And Health
猝死、脑卒中和心肌梗死等心血管 事件。中、短效制剂，每天需服药 2 ～ 3 次，易发生漏服或错服导致 血压波动较大，心血管病风险增加。
持续的血压升高主要损害心、 脑、肾、全身血管等靶器官，一旦 出现靶器官损害，要想逆转非常困 难，最终可发生脑卒中（也就是中 风）、心肌梗死、心力衰竭、肾功 能衰竭、主动脉夹层等并发症。降 压治疗的目的是使高血压患者的血 压达到目标水平，从而降低脑卒中、 急性心肌梗死和肾脏疾病等并发症 发生和死亡的危险。
4. 个体化 患者的体质各有差异， 产生高血压的机制不同，一类药物 对部分患者有效，对另外一部分患 者 也 许 并 不 适 宜。 因 此， 不 能 机 械 地套用或照搬他人有效的药物治疗 方案。应由医师根据患者的具体情 况 ( 如年龄、血压升高的类型与幅 度、有无并发症或并存的疾病等 ) 量 身定制适宜的降压方案。这就是为 什么在选择降压药物的时候我们不 能 人 云 亦 云， 随 波 逐 流。 听 说 隔 壁 邻居服用了某种降压药物效果好， 就认为这种降压药物一定适合自己。 门诊咨询的时候有一位患者给我留 下了深刻的印象，王大爷是一位患 有痛风的高血压患者，听说别人吃 利尿剂降压效果很好，他就跟着吃， 而且自己测血压觉得确实降压效果 不错，可吃了一段时间后发现自己 的痛风发作了，大脚趾痛的非常厉
于高血压，并逐渐出现劳累后呼吸 困难等症状。1944 年 3 月，正在诺 曼底登陆计划紧锣密鼓筹备的关键 时期，总统先生终于因心衰倒下住 院了。高血压发展至高血压性心脏 病并导致心力衰竭，这是典型的高 血压慢性并发症进展过程之一。但 当时的医师却没有意识到这一点。 经过一系列对症治疗，罗斯福总统 的心衰症状得到缓解，但他的血压 进一步飙升，高达 240 / 130 毫米汞 柱。一年后的 1945 年 4 月 12 日， 正当罗斯福正襟危坐、由画家描绘 水彩肖像时，突发脑溢血，并于当 晚死亡，给世人留下一幅《未完成 的罗斯福肖像》。
降压与获益:降压幅度之外究竟还有什么?
降压与获益：降压幅度之外究竟还有什么？
郭艺芳
【期刊名称】《中华高血压杂志》
【年(卷),期】2008(16)1
【摘要】迄今，人类发现血压已逾百年，明确证实血压升高对人体健康的危害性已近半个世纪。
在过去的四十余年中，从流行病学到临床医学、从基础研究到循证医学研究，我们围绕着如何更好地控制血压、减少血压升高所致的心、脑、肾等靶器官损害做了大量工作，使我们得以从更深层次认识高血压的本质及其危害。
更为重要的是，近年来一系列新型降压药物（如血管紧张素转换酶抑制剂、长效钙通道阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂等）陆续问世并投入临床应用，
【总页数】3页(P4-6)
【关键词】降压幅度;血管紧张素转换酶抑制剂;血管紧张素受体拮抗剂;血压升高;钙通道阻滞剂;靶器官损害;人体健康;临床医学
【作者】郭艺芳
【作者单位】河北省人民医院老年心脏科
【正文语种】中文
【中图分类】R544.1;R972.4
【相关文献】
1.积极抗高血压治疗与临床获益——降压幅度和速度思考 [J], 方宁远
2.对降压获益的进一步思考:重视降压质量 [J], 郭艺芳;胡大一
3.降压治疗的获益与降压药物的选择——ALLHAT研究结果评析 [J], 李勇;范维琥
4.关注癫痫女性围妊娠期的母胎安全/高血压患者降压联合降脂治疗的获益远超单独降压或降脂治疗/规范开展胃功能保留手术提高患者生活质量 [J],
5.降压药的作用是来自降压本身还是降压之外的靶器官保护? [J], 卢新政;李新立因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
ARB对靶器官的保护作用
循证医学时代国内心血管专家临床实践ARB对靶器官的保护作用我国专家在会上报告,大量的循证医学证据表明,不同降压药的降压幅度不同。
2003年,沃尔德(Wald)等就354项抗高血压临床试验进行荟萃分析,结果显示,ARB对SBP的控制程度优于包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在内的其他抗高血压药。
设计严谨的4×4交叉研究对缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦和坎地沙坦进行降压效果的比较。
结果显示,经1年多的治疗,缬沙坦降压疗效未被其他ARB超越,而且显著优于氯沙坦和坎地沙坦(图3)。
因此选择ARB时,临床医师应认真考虑不同抗高血压药带给患者的疗效差异。
高血压治疗的最终目的是预防疾病进展及不良事件的发生。
新一代降压药ARB目前已积累了越来越多的证据证明其具有靶器官保护作用。
ARB可保护心脏2005年,美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)指南推荐ARB用于心衰A期患者。
而缬沙坦是唯一获得可同时用于治疗A、B、C 3期心衰患者的药物(表1)。
Val-HeFT(缬沙坦心衰研究)研究证明,与常规治疗组相比,缬沙坦可降低所有原因病死率和发病率联合终点13.2%(P=0.009),还可降低未接受ACEI基础治疗亚组联合终点44%(P<0.00002)。
VALIANT研究(缬沙坦急性心肌梗死研究)通过非劣效性分析表明,缬沙坦保留了卡托普利99.6%的生存益处,可降低心梗后高危患者死亡率25%。
氯沙坦是最早的ARB类药物,既往的研究表明,氯沙坦组的全因死亡率与心血管死亡率均显著高于卡托普利组,未能证实氯沙坦在改善心肌梗死后患者生存转归的作用与ACEI相当。
大量的循证医学证据证明,缬沙坦对于合并心血管危险因素、靶器官损伤及器官功能衰竭的高血压患者,均表现出持久、多重的保护作用,这在其他ARB类药物中并不多见。
ARB可保护大脑脑卒中一级预防的关键是降压达标。
一项荟萃分析表明(包括11项大型研究),高血压患者尤其是亚洲患者的脑卒中发生风险高于心肌梗死,降压的同时有效预防脑卒中可使亚洲患者获益更大。
优化降压达标,保护靶器官
１ ０ —９ ６ （０ ８ ０ —１２ ０ ７ ５ ４ ２ ０ ） ７ １４—０ ２
优 化 降 压 达 标 ， 护 靶 器 官 保
１ ６ ２ 辽 宁省 大连 市 ， １０ １ 大连 煤矿 医院 林 春
关键 词 高 血压 痛 ， 压 诒 疗 ； 器官 降 靶
有 效 的 干 预 ， 期 随 访 。提 倡 健 康 生 活 方 式 ， 议 合 理 膳 食 、 定 建
因 素 ３ ２个 月 ． 血 压 ≥ １ ０ ９ ｍｍＨｇ应 开 始 用 药 ， 血 ～１ 如 ４ ／０ 若
压 ＜ １ ０９ ｍ ４ ／ ０ ｍＨｇ 继 续 监 测 。 ，
５ ２ ２ 用 药 原 则 ① 早 期 ： 于 血 压 尚 处 于 正 常高 值 者 就 应 ．． 对 该 全 面 检 查 心 血 管 病 的危 险 因 素 及 亚 临 床 变 化 ， 存 在 心 血 若 管 病 危 险 ， 及 早 给 予 相 应 治 疗 。 ② 快 速 ： 压 达 标 越 早 越 、 持 心 理 平 衡 。 适 戒 保
５ ２ 药 物 治 疗 ．
高血 压 病 是 常 见 的 心 血 管 疾 病 。据 ２０ ０ ２年 我 国 流 行 病
学调 查 ， 年 人 该 病 的 发 病 率 为 １ ． ， 血 压 病 人 口 约 为 成 ８８ 高
压 的 危 险 分 层 确 定 治 疗 方 针 。高 危 和 极 高 危 患者 必须 立 即 开 始 治 疗 。 对 于 中 危 患 者 ， 监 测 血 压 和 危 险 因 素 ３ ６个 月 ， 要 ～
如 果 血 压 ≥ １ ０ ９ ｍｍＨｇ 就 要 开 始 用 药 ； 血 压 ＜ １ ０ ４ ／０ ， 若 ４／ ９ ｍｍＨｇ 则继 续 监 测 。对 于低 危 患者 ， 要 监 测 血 压 及 危 险 ０ ， 也
ARB在高血压治疗中的地位降压和预防心血管事件并重
ARB在高血压治疗中的地位降压和预防心血管事件并重目前,高血压患者血压控制情况仍令人担忧。
降压治疗的确可使患者获益,但其目的不是单纯降低血压,更重要的是预防心血管疾病进展,预防靶器官损伤和心血管事件,以及血压达标后的长期维持。
选择有效的降压药物和优化的治疗方案是减少心血管事件的重要策略,ASCOT、JIEKI HEART 及刚刚公布的ACCOMPLISH等研究均显示一种方案比另一种方案更为有效。
ARB在心血管事件链中发挥重要作用心血管疾病预防和治疗十分重要,因其是导致死亡和致残的主要原因。
时至今日,以ARB缬沙坦(代文)为例,其在减少心血管事件和保护靶器官方面积累了大量循证证据(表1)。
1. 减少心血管事件VALIANT研究显示,与单用卡托普利相比,缬沙坦保留了卡托普利所有益处,可显著降低心梗后高危患者死亡率25%(归因分析)。
Val-HeFT研究中,与常规治疗组相比,缬沙坦组患者死亡率及死亡和致残联合终点发生率显著降低(P=0.009),因心衰住院危险也显著降低(P=0.00001)。
2. 提供靶器官保护VALUE研究显示,与氨氯地平相比,缬沙坦显著减少新发房颤(HR=0.843)和持续房颤(HR=0.683),并且,显著降低新发糖尿病发生率(11.5%对14.5%)。
William等对22项临床研究进行汇总分析显示,在减少新发糖尿病方面,钙拮抗剂(CCB)与安慰剂相似,ARB和ACEI可减少新发糖尿病,而β阻滞剂作用劣于安慰剂。
其中ARB减少新发糖尿病作用最显著。
JIKEI HEART 研究是在日本人群中进行的至今最大规模的心血管干预试验,该研究血压控制很满意,缬沙坦组血压控制在131/77 mmHg,与ACCOMPLISH研究结果相似,而且主要终点事件发生率下降39%,卒中、因心衰住院、因心绞痛住院危险均显著降低。
综上可见,ARB在心血管事件的各个环节都有对其有利的证据。
表1缬沙坦相关研究结果研究患者比较药物缬沙坦心血管保护结果VALUE 高危高血压患者缬沙坦vs氨氯地平心血管死亡率和发病率联合终点无差异(主要终点)23%↓新发糖尿病Val-HeFT 2~4级心衰患者缬沙坦vs安慰剂13%↓发病率和死亡率(主要终点)↓左室重构37%↓房颤发生率↓心力衰竭体征/症状28%↓因心衰住院VALIANT 心梗后患者缬沙坦vs卡托普利25%↓心梗后高危患者死亡率(归因分析)JIKEI HEART 高血压、冠心病和(或)心衰日本患者传统治疗基础上加缬沙坦vs 未加ARB39%↓心血管死亡率和发病率联合终点40%↓卒中/短暂性脑缺血发作47%↓因心衰住院65%↓因心绞痛住院美国高血压学会2008年会快报长期强化降压未能阻止肾病发生在美国黑人中进行的AASK研究显示,对1094例患者严格控制血压(目标血压<130/80 mmHg)11年,未能降低血清肌酐翻倍、进展至终末期肾病和死亡的累计发生率。
中国高血压防治指南2018年修订版要点
中国高血压防治指南2018年修订版要点中国高血压防治指南2018年修订版于2018年12月由中国医药科技出版社正式出版发行。
指南共分为10个章节，并对重要章节和段落进行了要点总结。
现将指南所有的要点汇总如下，供广大读者在最短时间内学习和了解新版指南的核心内容。
要点1 我国人群高血压流行情况- 我国人群高血压的患病率仍呈升高趋势。
- 我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在差异。
- 我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率（粗率）近年来有明显提高，但总体仍处于较低的水平，分别达51.6%、45.8%和16.8%。
- 高钠、低钾膳食，超重和肥胖是我国人群重要的高血压危险因素。
要点2 高血压与心血管风险- 血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系。
- 脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症，冠心病事件也有明显上升，其他并发症包括心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动、终末期肾病。
要点3A 诊室血压测量步骤- 要求受试者安静休息至少5分钟后开始测量坐位上臂血压，上臂应置于心脏水平。
- 推荐使用经过验证的上臂式医用电子血压计，水银柱血压计将逐步被淘汰。
- 使用标准规格的袖带（气囊长22～26 cm、宽12 cm），肥胖者或臂围大者（＞32 cm）应使用大规格气囊袖带。
- 首诊时应测量两上臂血压，以血压读数较高的一侧作为测量的上臂。
- 测量血压时，应相隔1～2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。
如果SBP或DBP的2次读数相差5 mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。
- 老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应该加测站立位血压。
站立位血压在卧位改为站立位后1分钟和3分钟时测量。
- 在测量血压的同时，应测定脉率。
要点3B 各种血压测量方法评价- 诊室血压是我国目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。
- 有条件者应进行诊室外血压测量，用于诊断白大衣高血压及隐蔽性高血压，评估降压治疗的疗效，辅助难治性高血压的诊治。
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降压达标及全面靶器官保护——降压治疗临床获益的来源
复旦大学附属华山医院作者：李勇 2008-12-19 11:28:09 点击：次发表评论文字大小：大中小文章号：W027360降压达标是抗高血压治疗获益的基础
高血压及相关疾病是导致患者死亡的最常见病因,血压与心血管疾病危险性之间的关系持续存在,并独立于其他危险因素。
高血压治疗的主要目的是最大程度地降低心血管疾病发病和死亡危险。
循证医学证实,抗高血压治疗的获益主要取决于血压下降,有效控制血压可使冠心病、心力衰竭(心衰)和卒中发生率分别降低20%～25%、50%以上及35%～45%。
因此,有效降压是抗高血压治疗的关键,更是心脑血管疾病防治的基础。
一项荟萃分析表明,目前常用降压药物如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等在常规推荐治疗剂量下,降压幅度基本相似,但ARB在降低收缩压方面似乎略胜一筹。
降压药物联合治疗是降压达标的重要策略
中国、美国及欧洲的高血压诊疗指南均强调,大部分患者需使用≥2种降压药物以达到目标血压。
《2007版欧洲高血压学会(ESH)/欧洲心脏病学会(ESC)高血压治疗指南》指出,对于血压明显升高、存在高危或极高危心血管风险、单药治疗血压控制不理想及需强化降压的患者,可先给予小剂量二联降压治疗。
若患者血压控制不理想,可将药物剂量增至足量,或小剂量添加第3种药物,直至应用足量二联或三联治疗以达到降压目标。
厄贝沙坦/氢氯噻嗪(HCTZ)起始治疗重度高血压患者研究(RAPiHD研究)旨在比较起始治疗采用
厄贝沙坦150 mg/HCTZ 12.5 mg(第1周剂量增至300 mg/25 mg)与厄贝沙坦150 mg (第1周剂量增至 300 mg)单药治疗重度高血压患者的疗效、安全性及耐受性。
随访7周后发现,联合治疗与单药相比,能更有效降压,可在7周内使37.8%的重度高血压患者血压达标(＜140/90 mmHg),为重度高血压患者带来
更多益处(图1)。
另有研究(INCLUSIVE研究)表明,HCTZ单药治疗血压控制不理想的高血压患者接受厄贝沙坦300 mg/HCTZ 25 mg治疗后,77%的患者收缩压(SBP)达标,83%舒张压(DBP)达标,69% SBP和DBP 同时达标。
此外,56%和63%的高血压伴2型糖尿病患者可分别达到目标SBP和DBP。
靶器官保护是抗高血压治疗获益的关键
血压升高虽伴随整个高血压自然病程,但心、脑、肾等靶器官损害会造成更为严重甚至致命的后果。
大量研究结果表明,ARB在强效降压之外,可对靶器官进行全面保护。
ARB减少尿微量白蛋白(MAU) 大量证据表明,MAU与心血管终点事件的发生相关,MAU升高可显著增高心脑血管事件及心衰发生风险。
IRMA2(厄贝沙坦治疗2型糖尿病肾病)研究入选590例高血压伴2型糖尿病和MAU的患者,经厄贝沙坦300 mg/d治疗24个月后,1/3治疗组患者的尿白蛋白排泄率可恢复正常,且患者从MAU进展到显性蛋白尿的危险性下降70%,证实了ARB对肾脏的保护作用。
ARB逆转左室肥厚左室肥厚作为心脏重构的指标,可能是左室射血分数正常的心衰(HFNEF)发生的原因。
合并左室肥厚的患者与不合并左室肥厚的患者相比,其心血管事件发生率显著升高。
反之,当左室肥厚消退时,患者预后状况可显著改善。
SILVHIA(比较厄贝沙坦及阿替洛尔治疗瑞典人群中高血压伴左室肥厚患者)研究结果显示,对于舒张功能不全的左室肥厚患者,厄贝沙坦组与阿替洛尔组
在治疗48周后降压幅度相似,但厄贝沙坦能逆转左室肥厚,显著降低心血管事件发生率。
2003年发表的一项荟萃分析还显示,与其他多种降压药相比,ARB能最大幅度地减少左室质量(图3)。
ARB减少房颤复发约2/3的房颤患者既往有高血压史,高血压对于老年房颤患者而言是主要的
发病原因。
马德里(Madrid)等人于2002年发表在《循环》(Circulation)杂志上的一项研究显示,厄贝沙坦联合胺碘酮治疗与胺碘酮单药相比,可显著降低持续性房颤患者的房颤复发率(图4)。
研究者认为,厄贝沙坦并非通过降压来减少房颤复发,其可能的机制在于厄贝沙坦可预防心房电重构及结构重构,改善血流动力学以及减少心房扩大和凋亡。
此后,Madrid等又在血压正常的孤立性房颤患者中进行了厄贝沙坦剂量效应研究,结果显示,与接受胺碘酮单药或胺碘酮联合厄贝沙坦150 mg/d治疗的患者相比,胺碘酮联合厄贝沙坦300 mg/d治疗组患者的房颤无复发率显著升高,3组分别为52%、65%
和77%,该研究结果再次验证了厄贝沙坦降压外心房保护作用。
此外,其他涉及ARB的研究(如CHARM、LIFE、Val-HeFT及VALUE研究)也证实,ARB与其他降压药或安慰剂相比,可显著减少房颤发生。
RAS激活是高血压病程的中心环节
降压药物的益处,主要来源于血压降低本身。
数项研究(AASK、LIFE、MOSE及ASCOT研究)的新证据表明,在血压控制相同或相近的情况下,患者临床获益会因降压药物不同而有差异,且使用肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂(ACEI和ARB)者获益可能更多。
在高血压病程中,长期过度的RAS激活,尤其是血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的增加是发生致死及致残性临床转归终点事件的中心环节。
即使血压控制良好,存在RAS活性增高的高血压患者与RAS活性正常或低下者相比,心肌梗死和卒中发生风险显著升高5~10倍。
ARB通过与血管紧张素Ⅱ1型受体(AT1受体)结合,可阻断AngⅡ的缩血管作用,抑制RAS活性,从而发挥降压作用(图2),且其耐受性好、不良反应少见。
基于ARB在高血压治疗中的大量循证医学证据,《2007版ESH/ESC高血压治疗指南》扩大了ARB的适应证,对于心衰、心肌梗死后、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、左室肥厚、房颤、代谢综合征和ACEI所致咳嗽的患者都推荐应用ARB治疗。
新的挑战
近期, HFNEF治疗领域最大的临床研究——I-PRESERVE(厄贝沙坦治疗HFNEF)研究无疑是心脏病学界关注的焦点之一。
由于基础治疗及脱落率等因素的影响,该研究未能证实在β受体阻滞剂、ACEI 等基础上加用厄贝沙坦,可降低主要终点及次要终点发生风险,使得有效治疗HFNEF的手段仍扑朔迷离。
迄今为止,尚无能有效治疗HFNEF并改善其长期预后的药物或方法。
因此,I-PRESERVE研究的积极意义在于,对目前HFNEF的病理生理机制及干预理论提出了新挑战,使临床医师对心衰,尤其是不伴左室射血分数降低的心衰有了更深的认知和思考。
在临床实践中,应进一步强调控制高血压等危险因素的重要性。
根据中国、美国和欧洲颁布的《成人慢性心衰诊疗指南》的Ⅰ类推荐,控制HFNEF患者收缩期和舒张期高血压是目前最切实可行的方法。
ARB在高血压治疗中积累了大量循证医学证据,其有效降压及全面靶器官保护的双重疗效是毋庸置疑的。
作为重要的降压药物,ARB将在今后的高血压及相关疾病治疗中扮演重要角色。