大学课程儿科学10心力衰竭-程翔 2课件
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小儿心力衰竭诊断与治疗PPT
定期随访：每3-6 个月进行一次随访， 监测病情变化
药物调整：根据 病情变化，调整 药物剂量和种类
生活方式调整：保 持良好的生活习惯， 如饮食、运动、睡 眠等
心理支持：提供心 理支持，帮助患者 及家属应对疾病带 来的压力和困扰
定期随访：定 期进行心电图、 超声心动图等 检查，监测病
情变化
药物治疗：遵 医嘱按时服药， 注意药物副作
胸部X线：观察心脏大小、 形态，判断心包积液、肺 水肿等
血液检查：观察血红蛋白、 白细胞、血小板等指标， 判断贫血、感染等
心导管检查：观察心脏内 部情况，判断心脏瓣膜功 能、心腔压力等
心肌酶学检查：观察心肌 酶活性，判断心肌损伤程 度等
小儿心力衰竭的病 因及发病机制
先天性心脏病：如房间隔缺损、室间隔缺损等 心肌炎：病毒性心肌炎、细菌性心肌炎等 心律失常：如心房颤动、心室颤动等 心肌病：如扩张型心肌病、肥厚型心肌病等 心包疾病：如心包积液、心包炎等 肺动脉高压：如先天性肺动脉高压、后天性肺动脉高压等
水肿：小儿心力衰竭的早期症状之一， 表现为四肢、面部、腹部等部位水肿
食欲不振：小儿心力衰竭的早期症状之 一，表现为食欲下降、厌食等
活动耐力下降：小儿心力衰竭的早期症状之 一，表现为活动后容易疲劳、体力下降等
咳嗽、咯血：小儿心力衰竭的早期症状 之一，表现为咳嗽、咯血等呼吸道症状
症状：呼 吸困难、 胸痛、心 悸、头晕、 乏力等
体征：心 率加快、 心音减弱、 心律不齐 等
实验室检 查：血常 规、生化、 心肌酶、 心电图等
影像学检 查：X线、 超声心动 图、CT、 MRI等
心导管检 查：心内 膜活检、 心室造影 等
基因检测： 遗传性心 脏病等
心律失常：心律失常可能导致心力衰竭， 需要鉴别诊断
(完整版)心力衰竭PPT
ACE抑制剂
抑制ACE酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，降低 血压和心脏负荷，延缓心力衰竭进展。
ARBs
拮抗AT1受体，抑制血管紧张素Ⅱ的作用，降低 血压和心脏负荷，改善心力衰竭症状。
β受体拮抗剂
通过拮抗β受体，降低心肌收缩力和心率，减轻心脏 负担，改善心力衰竭症状。
正性肌力药物
增强心肌收缩力，提高心输出量，改善心力衰竭 症状。
机械辅助循环
对于严重心力衰竭患者，机械 辅助循环可以暂时或长期替代
心脏功能，维持血液循环。
05
心力衰竭的预防与预后
预防：控制危险因素、早期诊断与治疗
控制危险因素
预防和控制高血压、冠心病、糖尿病 等基础疾病，降低心力衰竭的发生风 险。
早期诊断与治疗
定期进行体检，及早发现心脏结构和 功能的异常，采取有效的治疗措施， 防止心力衰竭的发生。
(完整版)心力衰竭
汇报人：可编辑
2023-12-23
目 录
• 心力衰竭的定义与分类 • 心力衰竭的症状与体征 • 心力衰竭的诊断与鉴别诊断 • 心力衰竭的治疗 • 心力衰竭的预防与预后
01
心力衰竭的定义与分类
定义
总结词
心力衰竭是一种心脏功能性疾病，由于心脏肌肉收缩或舒张功能受损，导致心 输出量不能满足机体代谢需求。
鉴别诊断
其他原因引起的呼吸困难
如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等，可通过病史、体格检查和影像学检查进行鉴别。
液体潴留
其他原因引起的液体潴留，如肾病综合征、肝硬化等，可通过实验室检查和体格 检查进行鉴别。
心力衰竭的分期与分级
分期
根据心力衰竭的发展阶段，可以 分为急性心力衰竭和慢性心力衰 竭。
分级
根据心衰的严重程度，可以采用 不同的分级标准，如纽约心脏病 协会（NYHA）分级、心功能分 级等。
抑制ACE酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，降低 血压和心脏负荷，延缓心力衰竭进展。
ARBs
拮抗AT1受体，抑制血管紧张素Ⅱ的作用，降低 血压和心脏负荷，改善心力衰竭症状。
β受体拮抗剂
通过拮抗β受体，降低心肌收缩力和心率，减轻心脏 负担，改善心力衰竭症状。
正性肌力药物
增强心肌收缩力，提高心输出量，改善心力衰竭 症状。
机械辅助循环
对于严重心力衰竭患者，机械 辅助循环可以暂时或长期替代
心脏功能，维持血液循环。
05
心力衰竭的预防与预后
预防：控制危险因素、早期诊断与治疗
控制危险因素
预防和控制高血压、冠心病、糖尿病 等基础疾病，降低心力衰竭的发生风 险。
早期诊断与治疗
定期进行体检，及早发现心脏结构和 功能的异常，采取有效的治疗措施， 防止心力衰竭的发生。
(完整版)心力衰竭
汇报人：可编辑
2023-12-23
目 录
• 心力衰竭的定义与分类 • 心力衰竭的症状与体征 • 心力衰竭的诊断与鉴别诊断 • 心力衰竭的治疗 • 心力衰竭的预防与预后
01
心力衰竭的定义与分类
定义
总结词
心力衰竭是一种心脏功能性疾病，由于心脏肌肉收缩或舒张功能受损，导致心 输出量不能满足机体代谢需求。
鉴别诊断
其他原因引起的呼吸困难
如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等，可通过病史、体格检查和影像学检查进行鉴别。
液体潴留
其他原因引起的液体潴留，如肾病综合征、肝硬化等，可通过实验室检查和体格 检查进行鉴别。
心力衰竭的分期与分级
分期
根据心力衰竭的发展阶段，可以 分为急性心力衰竭和慢性心力衰 竭。
分级
根据心衰的严重程度，可以采用 不同的分级标准，如纽约心脏病 协会（NYHA）分级、心功能分 级等。
医学培训 心力衰竭-程翔
三、心脏舒张功能不全的机制
1、主动舒张功能障碍： Ca2+被肌浆网摄 取及泵出胞外为耗能过程
2、心室肌的顺应性减退及充盈障碍
四、心肌损害和心室重构
原发性心肌损害和心脏负荷过重时心脏 功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等 各种代偿性变化 在心腔扩大、心室肥厚过程中，心肌细 胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应 变化，即心室重构（ventricular remodeling）
心力衰竭 heart failure
程翔
华中科技大学同济医学院协和医院
心力衰竭的定义
心力衰竭（heart failure）是各种心脏结构和功能性疾病导致心室充
盈和（或）射血分数受损引起的一组综合征 多数指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组 织血流灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，表现为呼吸困
心力衰竭的病因
一、基本病因 1、原发性心肌损害
缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 2、心脏负荷过重 压力负荷(后负荷)过重 容量负荷(前负荷)过重
二、诱因 感染 心律失常 血容量增加 过度体力劳动 或情绪激动 治疗不当 原有心脏病加重或并发 其他疾病
心力衰竭的病因
DCM
Normal
HCM
心力衰竭的病理生理
一、代偿机制 Frank-Starling机制(前负荷) 心肌肥厚（后负荷） 神经体液的代偿机制
二、心力衰竭时各种体液因子的改变 三、心脏舒张功能不全 四、心肌损害和心室重构
Frank-Starling机制
心室扩张，舒张末压力增高
心肌肥厚
后负荷增高－心肌肥厚：心肌细胞数不 增加，以心肌纤维增多为主。细胞核及 作为供给能源的物质线粒体也增大和增 多，但程度和速度均落后于心肌纤维的 增多。心肌能源不足，最终心肌细胞死 亡
《小儿心力衰竭进展》PPT课件
景的治疗方法，通过移植干细胞来 修复受损的心肌细胞。目前干细胞治疗已经在一些临床试验 中取得了积极的结果。
04
小儿心力衰竭的预防和管理
预防策略
定期进行体检
通过定期进行体检，可以及时 发现潜在的心脏疾病或心脏异 常，从而采取相应的预防措施
。
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、规律作 息等健康的生活方式有助于降 低心脏疾病的风险。
根据患儿的营养需求，制定合 理的饮食计划，保证营养摄入
。
心理支持
家庭成员应给予患儿足够的关 爱和支持，帮助他们树立战胜
疾病的信心。
05
结论
总结
01
02
03
04
小儿心力衰竭的病理生理机制 研究不断深入，为临床治疗提
供了更多理论依据。
药物治疗仍然是小儿心力衰竭 的主要治疗手段，但需要个体
化评估和调整。
详细描述
小儿心力衰竭是一种严重的疾病，通常由心脏疾病引起，导致心脏无法正常泵血 ，不能满足身体对血液和氧气的需求。根据病因和临床表现，小儿心力衰竭可分 为急性和慢性两类。
病因和病理生理
总结词
小儿心力衰竭的病因多种多样，包括先天性心脏病、心肌炎、心律失常等。其病理生理机制涉及心脏压力和容量 负荷过重、心肌收缩和舒张功能受损等。
• 详细描述：小儿心力衰竭的临床表现多样，常见的症状包括呼吸困难、 乏力、水肿等。呼吸困难是小儿心力衰竭最常见的症状之一，表现为呼 吸急促、频率加快。乏力也是小儿心力衰竭的常见症状，表现为活动耐 力下降、容易疲劳。水肿则常出现在身体下垂部位，如双下肢、腰骶部 等。诊断小儿心力衰竭需要综合考虑临床表现、心电图、超声心动图等 检查结果。心电图可显示心肌缺血或心律失常等异常表现。超声心动图 可观察心脏结构和功能的变化，评估心排血量和射血分数等指标。
04
小儿心力衰竭的预防和管理
预防策略
定期进行体检
通过定期进行体检，可以及时 发现潜在的心脏疾病或心脏异 常，从而采取相应的预防措施
。
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、规律作 息等健康的生活方式有助于降 低心脏疾病的风险。
根据患儿的营养需求，制定合 理的饮食计划，保证营养摄入
。
心理支持
家庭成员应给予患儿足够的关 爱和支持，帮助他们树立战胜
疾病的信心。
05
结论
总结
01
02
03
04
小儿心力衰竭的病理生理机制 研究不断深入，为临床治疗提
供了更多理论依据。
药物治疗仍然是小儿心力衰竭 的主要治疗手段，但需要个体
化评估和调整。
详细描述
小儿心力衰竭是一种严重的疾病，通常由心脏疾病引起，导致心脏无法正常泵血 ，不能满足身体对血液和氧气的需求。根据病因和临床表现，小儿心力衰竭可分 为急性和慢性两类。
病因和病理生理
总结词
小儿心力衰竭的病因多种多样，包括先天性心脏病、心肌炎、心律失常等。其病理生理机制涉及心脏压力和容量 负荷过重、心肌收缩和舒张功能受损等。
• 详细描述：小儿心力衰竭的临床表现多样，常见的症状包括呼吸困难、 乏力、水肿等。呼吸困难是小儿心力衰竭最常见的症状之一，表现为呼 吸急促、频率加快。乏力也是小儿心力衰竭的常见症状，表现为活动耐 力下降、容易疲劳。水肿则常出现在身体下垂部位，如双下肢、腰骶部 等。诊断小儿心力衰竭需要综合考虑临床表现、心电图、超声心动图等 检查结果。心电图可显示心肌缺血或心律失常等异常表现。超声心动图 可观察心脏结构和功能的变化，评估心排血量和射血分数等指标。
小儿心力衰竭的护理课件
毒、低钾血症。
• 5、焦虑 与疾病的危险程度及环境改变有关。
PPT学习交流
10
护理措施
• 1、减轻心脏负担 • ⑴休息：应尽力避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用
镇静剂。患儿宜取半坐位或侧卧位，小婴儿取15⁰~30⁰斜坡 卧位。心衰Ⅰ度可起床活动；心衰Ⅱ度限制活动，延长卧 床时间；心衰Ⅲ度绝对卧床；尽力避免各种精神刺激，保 持大便通畅。 • ⑵控制水钠摄入量：低盐饮食，每日液体入量已控制在 75ml/kg以下。输入速度宜慢，以每小时<5ml/kg为宜。应 给予易消化和富有营养的食物，婴儿宜少量多次哺喂。 • ⑶利尿药的应用：应掌握用药的时间，尽量在早晨及上午 给药，避免夜间尿量过多而影响休息。观察水肿体征的变 化，每日测量体重，记出入量，长期应用者注意心音、心 率及电解质变化。
• 心功能评价：儿童心功能状态评价分为四级。Ⅰ级：仅有 心脏病体征，无症状，活动不受限，心功能代偿。Ⅱ级： 活动量加大时出现症状，活动轻度受限。Ⅲ级：活动较多 即出现症状，活动明显受限。Ⅳ级：安静休息即有症状， 完全失去劳动能力。
PPT学习交流
8
护理评估
• 3、社会、心理因素 评估家长对本病的认识程 度、预后及护理常识的了解情况。是否有焦虑和 恐惧，家庭经济条件如何。
PPT学习交流
5
辅助检查
• 1、X线检查 心影呈普遍性扩大，搏动减弱， 肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影增加，肺部淤 血。
• 2、超声心动图检查 心室和心房腔扩大；心脏 收缩时间间期延长、射血分数降低。
• 3、心电图 不能表明有无心衰，但有助于病因 诊断及洋地黄的应用。
PPT学习交流
6
治疗原则
• 主要是去除病因，治疗原发病，增强心功能。 如为心天性心脏病所致者主要是防治并发症及手 术后护理。
• 5、焦虑 与疾病的危险程度及环境改变有关。
PPT学习交流
10
护理措施
• 1、减轻心脏负担 • ⑴休息：应尽力避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用
镇静剂。患儿宜取半坐位或侧卧位，小婴儿取15⁰~30⁰斜坡 卧位。心衰Ⅰ度可起床活动；心衰Ⅱ度限制活动，延长卧 床时间；心衰Ⅲ度绝对卧床；尽力避免各种精神刺激，保 持大便通畅。 • ⑵控制水钠摄入量：低盐饮食，每日液体入量已控制在 75ml/kg以下。输入速度宜慢，以每小时<5ml/kg为宜。应 给予易消化和富有营养的食物，婴儿宜少量多次哺喂。 • ⑶利尿药的应用：应掌握用药的时间，尽量在早晨及上午 给药，避免夜间尿量过多而影响休息。观察水肿体征的变 化，每日测量体重，记出入量，长期应用者注意心音、心 率及电解质变化。
• 心功能评价：儿童心功能状态评价分为四级。Ⅰ级：仅有 心脏病体征，无症状，活动不受限，心功能代偿。Ⅱ级： 活动量加大时出现症状，活动轻度受限。Ⅲ级：活动较多 即出现症状，活动明显受限。Ⅳ级：安静休息即有症状， 完全失去劳动能力。
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8
护理评估
• 3、社会、心理因素 评估家长对本病的认识程 度、预后及护理常识的了解情况。是否有焦虑和 恐惧，家庭经济条件如何。
PPT学习交流
5
辅助检查
• 1、X线检查 心影呈普遍性扩大，搏动减弱， 肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影增加，肺部淤 血。
• 2、超声心动图检查 心室和心房腔扩大；心脏 收缩时间间期延长、射血分数降低。
• 3、心电图 不能表明有无心衰，但有助于病因 诊断及洋地黄的应用。
PPT学习交流
6
治疗原则
• 主要是去除病因，治疗原发病，增强心功能。 如为心天性心脏病所致者主要是防治并发症及手 术后护理。
小儿心力衰竭PPT精选课件
• 心律失常：房室传导阻滞、室早、阵发性 心动过速等
• 消化道症状：恶心、呕吐等 • 处理：停用洋地黄和利尿剂，补钾（钾盐
能控制室早和阵发性心动过速、抗心律失 常药）
35
环磷酸腺苷(cAMP)依赖性正性肌 力药，兼有外周血管扩张作用
（1）ß-受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺 （2）磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农
20
诊断
其它诊断指标： 1、心脏射血分数（EF）：左室射血分数低于45%为
左室收缩功能不全 2、心排指数(CI)：正常范围3-5L/min.m2, 低心排血
量性心衰，CI小于2.5L/min.m2 3、E/A峰血流比值：正常大于1 4、脑利钠肽（BNP）：100ng/L 5、核素心室造影及心肌灌注显像
36
ß-受体激动剂
（1）多巴胺： 小剂量（2~5ug/min/kg）兴奋多巴胺体 中等剂量（6~10 ug/min/kg）兴奋ß1体 大剂量（>10 ug/min/kg）兴奋a1受体
37
ß-受体激动剂
• 适应症：急性心衰伴有心源性休克、低血 压、少尿等
• 缺点：正性变速性作用，心肌耗氧增加
38
ß-受体激动剂
42
左西孟旦(1evosimendan)：是钙增敏剂，治疗 心脏手术后和扩张性心肌病的心衰，短期使用有 良好疗效。负荷量静脉注射12 ug／kg ，以后 0．1～0．2ug／(kg·min)，一般用24 h
43
利尿剂
不论急性或慢性心衰除血容量不足外，利尿剂均起关键 作用，缓解心衰症状快 ①碱性利尿剂 • 依他尼酸
首次给洋地黄化部量的1/2，余量分2次，每 隔4～6小时给予，多数于8～12小时内达到 洋地黄化
31
• 能口服：地高辛，首次给洋地黄化总量的 1/3或1/2，余量分2次，每隔6～8h
• 消化道症状：恶心、呕吐等 • 处理：停用洋地黄和利尿剂，补钾（钾盐
能控制室早和阵发性心动过速、抗心律失 常药）
35
环磷酸腺苷(cAMP)依赖性正性肌 力药，兼有外周血管扩张作用
（1）ß-受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺 （2）磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农
20
诊断
其它诊断指标： 1、心脏射血分数（EF）：左室射血分数低于45%为
左室收缩功能不全 2、心排指数(CI)：正常范围3-5L/min.m2, 低心排血
量性心衰，CI小于2.5L/min.m2 3、E/A峰血流比值：正常大于1 4、脑利钠肽（BNP）：100ng/L 5、核素心室造影及心肌灌注显像
36
ß-受体激动剂
（1）多巴胺： 小剂量（2~5ug/min/kg）兴奋多巴胺体 中等剂量（6~10 ug/min/kg）兴奋ß1体 大剂量（>10 ug/min/kg）兴奋a1受体
37
ß-受体激动剂
• 适应症：急性心衰伴有心源性休克、低血 压、少尿等
• 缺点：正性变速性作用，心肌耗氧增加
38
ß-受体激动剂
42
左西孟旦(1evosimendan)：是钙增敏剂，治疗 心脏手术后和扩张性心肌病的心衰，短期使用有 良好疗效。负荷量静脉注射12 ug／kg ，以后 0．1～0．2ug／(kg·min)，一般用24 h
43
利尿剂
不论急性或慢性心衰除血容量不足外，利尿剂均起关键 作用，缓解心衰症状快 ①碱性利尿剂 • 依他尼酸
首次给洋地黄化部量的1/2，余量分2次，每 隔4～6小时给予，多数于8～12小时内达到 洋地黄化
31
• 能口服：地高辛，首次给洋地黄化总量的 1/3或1/2，余量分2次，每隔6～8h
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β-阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔 12.5mg/日、比索洛尔 1.25mg/日、卡维 地洛 3.125mg 一日二次），每2-4周剂量 加倍，达最大耐受量后长期维持 最大耐受量：即达到β受体有效阻滞的剂 量，以目标心率为准，至清晨静息心率 ≈55-60次/分；血压；心力衰竭症状
β-受体阻滞剂副作用的处理
常规药物治疗
心力衰竭的常规药物治疗主要包括 利尿剂 ACEI或ARB β受体阻滞剂 必要时加用地高辛
利尿剂
所有心衰患者有液体潴留时，均应选用利尿剂 不能作为单一治疗，与ACEI和β受体阻滞剂联合应 用 小剂量开始，体重每日减轻0.5－1.0kg 根据液体潴留情况调节计量 每日体重的变化是最可靠的监测指标 应用不足，减弱ACEI疗效、增加β受体阻滞剂危险 应用过量，增加ACEI低血压反应和肾功能不全危险
一般治疗－－饮食
盐：中度限盐(2-4g/d)，严重心衰，<2g/d 液体：重度心衰患者限制液体入量（1.5～2 升/天） 酒精：允许适量摄入酒精（一杯啤酒或1－2 杯葡萄酒），酒精性心肌病严格禁酒
基础心脏病的治疗
冠脉介入治疗
心脏瓣膜置换术
去除心力衰竭诱因
感染：呼吸道感染最常见 药物：药物减量、漏服、未服；服用引起心脏抑制的 药物；雌激素，皮质激素等可引起钠水潴留 心律失常：心房纤颤是诱发心力衰竭最重要的因素 心肌缺血：心绞痛或无痛性心肌缺血可触发心衰 肺栓塞：增加右室后负荷，呼吸急促、低氧和心动过 速等进一步加重心衰 应激状态和不良情绪：剧烈运动、极度疲乏 高动力学状态：贫血、甲亢 其它系统疾患：如急性肾功能不全加重钠水潴留
慎用：对收缩压<90mmhg、血肌酐明显 升高>3mg/dl、 双侧肾动脉狭窄、血钾 增高>5.5mmol/l
避免合用非甾体类抗炎药，除非有应用 阿司匹林的指征，否则不必常规合用阿 司匹林
β-受体阻滞剂应用指征
所有慢性收缩性心力衰竭，病情 稳定，没有液体潴留，且体重恒 定，近期内（至少四天）不需要 静脉给予正性肌力药者，必须应 用受体阻滞剂，除非有禁忌症 或不能耐受
治疗原则
去除心力衰竭发生发展的始动机制 原发病的防治 稳定心力衰竭的适应或代偿机制，避免 发展至适应不良或失代偿阶段 拮抗神经内分泌的激活，逆转心室重构 缓解心室功能异常 减轻心脏负荷，增加心排血量
一般治疗－－卫生宣教
交待病情和预后，强调猝死的不可预测性 指导患者自测体重，监测液体潴留情况（3 天内体重意外增加2公斤以上） 强调药物治疗的重要性，了解用药的目的 ，剂量，副作用，中毒表现等 指导患者进行生活方式的调整，危险因素 和心脏病的预防等
β-受体阻滞剂禁忌征
支气管痉挛性疾病 心动过缓(心率<60次/分) II度及以上房室传导阻滞(除非已安 装起搏器)
β-受体阻滞剂注意事项
β-阻滞剂治疗心衰无类效应，仅在 比索洛尔、控释/缓释琥珀酸美托洛 尔和卡维地洛中选择一种 起始治疗前病人体重恒定(干体重), 利尿剂已维持在最合适剂量
β-受体阻滞剂注意事项Fra bibliotek血钠>130mmol/L，进咸食 血钠<130mmol/L，10％氯化钠50ml/iv 泵入5ml/h
ACEI应用指征
全部收缩性心力衰竭患者，包 括无症状性心力衰竭，都应该 使用ACEI，除非有禁忌症或不 能耐受
ACEI 应用的注意事项
无液体潴留时作为初始治疗，有液体 潴留，在使用利尿剂的基础上选用 应从小剂量开始，每隔3-7天剂量加倍 ，逐渐增加到大型临床研究证明有效 的剂量（依那普利20mg/d，卡托普利 100mg/d 雷米普利 10mg/d 群多普利 4mg/d），并长期坚持服用
β-受体阻滞剂副作用的处理
心动过缓和房室阻滞 β阻滞剂剂量大小成正比 如：心率<55次/分，或出现II、III度
房室阻滞，应将β阻滞剂减量或停用 并检查有无合用具有负性变时作用的
药物包括硫氮唑酮，异搏定或其它抗心律 失常药物等，停用这些药物
排除其它影响心脏传导系统的因素
血管紧张素受体拮抗剂
ARB在不能耐受ACEI的心力衰竭患者中可 以作为ACEI的替代治疗 仍有症状的患者ARB可以考虑与ACEI合用 减少死亡率和因心衰再住院率 不宜对RAS系统采用三重阻滞，不主张 ACEI与ARB和醛固酮受体拮抗剂三药联用
ACEI 应用的注意事项
应监测肾功能和血钾
1. 用药之前，每次加量1－2周后及每3－6个月 2. 增加其它可能影响肾功能的治疗，如ARB或
醛固酮拮抗剂 3. 对过去或目前肾功能不全或电解质失衡的患
者应增加检测频率 4. 任何住院期间
ACEI 应用的注意事项
禁用：使用ACEI后出现致命性不良反应 的患者，如血管性水肿、无尿性肾功能 衰竭、妊娠和哺乳期等。
利尿剂抵抗
原因 肠道水肿，口服吸收延迟 肾血流减低，药物转运受损 远曲小管上皮细胞代偿性增生，重吸收钠增加 对策 静脉应用 和小剂量多巴胺合用 两类利尿剂合用
低钠血症
原因 尿液 治疗
缺钠性低钠血症 大量利尿容量减少 尿少比重高 补充钠盐
稀释性低钠血症 水潴留多于钠潴留 尿少比重低 限水，H，高渗盐水
低血压 特别是有阻滞作用的制剂易于发生 一般在首剂或加量的24~48小时内发生
首先考虑停用硝酸盐制剂、钙拮抗剂或其 它不必要的血管扩张剂
也可将ACE抑制剂减量 一般不将利尿剂减量
β-受体阻滞剂副作用的处理
液体潴留和心衰恶化 常在起始治疗3~5天体重增加，如不处理1~2周后,常致 心衰恶化 每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量，并调 整ACE抑制剂用量，以达到临床稳定 如病情恶化需静脉用药时，可将β受体阻滞剂暂时减 量或停用，减量过程应缓慢，每2-4天减一次量，2周 内减完 因心衰加重，需应用正性肌力药时，推荐静脉应用磷 酸二酯酶抑制剂米力农（见我国心衰治疗建议），而 不宜应用多巴酚丁胺等β受体激动剂
利尿剂制剂的选择
DHCT：作用于远曲小管 轻度心衰，肾功能正常患者，伴高血压 若CCr低于30ml/min，药物失效 CCr＝（140－年龄）×体重（kg） ×1.22/血Cr（μmol/L） 女性×85％ 100mg/d达到最大效应 易低钾
利尿剂制剂的选择
袢利尿剂：作用于髓袢升支 明显体液潴留，肾功能受损也可使用 剂量与效应呈线性关系 不易低钾 静脉应用扩张血管
β-受体阻滞剂副作用的处理
常规药物治疗
心力衰竭的常规药物治疗主要包括 利尿剂 ACEI或ARB β受体阻滞剂 必要时加用地高辛
利尿剂
所有心衰患者有液体潴留时，均应选用利尿剂 不能作为单一治疗，与ACEI和β受体阻滞剂联合应 用 小剂量开始，体重每日减轻0.5－1.0kg 根据液体潴留情况调节计量 每日体重的变化是最可靠的监测指标 应用不足，减弱ACEI疗效、增加β受体阻滞剂危险 应用过量，增加ACEI低血压反应和肾功能不全危险
一般治疗－－饮食
盐：中度限盐(2-4g/d)，严重心衰，<2g/d 液体：重度心衰患者限制液体入量（1.5～2 升/天） 酒精：允许适量摄入酒精（一杯啤酒或1－2 杯葡萄酒），酒精性心肌病严格禁酒
基础心脏病的治疗
冠脉介入治疗
心脏瓣膜置换术
去除心力衰竭诱因
感染：呼吸道感染最常见 药物：药物减量、漏服、未服；服用引起心脏抑制的 药物；雌激素，皮质激素等可引起钠水潴留 心律失常：心房纤颤是诱发心力衰竭最重要的因素 心肌缺血：心绞痛或无痛性心肌缺血可触发心衰 肺栓塞：增加右室后负荷，呼吸急促、低氧和心动过 速等进一步加重心衰 应激状态和不良情绪：剧烈运动、极度疲乏 高动力学状态：贫血、甲亢 其它系统疾患：如急性肾功能不全加重钠水潴留
慎用：对收缩压<90mmhg、血肌酐明显 升高>3mg/dl、 双侧肾动脉狭窄、血钾 增高>5.5mmol/l
避免合用非甾体类抗炎药，除非有应用 阿司匹林的指征，否则不必常规合用阿 司匹林
β-受体阻滞剂应用指征
所有慢性收缩性心力衰竭，病情 稳定，没有液体潴留，且体重恒 定，近期内（至少四天）不需要 静脉给予正性肌力药者，必须应 用受体阻滞剂，除非有禁忌症 或不能耐受
治疗原则
去除心力衰竭发生发展的始动机制 原发病的防治 稳定心力衰竭的适应或代偿机制，避免 发展至适应不良或失代偿阶段 拮抗神经内分泌的激活，逆转心室重构 缓解心室功能异常 减轻心脏负荷，增加心排血量
一般治疗－－卫生宣教
交待病情和预后，强调猝死的不可预测性 指导患者自测体重，监测液体潴留情况（3 天内体重意外增加2公斤以上） 强调药物治疗的重要性，了解用药的目的 ，剂量，副作用，中毒表现等 指导患者进行生活方式的调整，危险因素 和心脏病的预防等
β-受体阻滞剂禁忌征
支气管痉挛性疾病 心动过缓(心率<60次/分) II度及以上房室传导阻滞(除非已安 装起搏器)
β-受体阻滞剂注意事项
β-阻滞剂治疗心衰无类效应，仅在 比索洛尔、控释/缓释琥珀酸美托洛 尔和卡维地洛中选择一种 起始治疗前病人体重恒定(干体重), 利尿剂已维持在最合适剂量
β-受体阻滞剂注意事项Fra bibliotek血钠>130mmol/L，进咸食 血钠<130mmol/L，10％氯化钠50ml/iv 泵入5ml/h
ACEI应用指征
全部收缩性心力衰竭患者，包 括无症状性心力衰竭，都应该 使用ACEI，除非有禁忌症或不 能耐受
ACEI 应用的注意事项
无液体潴留时作为初始治疗，有液体 潴留，在使用利尿剂的基础上选用 应从小剂量开始，每隔3-7天剂量加倍 ，逐渐增加到大型临床研究证明有效 的剂量（依那普利20mg/d，卡托普利 100mg/d 雷米普利 10mg/d 群多普利 4mg/d），并长期坚持服用
β-受体阻滞剂副作用的处理
心动过缓和房室阻滞 β阻滞剂剂量大小成正比 如：心率<55次/分，或出现II、III度
房室阻滞，应将β阻滞剂减量或停用 并检查有无合用具有负性变时作用的
药物包括硫氮唑酮，异搏定或其它抗心律 失常药物等，停用这些药物
排除其它影响心脏传导系统的因素
血管紧张素受体拮抗剂
ARB在不能耐受ACEI的心力衰竭患者中可 以作为ACEI的替代治疗 仍有症状的患者ARB可以考虑与ACEI合用 减少死亡率和因心衰再住院率 不宜对RAS系统采用三重阻滞，不主张 ACEI与ARB和醛固酮受体拮抗剂三药联用
ACEI 应用的注意事项
应监测肾功能和血钾
1. 用药之前，每次加量1－2周后及每3－6个月 2. 增加其它可能影响肾功能的治疗，如ARB或
醛固酮拮抗剂 3. 对过去或目前肾功能不全或电解质失衡的患
者应增加检测频率 4. 任何住院期间
ACEI 应用的注意事项
禁用：使用ACEI后出现致命性不良反应 的患者，如血管性水肿、无尿性肾功能 衰竭、妊娠和哺乳期等。
利尿剂抵抗
原因 肠道水肿，口服吸收延迟 肾血流减低，药物转运受损 远曲小管上皮细胞代偿性增生，重吸收钠增加 对策 静脉应用 和小剂量多巴胺合用 两类利尿剂合用
低钠血症
原因 尿液 治疗
缺钠性低钠血症 大量利尿容量减少 尿少比重高 补充钠盐
稀释性低钠血症 水潴留多于钠潴留 尿少比重低 限水，H，高渗盐水
低血压 特别是有阻滞作用的制剂易于发生 一般在首剂或加量的24~48小时内发生
首先考虑停用硝酸盐制剂、钙拮抗剂或其 它不必要的血管扩张剂
也可将ACE抑制剂减量 一般不将利尿剂减量
β-受体阻滞剂副作用的处理
液体潴留和心衰恶化 常在起始治疗3~5天体重增加，如不处理1~2周后,常致 心衰恶化 每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量，并调 整ACE抑制剂用量，以达到临床稳定 如病情恶化需静脉用药时，可将β受体阻滞剂暂时减 量或停用，减量过程应缓慢，每2-4天减一次量，2周 内减完 因心衰加重，需应用正性肌力药时，推荐静脉应用磷 酸二酯酶抑制剂米力农（见我国心衰治疗建议），而 不宜应用多巴酚丁胺等β受体激动剂
利尿剂制剂的选择
DHCT：作用于远曲小管 轻度心衰，肾功能正常患者，伴高血压 若CCr低于30ml/min，药物失效 CCr＝（140－年龄）×体重（kg） ×1.22/血Cr（μmol/L） 女性×85％ 100mg/d达到最大效应 易低钾
利尿剂制剂的选择
袢利尿剂：作用于髓袢升支 明显体液潴留，肾功能受损也可使用 剂量与效应呈线性关系 不易低钾 静脉应用扩张血管