继发性高血压诊断思路--2009继续教育
继发性高血压的诊断思路与流程【21页】
肾实质性高血压的诊断思路
• 病因：各种原发性肾小球肾炎; 多囊肾; 肾小管－间质疾病;可累及肾脏的疾病病史（糖尿病、狼疮性肾
炎等自身免疫性疾病、淀粉样变等）; 遗传性肾脏疾病( Liddle 综合征等)
• 提示性症状或体征：多数无症状； DM；血尿；蛋白尿；夜尿；贫血 • 筛查：血肌酐、eGFR、血糖 ；尿常规、蛋白尿（及微量蛋白尿）、尿白蛋白/肌酐比值；肾超声 • 确诊：多数诊断不困难
1
继发性高血压是高血压诊治中重要的环节
• 继发性高血压是由某些疾病在发生发展过程中产生的症状之一，当原发病治愈后血
压也会随之下降或恢复正常。
确立高血压的诊断
在未使用降压药物的情况下， 诊室收缩压( SBP) ≥140mmHg 和( 或) 舒张压( DBP) ≥90mmHg
随访与慢病管理
社区规范化管理 高血压分级诊治体系并双向转诊 提高患者防病知识和自我保健意识
10%）
• 肾血管性高血压
• （1-10%）
01
内分泌性
• 原发性醛固酮增 阻塞性睡眠 多症（5-15%）
• 嗜铬细胞瘤（<1%） • 库欣综合征（<1%） • 甲亢或甲减（<1%）
呼吸暂停
（5-10%）
• 甲状旁腺功能亢
进（<1%）
02 03
Hale Waihona Puke 药物性其他• 口服避孕药 • 减肥药 • 甘草 • 免疫抑制药物 • 糖皮质激素 • 非甾体抗炎药 • 抗肿瘤药
肾上腺瘤、一级亲属患有原醛症
• 诊断步骤：筛查——确诊——分型 • 筛查：血浆醛固酮与肾素活性比值(ARR)（阴性可排除）、24小时尿钠钾及血/尿醛固酮 • 确诊：口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水输注试验及卡托普利试验 • 分型：影像学（肾上腺 CT：单侧或双侧肾上腺形态异常）+生化指标+双侧肾上腺静脉采血（明
继发性高血压辨别诊断的思路
继发性高血压鉴别诊断的思路2013年12月09日12:26 来源：好医生网站王浩 河南省人民医院高血压科当病人的体温升高时，我们常常选择坚持不懈地查明病因，但当病人血压升高时，我们却常常草率作出诊断（即原发性高血压），惯性思维导致许多继发性高血压误诊。
继发性高血压是指可查到病因的高血压，是一种疾病的临床表现之一，大多数继发性高血压临床上可治愈。
目前我国高血压患病率约18.8％,全国患病人数约1.6亿，且不说部分继发性高血压临床表现无任何特征性、全国不同区域医疗技术水平的差别，就这么庞大的人群来说，对每位高血压患者进行详尽的继发性高血压筛查几乎不可能，故继发性高血压在整个高血压人群中所占的比例无法准确统计。
有特征性的继发性高血压较易识别，不易漏诊，不典型继发性高血压常易误诊为原发性高血压。
一、继发性高血压的范围按其发生的系统不同分类见表1用管线敷设技术。
线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。
过关运行高中资料试卷技术指导。
对于调试过程中高中资料试卷技术问题，作为调试人员，需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料，并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
要求电力保护装置做到准确灵活。
对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时，需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。
二、继发性高血压的流行病学与原发性高血压相比较，对继发性高血压患病率的报道较少，这是因为要想从为数众多的高血压人群中将继发性高血压准确、完全地筛选出来是困难的。
但是，随着诊断技术的发展和医疗技术水平的提高，继发性高血压的检出率会随之提高。
2002年-2006年我院高血压科共收治高血压患者2337例，其中继发性高血压患者占26％，混合性高血压（既有原发又有继发）占13％。
常见继发性高血压的诊断思路讲义
常见继发性高血压的诊断思路讲义常见继发性高血压的诊断思路讲义继发性高血压是指由其他疾病或药物引起的高血压，而非原发性高血压。
正确诊断继发性高血压对于选择合适的治疗方案和改善患者预后至关重要。
本文将介绍常见继发性高血压的诊断思路。
一、原发性高血压与继发性高血压的区别原发性高血压是一种无明确病因的慢性病，它是由于多种遗传和环境因素交互作用导致的。
而继发性高血压则是由于其他疾病或药物引起的高血压。
继发性高血压可以通过治疗原发疾病或停用引起高血压的药物来控制血压。
二、常见的继发性高血压病因1：肾脏疾病：肾实质病变、肾动脉狭窄、多囊肾等均可导致继发性高血压。
1.1 肾实质病变：肾小球肾炎、肾血管炎等肾实质病变可引起高血压。
1.2 肾动脉狭窄：主要由于动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良等引起。
1.3 多囊肾：多囊肾是一种常染色体显性遗传病，患者可出现高血压。
2：内分泌疾病：肾上腺肿瘤、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等内分泌疾病可引起继发性高血压。
2.1 肾上腺肿瘤：肾上腺髓质肿瘤、肾上腺皮质增生等可导致高血压。
2.2 甲状腺功能亢进：甲状腺功能亢进引起的高血压主要是由于甲状腺素的作用。
2.3 嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤是一种罕见的内分泌肿瘤，常伴有高血压。
3：动脉硬化：动脉硬化是导致高血压的重要原因之一，包括动脉粥样硬化和纤维肌性发育不良。
4：药物因素：某些药物会引起高血压，如非甾体类抗炎药物、激素类药物等。
三、继发性高血压的诊断思路1：详细病史采集：包括发病年龄、家族史、症状、服药情况等。
2：体格检查：包括血压测量、心肺听诊、腹部触诊等。
3：实验室检查：3.1 尿常规：检查尿蛋白、尿红细胞等。
3.2 血常规：检查血红蛋白、血小板等。
3.3 肾功能：包括血尿素氮、肌酐等。
3.4 全血细胞计数：检查血细胞总数、血小板计数等。
3.5 电解质检查：包括血钠、血钾等。
4：影像学检查：可进行超声心动图、CT、MRI等检查。
5：功能性检查：如心电图、24小时动态血压监测等。
继发性高血压诊断思路
继发性高血压诊断思路继发性高血压是一种血压持续升高的病症，其病因通常可以找到明显的诱因。
相较于原发性高血压，继发性高血压的治疗更加复杂，因此准确的诊断对于治疗至关重要。
本文将详细介绍继发性高血压的诊断思路。
首先，要明确继发性高血压的定义。
它是指在某些明确病因的作用下，血压持续升高，这些病因可以是肾脏疾病、心血管疾病、内分泌疾病等。
相较于原发性高血压，继发性高血压的病因更加多样，因此治疗上也更加复杂。
在诊断继发性高血压时，医生通常会首先进行常规检测。
这包括血压测量、血液检测、尿液检测等，以了解患者的血压状况和身体状况。
如果常规检测发现异常，医生会进一步进行影像学检查，如肾脏超声、心脏超声等，以了解器官的形态和功能。
此外，基因检测也是一种重要的诊断手段。
某些遗传疾病可能导致血压升高，通过基因检测可以明确病因，帮助医生制定更精准的治疗方案。
然而，基因检测存在一定的局限性，目前仅能检测部分遗传疾病，且费用较高。
针对不同的病因，治疗方案会有所差异。
因此，准确地诊断病因是制定治疗方案的关键。
医生会根据患者的具体情况，采取个性化的治疗方案。
预防措施同样重要。
通过改变生活方式、控制饮食、适量运动等，可以有效降低继发性高血压的发病率。
总之，继发性高血压的诊断思路包括常规检测、影像学检查和基因检测等。
通过这些手段，医生可以准确地诊断病因，制定个性化的治疗方案。
预防措施同样重要，通过改变生活方式等手段，可以有效降低继发性高血压的发病率。
继发性高血压的诊断思路与流程继发性高血压的诊断思路与流程高血压是全球范围内的常见慢性疾病，其中继发性高血压是一种由特定病因引起的高血压。
了解继发性高血压的诊断思路和流程对于早期发现和治疗继发性高血压具有重要意义。
本文将详细介绍继发性高血压的诊断思路与流程，帮助读者更好地认识这种疾病。
一、疾病背景继发性高血压是指由某些明确病因引起的高血压，这些病因包括肾脏疾病、内分泌异常、心血管病变等。
如何诊断继发性高血压
心悸、胸闷：血压升 高可能导致心悸、胸 闷等症状，尤其是在 运动或情绪激动时。
视力模糊：血压升 高可能导致视力模 糊等症状，尤其是 在长时间用眼后。
症状诊断
血压升高：持 续或反复出现 血压升高的情 况
头晕、头痛： 血压升高可能 导致头晕、头 痛等症状
心悸、胸闷： 血压升高可能 导致心悸、胸 闷等症状
添加 标题
保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
PART 06
继发性高血压的 预防与控制
高血压知识普及
添加 标题
高血压的定义和分类
添加 标题
高血压的预防措施
添加 标题
高血压的饮食和运动建议
添加 标题
高血压的危害和影响
添加 标题
高血压的控制方法
添加 标题
高血压的心理调适和压力管理
定期检测与筛查
0 1 定期检测血压：至少每年一次
手术治疗：对于某些原发性疾 病，如肾动脉狭窄、肾上腺肿 瘤等，可能需要进行手术治疗
生活方式调整：改善饮食习惯， 增加运动量，控制体重，戒烟 限酒等
患者自我管理
添加 标题
保持良好的生活习惯，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等
添加 标题
定期监测血压，并记录血压变化情况
添加 标题
按时服药，不要随意调整药物剂量或停药
常见病因
添加 肾实质性病变：如肾小球肾炎、 标题 肾病综合征等
添加 内分泌性病变：如原发性醛固 标题 酮增多症、库欣综合征等
添加 其他因素：如睡眠呼吸暂停综 标题 合征、肥胖等
添加 肾血管性病变：如肾动脉狭窄、 标题 肾静脉血栓等
添加 药物性因素：如长期使用激素、 标题 避孕药等
病因诊断
肾实质性高血压：肾小球肾 炎、肾病综合征等
继发性高血压的诊断和治疗_龚艳春
形态学改变(如血管重建、心肌重构)。
包括血管紧张素 受体基因、酪氨酸羟基酶基因、血管紧张素原基因、1肾上腺素能受体基因、血管紧张素转化酶基因等[8-9]。
研究证实基因治疗不但可以持续稳定降低血压,而且还能从根本上控制高血压发生,同时可能有效控制高血压的家族遗传倾向,这种理想效果暗示高血压基因治疗不再是空想。
当然,高血压基因治疗也面临着一些亟待解决的问题,如怎样选择理想靶基因。
高血压是一种多基因调控性疾病,而目前资料多以单基因作为靶点治疗研究,因此,选择多靶点基因进行综合治疗将是高血压基因治疗研究的重要方向,但对人体的长期影响仍需要进一步明确。
人类经历的降压药物发展历程是艰难曲折的,从早期的单药、单药序贯、阶梯方案到目前的优化联合方案,组合更加优化,治疗概念不断发展,现有的降压药物仍是治疗高血压的一线药物。
参考文献[1]M anci a G,De Backer G,Do m i n i cz ak A,et a.l2007Guideli nes fort h em an age m en t of arterial hypert en sion:The T ask Force f or t he M anage m ent of A rteri al H yperten si on of t h e Eu ropean Society ofH yp ertension(ESH)and of the Eu ropean Society of C ard i ol ogy(ESC)[J].Eur H eart J,2007,28(12):1462-1536.[2]K aragiann i s A,Tz i o m alos K,Papageorgiou A,et a.l S pirono l actoneversus eplerenone for t he treat m en t of i d i opath i c hyperal dosteron is m[J].Expert Op i n Phar m acot h er,2008,9(4):509-515. [3]W ei r RA,M ar k PB,Petrie C J,et a.l Left ven tri cu lar re modeli ng after acu te myocard ial i n f arction:does ep lerenone have an effect?[J].Am H eart J,2009,157(6):1088-1096.[4]So l o m on SD,Appel b au m E,M ann i ngW J,et a.l E ff ect of the d i rectRen i n i nh i b i tor alis k iren,t he Ang i otens i n recep t or b l ocker losar tan,or b oth on l eft ventricular m ass i n pati en ts w it h hyperten si on and left ventr i cu l ar hypertrophy[J].C i rculati on,2009,119(4):530-537.[5]Tran LT,M acLeod K M,M c Ne ill J H.Endotheli n 1m odu l ates ang i otens i n i n the devel opm ent ofhypertens i on i n fruct ose fed rats[J].M ol CellB ioche m,2009,325(1-2):89-97.[6]Zlat kovi c J,A rrell DK,Kan e GC,et a.l Proteo m i c profili ng ofKATP c h annel defici en t hypertensive heartm aps ri sk for m al ad ap tive card i omyopat h ic ou tco m e[J].Proteo m ics,2009,9(5):1314-1325.[7]Ball CJ,W ilson DP,Tu rner SP,et a.l H eterogeneit y of L and Tchannels i n t he vascu l ature:rati onal e for t he efficacy of comb i ned L and T b l ockade[J].H ypert en sion,2009,53(4):654-660. [8]U lfha mm er E,C arlstr m M,B ergh N,et a.l Supp ressi on of endot h elial t P A expression by prol onged h i gh la m i n ar shear stress[J].B i oche m B iophys Res Co mmun,2009,379(2):532-536.[9]Peters on SJ,Fri shm an WH.Targeti ng he m e oxygenase:t h erapeuti ci m p licati ons for d iseases of t h e card i ovascular syst e m[J].Card i olRev,2009,17(3):99-111.2009-06-29收稿 本文编辑:高 森作者单位:上海交通大学医学院附属瑞金医院,上海200025电子信箱gyc h ipp@yahoo.co 文章编号:1005-2194(2009)09-0791-05继发性高血压的诊断和治疗龚艳春,戚文航中图分类号:R5 文献标志码:A戚文航,上海瑞金医院主任医师、教授、博士生导师。
继发性高血压诊断总思路(1)
中国乡村医药·余振球谈高血压·继发性高血压诊断总思路（1）余振球首都医科大学附属北京安贞医院、贵州省高血压诊疗中心早期继发性高血压诊断需要依靠患者的典型症状、特异性体征才能考虑到某一种疾病，再接受一般的实验室检查（即继发性高血压的筛查），然后进行特异的定性、定因到定位确诊检查形成的继发性高血压诊断思路。
这一思路指导临床工作几十年，以至于各指南都极力推崇。
现在随着体检的开展、高血压分级诊疗的推进，使得诊断继发性高血压相应思路要发生变化，强调两个方面：一是筛查方法，二是确诊程序。
现简要介绍继发性高血压的特性如下2：一、继发性高血压的病因分类继发性高血压种类繁多，分布范围广泛，一般按其发生部位分类较适合临床应用。
（一）肾性1. 肾实质性疾病：包括急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、遗传性或放射性红斑狼疮性肾炎、多囊肾、肾盂积水、分泌肾素性肿瘤、糖尿病性肾病、结缔组织病。
2. 肾血管性疾病：纤维肌性结构不良致肾动脉狭窄、动脉粥样硬化致肾动脉狭窄、肾梗死、多发性大动脉炎累及肾动脉致肾动脉狭窄、肾动脉血栓形成、肾动脉内膜剥离。
3. 肾外伤：肾周围血肿、肾破裂。
（二）内分泌性1. 甲状腺：甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症。
2. 甲状旁腺：甲状旁腺功能亢进症。
3. 肾上腺：库欣综合征、原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺增生性异常综合征、嗜铬细胞瘤、糖皮质激素反应性肾上腺皮质功能亢进。
4. 垂体：肢端肥大症。
（三）神经源性包括脑部肿瘤、脑炎、延髓型脊髓灰质炎、家庭性自主神经功能异常、肾上腺外嗜铬细胞瘤。
（四）机械性血流障碍包括动静脉瘘（佩吉特病、动脉导管未闭）、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄、动脉粥样硬化性收缩期高血压。
（五）外源性1. 中毒：铅、铊。
2. 药物：交感神经胺类、单胺氧化酶抑制药与麻黄碱或与含酪胺（包括含酪胺高的食物、干酪、红酒）的食品合用、避孕药、大剂量泼尼松。
3. 食物：摄食甘草过量。
继发性高血压的诊断思路
华中科技大学同济医学院 武汉协和医院、心血管病研究所
廖玉华
继发性高血压的定义与病因
• 定义：继发性高血压是人群高血压中具有特定 病因的一组类别，常表现为中重度高血压或难 治性高血压，高血压靶器官损害突出，不针对 病因治疗临床预后不良
• 主要病因：包括肾上腺性、肾实质性、肾血管 性、大血管疾病、与内分泌疾病和激素相关的 各种疾病、睡眠呼吸暂停
临床诊断继发性高血压
肾上腺性高血压病理诊断
针对性降压治疗
高血压
血钾、肌酐、尿酸 ECG
眼底检查
高血压相关血管活性物质的监测
• 血浆CA：儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素 • 血浆RAS：血浆肾素活性、血管紧张素II、醛
固酮 • 血浆皮质醇（0Am，8Am，4Pm） • AGRA：血清抗α1-受体抗体、抗AT1-受体抗体
SBP>200mmHg占75% • 部分病例脐周或背部可闻及血管杂音 • 有动脉粥样硬化者合并难治性高血压 • 有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压 • 单侧小肾 • 用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现
严重低钾血症
病史
2、原发性醛固酮增多症的临床特征
• 中重度高血压常规治疗效果欠佳 • 高血压合并低血钾，尤其是在使用袢利尿剂或
原
发
性
高
血
69%
压
原醛原醛：19％
肾血管性：4％ 嗜铬细胞瘤：5％ 肾性：1％
Cushing’s: 2%
402例高血压病人继发性高血压病因分析
Journal of Human Hypertension 2003;
继发性高血压的诊断路径
高血压人群
临床筛查
疑似继发性高血压
常见继发性高血压诊断思路精简版
肾血管性高血压的诊断思路
睡眠呼吸暂停综合征
? 该综合征较常见 , 表现为睡眠中上呼吸道反复发生 的机械性阻塞 , 因夜间缺氧的存在 , 交感神经兴奋 , RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高
肾血管性高血压的诊断思路
? 肾脏发射体层成像 (ECT) 及卡托普利肾动态显像： 患侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦 , 清除延缓等 表现。使用 ACEI后这一特征更趋明显 , 多提示存在 肾动脉狭窄。
? 肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标 , 在肾动脉 狭窄治疗的评估中具有重要作用。肾血管性高血压的诊断思路
患有原醛症
原发性醛固酮增多症相关检查
? 24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定： 用于证实是否为醛固酮增多症，24 h尿醛固酮 用冰醋酸10 ml 防腐
? 血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR ） 用于筛查是否为原发性醛固酮增多症
? 肾素－血管紧张素（基础＋激发）试验： 用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症
? 卡托普利肾素激发试验：患者服用 25mg后，血浆 肾素活性水平更趋升高 , 如达12μg/ (L·h) 或升高 10 μg/ (L ·h) 或升高150%以上,高度提示肾动脉狭 窄
肾血管性高血压的诊断思路
? 肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差 1.5cm以上
? 彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流 速度、阻力指数及脉冲指数 , 是了解有否肾动脉狭 窄的一项筛选试验。阻力指数可以用来估计预后 , 阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远 端血管不可逆损害
继发性高血压的鉴别诊断
继发性高血压的诊断思路与流程
继发性高血压是高血压诊治中重要的环节
• 继发性高血压是由某些疾病在发生发展过程中产生的症状之一，当原发病治愈后血
压也会随之下降或恢复正常。
确立高血压的诊断
在未使用降压药物的情况下， 诊室收缩压( SBP) ≥140mmHg 和( 或) 舒张压( DBP) ≥90mmHg
随访与慢病管理
社区规范化管理 高血压分级诊治体系并双向转诊 提高患者防病知识和自我保健意识
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睡眠呼吸暂停综合征（ OSAS ）
• 机制：睡眠期间上呼吸道肌肉塌陷， 呼吸暂停或口鼻气流量大幅度减低， 导致间歇性低氧、
交感神经过度兴奋、神经体液调节障碍
• 提示性症状或体征：肥胖、颈部短、脖子粗、打鼾、睡眠呼吸暂停、早晨头痛、白天嗜睡 • 确诊：多导睡眠呼吸监测仪( PSG) 是诊断 OSAS 的“金标准”
他炎性疾病，如白塞氏病，肉芽肿性疾病和川崎病等，可表现为动脉狭窄、闭塞，少数为动脉瘤
• 提示性症状或体征：40岁以下，头痛、头晕、下ห้องสมุดไป่ตู้发冷、间歇性跛行，上下肢之间 和 / 或左右臂之
间血压差 增大，血管杂音
• 诊断：ESR、CRP、PPD、血管超声、血管CTA/DSA
大动脉炎诊断及1治9疗指南[J].中华风湿病学杂志,2011,15(2):119-120.
指南推荐筛查继发性高血压 3
HTN
继发性高血压 5-15%
难治性高血压
2018 ESC 高血压指南 • 为所有高血压患者筛查继发性高血压不现实，
且不具备成本-效益比 • 如存在某些继发性高血压的特征，应积极进行
筛查 2018 中国 高血压指南 • 新诊断高血压患者应该进行常见的继发性高血
压筛查 • 难治性高血压应考虑继发性高血压的可能性
继发性高血压诊断总思路(2)
2019年5月第26卷第9期·余振球谈高血压·继发性高血压诊断总思路（2）余振球首都医科大学附属北京安贞医院、贵州省高血压诊疗中心所谓筛查方法是让医生既考虑到继发性高血压的可能，又要找到线索，为确诊奠定基础。
我国目前高血压人群庞大，各级医生对高血压患者做鉴别诊断时，必须有一定的思路。
如前文所述，早期继发性高血压的筛查思路是先依据典型症状、特异性体征，再进一步接受一般实验室检查，然后进行特异的定性、定因到定位检查。
随着高血压诊疗规范的推广与落实，增强了广大医生对高血压查因的重视程度。
详细体格检查及必要的实验室检查是筛查的重要方法，具体如下：一、症状（一）典型症状典型症状指继发性高血压各原发疾病本身的症状，如患者出现肌无力、周期性瘫痪、血尿，明显怕热、多汗、消瘦，阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗，睡眠时反复出现呼吸暂停或憋气现象等。
各继发性高血压的常见症状有：1. 原发性醛固酮增多症：好发于30～50岁，女性多于男性，病程多较长，血压中等或以上程度升高。
有高血压、低血钾、高尿钾、低肾素、高醛固酮、头痛、口干、夜尿增多、发作性软瘫、周期性瘫痪、心律失常、手足抽搐、肢端麻木等症状。
症状发作诱因为饱餐后、高钠饮食、服用含有利尿药的降压药。
一般降压药疗效不明显，对螺内酯敏感，单纯血压控制后症状无变化。
2. 嗜铬细胞瘤：好发于20～50岁，儿童嗜铬细胞瘤约占10.0%，无明显性别差异，血压200～300/150～180mmHg。
表现为高血压（阵发性或持续性，血压波动大）、头痛、心悸、多汗、高代谢状态（怕热、多汗、体重减轻等）、高血糖。
高血压发作时还可见恶心、呕吐、便秘、面色苍白、四肢发凉、直立性低血压、腹痛、紧张、焦虑，甚至是恐惧或濒死感等神经、精神症状。
改变体位、按摩或挤压双侧肾区及腹部、活动、情绪变化、排便、手术、麻醉、妊娠、分娩时均可诱发疾病。
仅用β受体阻滞药病情反而加重，对一般降压药物不敏感，对α受体阻滞药敏感，单纯血压控制后部分症状消失。
常见继发性高血压的诊断思路
几种常见继发性高血压
原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 肾实质性和肾血管性高血压 睡眠呼吸暂停综合征
原发性醛固酮增多症
由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴 钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素 系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素 过多症
病因 醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症 醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮组织
2. 8 am
抽血测醛固酮（对照）
3. 8am-12am 起床站立或行走4小时
4. 12 am
抽血测醛固酮（对照）
结果评价
➢ 正常人：8 am卧床至12 N，血醛固酮水平随ACTH分 泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升 （超过基础值的33~50%）
➢ 腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明 显升高反而下降
常见继发性高血压的 诊断思路
概述
继发性高血压(secondary hypertension)又 称症状高血压或明确原因的高血压
继发性高血压在高血压人群中占5%-10%， 但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断 技术的不断提高，这比例正逐渐上升
继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大， 若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能 亦随之恢复正常。
双侧肾上腺增 肿瘤 大
无
无
降低 肿瘤 无
嗜铬细胞瘤
起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织 持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高
血压和多个器官功能及代谢紊乱 10%规则：
10%在肾上腺外 10%呈恶性 10%为家族性 10%出现于儿童 10%瘤体在双侧 10%为多发性
肾结核、肾结石、肾 肿瘤
继发性高血压诊断思路
继发性高血压诊断思路继发性高血压诊断思路=============================================一、继发性高血压概述继发性高血压是指由其他疾病或特定情况引发的高血压，其诊断过程相对复杂且多样化。
本文将介绍一种综合性的继发性高血压诊断思路，帮助医生进行准确的诊断与鉴别。
二、继发性高血压的常见病因1.肾脏疾病引起的高血压●肾动脉狭窄●肾小球疾病（如肾炎、肾病综合征等）●肾小管疾病（如酸中毒、Fanconi综合征等）●肾上腺素瘤2.内分泌疾病引起的高血压●嗜铬细胞瘤●原发性醛固酮增多症●原发性甲状腺功能亢进症●原发性甲状旁腺功能减退症3.其他病因引起的高血压●药物引起的高血压（如口服避孕药、非甾体类抗炎药等）●妊娠期高血压●复杂性动脉硬化三、继发性高血压的诊断思路1.详细病史采集●了解患者的基本信息和家族病史●询问用药史，包括正在服用的药物及剂量●了解患者是否有妊娠史或相关疾病史2.体格检查●测量血压，注意是否有明显的高血压表现●检查体重指数（BMI），评估患者是否有肥胖问题●检查眼底，观察是否有糖尿病视网膜病变等表现●检查肾脏区域，观察是否有肾脏肿大等异常3.实验室检查●血常规检查●尿常规检查●肾功能、肝功能等生化指标检查●血浆醛固酮、甲状旁腺激素、肾上腺素、肾素等激素检测●血、尿儿茶酚胺和其代谢产物的测定4.影像学检查●超声心动图●腹部B超或CT扫描●肾脏血流动力学检查5.综合分析与鉴别●根据病史、体格检查和实验室检查结果综合分析●鉴别各种继发性高血压的可能性，进行排除附件：本文档附带有详细的继发性高血压相关疾病的诊断与治疗指南，供参考使用。
法律名词及注释：1.继发性高血压：指由其他疾病或特定情况引发的高血压，与原发性高血压相对。
2.高血压：指静息状态下的收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg。
3.肾动脉狭窄：指肾动脉血管管腔狭窄，造成肾脏供血不足的情况。
继发性高血压诊断思路
其他相关检查
甲状腺功能检查
甲状腺功能亢进或减退可能导致继发 性高血压，因此甲状腺功能检查有助 于排除或确诊相关病因。
肾血管超声
肾血管狭窄可能导致继发性高血压， 肾血管超声可检测肾脏血管的情况， 有助于诊断相关病因。
03
常见继发性高血压疾病的诊断
原发性醛固酮增多症
总结词
原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮激素，导致水钠潴留和高血压 。
病例二：肾血管性高血压的早期识别与干预
总结词
肾血管性高血压是由肾动脉狭窄或阻塞引起的高血压 ，早期识别和干预对于预防并发症至关重要。
详细描述
患者因高血压就诊，查体发现肾脏血流异常，进一步 行肾动脉造影确诊为肾血管性高血压。早期行介入治 疗，成功开通肾动脉，术后血压恢复正常，预防了心 脑血管并发症的发生。
04
诊断思路流程图
初步诊断
确定高血压标准
询问病史
根据患者情况，确定高血压的诊断标准， 通常以收缩压和舒张压超过正常范围为标 准。
详细询问患者家族史、既往病史、用药史 等，以排除其他可能导致高血压的疾病或 因素。
体格检查
实验室检查
进行全面的体格检查，包括测量身高、体 重、腰围等指标，以及心肺听诊、腹部触 诊等。
继发性高血压诊断思路
汇报人： 202X-12-26
目 录
• 继发性高血压概述 • 诊断方法与步骤 • 常见继发性高血压疾病的诊断 • 诊断思路流程图 • 病例分享与讨论
01
继发性高血压概述
定义与分类
定义
继发性高血压是指由于某些确定 的疾病或病因引起的血压升高， 占所有高血压的10-20%。
分类
鉴别高血压并发症
常见继发性高血压的诊疗思路
用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生 肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生
二十四小时尿钠钾测定 低血钾伴不适当尿钾排出增多
➢ 血K<3.5 mmol/L, 24h 尿K > 25 mmol; ➢ 血K<3.0 mmol/L, 24h 尿K > 20 mmol; ➢ 当血K< 2.0～２.5 mmol/L时，可立即予以氨体舒 通
操作流程
检验前准备：
• 停用明显影响ARR旳药物4周以上，涉及：螺内酯、阿米 洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排钾利尿药、甘草提取物、 烟草
• 如有必要，可进一步停用影响ARR旳其他药物2周： β受 体阻滞剂、NSAID、中枢性α受体阻滞剂、ACEI、ARB、 二氢吡啶类Ca通道拮抗剂
• 可使用维拉帕米、 特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪 等控制血压
在目旳水平 3. 自发性或利尿药诱发旳低血钾 4. 肾上腺偶发瘤 5. 家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属
患有原醛症
原发性醛固酮增多症有关检验
二十四小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定： 用于证明是否为醛固酮增多症，24 h尿醛固酮 用冰醋酸10 ml防腐
血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR） 用于筛查是否为原发性醛固酮增多症
成果评价
➢ 肾素-血管紧张素II↓ 醛固酮↑ 原发性醛固酮增多症
➢ 肾素-血管紧张素II↑ 醛固酮↑ 继发性醛固酮增多症（肾素瘤、肾血管狭窄、 肾缺血性病变）
卧立位醛固酮试验原理
➢ 目旳：用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生 ➢ 醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体
ACTH一致，而不受体位及肾素－血管紧张素II旳 影响 ➢ 特醛症则对肾素－血管紧张素II水平旳变化很敏感， 当立位时肾脏相对缺血，肾素－血管紧张素II分泌 增长，引起醛固酮水平明显上升
继发性高血压的诊疗思路
继发性高血压的诊疗思路继发性高血压指的是一类导致血压升高的主要病因明确或部分明确的高血压。
目前，在整个高血压人群中，继发性高血压的患病率为5%~10%，随着现代影像学等各种检测手段的进步，该比例还在逐年上升。
不同年龄阶段的患病率、病因、治疗手段有所不同，及时诊断治疗可显著改善继发性高血压患者的预后。
那么，应该如何全面、规范地对潜在继发性高血压患者进行筛查、检查并诊断？01继发性高血压分类肾性和肾血管疾病：急性肾小球肾炎、慢性肾炎、肾囊肿、糖尿病肾病、肾盂积水等；肾血管疾病主要包括动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、多发性大动脉炎，可能存在的肾素瘤等；内分泌疾病：肾上腺疾病（如原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺增生）、甲状腺疾病（如甲亢、甲减）、垂体疾病（如肢端肥大症）；睡眠呼吸疾病：睡眠呼吸暂停综合征；机械性血流障碍：主动脉缩窄或大动脉炎、动静脉瘘、主动脉瓣关闭不全；神经源性：颅内压增高、四肢瘫、家族性自主神经功能紊乱、铅中毒、格林巴利综合征；外源性：外源性激素（如雌激素、糖皮质激素、盐皮质激素、促红细胞素）、药物（NSAIDS、酒精、环孢霉素、甘草、VEGF抑制剂）；其他：妊娠期高血压、真性红细胞增多症。
对于跨越不同年龄段，最常见的继发性高血压病因包括肾动脉狭窄（RAS）、肾实质性疾病、原发性醛固酮增多症（RA）、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAS）。
02继发性高血压筛查重点人群发病年龄<30岁且无高血压家族史；血压增高的幅度大，常达高血压3级(>180/110mmHg)；血压难以控制,需要使用三种或以上降压药；常用的五大类降压药物效果不佳；血压波动大或阵发性高血压；坚持服药情况下控制良好的血压突然明显升高；双上肢血压不对称；体检闻及血管杂音；未服用或服用小剂量利尿剂即出现明显低血钾，排除进食差、腹泻等诱因；服用ACEI/ARB后出现肾功能的急剧恶化，血肌酐明显升高；高血压伴有尿常规异常，如大量蛋白尿，多量红白细胞等；急性心力衰竭或一过性肺水肿，尤其以晨起和夜间多见；单侧肾萎缩。
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继发性高血压病因D
药物（Drugs）
分类
免疫抑制剂
举例
环孢霉素、藤霉素、皮质类固醇
非甾体类消炎药
环氧化酶2抑制剂 雌激素 减肥药 兴奋剂 盐皮质激素 抗帕金森药 单胺氧化酶抑制剂 促蛋白合成类固醇 拟交感神经药
布洛芬、萘普生、吡罗昔康
塞来昔布、罗非昔布、伐地昔布 30~50μg雌激素口服避孕药 西布曲明、芬特明、麻黄 尼古丁、安非他明 氟氢可的松 溴隐亭 苯乙肼 睾酮 伪麻黄碱
水分的能力
激素性作用：随着肾损伤进展可继发甲旁腺
功能亢进
肾皮质功能的丧失是诊断的依据，尽管可能
无法辨别肾功不全是原发或继发于高血压
Endocrinology
继发性高血压病因C
儿茶酚胺 （ Catecholamines ） 过高的儿茶酚胺水平通常见于：白大衣性高
血压、嗜铬细胞瘤性高血压、阻塞性睡眠呼 吸暂停等
正常肾素-血管紧张素系统的控制。结果过量 的钠水潴留抑制了肾素水平（与肾素水平增 高导致继发性醛固酮增高相反）
肾脏过量排钾提示有醛固酮增多症 血浆醛固酮水平与肾素活性比值升高
Endocrinology
继发性高血压病因B
杂音（ renal artery Bruits） 肾血管性高血压是指由于肾动脉血供受损导
国际高血压预防检测评估治疗联合会制定了高 血压患者评估的4个目标：
高血压的检测和确诊 靶器官疾病的确定（例如肾损害、充血性心
力衰竭）
其他伴发疾病危险因素的认定（例如糖尿病、
高脂血症）
继发性高血压原因的认定
Arch Intern Med 1997;157:2413-46
Endocrinology
肾实质疾病 肾血管疾病 儿茶酚胺过多
库兴综合征 药物副作用 饮食副作用 红细胞生成素副作用 嗜铬细胞瘤
肌酐清除率 超声：肾脏检查 磁共振血管成像、卡托普利（开博通）增 效放射性同位素肾造影、肾血管造影 确认无高儿茶酚胺时患者血压正常
地塞米松抑制试验 如果可能的话，试验性停药 试验性限制饮食 如果可能的话，试验性停药
继发性高血压的定义
继发性高血压（secondary hypertension）定义：
人群高血压中具有特定病因的一组类别 常表现为中重度高血压或难治性高血压 高血压靶器官损害突出 不针对病因治疗临床预后不良 约占所有高血压的10%以上
Endocrinology
高血压的病因
原醛 19% 原发 性高 血压 69% 肾血管性4% 嗜铬 5% 肾实质性1% 库欣 2%
402例高血压病人继发性高血压病因分析 Journal of Human Hypertension 2003,17, 349-352
Endocrinology
继发性高血压病因
所见 打鼾、日间嗜睡、肥胖、高钠血症、 低钾血症 肾功能不全、心血管动脉粥样硬化疾 病、水肿、血尿素氮肌酐水平增 高、蛋白尿 可疑病症 阻塞性睡眠呼吸暂停 醛固酮增多症 进一步诊断性研究 睡眠研究 血浆醛固酮与肾素活性之比、肾上腺CT扫 描
收缩期/舒张期异常杂音
拟交感神经的应用、围手术期、急性 应激、心动过速 体重增加、疲劳、多毛、闭经、满月 脸、水牛背、紫纹、低钾 免疫抑制剂等药物 高盐摄入、过量酒精摄入、肥胖 肾疾病用红细胞生成素、COPD 发作性高血压、头痛、出汗、心悸
尿香草扁桃酸、甲氧基肾上腺素、去甲基 肾上腺素、血浆游离甲氧基肾上腺素 TSH水平 TSH水平
劳累后呼吸困难、胸部放射线片可见肋切迹（扩张的 侧支血管），以及缩窄处上下主动脉的扩张（“3” 征）
Endocrinology
继发性高血压病因C
库兴综合征（ Cushing’s syndrome ） 库兴综合征通过过量糖皮质激素的盐皮质激
素效应引起高血压，地塞米松抑制试验筛查
Endocrinology
Endocrinology
实验室筛选和诊断方法
Cushing 综合征 24小时尿游离皮质醇 24h尿17-羟皮质类固醇增多 血皮质醇、ACTH测定，节律消失 8AM，4PM，0AM
小、大剂量地塞米松抑制试验
AT1-受体抗体
Endocrinology
实验室筛选和诊断方法
原发性
醛固酮 增多
血钾、24小时尿钾、肾素及醛固酮测定
肾上腺CT 速尿-立卧位试验：正常人血浆肾素、AngⅡ较 基础值增加数倍；原醛患者轻微增加或无反应 立位试验：主要鉴别醛固酮瘤与特醛症，立位 后特醛症患者血浆醛固酮上升 赛庚啶试验:特醛症患者醛固酮较基值下降30％ 地塞米松抑制试验：每日总量2mg，分次服，3 周后糖皮质激素可抑制性原醛症血钾，血、尿 醛固酮，血压可恢复正常
Apnea，OSA）
sleep
OSA指睡眠中反复性的上气道机械性阻塞，
是高血压的一项独立危险因素，至少一半以 上的OSA患者有高血压
日间嗜睡、肥胖、打鼾、下肢浮肿、晨间头
痛等提示有OSA
慢性阻塞性肺疾病患者OSA发病率较高
Endocrinology
继发性高血压病因A
醛固酮增多症（Aldosteronism） 原发性醛固酮增多症是指醛固酮过量而不受
继发性高血压病因ABCDE
Accuracy
of diagnosis, obstructive sleep
Apnea,
Aldosteronism
presence of renal artery Bruits, renal parenchymal disease (Bad kidneys) excess Catecholamines, Coarctation of the aorta, Cushing’s syndrome
未脱下系紧的袖管或臂静脉由于钙化而无法 加压（有时见于老年人）等都会导致血压假 性增高
约20%的血压升高患者属于白大衣性高血压
（血压在诊察室升高而平时正常）。因此， 推荐在诊察室外确认血压的读数
Endocrinology
继发性高血压病因A
阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 （ obstructive
Endocrinology
实验室筛选和诊断方法
嗜铬细胞瘤
肾上腺髓质 增生
血3甲基肾上腺素或儿茶酚胺
24小时尿儿茶酚胺代谢物：香草扁桃酸、3甲氧基肾上腺素（MN)，3-甲氧基去甲肾上 腺素（NMN） 药理试验: 冷加压试验, 酚妥拉明抑制试验, 胰升糖素激发试验 肾上腺B超、CT 全身MIBG-ECT 肾上腺断层MIBG-ECT 静脉导管采血，测定儿茶酚胺浓度
其他内分泌疾病（Endocrine disorders ） 甲状腺功能减退 甲状腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进 嗜铬细胞瘤
Endocrinology
疑似高血压
确认高血压 病史筛选、体检 筛选、实验室及 影像学检查 正常血压 白大衣高血压 存在继发性高血 压的危险因素
诊断路径
检查读数的精确性 （袖带尺寸、重复 诊室内外的读数）
继发性高血压病因E
促红细胞生成素（Erythropoietin ） 促红细胞生成素水平增高可以是内源性（比
如对慢性阻塞性肺疾病慢性缺氧的反应）或 外源性（用于减轻慢性肾衰的贫血）
高水平的促红细胞生成素能通过红细胞增多
／高血黏滞度的机制或直接的增压作用来升 高血压
Endocrinology
继发性高血压病因E
Endocrinology
Cushing综合征临床线索
Cushing综合征常常具有典型的体征： 向心性肥胖、满月脸、水牛背、锁骨上脂肪
垫、多血质外貌、皮肤菲薄、紫纹、毳毛增
多、肌肉萎缩、伤口愈合慢等特征
Endocrinology
继发性高血压的体检要点
测量四肢血压-脉搏
大动脉炎、周围血管病
血管杂音听诊：脐周-锁骨区-颈区
急性应激诱发儿茶酚胺释放，常常导致术前
或术后高血压
Endocrinology
继发性高血压病因C
主动脉缩窄（ Coarctation of the aorta ） 主动脉腔狭窄通常是先天性的，常起源于左锁骨下动
脉的远端
程度不很严重的患者往往到青壮年期才能确诊，但有
很高的过早死亡率
诊断线索包括下肢（大腿）搏动减弱伴有上肢高血压、
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济宁医学院附属医院欢迎您
继发性高血压的诊疗思路
Secondary Hypertension
班 博 内分泌科
Email：banboap@
Endocrinology
高血压患者评估的4个目标
血清钙、甲状旁腺激素水平 生长激素水平
疲劳、体重下降、脱发、舒张期高血 压、肌肉无力 不耐热、体重下降、心悸、收缩期高 血压、突眼震颤、心动过速 肾结石、骨质疏松、嗜睡、肌肉无力 头痛、疲劳、视力问题、手脚舌增大
甲状腺功能减退症 甲状腺功能亢进症
甲状旁腺功能亢进症 肢端肥大症
Endocrinology
或噻嗪类利尿剂后
高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、
肌肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状
安体舒通治疗有效
Endocrinology
嗜铬细胞瘤/肾上腺髓质增生的线索
阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性升
高 异常交感活性表现：如剧烈头痛或全身大汗 或心动过速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱 或怕热或视物模糊或晕厥或呼吸困难 物理方法可诱发的高血压：运动、体位改变、 按摸腹部、麻醉诱导、插管、手术等 不明原因的3级或4级眼底改变
Endocrinology
50岁以后突然发生中重度高血压 DBP>120mmHg 占 90% ， >140mmHg 占
50%，SBP>200mmHg占75% 部分病例脐周或背部可闻及血管杂音 有动脉粥样硬化者合并难治性高血压 有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压 单侧小肾 用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出 现严重低钾血症