急性中毒总论

急性中毒总论
一、概述
1.中毒：有毒物质进入人体后，达到中毒量而产生全身性损害。

引起中毒的物质称为毒物。

急性中毒是指短时间内吸收大量毒物，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，如不及时治疗常危及生命。

（无特异性诊断指标）病因：职业性中毒、生活性中毒：误食、意外、故意投毒、自杀
2.毒物的吸收、代谢及排出：
吸收：呼吸道、消化道、皮肤黏膜——进入人体。

职业中毒----口鼻（粉尘、烟雾、蒸汽、气体）。

生活中毒——主要经口，除CO
代谢：吸收后经血分布全身，主要在肝脏代谢。

大多数代谢后毒性降低（解毒），也有毒性增强（对硫磷氧化为对氧磷，毒性增300倍）
排出：主要由肾脏排出，气体和易挥发毒物可以原形经呼吸道排出
3.中毒机制
局部腐蚀、刺激作用：强酸、强碱吸收组织水分，并与蛋白或脂肪结合，使细胞变性、坏死
缺氧：CO、硫化氢、氰化物等窒息性毒物可阻碍氧的吸收、转运、利用，使机体组织、器官缺氧。

麻醉作用：脑组织和细胞膜脂类含量高，有机溶剂和吸入性麻醉
剂有强的亲脂性，能通过血脑屏障，抑制脑功能
抑制酶的活力：毒物或其代谢产物可抑制酶的活力而对人体产生毒性。

如：有机磷杀虫药抑制胆碱酯酶，氰化物抑制细胞色素氧化酶，重金属抑制含巯基的酶。

干扰细胞或细胞器的生理功能：四氯化碳——三氯甲烷自由基，作用肝细胞膜中的不饱和脂肪酸，产生脂质过氧化，使线粒体、内质网变性，肝细胞坏死。

受体竞争；阿托品竞争阻断毒蕈碱受体，产生毒性作用。

二、临床特点：
毒物接触史
中毒临床表现复杂，症状缺乏特异性——问病史尤为重要。

平素精神状态、长期服用的药物、家中药品有无缺少。

CO中毒需问炉火、通风情况、有无煤气泄漏，同室居住人员是否有同样表现。

食物中毒，应询问同餐进食者有无类似症状发生。

相当一部分病人家属手里拿着药瓶、农药瓶。

临床表现：表现为各个系统出现相应临床表现，如皮肤黏膜、眼神经系统、呼吸系统、消化系统、循环系统、血液系统。

三、实验室检查：
尿液检查
血液检查：外观：褐色：高铁血红蛋白生成性毒物
粉红色：溶血性毒物
生化检查：肝功、肾功、凝血四项、动脉血气、异常血
红蛋白检测、酶学检查
毒物检测：理论诊断最客观，特异性强，但敏感性低，临床可操作性差，故不能过分依赖毒物检测。

四、诊断与鉴别诊断
接触史+临床表+相应实验室检查，并排除其他有相似症状的疾病。

对不明原因出现的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难，通过既往病史不能解释的情况都应想到中毒的可能。

急诊处理
五、治疗原则
1.立即脱离中毒现场，终止与毒物继续接触。

2.迅速清除体内已被吸收或未吸收的毒物
3.如有可能，尽早使用特效解毒药
4.对症支持治疗
治疗措施
1.评估生命体征：如出现呼吸、循环功能不稳定，象休克、严重低氧血症和呼吸心脏骤停，应立即进行心肺复苏。

2.脱离中毒现场，终止毒物接触：毒物经呼吸道或皮肤侵入，脱离现场，移至空气新鲜地方，脱去污染衣物，用清水或肥皂水清洗接触部位的皮肤毛发。

3.清除体内尚未吸收的毒物：对口服者尤为重要，毒物清除越早、越彻底，病情改善越明显，预后越好
a.催吐（物理、药物）
b.洗胃：一般在服毒6小时内洗胃效果最好，临床即使超6小时也洗，部分毒物仍留胃中。

腐蚀性毒物一般不洗，可引起消化道穿孔。

昏迷病人洗胃保护呼吸道，避免复苏误吸。

具体方法护理操作。

反复、大量、清水
c.导泻：洗胃后灌入泻药：20%硫酸钠、硫酸镁，20%甘露醇
全肠道灌洗：主要用于中毒超6小时或导泻无效。

4.促进已吸收毒物的排出
强化利尿及改变尿液酸碱度：强化利尿：大量输液，静注速尿利尿。

碱化尿液：静注碳酸氢钠。

酸化尿液：大量维生素C。

5.高压氧治疗：有毒气体中毒，CO、氯气、HS.CO特效治疗：促进碳氧血红蛋白解离，加速CO排出，减少迟发脑病发生。

6.血液净化治疗：把患者的血引出体外，通过净化装置除去其中有毒物质，达到净化血液清除毒物的一系列技术。

a.血液透析：可清除分子量＜500D、水溶性强、蛋白结合率低：醇类、水杨酸、苯巴比妥、茶碱。

氯酸盐、重铬酸盐中毒易引起急性肾功能衰竭，首选此法。

b.血液灌流：对分子量500~40000D水溶、脂溶均有清除作用，包括镇静催眠药、解热镇痛药、洋地黄、有机磷杀虫药、毒鼠强，其对脂溶性强、蛋白结合率高、分子量大清除能力远大血液透析，故常做急性中毒首选净化方式。

c.血浆置换：主要清除蛋白结合率高、分布容积小的大分子物质，对蛇毒、毒蕈生物毒及砷化氢等溶血性毒物疗效佳，可补充血中
有益成分，如活性的胆碱酯酶。

7.特殊解毒药物的应用
a.金属中毒解毒药：氨羧螯合剂，可与多种金属形成稳定可溶的金属螯合物排出体外，主要治疗铅中毒：依地酸钙钠。

巯基螯合剂：常用药物二巯基丙醇、二巯基丙磺钠、二巯丁二钠：此类药物均含活性巯基，进入人体可与金属形成无毒、难解离的可溶性螯合物随尿排出体外还能夺取已与酶结合的重金属，使酶恢复活力，主要治疗砷、汞、铜、锑、铅中毒
b.高铁血红蛋白血症解毒药：用美蓝（亚甲蓝）。

小剂量（1~2㎎／㎏）亚甲蓝可使高铁血红蛋白还原正常血红蛋白，亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等高铁血红蛋白生成性毒物中毒的特效解毒药。

大剂量（10㎎／㎏）亚甲蓝效果刚相反，可产生高铁血红蛋白血症，适用于氰化物中毒的治疗
c.氰化物中毒解毒药：一般采用亚硝酸盐—硫代硫酸钠疗法。

中毒后立即给亚硝酸盐，适量亚硝酸盐可使血红蛋白氧化，产生一定量的高铁血红蛋白。

高铁血红蛋白一方面能与血中氰化物结合，另一方面还能夺取已与氧化型细胞色素氧化酶结合的氰离子，形成氰化高铁血红蛋白。

后者与硫代硫酸钠作用，可转化为毒性较低的硫氰酸盐排出体外，从而达到解毒目的
d.中枢神经抑制剂中毒解毒药：纳洛酮：阿片受体拮抗剂，对麻醉镇痛所致呼吸抑制有特异性拮抗作用。

对急性酒精中毒和镇静催眠药中毒引起意识障碍亦有较好疗效。

氟马西尼：苯二氮卓类中毒的特
效解毒药
8.对症治疗：大多数中毒并无特殊解毒疗法，只能通过积极的对症支持治疗，帮助危重患者度过难关，为重要器官功能恢复创造条件。

具体措施：保持呼吸道通畅，充分供氧。

输液或鼻饲供给营养，，选用适当抗生素防治感染，选用适当抗生素防治感染，应用巴比妥类、地西泮等抗惊厥治疗，对脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、休克心律失常、肾功能衰竭、电解质、酸碱平衡紊乱积极治疗。