STEAMI心电图鉴别诊断
心电图是鉴别急性心包炎和STEMI最有用的诊断性检查
心电图是鉴别急性心包炎和STEMI最有用的诊断性检查急性心包炎的准确诊断至关重要，因为急性心包炎在临床表现和心电图（EKG）改变方面与ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）非常相似。
此外，肌钙蛋白升高偶尔见于心肌受累引起的急性心包炎（心肌心包炎），这使得准确诊断更具挑战性。
12导联心电图仍然是鉴别急性心包炎和STEMI的最有用的诊断性检查。
Spodick征是急性心包炎中一种不太为人所知的心电图特征，经常被临床医生忽视。
通过一例52岁胸痛入院，最后诊断为急性心包炎男性患者，学习Spodick征的识别要点[1]。
病例报告患者52 岁男性，以“持续性胸痛2天”为主诉入院。
既往有高血压、哮喘、慢性肾脏病和肥胖病史。
查体：体温：36.3℃，心率75次/分，血压、氧饱和度正常范围内，心脏查体未见异常（无任何心脏杂音或心包摩擦音）。
患者否认最近有发热、发冷、喉咙痛或病毒感染症状。
实验室检查：红细胞沉降率（ESR）升高、C-反应蛋白升高，肌钙蛋白I 正常范围内。
心电图提示：①窦性心律；②广泛导联ST段抬高伴部分导联PR段、TP段下移（Spodick征）（图1）。
图1常规胸部 X 线检查显示轻度心脏扩大（图2）。
超声心动图显示左心室射血分数为70%，少量心包积液（图3-4）。
图2图3图4冠状动脉造影显示冠状动脉正常（图5-6）。
图5图6患者开始接受秋水仙碱和阿司匹林治疗心包炎。
在随后的门诊随访中，胸痛不适基本缓解。
约0.1%的住院患者和5%的急诊胸痛患者，在排除缺血原因后被诊断为急性心包炎[2]。
大多数确诊病例（高达75%）为特发性[3]。
其中多达25%的患者可发生心肌梗死后早期心包炎（2-4日内），或晚期如Dressler综合征，即自身免疫性心包炎在心肌梗死后数周至数月发生[4]。
大多数急性心包炎病例表现为胸膜炎性胸痛，胸骨后或左侧胸痛，吸气时加重，前倾时改善[5]。
有时，患者可能会有发热不适和肌痛的前驱症状。
体格检查时，患者可能出现心动过速和心包摩擦音[6]。
常见心电图鉴别和诊断
传导阻滞病例
总结词
传导阻滞是指心脏传导系统发生障碍，导致心脏起搏信 号传递受阻。
详细描述
传导阻滞患者可能出现头晕、乏力、胸闷等症状。心电 图检查显示心脏起搏信号传递受阻，可发生在房室传导 、束支传导等不同部位。治疗上，根据患者具体情况可 采用药物治疗、安装心脏起搏器等方法。
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窦性心律失常通常表现为窦性心动过缓、 窦性停搏或窦房传导阻滞，可能导致心绞 痛、晕厥等症状。
诊断方法
治疗建议
心电图检查是诊断窦性心律失常的主要方 法，通过观察P波形态和频率的变化，可以 判断窦房结的功能状态。
对于症状明显的窦性心律失常患者，可能 需要植入心脏起搏器来改善症状。
房性心律失常
总结词
房性心律失常是指心房肌细胞电信号传导异常，导致心房肌细胞激动 的速度和顺序发生改变。
要点二
室性心动过速
心电图显示窦性心律，心率通常在100-150次/分钟，P波 形态正常。
心电图显示室性心律，QRS波增宽变形，心率通常超过 100次/分钟，P波消失。
房颤与室颤的鉴别
房颤
心电图显示心房颤动波形，P波消失，代 之以不规则的f波，心室率不规则。
VS
室颤
心电图显示心室颤动波形，QRS波消失， 代之以不规则的颤动波，心室率不规则。
常见心电图鉴别和诊断
目录
• 心电图基础知识 • 心电图基础知识 • 正常心电图特征 • 异常心电图特征 • 心电图鉴别诊断 • 心电图诊断流程 • 心电图病例分析
01
心电图基础知识
窦性心律失常
窦性心动过速
窦房结变性与纤维化，导致电信 号异常，引起心跳加速。
窦性心动过缓
窦房结变性与纤维化，导致电信 号异常，引起心跳减慢。
急性冠脉综合征
定位诊断
I、aVL—高侧壁 II、III、aVF—下壁 V1～V3—前间壁 V3～V5—局限前壁
V1～V6—广泛前壁 V5～V6—前侧壁 V7～V9—正后壁 V3R～V5R—右室
心肌梗死并发症
乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全
心脏破裂 <1周 ，少见 心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂
心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克
泵衰竭 （ Killip分级 ）
Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野
Ⅲ 级 有急性肺水肿
Ⅳ 级 有心源性休克
体征
心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音
血 压: 一般都降低，且可能不再恢复 其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征
不主张在UA/NSTEMI 时使用溶栓疗法。
六. UA/NSTEMI药物治疗
长期用药： 他汀类药物的应用
急性期：使内皮细胞释放NO，扩冠 远期：减少斑块炎症过程、稳定斑块
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)
ACEI可以降低 心血管事件发生率
七. 冠状动脉血管重建治疗
对于非ST段抬高的ACS患者进行血管重建的 目的是治疗反复发作的心肌缺血以防进展为心肌 梗死或猝死。
25
冠状动脉病变造影图
26
五. 诊断---危险性分层
根据病史、疼痛特点、临床表 现、心电图及心肌标记物测定结果， 可以对UA/NSTEMI进行危险性分层。
低度危险性-- 中度危险性-- 高度危险性---
非ST段抬高型心肌梗死—风险评估
中华医学会心血管病分会
STEAMI心电图鉴别诊断
LBBB示意图
1a
Ⅰ,aVL
1,2 2
V6
1b V1
1
2
右束支快速除极产生室间隔左向除极（1a）以及右室 游离壁的右向除极（1b），之后为左室游离壁的缓慢
左向除极（2）
V6
V1
LBBB图形
LBBB对AMI诊断的影响
ECG1示正常ST段抬高，约90%的健康男性在一个以上 心前导联抬高1-3mm。
ECG2示早期复极综合症。V4有J波，ST段凹面向上抬 高，T波相对较高。
ECG3终末T波倒置的正常变异，QT间期缩短，ST段弓 背向上。
ECG1：左心室肥厚 ECG2: 左束支阻滞 ECG3：急性心包炎 ECG4：高钾血症 ECG5：前间壁心肌
ST段抬高，常伴T波倒置。 注：约75% NSTEMI演变为NQMI,25%进展为QMI；而75%
STEMI演变为QMI， 25%进展为NQMI
心内膜下心肌缺血
短暂的ST段压低
非Q波心肌梗死
ST段压低或/和T波倒置 无病理性Q波
心肌缺血
透壁性心肌缺血 （包括变异性心绞痛）
短暂性ST段抬高或 T波假性正常化 有时随后伴有T波倒置
段抬高的AMI，超急性期T波改变或同时存在干扰 因素的AMI 边界性ST段抬高：侧枝循环良好、早期心电静止 区AMI和冠脉间断闭塞。
1c型心电图:变化原因不明确
ST段抬高符合溶栓治疗标准，但不能明确其改变 为AMI或为其他疾病。需要其他资料来帮助诊断， 若条件许可，可行冠脉造影± PCI。ECG特点：
Q波心肌梗死
新Q波形成前常有超急性期 T波改变/ ST段抬高 随后常伴T波倒置
[医学]常见异常心电图鉴别诊断
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十一． 交界性心律 左房心律 冠状窦性心律 （右房心律）
相同点 均为逆行P波，P波 II、III、avF↓，avR↑。
P-R<0.12秒， 0.12秒<P- P-R正常，P
不同点 R-P<0.20秒， R<0.20秒， 波I导联↑，室
室率40—60 P波 I导联↓， 率60—100次/
谢 谢！
相同点 QRS波时限延长>0.12秒，继发ST-T改 变。
P-R缩短<0.12秒， P-R正常0.12—0.20秒， 不同点 QRS波起始部粗钝 整个QRS波明显宽大错
模糊,切迹形成△波。折，呈左或右束支传导 阻滞图型(V1呈rSR型 或V5呈M型)。
八． 房早伴室内差异 性传导
室性早搏相同点来自提前的宽大畸形QRS波
有提前的P＇波，P＇ 无提前P＇波或位于
-R>0.12秒，宽大的 QRS波后P＇，R-
QRS波在V1导联多呈 P＇≥0.20秒，宽大
三相型rsR＇、rSr， 的QRS波在V1、V6
不同点 V6多呈qRs型，代偿 导联多呈二相型
间歇多不完全，同一 （qR、Rs、QrR切
导联形态多样。
迹型），代偿间歇
多完全，除多源外，
次/分。
室率60— 分。
100次/分。
十二．
右位心
左右手导联线接反
相同点 不同点
P 波I、avL↓，QRS、T波向下，P 波avR导 联↑，T波直立。
胸导联图形与正
常人相反， V1→V6导联R波 逐渐降低，而S波 逐渐加深， V3R→V6R导联R 波逐渐增高，S波 变浅。
胸导联与正常人一致， V1→V6导联R波逐渐 增高，S波逐渐减小， V3R→V6R导联R波变 小，S波加深。
【看图说心】怎样解读急性心肌梗死和急性心肌缺血心电图
【看图说心】怎样解读急性心肌梗死和急性心肌缺血心电图心电图对冠心病急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）具有很大的临床应用价值。
心电图对冠心病急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）具有很大的临床应用价值。
我国的胸痛中心体系（CPC）规定，当患者出现急性胸痛症状（S）、到医院等医疗机构就诊（也就是首次接触医疗FMC）时，必须在10分钟内接受心电图检查，可见心电图对于STEAMI是非常重要的。
STEAMI心电图表现具有明显的特征性——随胸痛症状出现，表现为三大特征：（1）ST段抬高；（2）T波异常（3）病理性Q波。
ST-T还有特定的动态演变规律。
【病例】临床资料不详。
急性下壁心肌梗死，急性期与陈旧期对比。
图中可见，心梗的急性期，ST段明显抬高，到陈旧期，抬高的ST 段得以大幅度的恢复。
随临床胸痛症状出现，心电图表现ST段移位和T波异常，症状缓解后，心电图回复到正常或症状发作前状态。
这种情况称为急性心肌缺血心电图。
ST段移位可以抬高，也可以压低。
下面就是一例典型急性心肌缺血心电图表现，Holter完整记录了患者心绞痛发作时心电图表现的全过程。
【病例】男，67岁，冠心病，行24小时Holter心电图检查。
检测中有胸痛症状发作，事件按钮标注了胸痛症状发作时段的心电图。
图的左半部分为aVF、V1和V2导联的ST段趋势图，右半部分为与之联动的心电片段图。
16点12分，症状发作前。
无明显ST段移位（见下图）。
16点40分，胸痛症状出现，趋势和片段图显示，aVF导联ST段明显抬高伴T波直立，V1V2导联无明显ST段移位。
16点45分，胸痛症状持续，趋势和片段图显示，aVF导联ST段由抬高转为压低，V1V2导联ST段显著抬高。
16点52分，胸痛症状反复，趋势和片段图显示，aVF导联ST段抬高，V1V2导联ST段恢复至正常。
17点01分，胸痛症状反复，趋势和片段心电图显示，aVF导联ST段压低，V1V2导联ST段抬高，其中V2导联抬高显著。
STEMI心电图早期诊断及鉴别诊断
V9
V1 II Ⅲ V2 V3
V7
V8
V9
AVF
V6
当Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段抬高，合并V1-V3ST段压 低，提示正后壁心肌梗塞。。
下壁心梗易合并缓慢性心律失常
II III
AVF
急性下壁心梗合并二度Ⅰ型房室阻滞
下壁心梗易合并缓慢性心律失常
II III
AVF
急性下壁心梗合并窦性暂停： 下壁ST段弓背抬高≥0.1mV伴病理性Q波； 无窦性P波，呈交界性逸搏心律。
V1
完 全 性 左 束 支 阻 滞
V5 V6
完 全 性 左 束 支 阻 滞 合 并 MI
V1
V4 V5
CLBBB合并广泛前壁MI心电图表现： 1.V1~V5异常Q波 或r波递增不良；2. V1~V5ST段弓背抬高0.1-0.4mV； 3.V5~V6T波正负双向。
左束支阻滞合并下壁心肌梗死
V4
V1
II
STEMI早期损伤型 ECG表现：面向损 伤区的导联J点抬 高V2-V3 ≥0.2mV， 其余导联抬高≥ 0.1mV 。
参照2012年《心肌梗死全球统一定义》推 荐的标准
（二）损伤型ST段抬高与R、T形成巨R波
V1
V4
V5 V5
与室速鉴别1：巨R波上升支快，下降支与抬高的ST段、T波的升支形成斜 线， QRS-ST-T波群顶部形成尖峰、边直及基底部宽的巨R波。室速R波 上升支慢，可以看清T波。
概 述
STEMI心电图表现
STEMI心电图早期诊断
STEMI心电图鉴别诊断
STEMI心电图表现
从心肌缺血至心肌梗死，随着时间
的推移在心电图上可先后出现缺血、 损伤和坏死3种类型的心电图图形。
心电图的识别与诊断
四、心 肌 梗 塞
R Q波深度测定方法： 从基线下缘测至Q波最低 点。
Q波的幅 度 Q
R Q波时间测量： 从Q波起点测至基线与 Q 波结束相交点，要 求侧内侧缘。
Q Q波的时间
临床上，当冠状动脉某一分支 发生闭塞，则受损伤部位的心肌 发生坏死，电极直接臵于坏死区 记录到异常Q波或QS波；靠近坏 死区周围受损心肌呈损伤型改变， 记录到ST段抬高；而外边受损较 轻的心肌呈缺血型改变，记录到T 波倒臵。
2、 急性期（充分发展期）:
此期开始于梗死后数小时或数日，可持 续到数周，心电图呈现一个演变过程。ST 段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单 向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面 向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出 现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒臵， 并逐渐加深。坏死型的Q波、损伤型的ST 段抬高和缺血型的T波倒臵在此期内可同 时并存。
4、陈旧期 (愈合期) 常出现在急性心肌梗死3-6个月之 后或更久，ST段和T波恢复正常或T波 持续倒臵、低平，趋于恒定不变，残 留下坏死型的Q波。理论上异常Q波将 持续存在终生，但随着瘢痕组织的缩 小和周围心肌的代偿性肥大，其范围 在数年后有可能明显缩小。小范围梗 死的图形改变有可能变得很不典型， 异常Q波甚至消失。
二、正 常 心 电 图 识 别
心电图各波段的组成和命名
QRS T P
P
QRS
U
T U ST
P-R
在讲正常心电图诊断标准前我们 首先看一下心电图测量
常用间期的测量
• • • • • • • • • • • • • 1、P波时间：自P波最早开始的导联测量至P波最晚结束的导联 <0.11s，峰间距<0.04s 2、P-R间期：P起始至Q波起始时间0.12-0.20s 3、QRS时间：自Q波起始至S波终点0.06-0.10s 4、Q-T间期：自QRS起始至T波结束，Bp在60-100bpm 360-460ms 5、VAT（室壁激动时间）：QRS起点至R波顶点 V1导联VAT≤30ms V5≤50ms 6、QRS电轴：测Ⅰ导联QRS振幅，R为正，Q与S为负，计算出Ⅰ的 QRS的代数和。 同样方法计算出Ⅲ导联的代数和，查表即可得出QRS的平均电轴。 目测法估测QRS电轴：看Ⅰ、Ⅲ主波， 电轴不偏为Ⅰ↑Ⅲ↑；电 轴右偏为Ⅰ↓Ⅲ↑；电轴左偏为Ⅰ↑Ⅲ↓；正常心电轴+30-+90度 小于+30度为左偏，大于+90度为右偏。
心电图诊断与鉴别诊断基础PPT课件
头痛，眩晕，耳鸣，复视，听力减退 ，周围神经炎，嗜睡，烦躁不安，因 神经肌肉应激性增加而致震颤，严重 者谵妄，抽搐，昏迷等。
循环系统症状
各种心律失常均有发生，以室性期前 收缩最多见，其次为房室传导阻滞， 阵发性或加速性交界区心动过速，阵 发性房性心动过速伴房室传导阻滞， 室性心动过速，窦性停搏，心室颤动 等。儿童中心律失常比其他反应多见 ，但室性心律失常比成人少见。新生 儿可有P－R间期延长。
风湿性心脏病二尖瓣狭窄时心电图表现
1 2 3
二尖瓣型P波
P波宽度>0.12秒，伴切迹，提示左心房扩大。
右心室肥厚
由于二尖瓣狭窄导致肺动脉高压，进而引起右心 室肥厚，心电图表现为RV1+SV5>1.05mV， R/S>1，心电轴右偏等。
心房颤动
风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者易发生心房颤动， 心电图表现为P波消失，代之以频率约350～600 次/分的f波。
药物和电解质紊乱对心电图影 响分析
常见抗心律失常药物作用机制及心电图表现
钠通道阻滞剂
通过抑制心肌细胞膜的钠通道，降低心肌细胞兴奋性和传 导性，心电图可表现为心率减慢、QRS波增宽等。
β受体阻滞剂
通过阻断β受体，抑制交感神经活性，减慢心率，降低心 肌耗氧量，心电图可表现为心率减慢、PR间期延长等。
钾通道阻滞剂
环境干扰
远离电磁干扰源，如手机、电源线等，确保记录 环境安静、整洁。
肌肉干扰
指导患者放松肌肉，避免紧张或运动引起的肌电 干扰。
基线漂移
调整基线稳定，避免呼吸或身体移动引起的基线 漂移。
正确选择导联以提高诊断准确性
常规导联
熟练掌握12导联心电图记录方法，了解各导联对应的心脏部位及电 生理特点。
STEMI心电图的诊断(ST段抬高性心肌梗死的诊断)
3、下壁心梗
• 下壁心梗: II、 III、 aVF导联ST段抬高。
• RCA和LCX闭塞均可引起下壁心梗。
• 90%的房室结和希氏束及左束支由RCA供应。
闭塞易发生AVB、LBBB。
R
L
I
III F II
下壁心梗时如何估计IRA
• ST III>ST II • 伴右室心梗 • aVL ST段压低
巨R波型
巨R波综合征在动物试验中
较常见，临床不多见，但不 容忽视。巨R波ST抬高为一 过性，见于较大冠脉急性闭 塞（痉挛），引起大面积严 重急性缺血损伤并急性损伤 阻滞。
02 冠状动脉相关解剖
冠状动脉解剖
• 冠状动脉分左右两个大支： • 一、右冠（红色） • 二、左冠
开始为左主干（黄色），左主干分出前 降支（绿色）和回旋支（棕色）。
RCA中段闭塞
男性，42岁。 STIII＞STII
急性心肌梗死罪犯血管
急性心肌梗死相关血管(IRA)： • 常规心电图定位以预测左前降支闭塞最为敏感，其次为右冠状动脉，而左回
旋支闭塞的判断最困难。
• 心电图表现取决于:①闭塞动脉大小、长度、方向及闭塞水平;②是否有侧支 循环、既往心肌梗死和心室传导障碍;③心脏在胸腔内的位置。
男性，66岁。ST II、III、 AVF压低，ST AVR不抬高， STV2-4抬高，T V2-4高尖。
LAD S1、D1以近闭塞 CRBBB、 I、AVL抬高
男性，75岁。STI、AVL、 V2-6抬高，ST II、III、 AVF压低，RBBB
左前降支闭塞（近段） S1以远闭塞 AVL抬高、AVR不抬
• 利用心电图来
，对于急性心肌梗死病人危险分级、治疗和预后评估
常用心电图鉴别诊断表
常用心电图鉴别诊断表.txt机会就像秃子头上一根毛，你抓住就抓住了，抓不住就没了。
我和你说了10分钟的话，但却没有和你产生任何争论。
那么，我们之间一定有个人变得虚伪无比！过错是短暂的遗憾，错过是永远的遗憾。
相遇是缘，相知是份，相爱是约定，相守才是真爱。
窦性心律与异位心律发生干扰的部位及心电图特点────┰─────────┰──────────┰──────────┃常见异位心律┃干扰发生部位┃心电图特点────╂─────────╂──────────╂──────────房性心律┃①房性早搏┃①窦房结及其周围组织┃早搏后完全代偿期┃②房性心动过速┃②心房┃房性融合波┃┃③房室连接区┃未下传P波或P-R延长┃┃④心室┃室内差异性传导────╂─────────╂──────────╂──────────房室连接┃①逸搏及逸搏心律┃①心房┃房性融合波区心律┃②早搏┃②房室连接区┃房室干扰性脱节┃③非阵发性心动过速┃③心室┃室性夺获┃┃┃室内差异性传导────╂─────────╂──────────╂────────────室性心律┃①早搏┃①心房┃房性融合波┃②室性阵发心动过速┃②房室连接区┃房室干扰及干扰性脱节┃③加速性自搏心律┃③心室┃室性融合波┃④并行性心动过速┃┃────┸─────────┸──────────┸─────────────各类药物的电生理学特点────┰────────┰────┰────┰────┰─────────特点┃自律性┃┃┃┃离子膜通透性┠───┰────┨房室传导┃不应期┃膜反应性┠────┰────药物┃窦房结┃蒲氏纤维┃┃┃┃Na+流入┃K+流出───╂───╂────╂────╂────╂────╂────╂────I类┃无变化┃减少┃减低┃增长┃减少┃重度减少┃减少───╂───╂────╂────╂────╂────╂────╂────II类┃无变化┃减少┃无变化┃相对增长┃增加┃减少┃重度增加───╂───╂────╂────╂────╂────╂────╂────III类┃减少┃减少┃减少┃增长┃大剂量减┃减少┃增加───╂───╂────╂────╂────╂────╂────╂────IV类┃减少┃无变化┃无变化┃增加┃无变化┃略减少┃略减少────╂───╂────╂────╂────╂────╂────╂────V类┃减少┃无变化┃重度减低┃增长┃无变化┃无变化┃无变化───┸───┸────┸────┸────┸────┸────┸─────心律失常药物选用─────────┰───┰────┰───┰───┰───┰────┰───┰────药名┃奎尼丁┃普鲁卡因┃利多卡┃苯妥英┃心得安┃乙胺碘呋┃异搏定┃联合用药疾病┃ (I) ┃酰胺(I) ┃因(II)┃钠(II)┃(III) ┃酮(IV) ┃(V) ┃(按类别)─┰──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂────室┃早搏┃+++ ┃+++ ┃┃+ ┃++ ┃++ ┃┃I+III(IV)┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂────┃心动过速┃++ ┃++ ┃┃+ ┃++ ┃++ ┃+++ ┃I+III上┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂────┃房扑┃+++ ┃┃┃┃+ ┃┃┃┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂────性┃房颤┃+++ ┃┃┃┃+ ┃+++ ┃┃I+IV,I+V,I+III─╂──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂────室┃早搏急用┃┃++ ┃+++ ┃++ ┃+ ┃┃+ ┃I+V,I+III┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂────┃早搏缓用┃+ ┃+++ ┃┃++ ┃++ ┃┃┃I+III,I+II+III性┠──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂────┃心动过速┃+ ┃+++ ┃┃++ ┃++ ┃┃┃─┸──────╂───╂────╂───╂───╂───╂────╂───╂────洋地黄引起的室上┃┃┃+++ ┃+++ ┃++ ┃┃┃I+III性及室性心动过速┃┃┃┃┃┃┃┃────────┸───┸────┸───┸───┸───┸────┸───┸────注:+++ 首选,++ 次选,+ 三选常用药物剂量及副作用────────┰─────┰──────┰───────┰──────┰──────┰────────药物名称┃奎尼丁┃普鲁卡因酰胺┃利多卡因┃心得安┃乙胺碘呋酮┃异搏定────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂───────给药方式┃口服┃口服静注肌注┃静注肌注┃口服静注┃口服静注┃口服静注────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂───────口服剂量┃0.2-0.4克┃250-500毫克┃┃10-40毫克┃200毫克┃40-80毫克────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂───────一日总量┃1.2-2.4克┃1-3克┃┃110-420毫克┃200-600毫克┃120-240毫克───┰────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂───────静脉┃首剂┃┃每分钟100mg ┃每5-10分钟1-2m┃每8分钟0.5mg┃150mg最多总┃5-10mg┃┃┃总量最多1克┃g/kg,最多300mg┃总量最多5mg ┃量450-750mg ┃注射┃维持量┃┃1-5mg/分┃1-4mg/分┃┃┃───┸────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂───────长期口服剂量达到┃ 2-3天┃3天┃┃2-4天┃1-2星期┃半小时-数小时最高浓度时间┃┃┃┃┃┃────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂───────血浆半衰期┃2-3小时┃1.5-3小时┃首剂注射10-30'┃2-3.5小时┃未定15天以上┃静注3-4小时────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂───────代谢部位┃肝┃肝┃肝┃肝肾┃┃肝────────╂─────╂──────╂───────╂──────╂──────╂───────主要副作用┃QRS增宽┃室性心律失常┃室性停搏┃静注可室性停┃Q-T间期延长┃房室阻滞┃心律失常┃血压下降┃抽搐┃搏,房室阻滞┃角膜色素沉淀┃低血压┃血压下降┃粒细胞减少┃呼吸停顿┃心力衰竭┃房室阻滞┃┃血小板减少┃狼疮综合征┃嗜睡┃血压下降┃甲状腺亢进或┃┃┃┃┃┃低下.┃─────────┸─────┸──────┸───────┸──────┸──────┸───────临时起搏的适应征───────────────────────────────────────1.二度,高度及完全性房室传导阻滞伴有症状者2.安放永久起搏器之前或期间3.急性心肌梗塞出现急性双束支或三束支阻滞,出现间歇性完全性房室传导阻滞者4.急性心肌梗塞出现过缓性心律失常而有症状者5.病窦综合征出现的严重心动过缓及快-慢综合征以下情况为相对适应征6.洋地黄引起的过缓性心律失常而有症状者7.药物治疗无效的过速性心律失常,尤其是室性心动过速用电转复无效时8.心室停搏9.颈动脉窦性晕厥10.心外科大手术后临时起搏─────────────────────────────────────永久起搏指征─────────────────────────────────────一.房室传导阻滞1.完全房室传导阻滞伴下列症状之一者:①.阿-斯二氏综合征②.顽固性心力衰竭③.频繁发作性心绞痛④.间歇性完全性传导阻滞有心脏症状或室性心动过速者2.无症状的完全性房室传导阻滞伴有下列情况之一者:①.心室率在35次/分以下②.心电图或希氏电图证实有三束支阻滞者(对希氏束阻滞尚有争论)3.部分性房室传导阻滞①.二度II型房室传导阻滞伴有神经系统症状者②.二度II型房室传导阻滞无症状但心电图证实为高度阻滞(3:1或更高)或为2:1阻滞,希氏束电图证实为希氏束下阻滞者4.其他类型房室及室内传导阻滞①.束支传导阻滞合并HV延长且有神经症状者②.间歇性双束支或三束支阻滞出现完全性房室传导阻滞或有神经症状者二.先天性房室传导阻滞有下列情况之一者:1.发生阿-斯氏综合征2.出现心力衰竭3.QRS波增宽,证实为三束支或希氏束内阻滞4.QRS波虽不增宽,但心室率经常在40次/分以下三.病窦综合征有下列情况之一者:1.严重窦性心动过缓并出现充血性心力衰竭,或室性心律紊乱2.不论窦房阻滞或窦性停搏,在无连接区逸搏情况下窦性停搏3秒以上3.出现神经症状4.反复出现心动过缓-心动过速综合征四.急性心肌梗塞(以前壁或前间壁为主)1.完全性房室传导阻滞用临时起搏1月后,仍不能恢复正常者2.急性期过后持续出现严重窦性心动过缓或窦房阻滞具有神经症状者3.急性期过后持续出现双束支或三束支阻滞,或间歇性发生完全性房室传导阻滞者五.颈动脉晕厥发作频繁者六.心外科手术后出现1.希氏束下完全性房室传导阻滞2.希氏束上完全性房室传导阻滞但有神经症状或心室率经常在40次/分以下者七.快速性心律失常用药物治疗无效的室上性及交界性心动过速,经电生理学检查可埋藏特殊起搏器─────────────────────────────────────阵发性室上速的分类─────────────────────1.折返性心动过速窦房结内折返房室结内折返房内折返房室附加束折返希氏-蒲氏系统折返2.自律性增强性心动过速窦性心动过速异位性房性心动过速异位性房室连接区性心动过速─────────────────────P在PSVT诊断价值─────────┰────────────────无P'波┃100％结内折返RP'<50％R-R ┃54％结内折返,46％附加束折返RP'>50％R-R ┃P'在II III avF直立┃100％窦房结内,房内折返或房性自律性P'在II III avF倒置┃90％为结内折返,10％为房性自律性─────────┸─────────────────阵发性室上速与心房扑动的异同────────┰─────────┰──────────项目┃阵发性室上速┃心房扑动────────╂─────────╂──────────合并器质性心脏病┃常无┃有────────╂─────────╂──────────发作情况┃突然┃突然────────╂─────────╂──────────刺激迷走神经┃突然停止发作或无效┃无效──┰─────╂─────────╂──────────┃心房率┃160-220次/分┃220-350次/分心┠─────╂─────────╂──────────电┃心房波┃异常P'波,P'P'之间┃无P'波,代以F波呈锯齿图┃┃有明确等压线┃状,FF间无等压线表┠─────╂─────────╂──────────现┃房室传导┃多为1:1有时2:1,3:2┃多为2:1,少数3:1,4:1┠─────╂─────────╂──────────┃心室率┃160-220次/分┃150次/分或更低──┸─────┸─────────┸──────────持续型与阵发性反复性心动过速的区别───────────────┰──────────────持续型反复性心动过速┃阵发性反复性心动过速───────────────╂──────────────起始时P-R间期正常┃发生于房早后,P-R间期延长───────────────╂──────────────发生于窦性心律频率达到临界点时┃发作与窦性心率快慢无关───────────────╂──────────────P'波形状在各种病人都甚相似,是┃P'波形状在不同病人可有变化, 心房的尾-头方向除极┃但皆为逆行的───────────────╂──────────────P'波与R波关系在各病人是一样的┃P'与R波关系在各病人可不一样───────────────┸──────────────折返性与异位性兴奋室上速的区别────────┰─────────────┰───────────────┃异位性房性心动过速┃阵发性折返性交界性心动过速────────╂─────────────╂────────────── P'形态┃多为逆行性,但在心房下部发┃逆行性P'在-90-110度,在II┃出的激动(尾-头)可为逆行性┃III avF为倒置────────╂─────────────╂──────────────发作的先兆性┃常有单一的早搏,发作开始的┃常有房性或室性回声波,发作房性早搏┃早搏P'R'不一定延长┃开始的P'R'延长────────╂─────────────╂──────────────房室传导┃常有部分阻滞,2:1,3:1等┃无传导阻滞,A:V为1:1────────╂─────────────╂──────────────心动过速发病┃由房早开始,其P'波与以后出┃可由房性,交界性或室性早搏┃现的P'波形态一致┃开始────────╂─────────────╂──────────────按压颈动脉窦┃引起或加重A-VB,出现不下传┃不引起房室传导阻滞,但可停┃的P'波┃止发作────────╂─────────────╂──────────────自发性停止发作┃停止发作时PR或RP无变化,很┃常有房性或室性早搏而中止发┃少由房早终止发作┃作,有时因RP延长而中止────────╂─────────────╂──────────────心房单一次电刺激┃不能中止发作┃常中止发作────────╂─────────────╂──────────────室内差传┃很常见┃常见────────╂─────────────╂──────────────心脏情况┃常无器质性心脏病,少数有┃常为正常心脏────────╂─────────────╂──────────────洋地黄中毒┃可引起,多有II度房室阻滞┃洋地黄治疗量可诱发,但可治疗────────╂─────────────╂────────────── P'R'间期改变┃常见┃理论上可以,但很少见────────┸─────────────┸──────────────房性阵发性心动过速与心房扑动的区别────────┰─────────────┰──────────────项目┃房性阵发性心动过速┃心房扑动────────╂─────────────╂──────────────心房率┃160-220次/分┃220-350次/分────────╂─────────────╂──────────────房室传导┃1:1多见,少数部分阻滞┃1:1少见,多2:1,少数3:1或更高────────╂─────────────╂──────────────心室率┃多与心房率相同┃多为心房率的半数────────╂─────────────╂──────────────异位起搏点的部位┃心房上部占多数┃多在心房下部────────╂─────────────╂──────────────心房波┃异常P波┃无P波,代以F波────────╂─────────────╂──────────────等压线┃存在┃消失────────╂─────────────╂──────────────按颈动脉窦的反应┃可中止发作或无效┃只能使心室率变慢────────╂─────────────╂──────────────器质性心脏病┃多数无┃多数有────────┸─────────────┸──────────────心房纤颤伴室内差传与伴室性早搏的比较──────────┰────────┰──────────项目┃室内差传┃室性早搏──────────╂────────╂─────────联律间期┃不固定┃固定或变化很小──────────╂────────╂─────────QRS波形┃85％呈RBBB的图形┃63％呈RBBB的图形──────────╂────────╂─────────V1呈三相波形┃见于70％的患者┃少见──────────╂────────╂─────────V1呈两项波形┃见于30％的患者┃多见──────────╂────────╂─────────QRS波起始向量┃与正常QRS波相同┃与正常波不同──────────╂────────╂─────────心动周期┃长周期后易发生┃短周期后易发生──────────╂────────╂─────────二联律伴固定联律间期┃ - ┃易发生──────────╂────────╂─────────间歇期┃QRS波后无间歇期┃有代偿间歇,有时无──────────┸────────┸─────────房内传导阻滞,房性并行心律及房室脱节的异同───────────┰─────────┰──────┰─────项目┃完全性房内传导阻滞┃房性并行心律┃房室脱节───────────╂─────────╂──────╂─────传导阻滞┃双向┃单向┃无───────────╂─────────╂──────╂─────心房融合波┃无┃可能有┃可能有───────────╂─────────╂──────╂─────心房异位起搏点激动心室┃不可能┃可能┃可能───────────╂─────────╂──────╂─────窦性心律受异位心律干扰┃不┃可以┃可以───────────╂─────────╂──────╂─────异位心律受窦性心律干扰┃不可能┃不可能┃可能───────────┸─────────┸──────┸─────阵发性与非阵发性交界性心动过速的区别────────┰────────────┰──────────────项目┃阵发性交界性心动过速┃非阵发性交界性心动过速────────╂────────────╂──────────────发作情况┃起病及停止都是突然的┃起病及停止是缓慢的,也可突然────────╂────────────╂──────────────心率┃160-240次/分,频率固定┃70-130次/分,频率可改变────────╂────────────╂──────────────刺激迷走神经结果┃可终止发作或无效┃可使心率变慢,也可终止发作────────╂────────────╂──────────────与窦性心律关系┃无关┃常有竞争现象,二者相互出现────────╂────────────╂──────────────与早搏的联系┃发作开始或中途可出现早搏┃不常见早搏────────┸────────────┸──────────────室性阵发性心动过速与室上性阵发性心动过速伴室内差传的区别─────────┰───────────┰───────────────┃室性阵发性心动过速┃室上性阵发性心动过速伴室内差传─────────╂───────────╂───────────────心室率┃120-200次/分┃160-220次/分─────────╂───────────╂───────────────规律性┃轻度不规律,RR相差0.02"┃绝对规律RR相差不及0.01"─────────╂───────────╂─────────────── QRS波形Ｖ1呈三相形┃少见,多为qR或R型┃85％为三相形─────────╂───────────╂───────────────心室夺获或室性融合┃可见到┃不见─────────╂───────────╂───────────────发作前的QRS波┃与室早的波形相同┃如发作前有BBB,QRS波与之相同,如┃┃发作前有室上早搏伴室内差传,则┃┃QRS波与心动过速的QRS波形相同─────────╂───────────╂───────────────刺激迷走神经┃无效┃可停止发作或无效─────────┸───────────┸───────────────室性心动过速不同类型的比较────────┰────────────────────────类型┃特点────────╂────────────────────────典型阵发性室性┃1.起病,中止突然,心室率>100次/分心动过速┃2.有两种形式:①连续室早呈串出现,常有QRS┃波形相同的室早单独出现,成串的室早RR不十分相等┃②.持续型(普通型)心动过速,心室律齐,QRS波宽,心┃室率100-250次/分,常140-180次/分,如不治疗很难自停────────╂────────────────────────心室自搏型心动过┃1.心室率60-100次/分速(缓慢性室性心┃2.有两种形式:①稳定型,室律齐,与窦性心律交替出现,动过速或加速性自┃各次发作时心室率相同,第一跳联律间期略晚但固定搏心律) ┃②不稳定型,即使同一兴奋灶,心室率不同,甚至同一次┃发作,RR间期也有变化,第一跳联律间期不固定────────╂────────────────────────并行心律型室性心┃室率<50次/分,可与窦性心律交替出现,有并行心律特点动过速┃①.发作开始时联律间期变化大,②发作之间及心动过速┃时的周期有一最大公约数,③融合波.────────╂────────────────────────扭转型室性心动过┃多形室性波形呈串出现,QRS波形变化,QRS波尖以基线为速┃轴发生扭转,常伴有QT延长(家族性低钾,房室传导阻滞)────────╂────────────────────────双向型室速┃室性心动过速,QRS波交替出现180度轴的变化────────┸────────────────────────房室传导阻滞的解剖部位分类────────┰──────────────────命名┃阻滞部位────────╂───────────┰──────1.希氏束上阻滞┃传入到房室结内的纤维┃A.结上性阻滞┃上,中,下房室结┃房室交界区B.结性阻滞┃┃────────╂─────┰─────╂──────2.希氏束内阻滞┃希氏束干┃插入部分┃┃┃分支部分┃交界区下3.希氏束下阻滞┃房室束干┃左支(左前┃┃┃左后分支) ┃┃┃右支┃────────┸─────┸─────┸──────心率与P-R间期的关系────────┰─────────心率(每分钟次数)┃P-R间期最高值(秒)────────╂─────────>70 ┃ 0.20-0.2170-90 ┃ 0.19-0.2091-110 ┃ 0.18-0.19111-130 ┃ 0.17-0.18>130 ┃ 0.16-0.17────────┸─────────二度I型与II型传导阻滞的比较─────────┰───────────┰────────────────项目┃二度I型┃二度II型─────────╂───────────╂────────────────传导系统病变性质┃多为功能性的,有时为水┃多为广泛的,不可逆的病变传导系统┃肿或炎症,多可恢复┃破坏,双侧束支解剖上的传导阻滞─────────╂───────────╂────────────────病因┃急性心肌炎(尤其风湿热)┃常为原因不明的纤维性变,有时由于┃洋地黄中毒及AMI(下壁) ┃心肌梗塞┃有时迷走神经亢进也引起┃─┰───────╂───────────╂────────────────┃阻滞的部位┃房室结┃房室结以下 ,房室束分支处或以下─╂───────╂───────────╂────────────────电┃房室传导┃P-R间期逐渐延长,直到发┃长出现严重传导阻滞,莫氏现象生┃┃生一次阻滞(文氏现象) ┃理┠───────╂───────────╂────────────────特┃QRS波┃一般正常┃常增宽≥0.12秒点┠───────╂───────────╂────────────────┃下级节律点部位┃房室结内┃房室束分支以下─╂───────╂───────────╂────────────────┃增加心率的效果┃传导阻滞见好,甚至消失┃传导阻滞加重─╂───────╂───────────╂────────────────病┃经时┃多为暂时性,很少持续┃多为持续性,有时为阵发性┠───────╂───────────╂────────────────┃与高度及完全性┃很少发生高度或完全性传┃常发展为持续性的高度或完全程┃传导阻滞的关系┃导阻滞如发生也是暂时的┃性传导阻滞─┸───────┸───────────┸────────────────三支传导阻滞的心电图类型─┰──┰──┰──┰────────────────类┃右束┃左前┃左后┃心电图型号┃支┃分支┃分支┃─╂──╂──╂──╂────────────────1 ┃+ ┃+ ┃+ ┃完全性A-VB─╂──╂──╂──╂────────────────2 ┃+ ┃+ ┃±┃RBBB+LAFB┃┃┃┃不同程度A-VB─╂──╂──╂──╂────────────────3 ┃+ ┃±┃±┃①.RBBB+LAFB②.RBBB+LPFB┃┃┃┃③.完全性A-VB④.单纯RBBB┃┃┃┃⑤.不同程度LAFB+LPFB+RBBB─╂──╂──╂──╂────────────────4 ┃±┃+ ┃±┃①.LAFB ②.RBBB+LAFB┃┃┃┃③.LBBB ④.A-VB┃┃┃┃⑤.IRBBB或LBBB+LAFB─╂──╂──╂──╂────────────────5 ┃+ ┃±┃+ ┃①.RBBB+LPFB ②.A-VB─╂──╂──╂──╂────────────────6 ┃±┃+ ┃+ ┃①.LBBB ②.A-VB─╂──╂──╂──╂──────────────── 7 ┃±┃±┃+ ┃①.LPFB ②.RBBB+LPFB┃┃┃┃③.LBBB ④.A-VB┃┃┃┃⑤.IRBBB或LBBB+LPFB─╂──╂──╂──╂──────────────── 8 ┃±┃±┃±┃①.RBBB+LAFB或LPFB┃┃┃┃②.LBBB ③.A-VB┃┃┃┃④.单纯RBBB或LAFB或LPFB┃┃┃┃⑤.IRBBB或LBBB+LAFB+LPFB(不完全) ┃┃┃┃⑥.正常心电图─┸──┸──┸──┸────────────────注:+完全性永久性传导阻滞±:间歇性传导阻滞两支永久性传导阻滞的心电图类型──┰───┰────┰────┰──────类号┃右束支┃左前分支┃左后分支┃心电图类型──╂───╂────╂────╂──────1 ┃+ ┃+ ┃- ┃RBBB+LAFB──╂───╂────╂────╂──────2 ┃+ ┃- ┃+ ┃RBBB+LPFB──╂───╂────╂────╂──────3 ┃- ┃+ ┃+ ┃分支性LBBB──┸───┸────┸────┸──────注:+:永久性阻滞 -:无传导阻滞一支永久性阻滞,另一支间歇性阻滞的心电图类型─┰──┰──┰──┰─────────────类┃右束┃左前┃左后┃心电图类型号┃支┃分支┃分支┃─╂──╂──╂──╂─────────────1 ┃+ ┃- ┃±┃①.RBBB ②.RBBB+LPFB─╂──╂──╂──╂─────────────2 ┃+ ┃±┃ - ┃①.RBBB ②.RBBB+LAFB─╂──╂──╂──╂─────────────3 ┃±┃- ┃+ ┃①.单纯LPFB②.RBBB+LPFB─╂──╂──╂──╂─────────────4 ┃- ┃±┃+ ┃①.单纯LPFB ②.分支性LBBB─╂──╂──╂──╂─────────────5 ┃±┃+ ┃- ┃①.单纯LAFB ②.RBBB+LAFB─╂──╂──╂──╂─────────────6 ┃- ┃+ ┃±┃①.单纯LAFB ②.分支性LBBB─┸──┸──┸──┸─────────────注:+永久性传导阻滞±间歇性传导阻滞 -无传导阻滞两支皆为间歇性传导阻滞的心电图类型─┰──┰──┰──┰──────────────────类┃右束┃左前┃左后┃心电图类型号┃支┃分支┃分支┃─╂──╂──╂──╂──────────────────1 ┃±┃- ┃±┃①.RBBB+LPFB②.单纯RBBB┃┃┃┃③.单纯LPFB ④.不同程度RBBB及或LPFB┃┃┃┃⑤正常心电图─╂──╂──╂──╂──────────────────2 ┃±┃±┃- ┃①.RBBB+LAFB ②.单纯RBBB┃┃┃┃③.单纯LAFB ④.不同程度RBBB及或LAFB┃┃┃┃⑤.正常心电图─╂──╂──╂──╂──────────────────3 ┃- ┃±┃±┃①.分支性LBBB②.单纯LAFB┃┃┃┃③.单纯LPFB ④.不同程度LAFB或LPFB┃┃┃┃⑤.正常心电图─┸──┸──┸──┸──────────────────注:±间歇传导阻滞 -无传导阻滞不同部位附加束预激波的向量┎─────┰───────────────────────┒┃┃△波起始40ms的向量┃┃心外膜预激┠──┰─┰───┰───┰───┰───┰──┨┃┃I ┃II┃III ┃avL ┃avF ┃V1 ┃V2 ┃┠─────╂──╂─╂───╂───╂───╂───╂──┨┃右外侧┃+ ┃±┃ - ┃+ ┃-(±) ┃±┃±┃┃左外侧┃-(±┃±┃±┃-(±) ┃±┃+ ┃+ ┃┃右前隔旁┃+ ┃+ ┃ +(±) ┃±(+) ┃+ ┃±┃±┃┃左前隔旁┃+ ┃+ ┃±┃±┃+ ┃±(+) ┃+ ┃┃右后隔旁┃+ ┃- ┃ - ┃+ ┃- ┃±┃+ ┃┃左后隔旁┃+ ┃- ┃ - ┃+ ┃- ┃+ ┃+ ┃┖─────┸──┸─┸───┸───┸───┸───┸──┚心房调搏对各种附加纤维束的传导影响────┰──────┰──┰──────┰───────┰──────附加束┃肯氏束┃杰氏┃马氏┃杰氏和肯氏纤维┃杰氏和马氏ECG项目┃┃纤维┃纤维┃并存┃纤维并存────╂──────╂──╂──────╂───────╂────── QRS波┃增宽有预激波┃正常┃增宽有预激波┃正常或有预激波┃增宽有预激波────╂──────╂──╂──────╂───────╂────── P-R间期┃缩短┃缩短┃正常或缩短┃缩短┃缩短────╂──────╂──╂──────╂───────╂────── A-V间期┃正常┃缩短┃正常┃缩短┃缩短────╂──────╂──╂──────╂───────╂────── H-V间期┃缩短┃正常┃缩短┃正常或缩短┃缩短────┸──────┸──┸──────┸───────┸──────各种药物对不同组织有效不应期的影响──────┰──┰───┰─────┰──┰───药物┃心房┃房室结┃希-蒲系统┃心室┃附加束──────╂──╂───╂─────╂──╂───洋地黄┃±┃+ ┃±┃±┃-──────╂──╂───╂─────╂──╂───普鲁卡因酰胺┃+ ┃O ┃+ ┃+ ┃-──────╂──╂───╂─────╂──╂───奎尼丁┃+ ┃±┃+ ┃+ ┃+──────╂──╂───╂─────╂──╂───缓脉灵┃+ ┃O ┃+ ┃+ ┃+──────╂──╂───╂─────╂──╂───苯妥英钠┃±┃- ┃- ┃±┃±──────╂──╂───╂─────╂──╂───阿托品┃O ┃- ┃? ┃O ┃O──────╂──╂───╂─────╂──╂───心得安┃±┃+ ┃? ┃±┃O──────╂──╂───╂─────╂──╂───利多卡因┃±┃O ┃? ┃±┃±──────╂──╂───╂─────╂──╂───异搏定┃±┃+ ┃? ┃±┃±──────╂──╂───╂─────╂──╂───乙胺碘呋酮┃+ ┃+ ┃+ ┃+ ┃+──────┸──┸───┸─────┸──┸───住院病人由急性心肌梗塞发生的心律失常的统计表──────────────┰────心律失常类型┃发病率％─┰────────────╂────过┃窦性心动过缓┃11-27缓┃窦性停搏及窦房传导阻滞┃0-5心┃窦性心律不齐┃8-11律┃交界区性逸搏心律┃2-4失┠────┰───────╂────常┃房┃一度┃4-14包┃室┃二度I型┃4-10括┃阻┃二度II型┃0-2房┃滞┃三度┃5-8室┠────┸───────╂────阻┃室内传导阻滞┃10滞┃心脏停搏┃1-14─╂────────────╂────┃窦性心动过速┃30┠────┰───────╂────┃房性┃早搏┃13-52过┃心律失常┃阵发性心动过速┃5-17.7速┃┃扑动┃1-2性┃┃纤维颤动┃7-20心┠────╂───────╂────律┃房室交界┃早搏┃16.3失┃区心律┃阵发性心动过速┃1-2常┃失常┃非阵发心动过速┃10┠────╂───────╂────┃室性┃早搏┃80-100┃心律失常┃阵发性心动过速┃10-30┃┃加速性自搏心律┃8┃┃心室纤颤┃10─┸────┸───────┸────房室传导阻滞在前壁梗塞及下壁梗塞的异同表─────────┰────────────┰────────────项目┃前壁梗塞┃下壁梗塞─────────╂────────────╂────────────发生率┃1-3％┃7-10％─────────╂────────────╂────────────病理┃室间膈尖端大片坏死,两侧┃下壁及间壁后下部广泛梗塞┃束支坏死(右支完全坏死,左┃房室结水肿,充血及炎症,但┃支次全坏死),房室结及房室┃无坏死,传导系统远端不受┃束未受侵犯. ┃侵犯,病变限于房室束以上.─────────╂────────────╂────────────死亡率┃48-80％┃25％─┰───────╂────────────╂────────────电┃阻滞水平┃房室束分叉或更低┃房室结上部┠───────╂────────────╂────────────生┃阻滞类型┃常为高度或完全性阻滞,有┃多为二度I型阻滞及完全性┃┃时与二度I型阻滞交替出现┃阻滞理┠───────╂────────────╂────────────┃下级起搏点部位┃分叉以下┃房室结区学┠───────╂────────────╂────────────┃室性心律┃25-45次/分,有时不规律,有┃45-50次/分,规律,固定┃┃停跳倾向┃┠───────╂────────────╂────────────┃QRS波形┃增宽,有双束支阻滞图形┃不增宽─┸───────╂────────────╂────────────血液动力学的影响┃循环衰竭┃无明显影响─────────╂────────────╂────────────心源性脑缺血综合征┃常见┃少见(7-10％)─────────╂────────────╂────────────人工起搏作用┃应用起搏┃很少起搏,多用药物治疗─────────╂────────────╂────────────病程┃多为维持性,最后遗留右束┃暂时性,很少遗留传导阻滞,┃支或双束支阻滞,有时晕厥┃很少有晕厥.─────────╂────────────╂────────────预后┃较差┃良好─────────┸────────────┸────────────不同浓度的洋地黄对于心肌不同部位电生理活动的影响─────┰──┰───┰───┰───┰───心脏部位┃浓度┃自律性┃应激性┃不应性┃传导性─────╂──╂───╂───╂───╂───心房┃低┃- ┃减低┃减低┃减低┃高┃- ┃减低┃增高┃减低─────╂──╂───╂───╂───╂───窦房结┃低┃减低┃- ┃- ┃-┃高┃减低┃- ┃- ┃-─────╂──╂───╂───╂───╂───房室结┃低┃减低┃- ┃增高┃减低┃高┃增高┃- ┃增高┃减低─────╂──╂───╂───╂───╂───希氏-蒲氏┃低┃减低┃- ┃- ┃减低系统┃高┃增高┃- ┃- ┃减低─────╂──╂───╂───╂───╂───心室┃低┃- ┃增高┃减低┃增高┃高┃- ┃减低┃增高┃减低─────┸──┸───┸───┸───┸───Irons及 Orgain二氏综合688例洋地黄引起的心律失常的相对发生率表───────────────┰────各种类型的心律失常┃发生率％──────┰────────╂────频发室早┃多源性┃16┃二联律┃24──────┸────────╂────交界性心动过速┃13交界性心律┃4房室脱节┃9──────┰────────╂────┃一度┃12房室传导阻滞┃二度┃11┃三度┃11──────┸────────╂────阵发性房性心动过速┃13阵发性房性心动过速伴有房室阻滞┃10心房纤颤┃10房扑┃1.6房早┃5交界性早搏┃0.6窦性静止┃1.6窦性心动过缓┃2.3窦性心动过速┃4游走性起搏点┃2.3室性心动过速┃10室颤┃1.2───────────────┸────血电解质紊乱对心肌动作电位的影响──────┰───┰───┰───┰───┰───项目┃高血钾┃低血钾┃低血钠┃高血钙┃低血钙──────╂───╂───╂───╂───╂───静止电位┃+ ┃- ┃┃┃──────╂───╂───╂───╂───╂───动作电位经时┃- ┃+ ┃- ┃- ┃+──────╂───╂───╂───╂───╂───动作电位幅度┃- ┃±或+ ┃- ┃┃──────╂───╂───╂───╂───╂───传导速率┃+- ┃- ┃┃┃──────╂───╂───╂───╂───╂───不应期┃- ┃+ ┃┃- ┃+──────╂───╂───╂───╂───╂───阈电位┃┃┃┃┃──────╂───╂───╂───╂───╂───应激性┃+ ┃- ┃┃- ┃+──────┸───┸───┸───┸───┸───注:- 降低 + 升高快反应和慢反应细胞电生理特性的比较─────────────┰───────────┰──────────电生理特性┃快反应细胞┃慢反应细胞─────────────╂───────────╂──────────静息膜电位┃-80～-90mV ┃-40～-70mV阈电位┃-60～-70mV ┃-30～-40mV动作电位振幅┃100-130mV ┃35-75mV0相去极化最大速┃100-1000V/秒┃1-10V/秒超射┃+20～+35mV ┃0～+15mV传导速度┃快,0.5～3米/秒┃慢,0.01～0.1米/秒传导的安全性┃高┃低对刺激反应┃全或无┃分级性不应期┃短,与动作电位时间一致┃长,超过动作电位时间离子通道┃快通道┃慢通道离子通道激活和失活的动力学┃快┃慢通道有关的离子┃Na+ ┃主要为Ca++,也有Na+等阻断剂┃河豚毒素┃Mn++,异搏定等儿茶酚胺的影响┃无┃促进与心肌组织的关系┃心房肌,心室肌,蒲氏纤维┃窦房结,房室结,二尖瓣┃┃三尖瓣叶纤维及某些病┃┃变的快反应细胞─────────────┸───────────┸──────────心律失常产生机理分类──────────────┰─────────────┰────────激动起源异常┃激动传导异常┃同时存在激动┃┃起源和传导异常──────────────╂─────────────╂────────A.正常自律性机制┃A.减慢或阻滞┃A.相性传导阻滞1.异常心率:心动过速┃ 1.窦房阻滞┃ 1. 3相传导阻滞心动过缓┃ 2.房室传导阻滞┃ 2. 4相传导阻滞 2.异常节律:早搏┃ 3.希氏束传导阻滞┃B.并行心律逸搏┃ 4.束支传导阻滞┃消失┃B.单向阻滞和折返┃B.异常自律性机理┃ 1.杂乱折返┃1.在低膜电位的4相去极化┃①心房肌(房颤) ┃2.在0相前低膜电位振荡去极化┃②心室肌(室颤) ┃C.触发兴奋┃ 2规则折返┃1.早期后电位┃①窦房结及周围连接处┃2.延缓后电位┃②房室结及连接处┃3.振荡电位┃③希氏束-蒲氏系统┃┃④蒲氏纤维-心室肌连接处┃┃C.异常房室连接(WPW) ┃──────────────┸─────────────┸────────基本心律失常的常见原因─────┰───────────────────心律失常┃常见原因─────╂───────────────────提早心搏┃早搏(室性,房性,交界性)┃并行心搏┃夺获心搏┃反复心搏┃传导不良时的传导改善(如2:1传导时的改善┃房室传导阻滞时的超常传导┃隐匿性二联律的重现─────╂───────────────────突发间歇┃房早未下传┃II度房室传导阻滞┃II窦房阻滞┃病窦综合征┃隐匿性传导┃隐匿性房室交界性早搏┃起搏间歇─────╂───────────────────心动过缓┃窦性心动过缓┃窦房阻滞┃未下传的房性二联律┃房室传导阻滞┃房室交界性心律─────╂───────────────────二联律┃早搏┃并行心搏┃3:2传导,2:1,4:1传导交替┃反复心搏┃房颤偶而成对下传─────╂───────────────────成组心搏┃室上性心动过速文氏型下传┃房扑呈交替性文氏现象┃窦性心律合并二个或更多的连续早搏┃短阵性心动过速(室性或室上性 )┃三个心搏出现一个间位室早─────╂───────────────────心搏不整┃房颤┃房扑房速时房室传导不规则┃混乱性房性心动过速┃游走性起搏点并房早┃窦性心律并多源性早搏┃混乱性室性心律─────╂───────────────────正常频率的┃非阵发性心动过速非窦性心律┃室上速按固定比例下传─────╂───────────────────心动过速┃窦性┃室上性(房性,房室交界性,自律性,折返性)┃室性─────┸───────────────────位相型房室传导阻滞的鉴别──────┰─────────────┰──────────────类别┃3相房室传导阻滞┃4相房室传导阻滞──────╂─────────────╂──────────────产生因素┃心率加快┃心率减慢或早搏后的长代偿间歇──────╂─────────────╂──────────────传导的恢复┃心率减慢┃室性逸搏且其Q-T间期要适当──────╂─────────────╂──────────────传导阻滞部位┃可出现在传导系统的任何部位┃在房室结以下的传导组织──────┸─────────────┸──────────────心房颤动伴室内差异性传导与伴室性早搏的鉴别──────────────────────┰─────────────────伴室内差异性传导 (AVC) ┃伴室性早搏──────────────────────╂─────────────────多见于心率增快时┃心率缓慢时无明显代偿间歇┃有配对前心搏周期较长┃不一定配对期间短而不固定┃多固定R-R呈R1长R2短R3,R3为AVC型┃呈R1短R2短R3或R1短R2长R3,R3为早搏V1导联呈三相RBBB波┃单相或双相波形QRS波群多变┃多不变,一致洋地黄用量不足,宜增量┃可能过量,宜减量或停药洋地黄增量后,心率减慢,畸形的QRS波消失┃易产生室性心动过速或心室颤动注射苯妥英钠,利多卡因或氯化钾畸形QRS波不消失┃消失希氏束电图V波前有H波,H-V间期固定┃V波前无H波,H与V波无关──────────────────────┸─────────────────空隙现象分型──────┰────────────┰────────────分型┃阻滞部位┃近端传导延迟的部位──┰───╂────────────╂────────────房┃I型┃希氏束-蒲氏系统┃房室结室┃II型┃希氏束-蒲氏系统的远端┃希氏束-蒲氏系统的近端传┃III型┃希氏束-蒲氏系统┃希氏束导┃IV型┃希氏束-蒲氏系统或房室结┃心房┃V型┃房室结远端┃房室结近端┃VI型┃希氏束-蒲氏系统┃没有(超常传导)──╂───╂────────────╂────────────房室┃I型┃房室结┃希氏束-蒲氏系统传导┃II型┃希氏束-蒲氏系统近端┃希氏束-蒲氏系统远端──┸───┸────────────┸────────────心脏电交替的分类──────────────────────────┎单纯性P波电交替┎─部分性电交替┃单纯性QRS波电交替┃┃单纯性T波电交替心脏电交替─┨┃单纯性U波电交替┃┖单纯性P-R间期电交替┖─全部(完全性)电交替:P波,QRS波和T波同时出现电交替─────────────────────────提示左束支阻滞时合并心肌梗塞的心电图改变─────────┰─────────────┃I,avL和V6导有q波前侧壁心肌梗塞┃V3,V4导呈QS,qrS或QrS波群┃V1～V4导r波逐渐变小─────────╂─────────────┃I,avL和V5,V6导有RS波群左室游离壁心肌梗塞┃V4,V5导呈W波形┃左外侧导联中段顿挫变小─────────╂─────────────┃下壁导联呈QR,qRS型下壁心肌梗塞┃III,avF导联呈rSr'┃avR导联有初始r波─────────┸─────────────房性早搏伴室内差异性传导与室性早搏的鉴别──────┰────────────┰─────────┃房性早搏伴室内差异性传导┃室性早搏──────╂────────────╂─────────其前P'波┃有P'波(即房P),多在T峰或┃无P'波,可有窦性P波┃后肢,且P'-R≥0.12'' ┃但与其后的R'波无关──────╂────────────╂─────────V1的QRS波群┃多呈三相的右束支阻滞图形┃多呈单相或双相(R,┃(rsR'或rsr') ┃qR,RS,QR,宽大波)──────╂────────────╂─────────QRS波群时间┃多≤0.12-0.14'' ┃可>0.12''-0.16''──────╂────────────╂─────────代偿间歇┃不完全┃完全──────╂────────────╂─────────R-P'间期与┃R-P'越短,QRS波群畸形越显┃不定QRS波形关系┃著. ┃──────╂────────────╂─────────成对早搏┃往往第一个早搏有差异性传┃两个早搏均宽大畸形┃导,第二个早搏可无┃──────╂────────────╂─────────其他┃同一个心电图上有不伴差异┃┃性传导的房性早搏┃──────┸────────────┸─────────各类室上性心动过速的心电图鉴别──────────┰──┰───────┰────────┰────┰───────┃┃P波形态┃P与QRS波关系┃心动过速┃按摩颈动脉窦心动过速类型┃QRS ┠─┰──┰──╂──┰──┰──┨时伴房室┠──┰────┃波┃正┃异常┃异常┃P在┃同时┃P在┃传导阻滞┃终止┃引起房室┃形态┃常┃直立┃倒置┃前┃出现┃后┃┃发作┃。
心电图ST段抬高的鉴别诊断
ⅡLeabharlann V2Ⅲ V3aVF
V5
C. 心肌梗死发生后3w
急性下壁心肌梗死
acute inferior wall infarction
Ⅰ
V1
Ⅱ V2
Ⅲ
V3 aVF
A. 急性心肌梗死发生后1h V5
急性下壁心肌梗死
acute inferior wall infarction
Ⅰ
V1
Ⅱ V2
Ⅲ
aVF
V3
B. 心肌梗死发生后24h V5
心电图ST段抬高的鉴别诊断
首都医科大学宣武医院急诊科
急诊+心电图ST段抬高=？
急性心肌梗死 变异性心绞痛 急性心包炎 肺栓塞与肺梗死 室壁瘤 高钾血症 室壁瘤 低温 其它：如心室肥大、预激综合征、肥厚梗阻性心
肌病等,
正常ST段
正常ST段多呈略 上斜形, 终末部 分与T波难以区 分，其水平延伸 部分时限多在 0.12s以内，一般 不超过0.14s，
Ⅰ
V2
Ⅱ
Ⅲ
V3
B. 心肌梗死发生后24h
V5
急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction V1
Ⅰ
V2
Ⅱ
Ⅲ
V3
C. 心肌梗死发生后10d
V5
陈旧性心肌梗死
病理性Q波永久存在，有可能略高于急性期 或出现“胚胎 r波”
T波逐渐恢复直立，也可能低平或永久倒置 ST段恢复到等电位线或长期抬高 ST段长期抬高的原因：室壁瘤（心室壁膨
STEMI心电图改变的特点
动态变化 持续时间 定位 演变 病理性Q波及T波改变 典型的临床症状 不典型的临床症状 心肌酶学和心肌标记物
nsteacs疾病的诊断与治疗
缺血性心脏病
稳定型心绞痛
急性冠脉
综合征
非ST段
抬高
不稳定型心绞痛 (UA)
ACS
稳定
ST段抬高
非ST抬高型心梗(NSTEMI) 心肌梗死
非ST 段抬高 心肌梗
不稳 定心
型心 绞痛
死
绞痛
ST段抬高型心梗(STEMI)
ACS 诊断
ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
阿司匹林（Ⅰ 类，A 级）＊ A 如果不能耐受阿司匹林，则应用氯吡格雷（Ⅰ 类，A 级）
选择处理策略
有创策略 抗凝治疗（Ⅰ 类，A 级） 可选择：依诺肝素或普通肝素（Ⅰ 类，A 级）
比伐卢定或磺达肝癸钠（Ⅰ 类，B 级）
保守性策略
进行冠脉造影之前 以下药物应用至少一种（Ⅰ类，A级）或二者联用（Ⅱa 类，B级）： 氯吡格雷 糖蛋白 Ⅱb / Ⅲa 受体拮抗剂 联用氯吡格雷和糖蛋白 Ⅱb / Ⅲa受体拮抗剂的情况包括：
非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管腔
血管完 全闭塞
血管未完 全闭塞
心电图
心肌酶谱 诊断
预后严重性
CK－ MB 或肌钙蛋白 ST段抬高心梗 猝死
肌钙蛋白升高或不升高
不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗
ACS疾病谱
NSTEACS
心肌梗死(MI)
UA
NSTEMI
STEMI
死亡的风险: 5–8%2
入院48小时内介入与入院48小时后介入组治疗临床特征
相关因素
入院48小时内 (n=112例)
入院48小时后 （n=114例）
NSTEAMI
既往史：心梗病史 心衰 中风
STEMI患者的诊断和鉴别诊断
（1）ST段上移时P-R段（P-Ta）进行性抬高或压低。Ⅰ导联P-Ta抬高是心房梗死 的诊断中最有意义的指标
（2）与P波方向相反的尖锐的Ta波
（3）心房传导阻滞所致畸形P波
（4）常伴室上性心动过速
（5）P波若有明显迅速的动态变化，则可做为另一主要指标
高钾血症---病因
(1) 肾脏排泄减少----急性肾功能衰竭少尿期,肾功能衰竭晚期 ,Addison病,保钾利尿剂的长期应用,低肾素性低醛固酮血症 (ACEI,ARB,B-B抑制了RAAS活性导致低醛固酮血症)
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardi8al infarction
典型STEMI心电图改变
超急性期T波改变
演变期心电图伪正常化
A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导 联ST段对应性压低
肌坏死标记物的释放有关。
早复极综合征、Brugada综合征、 高钾血症、心肌炎、心包炎、肥 厚 性心肌病......
心力衰竭、病毒性心肌炎、心肌 浸润性病变、脑血管急症、全身 性疾病、假阳性......
4
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial infarction
II型
马鞍型：J波幅度 （≧2mm）引起ST段逐 渐下斜型抬高（在基线 上 方仍然≧1mm），紧 随正向或双向T波，形 成“马鞍型”ST段图型
III型
低马鞍型或低穹隆型： 右胸导联ST段抬高较 低， <1mm，故称 “低马鞍型”或“低穹 隆型”，可两者兼有
常见异常心电图鉴别诊断_2022年学习资料
急性心梗-急性心包炎-室壁瘤-相同点-ST段抬高-ST段抬高呈-ST段抬高呈凹面-ST段抬高呈弓-上斜型或 -向上或弓背向下-背上抬，并持-背向上型，-型，且ST段抬高-续在急性心梗-具有图形演-除avR下移外遍及 56周以上或6-不同点-变过程，并-多数导联，转为-个月以上无变-有相应的定-慢性心包炎时，-化，ST段改 -位诊断。慢-无异常Q波，并-多在胸前导联-性稳定期有-常伴有QRS低电-表现。QRS波-压、窦速。-有病 性Q-冠状T”。-66-波，或呈QS-波。
九-单源室早-室性并行心律-相同点-同一导联上见提前出现的宽大QRS,-其波形态相同。-联律间期固定，-联 间期不固定-不同点-可构成联律，少-长异位搏动间距与-见室性融合波。-短异位搏动间距呈-倍数关系，多见室
十.-多源室早-多形性室早-相同点-同一导联上提前出现QRS波宽大畸-形，其形态不同。-不同点-联律间期不 联律间期固定。
十二.-右位心-左右手导联线接反-相同点-P波I、avL↓，QRS、T波向下，P波avR导-联↑，T波直立 -胸导联图形与正-胸导联与正常人一致，-常人相反，-V1→V6导联R波逐渐-不同点-V1-→V6导联R波高，S波逐渐减小，-逐渐降低，而S波-V3R→V6R导联R波变-逐渐加深，-小，S波加深。-波逐渐增高，S -变浅。
二.-窦性停搏-II度SAB-I度AVB-房早未-下传-相同点-有长R-R间期-长R-R间距-长R-R间距 见-内无P-内无P-QRS--窦性P波。-距内见波-QRS-T波-T波群。Ⅱ度I-II度I型为P-R间-P ，P-群，长R-R-型为R-R间-期逐渐延长，直-波常埋于-间距与正常-距进行性缩-至P波后QRS波-长间 的-不同点-R-R间距无-短后见长R--脱漏，长R-R间-T波内，-倍数关系。-R间距，长-距<2倍短R间-P'波-R-R间距<短-距。Ⅲ度I型为-为提前。-≥2.0s。-R-R间距的2-PR间期固定或-倍。Ⅱ Ⅱ型-延长，P波后-为长R-R间-QRS波脱落，长-距=2倍短R--R-R间距=2倍短-R间距。-R-R间 。
心律失常心电图分析诊断与鉴别
心律失常心电图分析诊断与鉴别诊断一、常规导联心电图心律失常的分析：对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。
当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在:1、心率>120次/分或低于40次/分；2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现；3、P或QRS波形态改变;4、P波与QRS之间的关系改变;5、P或QRS节律不齐;6、无心房活动;一、常规导联心电图心律失常的分析•对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。
当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在:•1、心率>120次/分或低于40次/分；•2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现；•3、P或QRS波形态改变;•4、P波与QRS之间的关系改变;•5、P或QRS节律不齐;•6、无心房活动;•当怀疑心律失常存在,应选择P波最清楚导联(一般II或VI）分析，首先应确定基本心律性质，如窦性心律,心房扑动或阵发性房性心动过速,其次应分析不正常的心博以确定心律失常的类型,最后结合临床资料找出最可能病因,以便进行治疗。
•(一)对P波的分析:•心电图的心律失常的分析,应首先从心房活动开始,对P渡的分析,不仅是诊断的第一步,也是关键性的一环,如果对心房活动搞不清楚,则心律失常的诊断总是不够确切的。
•正常情况下,窦房结发出的激动传至心房而产生P波,它就是所谓窦性P波。
窦性P波额面电轴常位于+40~＋60°在导联I IIavF中P波直立,在avR中p倒置,在导联III中一般直立,也可以双向或侧置,在V1导联中P平坦或双向。
•正常窦性心律P-R间期多超过0.12",由于心房异位节律点发出的激动亦可兴奋心房产生P波。
起源于心房下部节律点的P波则可呈逆行型,起源于心房的P波不论形态如何,其P-R间期均超过0.12"。
由于房室连接区或心室节律点逆传至心房产生的的P泼,亦呈逆行型,所谓逆行P波,其激动传导方向与窦性的P波相反,额面电轴常位于-70~-90°,导联II III avF中P波倒置,在avR中P′波直立,由房室连接区逆传至心房产生的P′波,可位于QRS波之前P′-R<0.12",也可位于QRS波之后,R-P′<0.20"。
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伴LBBB的AMI诊断要点
1.
2. 3.
新发LBBB和提示AMI的临床表现是再灌注治疗的指征。 LBBB时，AMI特异的心电图表现可明确诊断。 当临床高度怀疑AMI，不要因无特异性指征而干扰再 灌注治疗。 基础LBBB加上（a）新出现的ST段抬高或（b）伴有 AMI特有的心电图表现都应溶栓治疗。 LBBB不知是否原来存在的患者，若临床高度怀疑AMI， 可疑考虑再灌注治疗，最好采用CAG+PCI，但前提是 没有明显禁忌症和无立即可用的其他诊断方法。
A图：V5-V6、Ⅰ和aVL导联T波直立，Ⅲ和aVF导联倒置T波 和QRS波同向，提示原发性T波改变。B图：V2-V4导联 ST 段抬高明显增加，V5导联同向性ST段抬高，V6、 Ⅰ和aVL 导联ST段相对性抬高
伴LBBB的AMI的其他诊断标准
LBBB不伴有V1-V3导联ST段的继发性抬高，很 可能意味ST段相对压低，尤其是与原来的心电 图相比较而发生改变的。要考虑发生后壁AMI的 可能性。 在左侧导联同向性T波直立提示心肌缺血，但特 异性差。
舒张期损伤电流向量
收缩期损伤电流向量
室内传导阻滞和心肌梗死
心肌梗死在束支传导阻滞或并发束支传导阻滞 时诊断有时很困难。 RBBB主要影响心室除极的终末部一般不影响 Q 波心肌梗死诊断。 LBBB影响心室除极的早期和后期相，并且产生 继发性ST-T改变。这些改变可掩盖或类似心肌 梗死。 LAFB偶尔会掩盖下壁心肌梗死的Q波，有时可 在前壁产生Q波。
ACS心电图新分类:四型
1a-1d型：符合通常STEMI再灌注标准,但ST段抬 高(或超急性期T波或后壁AMI出现的ST段下移) 的原因可能为AMI,也可能非AMI 引起。 2型：符合UA/NSTEMI的特征 3型：异常心电图，但不具备诊断ACS的心电图 特征 4型：正常心电图
1a型心电图：可明确诊断AMI
提示心肌缺血或梗死的LBBB图形
原发性(同向性）ST-T改变。（ Sgarbossa指标） 不成比例的继发性（反向性）ST-T改变（Sgarbossa指标） V5-V6导联和（或）Ⅰ和aVL导联出现Q波。 胸前导联（V1-V4）R波递增不良。 胸前导联（V3-V5)S波的上升肢有切迹（时限≥ 50ms。 （Cabrera征） Ⅰ和aVL、 V5或V6导或R波上升肢有切迹（时限≥ 50ms。 （Chapman 征）。
心内膜下心肌缺血
短暂的ST段压低
非Q波心肌梗死
ST段压低或/和T波倒置 无病理性Q波
心肌缺血
透壁性心肌缺血 （包括变异性心绞痛）
短暂性ST段抬高或 T波假性正常化 有时随后伴有T波倒置
Q波心肌梗死
新Q波形成前常有超急性期 T波改变/ ST段抬高 随后常伴T波倒置
ACS心电图新分类
急性心肌梗死心电图分为1-4型，1型心电图进 一步分为a、b、c和d 4个亚型。 UA/NSTEMI可能为1c、1d及2-4型心电图 若1a、1b型心电图呈一过性ST段抬高且心肌损 伤标志物为阴性，通常为UA。
高钾血症、高钙血症或1C类抗心律失常药物（通常局限 于V1和V2导联） Brugada综合征：右束支阻滞图形伴右胸导联ST段抬高 颅内出血 直流电复律 低温（J波，Osborn波） 其它（较罕见） A:心肌损伤（非心肌梗死） B:肿瘤侵犯左室 C:心肌炎（心电图可呈心肌梗死或心包炎图形） D:心肌损伤（非心肌梗死）
ST段抬高
心肌损伤 标志物抬高 STEMI 大多为QMI
心肌损伤 标志物抬高 NSTEMI 大多为NQMI
ACS的心电图表现
心内膜下心肌缺血：短暂的ST段压低。 透壁性心肌缺血（包括变异性心绞痛）：短暂性ST段抬 高或T波假性正常化，有时随后伴有T波倒置。 非Q波心肌梗死： ST段压低或/和T波倒置，无病理性Q 波。 Q波心肌梗死：新Q波形成，之前常有超急性期T波改变/ ST段抬高，常伴T波倒置。 注：约75% NSTEMI演变为NQMI,25%进展为QMI；而75% STEMI演变为QMI， 25%进展为NQMI
约占所有AMI的45%（根据CK-MB水平），诊 断AMI特异性94%。特点为： 2个连续胸前导联ST段抬高>2mm,或2个连续肢 体导联ST段抬高>1mm。 无干扰因素，如左心室肥厚、束支传导阻滞、 早期复极、心包炎和室壁瘤。
1b型心电图：变化轻微，判读困难
诊断AMI特异性约90%。看似非特异性、没有诊断 意义，需仔细阅读，寻找有重要意义的ECG特征。 为再灌注治疗适应症，包括溶栓或冠脉造影± PCI 侧壁、后壁AMI和边界性ST段抬高及仅1个导联ST 段抬高的AMI，超急性期T波改变或同时存在干扰 因素的AMI 边界性ST段抬高：侧枝循环良好、早期心电静止 区AMI和冠脉间断闭塞。
ST段抬高的鉴别诊断(较常见）
心肌缺血或梗死 A:非梗死性透壁性心肌缺血（变异性心绞痛） B:急性心肌梗死 C:心肌梗死后（室壁瘤形态） 急性心包炎 正常变异（早期复极综合征） 左室肥厚/左束支传导阻滞（仅V1-V2或V3导联)
ST段抬高的鉴别诊断(较少见或罕见）
缺血心肌 正常心肌
-70mv -90mv
QT段
电收缩期
TQ段 电舒张期
电收缩期和舒张期
代偿性ST段抬高 正常静息期细胞缺血静息期细胞 （正常极化） （部分去极化） + + + + 基线 原发性TQ段压低 原发性ST段抬高 缺血细胞 正常去极化细胞 （早期复极或 不完全除极） - - + + + 基线
伴LBBB的AMI的Sgarbossa指标
1.
2.
原发性ST段改变（同向性ST段改变） 。 ≥ 1个导联在主波向上的导联存在同向ST段抬高≥ 1mm 。 ≥ 1个导联在主波向下的导联存在同向ST段压低≥ 1mm 。 超过5mm的反向性ST段改变 原发性ST段改变特异性高，达90%以上，继发性改变特 异性差，约85-90%，需要其他的证据。 有研究发现约6%的128名LBBB患者V1-V3导联反向ST 段抬高>5mm而无AMI。
伴LBBB的AMI的Sgarbossa指标的示意图
LBBB伴下壁AMI。Ⅱ导联ST段同向抬高，Ⅲ和 aVF导联ST段明显反向抬高
单纯LBBB和伴前壁MI。 A：LBBB时，向量指向左，V5-V6导联不存在Q波；B： LBBB伴前间隔心梗，早期间隔向量指向右和后上方，V5V6导联存在Q波提示前壁心肌梗死。C：V5-V6导联Q波提 示前壁心肌梗死
怀疑伴LBBB的AMI的处理基本面
临床怀疑AMI LBBB是新发性还是陈旧性 符合AMI特异性指标吗 可以行急症PCI术吗 有无溶栓禁忌症
频率相关性LBBB
49岁女性。典型胸痛1.5小时。 临床过程；无旧ECG比较。无溶栓禁忌症，在考虑溶栓时， 心率减慢，ECG恢复正常，cTnI正常。诊断为频率相关性 LBBB。 结论：LBBB伴心动过速的患者，要使用气道管理、输液和 受体阻断剂减慢心率，评估是否溶栓治疗
胸前导联（V1-V4）R波递增不良
Cabrera征
Chapman 征
LBBB与AMI的ECG动态观察的价值
与先前的ECG相比，出现新的ST段抬高，可诊断AMI。 若先前的ECG伴有反向性ST段抬高的ECG相比 ， ST 段抬高≥ 1mm诊断AMI的敏感性与非LBBB患者ST段抬 高诊断的价值一样。 V1-V3导联ST段凹面向上抬高变为凸面向上可能提示前 间壁AMI。 再一次强调动态监测ECG的重要性，无论与以前还是随 后的ECG比较。
急性心肌梗死ST段抬高的病理生理机制
舒张期损伤电流：在电舒张期（TQ段），ST段 向量背离相对负性部分极化的缺血心肌，导致 TQ段压低；传统交流电心电图机代偿基线偏移， 产生继发性ST段抬高。 收缩期损伤电流：在电收缩期，因为缺血时细 胞早期复极或动作电位上升肢的幅度和速率降 低，缺血细胞相对阳性；损伤电流向量指向电 阳性带，产生原发性ST段抬高。
1c型心电图:变化原因不明确
ST段抬高符合溶栓治疗标准，但不能明确其改变 为AMI或为其他疾病。需要其他资料来帮助诊断， 若条件许可，可行冠脉造影± PCI。ECG特点： 可能为AMI或其他异常如(LVH、LBBB、早期复 极、室壁瘤或心包炎。 与既往ECG比较、心电图动态观察、超声心动 图、冠脉造影和心肌损伤标志物。 如排除AMI,某些1c ECG可能归类为3型ECG
ECG1示正常ST段抬高，约90%的健康男性在一个以上 心前导联抬高1-3mm。 ECG2示早期复极综合症。V4有J波，ST段凹面向上抬 高，T波相对较高。 ECG3终末T波倒置的正常变异，QT间期缩短，ST段弓 背向上。
ECG1：左心室肥厚 ECG2: 左束支阻滞 ECG3：急性心包炎
ECG4：高钾血症
LBBB和前壁AMI
60岁男性。典型胸痛。 ECG：V1-V2ST段反向明显抬高；V3同向ST段抬高。 结论；即使症状不典型，本例ECG也可诊断为AMI。
LBBB和前侧壁AMI
91岁男性。胸痛。无既往ECG。 ECG：心律为交界性转为窦性。QRS电压极高，ST段抬高 非常显著，V1-V4逐渐增加，V4高达10mm。高度怀疑前壁 AMI。V5明显的同向ST段抬高。诊为前侧壁AMI 临床处理：给予溶栓治疗，CK-MB和血管造影证实AMI。 前降支近端阻塞。 结论：这份ECG诊断AMI的特异性超过90%，即使没有很典 型的症状，也是溶栓治疗的适应症。
急性ST段抬高心肌梗死心电图鉴别诊断
于厚志
山东省立医院心内科