鼻咽癌IMRT共识
鼻咽癌的治疗进展
鼻咽癌的治疗进展作者：朱雪莹李忠来源：《家庭医学·下半月》2021年第10期鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。
是我国高发恶性肿瘤之一，发病率位居耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。
鼻咽癌与Epstein-Barr病毒密切相关。
临床常见症状为鼻塞、血涕、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。
目前鼻咽癌公认和有效的根治性治疗手段为放疗，或以放疗为主的综合治疗。
随着调强放疗等在鼻咽癌治疗中广泛应用，鼻咽癌的局部控制率和总生存率得到显著提高，远处转移成为最主要的失败模式。
肿瘤治疗药物近年来发展迅速，包括化疗、靶向治疗等。
选择合适的治疗模式，有利于提高治疗效果及预后，本文就放化疗、手术、靶向治疗及治疗副作用的研究进展情况予以介绍。
鼻咽癌的放射治疗1.二维常规放疗和三维适形放疗。
鼻咽癌对放射治疗比较敏感，因此，放疗是治疗鼻咽癌的根基。
在二十世纪五十年代，常规的二维放射治疗是标准的放疗方式。
但是二维放射治疗的同时会造成周围正常组织结构的损伤。
现在三维适形治疗运用CT图像对肿瘤结构进行三维重建，可以提高靶区的照射剂量，减少正常组织的照射剂量，提高了放疗的有效率。
2.调强放射治疗（IMRT）。
IMRT 是二十世纪末兴起的一种精准放射治疗技术，具有显著的剂量学分布优势，即在提高肿瘤靶区放疗剂量的同时，降低邻近器官辐射剂量，极大提高了放疗的精准度。
临床研究显示，鼻咽癌患者行IMRT治疗时，脊髓的最大照射剂量下降了10Gy，腮腺的照射总剂量也下降了18Gy，能提高对腮腺和脊髓的保护。
3.容积弧形调强放疗（VMAT）。
VMAT 是在图像引导放射治疗技术的基础上发展形成的新型精准放疗技术，可在治疗前、治疗过程中对肿瘤及周围组织进行实时的CT扫描监控，根据肿瘤情况选择弧形射野数目及入射角度，准确调整射线的照射范围，实现肿瘤的精准治疗。
与IMRT 相比，VMAT的靶区剂量适形度更高，优化后的剂量分布更准确。
4.质子治疗（IMPT）。
RTOG0225鼻咽癌调强放疗
这是RTOG0225鼻咽癌调强放疗的protocol。
protocol这个词有时候还真不知道咋翻译比较好。
就叫它治疗协议吧，或者实验方案也可以。
我们在看红皮书的时候，对于一些重要的RTOG实验往往只能看到结果，对于具体操作往往知之甚少。
尤其是在多医院跨地区的大型实验，统一的治疗方案对于实验的质量起着非常重要的作用。
而具体的方案，对于年轻的放疗医生来说，不失是个很好的教材。
下面我尝试着把这个治疗协议中对于肿瘤勾画的部分翻译出来，和大家学习讨论。
这个关于鼻咽癌的RTOG0225两期临床实验是由Sloan-Kettering肿瘤中心的Nancy Lee主持的。
我主任在开ASTRO的时候和她见过一面。
一个很年轻的华裔。
看来是挺牛的。
我把原文附在文章里了，欢迎各位同道一起讨论6.0 放射治疗6.1 治疗计划，定位、影像获取略6.2 定义体积和ICRU参考点放疗相关的各体积定义根据ICRU50号文件：包括处方剂量，治疗参数记录和汇报。
6.2.1 肿瘤体积GTV。
肿瘤体积包括经活检确诊后，由临床检查、内镜检查、磁共振和CT多种信息所汇总的可知肿瘤范围。
临床受累淋巴结定义为直径大于1cm或中心有坏死。
GTV的勾画建议与神经放射科医师共同进行。
如有可能，尽量使用CT和磁共振融合的图像进行肿瘤的勾画。
6.2.2 临床靶体积CTV。
定义为GTV体积及其周围可能的亚临床病灶。
此体积由主管放疗医师决定。
本治疗协议中定义了三个CTV：CTV70，包涵大体肿瘤范围。
CTV59.4，包涵高危淋巴区域。
CTV50.4，包涵低危淋巴区域。
须注意GTV和CTV之间的边界至少保证5mm。
例外的情况时枕骨斜坡完全受累，GTV 非常靠近脑干，此时CTV边界可以缩小至仅1mm。
6.2.2.1 CTV70的范围包括磁共振所观察到的肿瘤范围。
CTV59.4包括整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域（retropharyngeal lymph nodal regions)、枕骨斜坡、颅底、翼窝（pterygoid fossae)、咽旁间隙、下组蝶窦、后1/3鼻腔和上颌窦。
鼻咽癌的放射治疗计划设计与评估
鼻咽癌的放射治疗计划设计与评估鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一种相对较少见但较为恶性的头颈部肿瘤。
由于其特殊的解剖位置和容易发生淋巴结转移的特点，治疗鼻咽癌通常采用综合治疗，其中放射治疗是治疗鼻咽癌的关键手段之一。
放射治疗计划设计是确保患者在治疗过程中能够获得最佳疗效并最大限度减少危害的重要步骤。
下面将对鼻咽癌的放射治疗计划设计以及评估过程进行探讨。
一、放射治疗计划设计1. 患者评估和分期放射治疗计划设计的第一步是对患者进行全面评估和合理分期。
这包括对患者的病史、体格检查、影像学检查（如MRI、CT等）、病理检查等多种手段的综合应用，以确定肿瘤的位置、分期、与周围组织的关系等信息。
2. 靶区划定根据鼻咽癌的位置及其淋巴结转移规律，需要合理划定治疗的靶区。
一般来说，放射治疗的靶区包括原发肿瘤灶、颈部淋巴结区域等，同时还需避开关键器官（如脑干、眼球等）。
3. 剂量分配放射治疗计划设计时，需要考虑到剂量的分配。
根据肿瘤的大小、分期、淋巴结转移情况以及患者的整体状况等因素，制定合理的剂量分配方案，确保肿瘤组织受到足够的放射剂量，同时尽量避免对周围正常组织的伤害。
4. 照射技术选择放射治疗计划设计中，选择合适的照射技术对于治疗效果至关重要。
常用的照射技术包括立体定向放射治疗（stereotactic radiation therapy，SRT）、调强放射治疗（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）等。
根据具体情况选择合适的照射技术，可以更好地保护正常组织，提高治疗的精确性和疗效。
5. 治疗计划评估完成放射治疗计划设计后，需要进行治疗计划的评估。
评估的内容包括剂量分布、靶区覆盖情况、剂量与毒副作用之间的平衡等。
通过评估，可以进一步优化治疗计划，确保治疗效果的最大化和患者的安全。
二、放射治疗计划评估按照治疗计划的设计，进行放射治疗后，有必要对治疗的效果进行评估。
《中国鼻咽癌放射治疗指南(2022版)》解读PPT课件
02
新版指南对鼻咽癌靶区的勾画和剂量规定进行了更详细的阐述，提供了具体的勾画原则和剂量参考，使得放射治疗更加规范化和个性化。
疗效评价标准更完善
03
新版指南在疗效评价标准方面进行了更新和完善，引入了更多的影像学和病理学评价指标，使得疗效评价更加全面和客观。
免疫治疗的应用
新版指南首次将免疫治疗纳入鼻咽癌的治疗方案中，介绍了免疫治疗在鼻咽癌治疗中的潜力和应用前景，为鼻咽癌患者提供了新的治疗选择。
根治性放疗
总剂量DT70-74Gy/33-37次/6.5-7.5周，常规分割1.8-2.0Gy/次，每周5次。
同步放化疗
在放疗期间给予化疗药物增敏，常用方案为顺铂+5-氟尿嘧啶。化疗药物的使用时机、剂量和疗程需根据患者的具体情况和耐受性进行调整。
延时符
鼻咽癌放射治疗技术与方法
03
容积弧形调强放射治疗（VMAT）
随着放疗技术的不断进步，如调强放疗、立体定向放疗等技术的应用，使得鼻咽癌的治疗效果得到显著提高，同时降低了正常组织的损伤。
技术进展与优势
主要治疗手段
通过指南的制定和推广，规范鼻咽癌的放射治疗行为，提高治疗的规范化和标准化水平。
规范治疗行为
指南的制定基于大量的临床研究和经验总结，旨在为患者提供最佳的治疗方案，从而提高治疗效果和生存率。
精准医疗的进一步发展：随着精准医疗技术的不断进步，未来鼻咽癌的治疗将更加个性化，基因测序、生物标志物等技术的应用将有助于为患者制定更加精准的治疗方案。
延时符
指南实施过程中的问题与挑战
通过培训和指导，提高医生放射治疗技术水平，确保治疗效果的稳定性和可靠性。
规范放射治疗技术
根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，提高治疗效果和患者生活质量。
鼻咽癌远期放射毒性及管理
放射性脑损伤放射性甲状腺功能损伤放射性鼻咽坏死放射性吞咽功能损伤0102030401放射性脑损伤Ø明确的放射治疗史Ø典型症状：头痛、记忆力及智力下降、功能及感知障碍；Ø影像学表现：白质脱髓鞘、脑水肿、萎缩及坏死；Ø排除其他病变：脑实质肿瘤、脑血管病变、脑内炎症、脑白质变性等。
急性期早期延迟反应晚期延迟反应水肿头痛困倦短期脱髓鞘改变嗜睡注意力下降短期记忆缺失认知障碍痴呆死亡Dana Greene-Schloesser，Frontiers in oncology,July, 2012鼻咽癌放疗后TLN总发生率2.3%-35%Zeng L，Br J Cancer 2014;110(1):49-54 ； Cao CN, Oral Oncol 2013;49(6):611-4 Zhou GQ, Plos One 2013:8(7):e67488；Lee AWMInt. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 1998例数疾病治疗技术随访期（月）颞叶坏死发生率Lee AWM等1008NPC 2D-CRT 807.3%Zhou GQ等1276NPC 2D-CRT 6034.9%Zeng L等789全组NPC IMRT 657.5%T3-4期IMRT 12.1%Cao CN等70T4期NPCIMRT26.811.4%Zhou X等1887NPCIMRT30 （中位）2.28%363.48%487.01%2D-CRT 3D-CRTIMRT放射治疗技术的进步给放射性颞叶损伤带来的改变？IMRT组：305例，2D-CRT组：195例；IMRT组T1、T2、T3期患者发生率较CRT组低，但T4期患者两组无统计学差异（P=0.680）Zhou G-Q，PLOS ONE July 10,2013TLN IMRT 2D-CRT P值5年实际发生率16%34.9%<0.001中位潜伏期36.85月49.77月<0.001IMRT技术并未减少T4期患者TLN发生率一般减症治疗激素治疗靶向治疗神经生长因子糖皮质激素鼠神经生长因子神经节苷酯抗凝、抗血小板、高压氧、高剂量维生素、手术 等VEGFR抗体：贝伐单抗11例脑转移瘤者接受SRS后BLN（14个病灶）•贝伐单抗治疗10 mg/kg q 2 weeks•中位使用时间96.2天（2-62周）•首次随访：中位时间26天（ 15 –43 d）•10例症状缓解脑坏死体积减少首次随访P值二次随访P值T1增强64.4%0.001 66.6%0.05非增强64.3%62.7%治疗前 治疗中 治疗后Dustin Boothe，Neuro-Oncology 15(9):1257–1263, 2013Wang XS, JCO, Vol 29, No 7, 2011 •51岁女性，CRT 70Gy+4Gy boost•3年后出现记忆下降，乏力，平衡欠佳•MMSE 评分 25分•鼠神经生长因子 18 微克/次 qd 共2月治疗前治疗后干预组：恩经复18ug/次，QD 2m 对照组：常规激素入组标准：1） 年龄 18-70 岁2） KPS 评分≥70 分；预期寿命>6 个月3） 鼻咽癌首程根治性放疗后出现放射性脑坏死4）进展性神经症状或体征，简易精神状态检查量表(MMSE) <275） 至少连续两次 MRI（间隔 3-4 个月）诊断放射性脑坏死，且末次 MRI 提示病变较前次 MRI进展神经节苷脂治疗放射性脑坏死Ø治疗组：单唾液酸四己糖神经节苷脂： 100 mg,静滴，qd，共2月Ø对照组：甲强龙： 1g，静滴，qd，d1-3后改用强的松口服 （20mg，bid×3 d； 10 mg， bid×3 d ； 10mg， bid×3 d ）Ø目前共入组10例典型病例Ø49岁男性 安徽黄山人 乙肝病史Ø2014年确诊NPC T4N2Mx，2015.06-2015.10接受PF方案诱导化疗*3+CCRT Ø2019年5月复查提示：双侧颞叶坏死，左侧为著。
《中国鼻咽癌放射治疗指南(2022版)》解读PPT课件
剂量分割模式及优化策略
剂量分割模式
根据肿瘤的特点和患者的耐受性，可采用不同的剂量分割模式，如常规分割、超 分割、加速超分割等。合理的剂量分割模式有助于提高治疗效果和减轻患者的不 良反应。
优化策略
针对鼻咽癌放射治疗的剂量学优化，可采用三维适形放疗（3D-CRT）、调强放 疗（IMRT）等先进技术，实现更精确的靶区勾画和剂量分布。同时，结合图像 引导放疗（IGRT）等技术，进一步提高治疗的准确性和安全性。
患者教育与心理支持
指南首次将患者教育和心理支持纳入放射治疗流程，强调了对患者 的全面关怀和支持。
未来发展趋势预测与挑战分析
精准医疗与个体化治疗
随着精准医疗的发展，未来鼻咽癌放射治疗将更加注重个 体化治疗方案的制定，包括基因测序、生物标志物检测等 技术的应用。
人工智能与放射治疗
人工智能技术在放射治疗计划设计、剂量优化和质量控制 等方面的应用将进一步提高鼻咽癌放射治疗的精准度和效 率。
目标人群
本指南的目标人群为鼻咽癌患者及其家属、放射治疗医师、护士等医疗团队成员。
指导意义
通过本指南的解读和实施，有助于提高鼻咽癌放射治疗的规范化水平，改善患者预后和生活质量 。
02
鼻咽癌流行病学及危险因素
鼻咽癌流行病学特点
01
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地区分布
鼻咽癌主要分布在南方地 区，如广东、广西、福建 等省份，与地理位置、气 候环境等因素有关。
挑战与应对
鼻咽癌放射治疗的挑战包括治疗抵抗、复发和转移等。未 来需要深入研究鼻咽癌的生物学特性和放射敏感性，探索 新的治疗策略和技术，以应对这些挑战。
提高鼻咽癌放射治疗水平建议
01
加强专业培训和学术交流
通过定期举办专业培训班、学术会议和研讨会等活动，提高放疗医师的
04-鼻咽癌靶区勾画的基本原则 放射治疗学基础
• 除了在计划制定过程中要准确勾画GTV，在病历书写或治疗总结时亦应对 GTV的具体情况予以描述，包括以下3点
• ①根据AJCC/UICC的TNM临床分期和WHO的ICD对病灶的部位及侵犯范围进行描 述；
• ②勾画GTV采用的方法，如临床体检、解剖影像或功能影像； • ③治疗对GTV勾画的影响，如放疗前的GTV应该为GTVp（0Gy），放疗30Gy时
• 不同品牌的TPS对于输入器官名称的字符数有限，不能全 称输入时要做适当简写，目前暂无简写的规则
• PRV
• 包括摆位误差及治疗间/治疗中危及器官的移动范围 • 一般认为对串联器官应扩边生成PRV，尤其是鼻咽癌相关
的脊髓、脑干、颞叶、视神经、视交叉 • 也有人认为体积较小的耳蜗、晶体、垂体等受到勾画误差
• PTV
• 包括摆位误差及治疗间/治疗中靶区的移动范围 • PTV是一个几何概念，是为了确保CTV内的每一点都能真正得
到处方剂量的照射。在设定PTV-CTV边界的时候需要考虑CTV 的位置、形状、大小等内部因素，以及病人摆位、布野、技术 等外部因素 • 值得注意的是，GTV和CTV的勾画不应因采用的技术不同而不 同，但是PTV边界的设定确需要考虑上述问题而允许有所不同 • 鼻咽癌的PTV经常与脑干、颞叶、腮腺等正常组织的OAR或者 PRV有重叠，为了剂量分布更加精确，在计划设计的过程中经 常需要“牺牲”一些PTV，但是无论如何，最终的剂量报告应该 以原始的PTV为准 • PTV的命名相对应于GTV分别为PGTVp_7000、 PGTVn_L_6600、PGTVn_L_6400，相对于原发灶CTV应分别 为PTVp1_6000、PTVp2_5400，相对于颈部淋巴结分别命名 为PTVn1_6000、PTVn2_5400
复旦大学附属肿瘤医院鼻咽癌多学科综合治疗组
鼻咽癌诊疗规范附属肿瘤医院鼻咽癌多学科综合治疗组鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一,其XX南地区发病率最高。
鼻咽癌的发病因素至今尚未完全明确，可能与病毒感染,遗传因素,进食腌制食物和居住受污染空气的环境等有关。
鼻咽腔解剖虽较为简单,但鼻咽邻近的结构较为复杂和重要。
鼻咽部正对后鼻孔，是鼻腔的直接延续，是咽部最宽的一部分。
由后鼻孔到软腭游离缘的平面即为鼻咽腔,横径4cｍ，垂直径4ｃm,前后径２cm.鼻咽癌的肉眼形态分为结节型,菜花型，黏膜下型，浸润型和溃疡型.我国的病理组织类型主要是低分化鳞癌(非角化型鳞癌）占８5～９0%，高分化鳞癌（角化型鳞癌)占５％,未分化癌占５％,其他类型的癌占5％左右,包括腺癌、腺样囊性癌(圆柱瘤）、黏液表皮样癌、恶性多形性腺瘤、恶性混合瘤等.分为三型：I型为角化型鳞状细胞癌；型为非角化型鳞状细胞癌；型为低分化癌或未分化癌.鼻咽癌最常见颈淋巴结转移,远处转移的发生部位依次为骨、肝和肺等。
【临床表现】鼻咽癌可以没有任何临床症状仅以颈部肿块表现，有些仅通过体检时的病毒血清学的普查，怀疑鼻咽癌后经鼻咽组织活检确诊为鼻咽癌.鼻咽癌的临床表现主要表现为鼻咽肿物和肿物侵犯的部位产生不同的症状和体征以及颈部肿块和颅神经受累产生相应症状和体征。
1、鼻咽局部病变引起的症状：头痛、鼻塞、鼻衄、涕血、耳鸣、听力下降。
2、颈部肿块：颈淋巴结转移率高达6086%，其中以上颈淋巴结转移最多,双颈淋巴结转移也达3０%~50%.3、鼻咽肿物局部侵犯与临床表现：（1）口咽受侵:吞咽受阻，呼吸不畅,张口可见肿物或黏膜下隆起。
（2）鼻腔侵犯：从后鼻孔侵入鼻腔，有鼻塞、鼻衄，呼吸不畅。
（3）眼眶侵犯：视蒙、复视、视力下降、眼眶胀痛、眼球外突。
（4）颞下窝受侵：从咽旁蔓延至颞下窝，可致面麻、张口困难和颞区隆起.（5）鼻咽肿瘤局部继发感染:可有脓血涕、臭味、头疼、出血发热等。
（6）副鼻窦，颅底骨和颅内侵犯：主要是以头痛和１2对脑神经受累相应部位神经麻痹为临床表现.【诊断要点】1、症状：部分早期病人可以没有任何症状和体症。
鼻咽癌的分期与分型标准
鼻咽癌的分期与分型标准鼻咽癌是一种在鼻咽部发生的恶性肿瘤，属于上咽喉的一部分。
它的发病率在全球范围内呈现上升趋势，尤其在东南亚地区常见。
准确的分期与分型标准对于鼻咽癌的临床诊断、治疗和预后评估非常重要。
下面将介绍鼻咽癌的常用分期与分型标准。
一、鼻咽癌的分期标准1. 美国TNM分期系统美国TNM分期系统是指通过对肿瘤（Tumor）、淋巴结（Lymph Node）和远处转移（Metastasis）的评估，将鼻咽癌分为不同阶段。
具体的分期标准如下：- T分期：根据原发肿瘤的大小和侵犯范围进行评估，分为T0至T4期，T0表示无原发肿瘤，T4表示原发肿瘤侵犯颅底、眶内或颞下窝等区域。
- N分期：根据颈部淋巴结的受累情况进行评估，分为N0至N3期，N0表示无颈部淋巴结转移，N3表示颈部淋巴结转移高度明显。
- M分期：根据是否存在远处转移进行评估，分为M0和M1期，M0表示无远处转移，M1表示存在远处转移。
2. 中华人民共和国第四版分期及分类标准中华人民共和国第四版分期及分类标准是中国国内常用的鼻咽癌分期标准，具体的分期标准如下：- 分期Ⅰ期：原发肿瘤限于鼻咽部，没有颈部淋巴结转移。
- 分期Ⅱ期：原发肿瘤侵犯邻近组织，没有颈部淋巴结转移。
- 分期Ⅲ期：原发肿瘤侵犯邻近组织，存在单侧颈部淋巴结转移。
- 分期Ⅳ期：原发肿瘤侵犯周围组织和器官，或存在双侧颈部淋巴结转移。
二、鼻咽癌的分型标准1. WHO分型系统WHO分型系统是国际上常用的鼻咽癌分类方法之一，根据肿瘤细胞的类型和形态特点进行分类，具体的分型标准如下：- 鼻咽鳞状细胞癌（NPC-I型）：占鼻咽癌的大部分，细胞形态呈鳞状，有角化现象。
- 鼻咽未分化癌（NPC-III型）：细胞变异严重，无明显分化，通常具有较高的侵袭性和转移能力。
- 鼻咽非鳞状上皮细胞癌（NPC-II型）：细胞分化程度较高，比NPC-III型肿瘤预后良好。
2. WHO-EBV谱系分类系统WHO-EBV谱系分类系统是基于肿瘤细胞对EB病毒感染的差异进行的分类，包括以下四种类型：- 鼻咽鳞癌非角化型（WHOⅠ型）：与鼻咽鳞状细胞癌（NPC-I型）相似，但不具有明显的角化现象。
《2023版CSCO鼻咽癌诊疗指南》解读PPT课件
鼻咽癌病理类型与分期
病理类型
鼻咽癌的病理类型主要包括鳞状细胞癌、腺癌、未分化癌等，其中以鳞状细胞 癌最为常见。
分期标准
鼻咽癌的分期主要依据TNM分期系统，包括原发肿瘤的大小和范围、淋巴结转 移情况以及远处转移情况等因素。根据分期结果，医生可以制定针对性的治疗 方案和预测患者的预后情况。
02 诊断方法与评估
重离子治疗
重离子射线具有更高的线性能量传递和更强的生物效应，对于某些对光子放射治疗不敏感 的鼻咽癌患者可能具有更好疗效。然而，重离子治疗设备昂贵、技术复杂，目前尚未广泛 应用。
放射治疗并发症预防和处理措施
放射性皮炎
放射性口腔炎
保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性洗涤 剂；出现皮肤破损时，可使用抗生素软膏 预防感染。
靶向治疗药物研究进展及挑战
靶向治疗药物
包括表皮生长因子受体抑制剂、 血管内皮生长因子抑制剂等，这 些药物能够特异性地作用于肿瘤 细胞，减少对正常细胞的损伤。
研究进展
近年来，靶向治疗药物在鼻咽癌的 临床试验中取得了显著成果，部分 药物已经获得批准上市。
挑战与问题
尽管靶向治疗药物具有广阔的应用 前景，但仍存在一些问题，如耐药 性的产生、药物价格昂贵等。
加强社会支持
鼓励患者参加社交活动，加强与亲朋好友的交流，提高患者的社会 支持度。
提供延续性护理服务
为患者提供延续性护理服务，如定期随访、健康咨询等，以便及时 发现并解决问题，保障患者的健康和生活质量。
THANKS
保持口腔卫生，使用软毛牙刷和含氟牙膏 ；出现口腔溃疡时，可使用口腔黏膜保护 剂和促进愈合的药物。
放射性中耳炎
张口困难
保持外耳道清洁干燥，避免挖耳；出现听 力下降或耳痛等症状时，及时就医检查并 治疗。
中国鼻咽癌分期2017版解读
NPC Staging UICC/AICC 8th Edition/Chinese 2017 Edition
汇报提纲
➢ 新分期修订背景 ➢ 分期手段 ➢ 新分期修订标准中主要更新内容及循证证据 ➢ 新版鼻咽癌分期问题与不足
Hung TM, Chen CC, Oral Oncol. 2014 Mar;50(3):228-384.03. Zong J, Lin S, Lin J, Oral Oncol. 2015 Mar;51(3):254-9. 姜锋，陈晓钟等，中华放射肿瘤学杂志，2015，24（3） Xiaomin Ou, Xin Zhou1, Qi Shi, et al Oncotarget, 2015 Vol. 6, No. 35
鼻咽癌分期的历史
➢ 国内分期历史
➢ 国外分期历史
1959天津 1965上海 1979长沙 1992福州 2008分期 2017版新分期
1962UICC（第1版） 1992UICC/AJCC（第4版） 1997UICC/AJCC（第5版） 2002UICC/AJCC（第6版） 2010UICC/AJCC（第7版） 2017UICC/AJCC（第8版）
➢ 专家：王佩国（15）、马骏（2）、石梅（16），李咏梅（17），夏云飞 （2），胡国清（18）。
➢ 单位：1.中国医学科学院肿瘤医院；2.中山大学肿瘤防治中心；3.福建省 肿瘤医院；4.四川省肿瘤医院；5.复旦大学附属肿瘤医院；6.广西医科大 学附属第一医院；7.广西医科大学附属肿瘤医院；8.江西省肿瘤医院；9. 江苏省肿瘤医院；10.浙江省肿瘤医院；11.海南省肿瘤医院；12.贵州省肿 瘤医院；13.湖北省肿瘤医院；14.湖南省肿瘤医院；15.天津医科大学肿瘤 医院；16.西京医院；17.香港大学深圳医院；18.华中科技大学同济医学院 附属同济医院。
2021版：CSCOASCO国际指南：II期-IVA期鼻咽癌放化疗方案推荐主要内容(全文)
2021版:CSCO/ASCO国际指南：II期-IVA期鼻咽癌放化疗方案推荐主要内容（全文）鼻咽癌是一种独特的头颈部肿瘤，全球患者分布极不均匀。
尽管在很多地区十分罕见，但在东亚及东南亚地区，鼻咽癌仍是一个重大的公共卫生问题。
2018年，全球新增1 29000例鼻咽癌患者，其中东亚与东南亚患者占比超过70%。
非角化型病理亚型在鼻咽癌流行地区占比超过95%，与EB病毒（EBV ）高度相关。
与非角化亚型相比，角化亚型对放疗（RT ）敏感性相对较低。
但对于大多数病例，特别是II期-IVA期患者，治疗几乎完全依赖放疗（或放化疗）。
因此，精确的放疗评估、计划、实施，以及放化疗之间的协调，对患者的预后至关重要。
为解决放化疗用于II期-IVA期治疗中的突出且重要的临床问题，中美临床肿瘤学会（CSCO、ASCO ）基于已经发表的文献和专家小组共识，共同提出了相应治疗方案。
该指南由我国学者牵头，中国临床肿瘤学会（CSCO ）和美国临床肿瘤学会（ASCO ）共同完成，近日发表于顶级医学杂志《JCO》（IF :32.956 ）。
这是医学领域首次由中国学者及学术组织领导制定的国际循证指南，实现了我国肿瘤学发展的历史性突破！解决的问题该指南主要解决了如下五个问题：对于II-IVA期鼻咽癌患者，推荐的放疗技术和分割方案是什么？对于II-IVA期鼻咽癌患者，推荐加入放疗的化疗方案顺序是什么？对于正在接受同步放化疗的鼻咽癌患者,推荐的化疗方案？对于接受新辅助化疗的鼻咽癌患者，推荐的化疗方案？对于接受辅助化疗的鼻咽癌患者，推荐的化疗方案？目标人群II-IVA期鼻咽癌患者。
推荐要点放疗适用于II-IVA期鼻咽癌。
推荐1.1 :对于所有鼻咽癌患者，应每日在影像指引下进行调强放疗（IMRT ）。
如所在机构没有IMRT ,应将患者转移到可能情况下可以实施IMRT的机构（类型：基于证据，利大于弊；证据质量：高；推荐强度：强）。
推荐1.2 :对于所有鼻咽癌患者,序贯加强或同步综合加强放疗均可进行（类型：基于证据，利大于弊；证据质量：中；推荐强度：中）。
鼻咽癌IMRT靶区勾画专家共识
四、专家共识
❖ 定义：95%的PTV所接受的最低吸收剂量。
❖ 处方剂量推荐
PTV PGTVnx、PGTVrpn PGTVnd PCTV1
单次剂量（Gy）
总处方剂量（G
2.1-2.25
≥66(66-76)
2.00-2.25
≥66(66-70)
1.80-2.05
CTV2： 涵盖CTV1，鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部分后组筛 窦，咽旁间隙，颅底，部分颈椎和斜坡。
CTVnd：GTVnd+预防照射的淋巴结引流区。
❖ 计划靶区设置：
PTV： 各靶区外放2-5mm（外放具体数值按各单位摆位误差确定）。
四、专家共识
❖ 淋巴预防照射的靶区(CTV)
1. 咽后淋巴结转移
三、中山肿瘤医院靶区设计
靶区定义CTV2∶
包括CTV1及其周围易受侵犯的区域， 可设定为CTV1外0.5~1cm范围，根据 周围组织情况作适当的修改。鼻咽、 口咽、咽后淋巴引流区和颈部阴性淋 巴引流区设置于同一CTV2内。
三、中山肿瘤医院靶区设计
靶区定义PTV∶ 计划靶体积，PTVnx、 PTVnd、PTV1、PTV，分别为 GTVnx、GTVnd、CTV1、CTV，及其外扩一定范围; 计算机根据数据自动生成，以保证外扩 的三维径 线的准确性。
2：口咽和颈部分界在什么地方？ 答：舌骨上缘水平，以上有咽后淋巴结区，所以 靶区为蝶形，以下为Ⅲ区，为：“八”字形直到 锁骨下。
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PGTVnx：（GTVnx+GTVrpn）+外放3-5mm PTVnd：包括（GTVnd+周围高危淋巴结1 ）+外放35mm CTV1：（高位区）包括PGTVnx+周围高危区 PTV1：CTV1 +外放3-5mm CTV2：（低位区：预防照射区）包括全颈部淋巴 结引流区 PTV2：CTV2+外放3-5mm
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Glottic Larynx 声门喉 环后区咽 Postcricoid Pharynx Esophagus 食 管
均 剂 量
≤40 ≤45
OAR限定剂量推荐与计划评估要求
OAR名称
Submandibular Glands 舌 下 腺 Sublingual Glands Cochlea 单侧耳蜗 下颌下腺
CTV2
CTVnd
PTV
包括GTVnd+需预防照射的颈部淋巴结引流区
上述对应各靶区外放2-5mm（外放具体数值按各单位摆 位误差确定）
说明：
* 外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊
性可做适当的调整
**
CTV2：涵盖CTV1，主要是根据鼻咽解剖及肿 瘤的生物学行为确定相应的CTV2
具体解剖界限与范围可参照如下：
理的治疗
二、放疗前准备
放疗前准备
影像检查
固定装置
定位CT
放疗前准备—影像检查
鼻咽癌靶区勾画以MRI作为基本的影像学参照 参照鼻咽癌2008分期MRI扫描的规范要求
[21]
[21]中国鼻咽癌临床工作委员会，鼻咽癌’92分期修订工作报告[J].中华放射肿瘤学杂志，2009，18(1)：2-6
前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm； 后界：前1/3椎体和斜坡；
上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔
和卵圆孔）； 下界：第二颈椎椎体上缘； 侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆 孔外侧缘。
靶区设置—咽后淋巴结
由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结 转移时，不论是否包膜外侵，局部预防照射的靶 区（CTV）界定按原发灶CTV1、 CTV2处理。
一、背景
1、鼻咽癌IMRT临床应用的状况
2、存在的问题
3、制定指引的目的
鼻咽癌IMRT临床应用的状况
o 1994年IMRT 始于美国德克萨斯州休士顿贝勒医学院 o 2001年我国中科院肿瘤医院、中山大学肿瘤防治中心率
先开展鼻咽癌IMRT
o 与经典的常规放疗和适形放疗相比，已证实IMRT技术给 鼻咽癌患者带来了理想的结果 o 提高了局部控制率和远期疗效，改善了鼻咽癌患者治疗 后生活质量
谢 谢!
文献回顾
作者
肖巍魏[13 SHU-ZHEN LAI[14
苏胜发[15 赵 充[16 潘建基[17 林少俊[18
年份 样本量
2010 2010 2010 2010
2010 2010
OS（%）
83.3 （5y） 75.9（5y无瘤生存率） 87.2（5y肿瘤相关生存率） 83.3 （5y）
≥66（66-70）
60-62
PCTV2
PCTVnd
1.70-1.80
50-56
有条件的单位可执行分段多次 计划，并参照一次性计划相应给量。
处方剂量-计划评估要求
● ● ●
PTV接受110%处方剂量的体积 <20%； PTV接受115%处方剂量的体积 <5%； PTV接受<93%的处方剂量的体积 <1%；
靶区设置—注意事项
• 除淋巴结术后或皮肤受侵犯者外，颈部CTVnd外扩的PTV 不应超出皮肤，一般距皮肤下2-3mm
•
行计划性新辅助化疗后MRI确认肿瘤缩小明显者，应以化
疗前的影像勾画GTVnx，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗 后实际退缩的影像勾画
•
GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩的影像
2004 2006 2006 2006 2006 2006
74
83.0（3y）
[1Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2002, 53（1）:12-22; [2Int.J.Radiation Oncology Biol. Phys.2004, 60（5）: 1440-1450; [3肿瘤学杂志, 2006, 12（4）: 282-287 ;
视神经 Optic Nerves 视交叉 Optic Chiasm
剂
量
OAR限定剂量推荐与计划评估要求
OAR名称
颞 叶 眼 球 晶 体 下 颌 骨 颞颌关节 臂丛神经 Temporal lobe
限定剂量（GY）
限
≤60 或超过65≤ 1cc ≤50 ≤25★ ≤70 或超过65≤ 1cc ≤66
Eyeballs Lens
★
限定剂量（GY）
尽可能减少受照剂量615晶体的剂量限制为最高剂量≤25Gy，RTOG 0225 中规定晶体的受量尽可能低，而国内情况，晶体的限量多 为最高剂量≤9Gy。
主要参与单位和专家
o o o o o o o o 中国医学科学院北京肿瘤医院：徐国镇、高黎、易俊林 中山大学肿瘤防治中心：卢泰祥、赵充 复旦大学附属肿瘤医院：胡超苏 四川省肿瘤医院：郎景义 浙江省肿瘤医院：陈晓钟 江苏省肿瘤医院：张宜勤 福建省肿瘤医院：潘建基、张瑜、林少俊、臧乐乐 新加坡国立大学癌症中心：陆嘉德
[10 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2008,72(2):356-364; [11Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2009,75（4）:1071-1078; [12癌症,2009，28（11）：1143-1148;
[4中华放射肿瘤学杂志, 2006, 15（1）:1-6; [5中华放射肿瘤学杂志, 2006, 15（5）:364-368; [6中华肿瘤防治杂志, 2006, 13（20）:1553-1555.
文献回顾
作者
林少俊[7 刘 源[8 易俊林[9 FU-MIN FANG [10 陈建洲 SHAOJUN LIN [11 张 瑜[12
扫 描
范 围：头顶至胸骨切迹下2cm
层 厚、层 距：包含治疗靶区的区域≤3mm
靶区外可≤5 mm
放疗前准备—图像处理要求
勾画靶区采用MRI和CT 的融合图像（如CT和MRI 扫描体位不一致，则按骨 性标志匹配行原发灶图像
融合，颈部靶区可依据CT
扫描图像勾画 ）。
三、靶区命名：
靶区名称
GTVnx
定
靶区定义、处方剂量要求、放疗计划评估 等方面的理解和实施仍存在着差异
制定我国鼻咽癌IMRT指引的目的
o 尽量统一和细化靶区命名和勾画的原则，最大限度地减少 差异
o 规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划
评估和IMRT质量控制的基本原则和要求
o 提高我国鼻咽癌IMRT的整体水平，使鼻咽癌患者得到最合
放疗前准备—影像检查
PET/CT： o 功能与形态相结合的影像学检查手段 o 鼻咽癌原发肿瘤侵犯范围的界定以及颈部转移淋巴结 的诊断等方面的意义及准确性尚未完全明确 o 目前为非强制性影像学检查，不可替代头颈部MRI作 为靶区勾画的主要参照
放疗前准备—固定装置
建议采用头颈肩热塑面膜固定
放疗前准备—定位CT 扫 描 方 式：平扫+增强
文献回顾
作者
NANCY LEE[1
MICHAEL K. M. KAM[2
年份
2002
样本量
67 63
157 139 122 91
OS（%）
88.0 ( 4y )
90.0（3y） 92.7（2y） 86.6（3y） 85.1（3y） 97.1（2y）
何 侠[3 赵 充[4 赵 充[5 潘建基[6 SUZANNE .WOLDEN
鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引
专家共识
（草案）
中国鼻咽癌临床分期工作委员会
执笔: 潘建基 张瑜 林少俊
福建省肿瘤医院
主要参与单位
o o 中国医学科学院北京肿瘤医院 中山大学肿瘤防治中心
o
o
复旦大学附属肿瘤医院
四川省肿瘤医院
o
o
浙江省肿瘤医院
江苏省肿瘤医院
o
福建省肿瘤医院
内容提要
一、背景 二、放疗前准备 三、靶区命名及勾画原则 四、靶区处方剂量 五、危及器官限定剂量和 治疗计划的评估
[17中华放射肿瘤杂志,2010,19(4):283-287 [28 BMC cancer2010, 10:39 [19癌症,2010,29（2）：153-158 [20Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2010,76（1）:138-145
鼻咽癌IMRT技术临床应用存在的问题
五、危及器官（OAR)限定剂量推荐与计划 评估要求（参照RTOG 0615规定）
OAR名称
OAR限定剂量 PRV扩边 （GY） 限 定 54 45 50 50 ≥1mm ≥5mm ≥1mm ≥1mm PRV限定剂量 （GY） 超过60≤1% 超过50≤1% 最高剂量54 最高剂量54
脑 脊
干 Brainstem 髓 Spinal Cord
89.0 （3y） 89.0 （3y）
570 512 498 419
380 370
韩 露[19 FRANK C.S.WONG[20
2010 2010
305 175
89.1 （3y） 87.2 （3y）
[13中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:181-184 [14Int.J.Radiation Oncology Biol. Phys.published online 20 July 2010. [15中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:185-189 [16中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:191-196
单颈淋巴结转移 同侧Ⅱ～Ⅴ区，对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区
双颈淋巴结转移
双侧Ⅱ～Ⅴ区
靶区设置—颈淋巴结CTV
Ⅰb区包括在CTVnd内的指征： 1）Ib区有转移淋巴结，或该区阳性淋巴结切除 术后 2）Ⅱa区转移性淋巴结包膜外侵或直径≥3cm 3）同侧颈部多个区域（≥4个区域）淋巴结转移 4）鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≥后1/3、软硬腭、齿槽等