高危胸痛早期预警共77页文档
早期识别高危胸痛
如何识别高危胸痛一、分类：前提排除胸部外伤的基础上：1.高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP即不稳定性心绞痛、AMI即急性心肌梗死)、急性心包炎；2.高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、胸膜炎3.低危非心源性疼痛：按照部位分：颈部：颈椎病；胸部：非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、食道炎等；腹部：膈下脓肿，急性胆囊炎，急性胰腺炎等；4.低危心源性疼痛：心脏神经管能症：二、急诊常见疾病的胸痛特点1、带状疱疹：呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。
2、急性心包炎：分为纤维蛋白性心包炎与渗出性心包炎：心包渗出液约50ml~1L(正常＜25ml)纤维蛋白性心包炎：急性期纤维蛋白渗出，伴炎性细胞和少量内皮细胞渗出，无明显液体渗出，俗称“干性心包炎”。
纤维蛋白性心包炎的表现：①胸痛，锐痛，亦呈压榨样，位于心前区，与呼吸、体位有关；②发热；③典型体征：心包摩擦音。
④X线检查对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大，对渗出性心包炎有一定价值；⑤EKG：干性心包炎时，各导联(avR除外)，ST段抬高，数日后回至等电位线上，T波平坦或倒置。
心包有渗液时，QRS波群呈低电压。
渗出性心包炎：呼吸困难是心包积液时最突出的症状，尿毒症性心包炎则应加强透析疗法或腹膜透析改善尿毒症，同时可服用消炎痛25－50mg，每日2－3次，放射损伤性心包炎可给予强的松10mg口服，每日3－4次，停药前应逐渐减量，以防复发。
必须排除原发病如结核等。
3、心绞痛疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。
疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惊，迫使患者立刻停止活动。
疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。
疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。
发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变。
高危急性胸痛的早期识别(胸痛中心培训专用)
ACS心电图表现
• 至少两个导联ST段上移大于0.2mv胸前导联或大于0.1mv肢体导联 的心动周期。特异性高
• 两个以上导联出现ST压低≥1mm，特异性高 • R波主导的导联T波倒置≥ 1mm，特异性稍差 • 前胸导联T波深倒置提示LAD近端狭窄 • 非特异性ST-T改变（<1mm），特异性差 • 症状发作时有相关的束支传导阻滞 • 心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）
至主动脉弓和胸降主动脉， 甚至可达骼总动脉，也
包括少数内膜破裂在左弓下方而逆行剥离至升主动
脉者。
•
Ⅱ型：内膜撕裂同Ⅰ型而剥离血肿只限于升主
动脉和弓部者。
•
Ⅲ型：内膜撕裂位于主动脉峡部，左锁骨下动
脉远侧者，以后又将Ⅲ型分为Ⅲ a 和Ⅲb 型。Ⅲa
型即内膜剥离只限降主动脉而止于膈上者；Ⅲb 型
则为内膜剥离越过膈肌裂孔而侵及腹主动脉者 。
ACS危险因素
• 男性，年龄>40岁 • 绝经期后的妇女 • 高血压 • 高脂血症 • 糖尿病 • 吸烟 • 生活方式 • 躯干部肥胖 • 家族史
缺血性胸痛的临床表现
• 性别、年龄、危险因素 • 胸痛或对等症状 • 尤其是老年人与糖尿病患者 • 是否为非缺血性胸痛？ • PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能 • CP: 10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS • 部分患者心梗的部位是在心脏下壁，与上腹部很接近，一旦
心电图表现
气胸
临床特点
• 可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS病人。 • 疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。 • 如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移
高危急性胸痛的识别
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如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无 ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近 期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议 患者心脏负荷试验or冠脉CT，两者阴性，可予出 院，社区医生随访30天。胸痛复发重新评估。
急性胸痛处理原则
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首先快速排除最危险、最紧急的疾病 对危及生命的胸痛一旦确诊， 即应纳入快速通道。 对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。 剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用
STEMI的急诊处理
吸氧（SaO2<94%） 镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟 后可重复 扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp<90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 转运至可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿 激酶 or rtPA）
经上述检查，仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察。
对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复6h 后心电图或肌钙蛋白变化。 如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解， 提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋 白。 如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白 升高或血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流程处 理。
肺栓塞
1.肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。其 中，肺血栓栓塞症为最常见类型。 2.通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。 3.血栓来源主要深静脉血栓形成，多发生于下肢或骨盆 深静脉。
张力性气胸
常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破 裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。 临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出 现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。 体格检查，可见伤侧胸部饱满， 肋间隙增宽，呼吸幅度减低， 可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓 音。听诊呼吸音消失。 急救处理：是立即排气， 降低胸腔内压力。