胸椎骨巨细胞瘤的影像学表现

作者简介:许 霖(1987-),男,上海市人,住院医师,主要从事骨关节肿瘤影像诊断工作㊂通信作者:吕秀花㊂胸椎骨巨细胞瘤的影像学表现许 霖1,崔 博1,杜希娜1,赵向乾1,吕秀花1,张 彤1,杨广夫2(1第四军医大学西京医院放射科,陕西 西安 710032;2西安交通大学附属西安高新医院放射科)摘要:目的 分析胸椎骨巨细胞瘤的X 线㊁CT 和MRI 影像学特点,提高本病的影像诊断及鉴别诊断能力㊂方法 收集经手术病理证实的9例胸椎骨巨细胞瘤患者的X 线㊁CT 和MRI 资料并对其回顾性分析㊂7例行X 线检查,6例行CT 检查,7例行MRI 检查㊂结果 9例胸椎骨巨细胞瘤中,8例单椎体发病,1例同时累及左侧第9后肋㊂X 线检查:6例呈溶骨性骨质破坏,1例呈膨胀性骨质破坏;3例边界清楚,3例病变椎体变扁,4例周围见软组织肿块形成㊂CT 检查:5例呈溶骨性骨质破坏,1例呈膨胀溶骨性骨质破坏;3例边界清楚并可见少许硬化边,4例内见骨嵴影,5例周围见软组织肿块,椎附件㊁硬膜囊及脊髓不同程度受累及㊂MRI 检查:T 1WI 低信号5例,等信号2例;T 2WI 等信号1例,高信号4例,高低混杂信号2例㊂结论 胸椎骨巨细胞瘤较为少见,应充分分析影像学特点,对提高诊断㊁指导临床手术治疗及预后有重要的意义㊂关键词:胸椎;骨巨细胞瘤;计算机体层成像;磁共振成像 DOI :10.3969/j .issn.1002-1671.2016.02.021中图分类号:R738.1;R814.42;R445.2 文献标志码:A 文章编号:1002-1671(2016)02-0247-04Ima g in g manifestations of g iant cell tumor in the thoracic vertebraeXU Lin ,CUI Bo ,DU Xina ,ZHAO Xian gq ian ,L üXiuhua ,ZHANG T on g ,YANG Guan gf u(De p artment o f Radiolo gy ,Xi j in g Hos p ital ,the Forth Militar y Medical Universit y ,Xi an 710032,China )Abstract :Ob j ective T o anal y ze the X -ra y ,CT and MRI findin g s of g iant cell tumor in the thoracic vertebrae ,in order to im p rove its dia g nosticaccurac y .Methods X -ra y ,CT and MRI findin g s of 9cases of p atholo g icall y p roved g iant cell tumor were anal y zed retros p ectivel y .X -ra y examination was p erformed in 7cases ,CT in 6cases ,and MRI in 7cases.Results Of the 9cases with thoracic vertebrae g iant celltumors ,8involved a sin g le vertebra while 1case involved the left ninth p osterior se g ment of rib simultaneousl y .On X -ra y s studies ,6cases of bone destruction were dis p ensabilit y ,and 1case was osteol y sis.Three cases of vertebral destructive mar g in were clear.The bod y of vertebra was flattened in 3cases.Pore -vertebral soft tissue masses were found in 4cases.On CT examinations ,5cases of bone destruction were dis p ensabilit y ,and 1case was osteol y sis.3cases of vertebral mar g in were clear with p artial sclerotic rim.4cases of vertebral bod y had shade of bone -cristae.There were soft tissue masses around vertebrae in 5cases ,with vertebrae accessor y ,dural sac and the s p inal cord involved to var y in g de g rees.On MRI studies ,h yp ointense were showed in 5cases while isointense in 2caseson T 1WI ;On T 2WI ,isointense was showed in 1case ,h yp erintense in 4cases ,and mixed -intense in 2cases.Conclusion Giant cell tumor in the thoracic vertebrae is uncommon.Full understandin g X -ra y ,CT ,MRI characteristics is useful to im p rove the dia g nosis ,g uide clinical sur g ical treatment and forecast p ro g nosis.Ke y words :thoracic vertebrae ;g iant cell tumor ;com p uted tomo g ra p h y ;ma g netic resonance ima g in g骨巨细胞瘤(g iant cell tumor of bone ,GCT )是一类较为常见㊁具有一定侵袭能力的交界性原发骨肿瘤,好发于20~40岁的青壮年长管状骨骨端,女多于男㊂中轴骨中骶骨最为好发[1],胸椎次之㊂据文献报道[2],发生于胸㊁颈㊁腰椎者约占骨巨细胞瘤的2.9%㊂胸椎骨巨细胞瘤常因解剖位置深在,临床症状不典型,加之周围相邻结构复杂,外科手术存在一定的困难㊂为了提高本病的诊断能力,现将本院经手术病理证实的胸椎骨巨细胞瘤的影像学特点进行回顾性分析㊂1 资料与方法1.1 一般资料 收集本院2006 2014年经手术病理证实的9例胸椎骨巨细胞瘤,其中男3例,女6例,男女比例为1︰2㊂年龄15~49岁,平均29岁㊂病程为7d~5年㊂临床表现为胸背部疼痛(5/9),双下肢麻木㊁无力(4/9)㊂1.2 检查方法 CT 扫描采用Siemens 16排螺旋CT ,层厚5mm ,层间距5mm ,120kV ,100mAs ,螺距1㊂MRI 采用Siemens 1.5T 超导磁共振,FOV 240mmˑ240mm ,矩阵288ˑ192,层厚3mm ,层间距0.3mm ,采用FSE 序列行T 1WI ㊁T 2WI 轴位及矢状位扫描㊂2 结果9例患者8例单椎体发病,1例左侧第9后肋及T9椎体左侧同时受累㊂㊃742㊃实用放射学杂志2016年2月第32卷第2期 J Pract Radiol ,Feb.2016,Vol.32,No.27例X线检查:6例呈溶骨性骨质破坏(图1A);1例呈偏心膨胀性骨质破坏(图2A)㊂3例边界清楚,3例椎体压缩变扁,呈前窄后宽,周围见不同程度硬化边㊂1例内见少许骨嵴(图2A)㊂4例骨包壳不完整,见软组织肿块形成并不同程度累及椎弓(单㊁双侧各2例)(图2A)㊂6例CT检查:5例呈溶骨性骨质破坏(图1B),1例呈膨胀溶骨性骨质破坏(图2B)㊂3例病变位于椎体一侧,呈偏心性生长,边界清楚,周围见少许硬化边(图2B)㊂4例内见骨嵴影(图1B,2B)㊂5例骨皮质不连续,见软组织肿块形成(图2C),并累及椎附件(单侧2例,双侧3例),4例不同程度压迫硬膜囊及脊髓(图1C)㊂1例软组织肿块部分包绕胸主动脉(图2B,C)㊂7例MRI检查:7例椎体骨质破坏,呈软组织信号,边界清楚,周围可见低信号环㊂4例病变位于椎体一侧㊂2例椎体变扁,上下缘凹陷,前后径增宽,呈 哑铃状 (图1D,E)㊂5例累及椎附件㊁硬膜囊及脊髓(单侧2例,双侧3例)㊂T1WI低信号5例,等信号2例(图1D,2D);T2WI等信号1例,高信号4例,高低混杂信号2例(图1E,F;2E,F)㊂1例软组织肿块部分包绕胸主动脉(图2F)㊂3讨论3.1病理学表现椎体骨巨细胞瘤常单椎体发病,累及多个椎体较为罕见,部分学者认为与Pa g et病有关[3-4]㊂肿瘤切面呈灰红㊁灰黄的鱼肉状,质软脆,周围可见纤维包膜,其内可见碎骨组织㊂光镜下肿瘤主要由决定其生物学活性的基质细胞及均匀分布的多核巨细胞组成,内可伴出血㊁坏死㊁钙化㊁增生的纤维组织,部分内部可见骨样组织㊁形成的编织骨㊁少许死骨及含铁血黄素沉着,病变局部侵及周围脂肪组织㊁骨皮质及骨骼肌㊂有学者认为[5],肿瘤本身无成骨现象,但有时可见类骨组织及新生骨小梁,可能是适应性新骨形成或病理骨折后形成的骨痂㊂上世纪40年代Jaffe 根据基质细胞的活性在病理学上将其分成3级:Ⅰ级为良性,Ⅱ级为生长活跃,可为良性或恶性,Ⅲ级为恶性㊂3.2影像学分级及表现随着临床发展,Jaffe分级一定程度上无法和临床表现相匹配,于是Cam p anicci 等[6]在1987年提出了影像学的分级㊂Ⅰ级(静止期):边界清楚,周围有硬化边,内呈皂泡样,基本不累及骨皮质,软组织未受侵犯㊂Ⅱ级(活跃期):边界清楚,见少量硬化边,骨皮质完整㊁变薄㊁膨胀,无骨膜反应㊂Ⅲ级(侵袭期):边界模糊,有骨皮质穿破及严重的软组织侵袭,可合并骨膜反应㊂本组病例中Cam p anicci影像分级Ⅱ级5例,Ⅲ级4例㊂不同的影像学检查对病变的诊断价值不同㊂X线对典型的 皂泡样 病变能做出定性诊断,但此类特征性表现少见,绝大多数呈溶骨性骨质破坏,X线检查受其分辨率及图像解剖结构重叠的影响,对于病变的早期及椎小关节的受累情况意义不大㊂有文献报道[7],脊柱骨巨细胞瘤中多数病例X线不能定性诊断,漏诊率高达50%㊂胸椎骨巨细胞瘤诊断主要依靠CT和MRI㊂CT 可明确骨质破坏的类型㊁程度㊁范围,椎附件的受累情况及周围组织结构的受侵程度,被认为是观察骨质破坏及钙化最重要的方法㊂病变在CT上呈轻度膨胀㊁溶骨性的骨质破坏,其内可见形态不一的嵴状分隔,其短小㊁边缘光整,部分与骨皮质相连,此征象是诊断本病的重要依据㊂与长管状骨相比,椎体骨巨细胞瘤所见骨嵴更为细小,边缘略显粗糙[2],本组病例中有4例可见此征象㊂病变骨皮质变薄,周围可见不同程度的硬化㊂当病变膨胀性突破骨皮质时,骨包壳不完整,周围形成软组织肿块,并累及一侧或双侧椎附件㊁硬膜囊及脊髓,表现出一定程度的临床症状㊂谢长波等[7]认为脊柱骨巨细胞瘤溶骨性骨质破坏显著,病变同时可侵犯椎间盘及邻近椎体,但较少累及椎附件并在周围形成软组织肿块㊂国外报道[8]1例原发于胸椎骨巨细胞瘤,周围形成巨大的软组织肿块,类似纵隔巨大新生物,此现象较为少见,本组中有1例病变原发于左侧第9后肋,后逐步累及T9左半椎体㊁左侧椎附件,同时在胸腔形成较大软组织肿块并部分包绕胸主动脉㊂胸椎骨巨细胞瘤以椎体为中心,逐步累及附件者多见,而杜联军等[2]曾报道了2例以椎附件为中心,后逐步累及椎体造成骨质破坏病例,此现象较为少见,本组中除所述T9椎体病例外,其余均原发于椎体㊂MRI对骨质破坏㊁骨膜反应㊁钙化及骨化的灵敏度不高,但MRI的高软组织分辨率能够明确发现病变内的出血㊁坏死及周围组织侵犯程度,尤其与相邻关节腔㊁关节软骨㊁重要血管神经之间的关系㊂这些对于临床分期㊁手术范围大小㊁术后功能的恢复及评估起着至关重要的作用[9]㊂病变在T1WI上呈等低信号,在T2WI上呈等高信号,边界清楚,周围见连续或不连续低信号环,有学者称之为 环征 [10],并认为肿瘤呈膨胀性破坏,邻近骨皮质受压变薄如蛋壳状所致,病理学认为肿瘤表面的纤维包膜也参与其构成㊂本组中有2例病变合并压缩骨折,表现为椎体上下缘凹陷,前后径增宽,椎体后缘呈球形向后突入椎管内,呈 哑铃状 ,笔者将其定义为 哑铃征 ,此征象在诊断椎体骨巨细胞瘤合并压缩骨折时具有特征性的意义㊂有学者认为此现象与病灶为囊实性有关[11]㊂当病变累及椎间盘㊃842㊃实用放射学杂志2016年2月第32卷第2期 J Pract Radiol,Feb.2016,Vol.32,No.22A 2B2C 2D 2E 2F1A 1B 1C 1D1E 1F 图1A~F 男,25岁,双下肢无力4月余㊂A.X 线示T3椎体呈溶骨性骨质破坏,椎体压缩变扁;B ,C.CT 示T3椎体呈溶骨性骨质破坏,病变清楚,内见斑点状高密度残骨影,周围见少许硬化边,局部骨包壳不完整,向左累及椎板及椎弓,向后压迫椎管,硬膜囊及脊髓部分受压;D~F.MRI 示T3椎体压缩变扁,呈软组织信号,椎体上下缘凹陷,前后径增宽,椎体后缘呈球形向后突入椎管内,呈 哑铃征 ,硬膜囊及脊髓受压;病变在T 1WI (D )上呈等信号影,在T 2WI (E ,F )上呈高低混杂信号影 图2A~F 女,27岁,2年前无明显诱因出现左侧胸背部疼痛㊂病变起源于左侧第9后肋,后逐步累及T9椎体㊂A.X 线示左侧第9后肋内带㊁T9椎体左半椎体及左侧横突呈膨胀性骨质破坏,边界不清楚,病变内见骨嵴影,病变向上侵犯T8椎体左下缘;B ,C.CT 示左侧第9后肋内带㊁T9椎体左半椎体呈膨胀性骨质破坏,边界不清楚,病变周围可见少许硬化边,其内见少许骨嵴影,病变骨包壳不完整,累及T9椎体左侧椎板及横突,硬膜囊左侧受压,周围见巨大软组织肿块,局部包绕胸主动脉;D~F.MRI 示T9椎体左侧及左侧第9后肋内带呈软组织信号,病变边界清楚,病变累及T9椎体左侧椎板及横突,硬膜囊左侧受压,周围见巨大软组织肿块,部分包绕胸主动脉,病变在T 1WI (D )上呈等信号影;在T 2WI (E ,F )上呈高低混杂信号影时,在T 2WI 上信号不均匀减低或呈低信号㊂出现液化㊁坏死时常呈长T 1长T 2信号;当T 1WI ㊁T 2WI 内均可见到高信号时,需考虑病变内出现亚急性出血;当病变因陈旧性出血导致含铁血黄素沉积或留有残余骨嵴存在时,T 1WI ㊁T 2WI 上均可见到斑点状或细条状低信号影㊂近年来有学者认为[12],病变内含铁血黄素沉着具有重要的意义,常预示瘤体分化程度高,病变呈良性㊂由于骨巨细胞瘤富含血供,内部易发生出血坏死,注射Gd -DTPA 后,肿瘤可表现为不均匀强化~明显强化不等㊂继发动脉瘤样骨囊肿时其内可见宽窄不等的液-液平面㊂3.3 治疗㊁复发㊁恶变与转移 胸椎骨巨细胞瘤临床治疗主要依靠手术切除㊂手术切除的关键在于彻底切除肿瘤的同时降低肿瘤的复发率并保留神经功能[13]㊂㊃942㊃实用放射学杂志2016年2月第32卷第2期 J Pract Radiol ,Feb.2016,Vol.32,No.2最新研究表明[14],趋向于恶性的骨巨细胞瘤常位于脊柱内,由于其复发率高,因此常采取整节椎体切除术㊂由于骨巨细胞瘤含有丰富的血供,在术前行CTA很有必要,不仅可以了解病灶的血运情况,同时可以对供血动脉进行栓塞,这样一方面可以更有效㊁更大的切除肿瘤,又可以减少术中的出血量[15]㊂近年来,国外部分专家认为[8],不论病变是否复发,均不应在术后辅以放射治疗,因为有27%的患者在放疗后出现或加速了病变肉瘤变的程度㊂本组病例均采用栓塞术后行病变椎体的完全切除,并植骨融合手术㊂2例 哑铃征 患者同时行病变处椎管减压及肿瘤剥离术,术后患者恢复良好,至目前均未出现复发及远处转移㊂本院骨肿瘤科王臻教授认为肿瘤与骨皮质交界处呈 指状突起 样浸润生长,并在松质骨及软组织交界处形成跳跃病灶,这些部位常成为手术刮除的死角,是导致肿瘤复发最常见的原因之一[16]㊂Prosser等[17]认为影像学分级决定了病变术后的复发情况 分级越高术后越容易复发㊂脊柱骨巨细胞瘤术后出现转移几率很小,术前转移更是罕见,肿瘤细胞对血管的侵袭及其形成的瘤栓被认为是远处转移的重要原因㊂有文献报道[18],约有13.7%的脊柱骨巨细胞瘤可出现类似肺的良性转移瘤㊂当肿瘤发展迅速,表现为无房㊁硬化边消失的大片状溶骨性改变,并侵入附件㊁椎间盘及相邻椎体,同时伴有椎前㊁后软组织肿块,压迫脊髓引起明显的神经症状时,则应考虑肿瘤已发生恶变㊂除小部分病变从疾病发展初期即显示出恶性征象,表现为恶性骨巨细胞瘤外,绝大多数均是随着病程的发展而发生恶变的㊂恶变的病例临床一般采用扩大病灶切除手术,并在术后辅以一定的治疗㊂3.4鉴别诊断本病应与以下病变相鉴别㊂①动脉瘤样骨囊肿:两者均呈膨胀性骨质破坏,向关节骨皮质方向扩张,但动脉瘤样骨囊肿的发病年龄较轻,且病变常以椎附件为原发病灶,椎体累及较为少见,其内所见液-液平面宽窄不等,并且较骨巨细胞瘤明显增多,病变边缘无软组织肿块㊂然而,相当一部分骨巨细胞瘤可合并动脉瘤样骨囊肿形成,出现此现象时两者则无法进行鉴别㊂②嗜酸性肉芽肿:发病年龄较骨巨细胞瘤轻,主要表现为椎体骨质破坏㊁压缩变扁,呈 钱币样 改变,相邻椎间隙不窄或稍增宽㊂病变内无钙化,周围无软组织肿块㊂③转移瘤:年龄较大,常有原发病史,呈溶骨性骨质破坏,边界不清,内无骨嵴影㊂④椎体结核:首先表现为椎体的骨质疏松,椎间隙变窄,相邻椎体上下缘骨质破坏,椎旁见脓肿形成且部位较低,常常偏向椎体侧前方,结核造成的骨质破坏所剩余的残骨组织往往位于椎体附近,脓肿腔内无残骨骨质存留,并且无钙化影㊂总之,胸椎骨巨细胞瘤较为少见,影像学表现常不典型,只有将X线㊁CT及MRI三者相互结合,必要时辅助穿刺活检,才能对该疾病的诊断㊁鉴别诊断及治疗提供有利帮助㊂同时对于临床提高肿瘤的切除,降低术后复发,改善患者的生活质量有着重要的意义㊂参考文献:[1]Raskin K A,Schwab J H,Mankin H J,et al.Giant cell tumor ofbone[J].J Am Acad Ortho p Sur g,2013,21(2):118-126. 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ZHANG Tong.YANG Guangfu胸椎骨巨细胞瘤的影像学表现[期刊论文]-实用放射学杂志 2016(2)。