机会性感染治疗

轻度PCP的治疗原则
A ： 复 方 新 诺 明 85-120mg/kg/d 或 TMP1520mg/kg，分三次口服，疗程21天。 B：戊烷脒4mg/kg iv 2-3周。 C ： 氨 苯 砜 100mg qd 联 合 应 用 TMP300mg400mg tid-qid，21天。 D ：克林霉素 600mg tid 联合应用伯氨喹 30mg qd，21天。
AIDS OIS
阜阳市第二人民医院传染科 袁子清 Email:yuanziqing005@
WHO HIV感染疾病分期体系
WHO临床Ⅰ期 无症状期 WHO临床Ⅱ期 轻度疾病期 WHO临床Ⅲ期 中度疾病期 WHO临床Ⅳ期 严重疾病期（艾滋病） 体重 无体重下降 体 重 下 降 5% ～ 10% 体重下降 >10% HIV消耗综合征
治疗原则 （一）

视网膜炎:
膦羧基甲酸（Foscarnet） 90mg/kg iv bid 应用14天 后该为120mg/kg Qd ,至治愈为止。特别适用于对更昔 洛韦的耐药株。 更昔洛韦（丙氧无环鸟苷） 5mg/kg,iv Bid 应用14天 后改为更昔洛韦维持量，或更昔洛韦维持量 1000mg Tid或更昔洛韦眼内应用并口服1000mg Tid。
CMV的预防


预防的指征：CD4<50个/μl，并且CMV血清 学阳性。一般多用于治疗后的维持，当患 者应用HAART后，免疫功能重建即 CD4>100-150个/μl，并持续3-6个月以上。 可以停用 预防用药：更昔洛韦 1g tid
单纯疱疹病毒1，2型（HSV-1，2）感染
临床表现：易复发，皮肤黏膜疱疹，局限性黏膜溃疡。 口唇感染：局限性、疼痛性溃疡，易复发。 食管炎：吞咽困难、疼痛。确诊需内镜活检。 脑炎：为出血性、坏死性脑炎。骤起高热、呕吐、 嗜睡及意识混乱、癫痫大发作、昏迷及死亡。脑脊 液检查示以红细胞为主。 生殖系感染：初为丘疹，而后扩增，形成水疱伴疼 痛。3-4周出现溃疡、结痂及腹股沟淋巴结肿大。
耳部带状疱疹可引起 患侧面瘫，耳鸣，耳 聋等
水痘—带状疱疹病毒 （VZV）感染

治疗原则

原发感染（水痘）无环鸟苷30mg/kg.d，分3-4次静 注或600-800mg口服，5次。 复发感染（局部带状疱疹）无环鸟苷30mg/kg.d，分 3-4次静注或600-800mg口服，5次。



耐药：膦羧基甲酸90mg/kg，iv，bid2-3周。 类固醇皮质激素：病程早期（3—5天内）口服强的松 30—40mg/日，隔日递减，约10—12天，可减轻疼痛。 眼有损害，请眼科会诊，局部滴疱疹净眼药水，外用 抗菌素软膏。
胃肠道感染



溃疡性食管病灶，仅次于白色念珠菌感染， 主要表现为吞咽困难、吞咽痛并伴有发热， 常见于食管的远端，内镜检查可以发现一 个或多个分散的红斑和糜烂或溃疡。 15-40%艾滋病患者发生结肠炎：腹痛（绞 痛）、腹泻（可以是水样便、脓血便）、 体重下降、发热、可以穿孔、出血、溃疡。 肠镜：弥漫性黏膜下出血和黏膜溃疡。
影响预后的因素



呼吸道症状持续的时间较长 复发的PCP 严重的低氧血症 显著的胸片的异常 高的LDH 水平 低白蛋白血症 需要机械通气时 呼吸道混合细菌感染
复方新诺明


是已经证明非常有效的药物 主要副作用：发热、皮疹 、瘙痒症、消化 功能失调和白细胞的减少。出现在治疗后710天。高钾血症已经有报道。只有10%-20% 的病人因为不能耐受停用 服药后5-10天呼吸道症状和缺氧有所改善
水痘—带状疱疹病毒 （VZV）感染

临床表现
原发感染：水痘，少见。若一旦发病，
可危机生命。
复发感染：带状疱疹，往往以放射性
疼痛开始，随后出现覆盖 1-3 个皮区的 局限零散性皮疹，初为斑丘疹，而后 形成小水疱，进而融合成大水疱，疼 痛加剧。多沿神经走行分布。
可在结膜乃至角膜出 现水疱，发生溃疡 性角膜炎，可导致失 明 重视发生在三叉神 经眼支支配区域的 带状疱疹

卡(耶)氏肺孢子虫肺炎（PCP）

卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）是由卡氏肺孢子虫引 起的呼吸系统机会感染，是艾滋病病人中首先发 现的最重要的机会感染之一。 在美国和欧洲最主要的机会感染分别是卡氏肺孢 子肺炎、鸟分枝杆菌感染（MAC）和巨细胞病毒 感染（CMV）。它们也是最主要的致死原因。 卡氏肺孢子虫是引起间质性浆细胞性肺炎的病原 体，最初常见于早产儿、器官移植及肿瘤等免疫 缺陷的病人，自1981年艾滋病被发现以来，PCP 已成为 AIDS 病人最常见的机会感染和最主要的 致死原因。
治疗原则（二）

胃肠道及其他系统性疾病：
Foscarnet 90mg/kg iv Bid 应用2-3周后改 为长期120mg/kg iv Qd(但不必终生维持治 疗)。 更昔洛韦 5mg iv Bid 应用2-3周后改为5mg iv Qd，期限不定(但不必终生维持治疗)。 替代疗法：病情危重或单一药物治疗无 效时可连用 Foscarnet 90-120mg/kg Qd和 更昔洛韦 5mg/kg Qd。
实验室检查特点
A ：特异性检查：咳出的痰液或支气管 — 肺泡灌洗液 进行姬姆萨染色查卡氏肺囊虫。 B：非特异性检查： 胸片的表现：间质性肺炎的表现，双肺弥漫性浸润。 呈网状或小囊状改变。 CT检查：双肺毛玻璃样改变。 血气分析：常提示低氧血症 LDH：明显升高。且随着治疗的好转而下降。
诊断要点
1 2
§ 食道念珠菌病超过一个月 § 单纯疱疹溃疡（>5x／年） § 淋巴瘤 § 卡波济肉瘤 § 侵袭性宫颈癌 § 肺孢子虫肺炎 § 肺外结核 § 隐球菌脑膜炎 § HIV脑病 § 弓形虫脑病 § 巨细胞病毒感染 （严重的神经损害，影响每天的活 动，除HIV感染外，无法用其它疾病 解释上述情况；通过抗病毒治疗常 可好转。）
中枢神经系统感染


CMV脑炎：偶尔发生。发热、谵妄、定向力 障耐、头痛嗜睡和个人行为改变；CT或MRI 显示部位在室周或脑干，融合病变、无显 著的病变。脑脊液可以正常，单核细胞增 多、葡萄糖减少，PCR检查CMV阳性。确诊 需要脑活检。 CMV神经根病：肢体远端的无力、痉挛、反 射消失、尿潴留及皮肤感觉减退。
胃肠系统感染：CMV食管炎、CMV肠炎、
CMV胃炎。 肺炎：
脉络视网膜炎：



是CMV感染的主要表现,可以占80%以上 自觉眼内有漂浮物，单侧视野缺失及视力 下降 眼底检查：典型的黄白颗粒区奶油状变， 并有周围血管的渗出和出血 通常在CD4+细胞低于50个时发生 鉴别疾病：弓形体引起的视网膜炎 预后：在几周内导致失明
关于PCP的预防

有条件的当CD4+细胞<200/ul时需要预防 PCP，复方新诺明2片/天
消化系统：吞咽困难和疼痛、腹痛、腹泻、便血 等。 神经系统：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、精神 神经症状，偏盲、偏瘫、癫痫、昏迷 皮肤黏膜：疱疹、带状疱疹、鹅口疮、毛状白斑。 Nhomakorabea


常见的OIs
多系统及多菌种感染情况 2 个 例 受感染系统 感染菌种 19 12 % 38.8 24.5 3 个 例 10 9 % 20.4 18.4 4 个 例 4 0 % 8.2 0 合 计 例 33 21 % 67.4 42.9
机会性感染的特点
病原体的多样性：细菌、病毒、真菌、寄生虫等。 感染的部位：肺部、消化道、脑、皮肤和黏膜。 病情的复杂性：可能涉及多个脏器的损伤、病损程度 可以很严重、治疗难度大、疗程相对较长。 在不同的CD4水平上，各种机会性感染的发生几率是 不同的。 机会性感染未经正确的治疗，其预后差，常导致患者 的死亡。但早发现、早治疗机会性感染，仍能延长患 者的存活期。 预防治疗可以降低机会性感染的发生率，降低死亡率。
中-重度PCP的治疗原则
A：选用上述方案之一，并加用激素，激素的
用法是：强的松 40mg. ， 2 次 / 天，连用 5 天， 40mg ， 1 次 / 天，连用 5 天，而后 20mg 用至 21 天。 B：激素应用的原因：可以减少皮疹的发生， 改善低氧血症、减少肺纤维化、减少机械通 气的需要，降低死亡率，但是应注意分枝杆 菌及疱疹病毒的感染。
肛门直肠感染：
治疗原则

轻型：无环鸟苷200mg，po，每日5次。


重型：无环鸟苷15mg/kg.d，分3-4次静注。
内脏感染：无环鸟苷30mg/kg.d，分3-4次 静注。 复发型：无环鸟苷200-400mg，po，tid。

耐药：膦羧基甲酸 90mg/kg ， iv ， bid2-3 周。
机会性感染在AIDS的诊断、临床分
期及临床治疗中占有非常重要的地位。
机会性感染是患者就诊、入院、死亡 的重要原因。 机会性感染可累及患者多系统、多器 官,且可同时发生数种病原微生物的感染。
机会性感染所能造成的各个内脏 系统损伤和临床表现

呼吸系统：呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咳血、呼 吸困难、皮肤黏膜紫绀
肺炎

较为少见。为间质性肺炎改变，临床 表现为逐渐加重的呼吸急促、干咳、 心率加快等。但低氧血症发生率明显 低于PCP。
巨细胞病毒结肠炎
可以见到乳 白色粒状区 域，有渗出 和血管周围 出血。
巨细胞病毒（CMV)感染

诊断：必须在结肠、食管、肺组织中 找到病毒包涵体；而视网膜炎在高危 人群中的诊断主要靠眼底镜检查； CMV脑炎或神经根炎：脑活检或测脑 脊液的CMV-DNA。


卡(耶)氏肺孢子虫肺炎（PCP）

美国最初几年诊断的AIDS患者中60%以上是发现PCP后确 诊的。有报道称，20%的AIDS病人及50%的HIV感染者一 生中至少要经历一次PCP，而PCP一度估计这种疾病的危 险接近80%，如果没有有效的预防，第一次发生PCP后一 年内的复发率约是60%,大量研究表明，艾滋病的存活率改 善取决于PCP存活率的提高。 病理变化：泡沫状嗜酸性渗出物及肺组织呈蜂窝状改变， 轻度间质性肺炎伴Ⅱ型肺泡细胞增生改变