04 腹泻

发热 常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤 寒、肠结核、结肠癌、小肠恶性淋巴 瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发 作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺 危象。
伴随症状

里急后重 （tenesmus） 肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁， 但每次排便量甚少，且排便后未见轻松， 提示为肛门、直肠疾病，见于细菌性痢疾、 直肠炎及直肠癌。
床表现

X线气钡造影及结肠镜检查 结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有 重要意义，它可直接观察病变性质并可作 活检。
长期腹泻将导致营养障碍、维生素缺乏、 体重减轻，甚至发生营养不良性水肿。

伴随症状





发热 里急后重 明显消瘦 皮疹或皮下出血 关节痛或肿胀 腹部包块 重度失水
伴随症状

临床表现

腹泻与腹痛的关系：
急性腹泻常有腹痛。 小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后 常不缓解。 结肠疾病的疼痛多在下腹，便后疼痛 可缓解或减轻。 分泌性腹泻往往无明显腹痛。
临床表现

化验检查 1. 尽量采集新鲜标本作显微镜检查，观察大 便是否有红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫 卵等。 2. 粪便的细菌培养对确定病原体有重要意义。 3. 疑有血吸虫病者应作粪便孵化试验 4. 疑有吸收不良者可作粪便脂肪定量测定。
腹泻发生机制

分泌性腹泻 渗透性腹泻 渗出性腹泻 吸收不良性腹泻 动力性腹泻
一、分泌性腹泻


胃液分泌----胃壁细胞和主细胞
肠道分泌----黏膜隐窝细胞 肠道吸收----肠绒毛腔面上皮细胞 分泌 > 吸收 分泌 ; 吸收 分泌性腹泻
一、分泌性腹泻

霍乱 霍乱弧菌毒素与黏膜细胞受体结合，
三、吸收不良性腹泻
特点


禁食可减轻腹泻
粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物
质所组成

吸收不良综合征、短肠综合征、慢性胰
腺炎
四、动力性腹泻

肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未 被充分吸收所致的腹泻

如甲亢、IBS、急性肠炎等 肠动力增加 动力性腹泻
四、动力性腹泻
特点

粪便稀烂或水样，无渗出物 腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛

医院内感染、抗生素使用亦可引起
急性腹泻

全身性感染：败血症、伤寒、钩端螺旋 体病
急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物 如砒、磷等 其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、 服用某些药物如利血平、新斯的明等引 起的腹泻


慢性腹泻

消化系统疾病

肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、 绦虫病、慢性阿米巴性痢疾
五、渗出性腹泻

黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致 血浆、黏液、脓血等渗出。如炎症 性肠病、菌痢引起的腹泻。
病 因

急性腹泻

慢性腹泻
持续时间≥2月或间 隙期在2-4周内的复 发性腹泻
急性腹泻

肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、 原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急 性出血性坏死性肠炎、克罗恩病、 溃疡性结肠炎、放射性肠炎等。

肠黏膜组织学基本正常 肠液与血浆渗透压相同 粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多 禁食不减少或加重腹泻
二、渗透性腹泻

肠内容物渗透压增高（>280～320mmol/L)，
血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大 量液体刺激肠运动而致腹泻 吸收<分泌：吸收； 分泌

二、渗透性腹泻


药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠； 制酸药如氧化镁、氢氧化镁； 脱水剂如甘露醇；还有乳果糖等 食物：碳水化合物先天性缺少水解酶 乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等 获得性缺少水解酶： 麸质过敏性肠病等
腹
泻
正常排便

次数：一般每日一次
个别每日2-3次或每2-3日一次

性状：正常（成形、黏液等），黄色
含水分50-80%

量：每日排出粪便的平均重量≤200克
腹 泻


排便次数：增加≥ 3次/日
性状：稀薄(含水分> 80%)或
带有黏液脓血或未消化食物

量：总量增加> 200克/日
肠内水平衡
24小时进入小肠的 液体:
肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠 多发性息肉病、吸收不良综合征 肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤 胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后

胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维 化、胰腺广泛切除 肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症

慢性腹泻

全身性疾病

内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、 类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻
激活腺苷环化酶，增加cAMP浓度

cAMP对电解质和水分的分泌起诱导作 用，引起大量肠液分泌。
一、分泌性腹泻

药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶 甲状腺制剂、前列腺素类等



毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等 激素：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP）、 血清素、降钙素等 先天性：先天性氯泻
一、分泌性腹泻

24小时内排出:

食物约2L 唾液腺、胃、肠、 肝、胰分泌约7L

粪便的水分不到 0.2L 小肠吸收大部分 大肠吸收1.5L
肠内水平衡
分泌>吸收
吸收
分泌
腹泻的产生
吸收 分泌 胃肠运动
腹泻分类

病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、
过敏性、中毒性等


病程：急性、慢性
性状：血性、脓性、水样等

药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消 胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻 其他：SLE、尿毒症、AIDS机会感染

临床表现




起病及病程 腹泻次数及粪便性质 腹泻与腹痛关系 化验检查 X线及结肠镜检查
临床表现

起病及病程：

起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频 繁者多为肠道感染或食物中毒； 慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢 性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠 道肿瘤
消瘦体重下降明显 胃肠道恶性肿瘤、吸收不良综合征

伴随症状

皮疹或皮下出血 败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫 癜。 关节痛 炎症性肠病、结缔组织病、肠结核。

伴随症状

腹部肿块 胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、 血吸虫性肉芽肿。 重度失水 见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、 细菌性食物中毒、尿毒症。

临床表现

腹泻次数：

急性感染性腹泻大便次数可达10次以上， 粪便量多而稀； 慢性腹泻每天排便次数可多可少，

临床表现

粪便性质

细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血 便；


阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。
黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性痢疾， 亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。 粪便中带大量黏液而无病理成分常为IBS。

问诊要点


腹泻的起病
大便的形状及臭味


腹泻伴随症状
同食者群集发病的历史


腹泻加重、缓解的因素
病后一般情况变化

VIP瘤：胰性霍乱，Verner-Morrison综
合征或WDHA（watery diarrhea,
hypokalemia, achlorhydria)综合征。

临床特征：大量水泻，粪钾、粪碳酸氢
根浓度高，因丢失引起严重低钾血症和
酸中毒；低/无胃酸；还有血钙血糖升 高和面红。
一、分泌性腹泻
特点：
二、渗透性腹泻

先天性乳糖酶缺乏：饮牛奶或奶制 品后，未消化的乳糖聚积在肠腔， 肠腔内渗透压增高而吸收大量水分， 引起腹泻。
二、渗透性腹泻
特点

禁食或停药后腹泻停止

粪中可含有未经消化或吸收的食物或
药物
三、吸收不良性腹泻

肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起 小肠大部分切除、吸收不良综合征等 吸收<分泌; 吸收 分泌