NCCN最新止吐临床实践指南
NCCN止吐指南读解
NCCN止吐指南读解引言预防恶心和呕吐在癌症治疗开始之前，医生应该评估患者的恶心和呕吐风险，并采取相应的预防措施。
根据患者的个体情况，可以选择药物预防、心理支持或者其他非药物治疗手段。
在选择药物时，应该根据具体药物的作用机制、副作用以及患者的基础疾病等因素进行评估。
评估恶心和呕吐风险为了准确评估患者的恶心和呕吐风险，指南提供了详细的评估方法，包括患者的个人特征（如性别、年龄、病史等）、治疗方案（如化疗、放疗、手术等）、基因类型以及其他因素的综合考虑。
根据评估结果，可以将患者分为低风险、中风险和高风险，从而针对性地选择治疗策略。
抗恶心和呕吐药物治疗在指南中，提供了各种抗恶心和呕吐药物的详细信息，包括适应症、用药方法、副作用以及注意事项。
常见的抗恶心和呕吐药物包括5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂、类固醇、苯海拉明等。
在选择药物时，应该根据患者的具体情况进行个体化治疗，包括剂量的调整和联合用药等。
其他治疗手段除了药物治疗外，指南还提供了其他一些常用的治疗手段，如针灸、放松技术、认知行为疗法等。
这些治疗手段在减轻恶心和呕吐症状方面具有一定的疗效，并且相对安全无毒副作用。
在选择这些治疗手段时，应该综合考虑患者的需求和对治疗的反应情况。
特殊情况下的治疗在一些特殊情况下，患者可能需要特殊的治疗策略。
比如，对于已经发生恶心和呕吐的患者，可以考虑使用快速控制恶心和呕吐的药物进行治疗；对于高风险患者，可以采用联合用药的方式增加治疗效果。
此外，对于已经发展为顽固性恶心和呕吐的患者，还可以考虑行胃造瘘术等手段以改善生活质量。
总结NCCN止吐指南是一个全面而系统的指导工具，旨在提供最新的治疗方案，帮助医生和患者减轻恶心和呕吐的症状，提高生活质量。
在选择治疗方案时，应该综合考虑患者的个体差异和特殊需求，并与医生和护士进行充分的沟通和协商。
NCCN化疗止吐指南解析
NCCN化疗止吐指南解析首先，NCCN化疗止吐指南提供了一些预防和治疗恶心和呕吐的基本原则。
指南强调了个体化的护理，即根据患者的特定情况制定相应的治疗计划。
指南还鼓励医生和患者之间的密切合作，以监测和评估治疗的效果，并及时进行调整。
指南还将化疗导致的恶心和呕吐分为四个不同的风险群体：高风险、中风险、低风险和极低风险。
根据患者所属的风险群体，医生可以选择相应的止吐药物和辅助措施。
这种个体化的方法有助于提高治疗效果，并减轻患者的不适感。
在高风险和中风险群体中，指南推荐使用5-HT3拮抗剂（如奥曲肽）和NK1受体拮抗剂（如阿帕替尼）作为一线治疗方案。
这两种药物可以有效地控制化疗导致的恶心和呕吐。
此外，指南还建议在这些患者中使用糖皮质激素，如地塞米松，以增强止吐效果。
对于低风险和极低风险群体，可以考虑使用5-HT3拮抗剂或可待因类止吐药物。
除了药物治疗外，指南还提供了其他辅助措施来控制恶心和呕吐的症状。
例如，对于患者的特定情况，可以采用心理支持、按摩、音乐疗法等非药物方法来缓解症状。
这种综合治疗的方法可以提供更全面的护理，减少患者的不适感。
此外，指南还涵盖了一些特殊人群的止吐策略。
例如，对于妊娠妇女，指南建议在使用药物治疗时要注意副作用和胎儿风险，并在个体化的指导下进行。
对于儿童和老年患者，也有相应的建议和注意事项。
在最新的NCCN化疗止吐指南中，还提到了一些尚在研究阶段的新疗法。
这表明NCCN不断更新指南以反映最新的研究进展，并提供更好的治疗选择。
总的来说，NCCN化疗止吐指南提供了一种个体化的治疗方法，用于预防和治疗化疗导致的恶心和呕吐。
通过合理选择药物和辅助措施，可以有效地控制患者的症状，并提高治疗的效果。
此外，指南还强调了医生和患者之间的合作和沟通的重要性，以便及时调整治疗计划。
NCCN化疗止吐指南为临床提供了有价值的参考和指导，帮助患者度过化疗过程中的困难时期。
版本肿瘤呕吐指南
白介素-2>（1200~1500）万 IU/m2
阿米福汀>300 mg/m2 苯达莫司汀 卡铂
卡莫司汀≤250 mg/m2 环磷酰胺≤1500 mg/m2 阿糖胞苷>200 mg/m2
奥沙利铂 甲氨喋呤≥250 mg/m2
阿霉素≤60 mg/m2 表阿霉素≤90 mg/m2
（呕吐发 克拉屈滨（2-氯脱氧腺苷） 生率<10%） 阿糖胞苷<100mg/m2
长春瑞滨
地西他滨 右雷佐生3 氟达拉滨 α干扰素≤500万IU/m2
口服给药 卡培他滨 替加氟 氟达拉滨 沙利度胺 足叶乙甙 来那度胺
苯丁酸氮芥 羟基脲 美法仑 硫鸟嘌呤 甲氨蝶呤
CINV的危险因素
• 患者特征
- 性别，年龄，体力状况，焦虑 - 酒精摄入史，晕动病史，基础疾病以及既往化疗的呕吐控制
/professionals/physician_gls/PDF/antiemesis.pdf. V1, 2014. 3. Eaton LH, Tipton JM. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. In: Putting Evidence Into Practice: Improving Oncology
阿片类药物所致恶心呕吐
阿片类药物所致恶心呕吐的预防和治疗
推荐以5-HT3受体拮抗剂、地塞米松或氟哌啶的一种或两种作为 首选预防药（2A）。 如果仍发生恶心呕吐，可叠加另一种药物（2B），或对顽固性恶 心呕吐加用小剂量酚噻嗪类药，抗胆碱药（东莨菪碱），或阿瑞 匹坦（C）。 已证明增加单一抗呕吐药物剂量的抗呕吐效应增强作用有限，而 联合使用作用机制不同的药物可发挥相加或协同作用（2A）。
nccn化疗止吐指南解析
选择合适的止吐方 案
根据指南推荐的止吐方案，医生应 根据患者具体情况选择合适的方案 ，例如对于轻度至中度恶心呕吐， 可选用5-HT3受体拮抗剂；对于重 度恶心呕吐，可选用NK-1受体拮 抗剂。
在化疗前应尽早开始预防性止吐 治疗，以减轻化疗引起的恶心呕 吐。
04 调整化疗剂量
如果患者出现严重的恶心呕吐症状 ，医生应根据指南调整化疗剂量， 以减轻患者症状并确保治疗效果。
意度、生活质量等进行评价。
科研论文研究进展
研究数量与质量
近年来，关于化疗止吐的研究数量逐渐增多，研究质量也不断提高。这些研究涵盖了不同的化疗药物、止吐方案以及患者人 群，为nccn指南的制定提供了重要的科学依据。
研究方法与结果
在科研论文中，研究者们通常采用实验、观察、调查等不同的研究方法，以探究化疗止吐的最佳方案。这些研究的结果对 于nccn指南的制定具有重要的指导意义。
治疗性止吐
在化疗后出现恶心和呕吐 症状时，采取措施如使用 止吐药、补液等，以缓解 症状。
特殊情况的处理
针对一些特殊情况，如延 迟性恶心和呕吐、难治性 恶心和呕吐等，提供相应 的处理建议。
指南的亮点与不足
亮点
该指南全面覆盖了化疗止吐的各个方面，提供了详细的建议 和操作流程，有利于临床医生在实际工作中参考和执行。此 外，该指南还强调了预防性止吐的重要性，为患者提供了更 好的治疗体验。
化疗止吐的分类
根据作用机制不同，化疗止吐药物可分为5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗 剂、多巴胺受体拮抗剂等。
化疗止吐的药物分类及选择
5-HT3受体拮抗剂
这类药物包括昂丹司琼、格拉司琼等，能够通过阻断胃 肠道的5-HT3受体，抑制胃肠道蠕动，从而减轻恶心、 呕吐等症状。
国内独家最新止吐药--甲磺酸多拉司琼注射液(临床使用)
国内最新独家止吐药----甲磺酸多拉司琼注射液介绍（立必复）甲磺酸多拉司琼注射液(立必复)是一种高度选择性5-羟色胺3受体拮抗剂，是美国NCCN和ASCO联合推荐使用药品。
2012年在国内上市，2013年被列为河南省新农合报销药品。
是目前国内最新，也是唯一可安全用于儿童的5-羟色胺3受体拮抗剂，产品疗效确切可靠,且副作用小。
2014年5月已被列入《临床路径治疗药物释义》，书中明确提出立必复注射液为：白血病、肺癌、食管癌、胃癌、肠癌、乳腺癌六大类癌症化疗引起呕吐治疗的首选用药，明确指出高剂量顺铂引起恶心呕吐的首推唯一用药。
特别指出，本品为唯一推荐用于麻醉科手术预防和外科治疗呕吐的用药。
相比其它同类司琼有以下几种优势1、疗效更加确切可靠：美国NCCN、ASCO联合推荐使用。
（托烷司琼两大组织无认可推荐使用）；中国医学科学院、中华医学会、两大单位联合出版发行《2014年临床路径治疗药物释义—肿瘤分册》一书重点推荐使用产品。
（分别在本书第10、125、182、260、317、378、550、551页）；立必复是中华医学会麻醉学分会防治术后恶心呕吐的推荐用药，与昂丹司琼和格拉司琼相比，多拉司琼止吐的持续时间更长（多拉司琼）24小时格拉司琼〉12小时〉昂丹司琼〉6—8小时），表明立必复防止PONV 更佳。
2、适应症广泛说明书中明确指出不但可用于放疗化疗引起的恶心呕吐治疗，也可用于术前预防和术后引起恶心呕吐的治疗。
（其它类司琼多用于放化疗引起恶心呕吐治疗）3、副作用小,适用人群多立必复不但可用于成人，还可以安全用于儿童。
甲磺酸多拉司琼增加可用于2-16岁的儿童。
65岁以上老人、肝肾功能不全者也可正常使用本品。
4、给药途径方便灵活立必复不但可以静滴、静注、并且可以口服。
说明书上明确指出‘“与苹果汁或葡萄汁混合后可用于儿童患者口服”，因此，多拉司琼填补了国内儿童止吐药的空白，是可以安全用于儿童肿瘤化疗、儿童麻醉术的止吐药。
nccn化疗止吐指南解析
05
指南相关问题解答
指南如何使用？
针对不同患者制定个性化治疗方案
指南根据患者的病情、病理类型、年龄等因素，为医生提供综合性的化疗止吐治疗方案建议。
指南与临床实践相结合
医生需根据患者的具体情况，参考指南并结合临床实践经验制定最终的治疗方案。
指南更新与完善
nccn指南会定期更新和完善，以适应临床实践的变化和新的研究结果。
指南未来发展展望
关注新兴技术发展
nccn化疗止吐指南将继续关注新兴技术和新的临床实践，例如免疫治疗和靶向治疗等新型抗肿瘤治疗 方法，以及人工智能和大数据等技术在肿瘤治疗中的应用。
适应中国国情
nccn化疗止吐指南将进一步结合中国国情和临床实践，制定更加适合中国患者的止吐治疗方案，提高 患者的生活质量和预后。
VS
Hale Waihona Puke 指南更新的内容主要包括新药研发、新的 治疗技术和新发现的疾病相关因素等，以 帮助医生更好地为患者制定治疗方案。
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nccn化疗止吐指南解析
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目录
• nccn化疗止吐指南概述 • nccn化疗止吐指南核心内容 • 指南与临床实践 • 指南与科研 • 指南相关问题解答
01
nccn化疗止吐指南概述
指南简介
nccn化疗止吐指南是一份关于如何预防和治 疗化疗引起的恶心和呕吐的指导文件，由美 国国立综合癌症网络（nccn）发布
指南与国内现状的差异
指南推荐更加全面和详细
与国内现有的止吐指南相比，nccn化疗止吐指南更加 全面和详细，考虑到了多种类型的恶心呕吐和不同化 疗药物的止吐需求，同时提供了更加具体的止吐方案 推荐。
指南更新更加及时
NCCN化疗止吐指南
NCCN化疗止吐指南
恶心和呕吐是许多癌症患者在接受化疗的过程中常见的副作用。
这种
副作用不仅会导致患者的身体不适，还会降低他们的生活质量和治疗依从性。
因此，有效管理和预防化疗导致的恶心和呕吐对于提高患者的生活质
量至关重要。
NCCN化疗止吐指南强调了评估患者的风险因素和预测患者可能出现
的恶心和呕吐的概率的重要性。
根据该指南，患者的性别、年龄、癌症类型、化疗方案和化疗剂量等因素会影响患者可能出现的恶心和呕吐的程度。
因此，在开始化疗前，医生应对患者的相关信息进行全面评估，并根据患
者的风险因素来制定个体化的预防和管理方案。
NCCN化疗止吐指南还详细介绍了化疗导致的恶心和呕吐的分级管理。
根据指南，化疗导致的恶心和呕吐分为以下四个等级：无恶心和呕吐、轻
度恶心和呕吐、中度恶心和呕吐以及重度恶心和呕吐。
根据患者的实际情况，医生可以选择相应的管理策略，并根据需要进行调整。
NCCN化疗止吐指南还提供了具体的药物管理建议。
根据该指南，化
疗导致的恶心和呕吐可以通过药物管理来预防和减轻。
具体来说，抗恶心
和呕吐药物分为预防性药物和治疗性药物，可根据患者的风险因素和恶心
和呕吐的等级进行选择和组合使用。
此外，该指南还就治疗失败、耐药和
特殊情况下的药物管理提供了详细的指导。
总之，NCCN化疗止吐指南为医生提供了全面而综合的管理建议，以
帮助他们有效预防和管理化疗导致的恶心和呕吐症状。
该指南的实施可以
提高癌症患者的生活质量和治疗依从性，并有效支持他们更好地完成化疗
过程。
《2020年美国临床肿瘤学会呕吐临床诊疗指南》解读
2020年美国临床肿瘤学会呕吐临床诊疗指南解读恶心呕吐是肿瘤药物治疗过程中最常见的不良反应之一，往往导致人体代谢紊乱，营养失衡，体重下降，影响患者生活质量和治疗依从性，严重时甚至导致患者终止抗肿瘤治疗。
因此，制订积极、合理、规范的肿瘤药物治疗相关的恶心呕吐防治策略，对保证抗肿瘤治疗的顺利进行具有十分重要的临床意义。
目前有关抗肿瘤药物呕吐的机制研究和新药研发已取得了长足进步，但临床上仍存在诸多问题亟待解决，如暴发性呕吐和难治性呕吐的治疗、恶心的机制及其治疗。
随着近年来制药技术的高速发展和临床试验的全面推进，抗肿瘤新药层出不穷，药物种类不再局限于传统的化疗药物，还包括分子靶向药物、免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）等。
抗肿瘤治疗方案也不再是由一种或多种化疗药物组成，而是包括分子靶向药物、ICI在内的多类药物的联合治疗。
地塞米松作为长效糖皮质激素，不论是单独用于低致吐药物的预防性止吐，还是用于高-中致吐药物的联合止吐，都是安全有效的。
但当ICI被纳入抗肿瘤治疗方案，尤其在联合高-中致吐药物时，由于糖皮质激素潜在的免疫抑制作用[1]，既往指南公认的包含地塞米松的预防性止吐方案是否依然适用仍存在较大争议。
自1999年首次颁布《美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）呕吐临床诊疗指南》起，先后于2006年、2011年、2015年和2017年对该指南进行了4次更新，2020年7月13 日，ASCO对该指南进行了第5次更新（以下简称2020版ASCO指南）[2]。
此次更新的重点内容为：①地塞米松可作为ICI[包括程序性死亡蛋白-1 （programmed death-1，PD-1）、程序性死亡蛋白配体-1（programmed death ligand-1，PD-L1）和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymp ho cyte antigen-4，CTLA-4）抑制剂]联合化疗的预防性止吐药物之一；②重新划分了抗肿瘤药物致吐风险等级，并新增了50种新的抗肿瘤药物的致吐风险信息；③更新了部分成人和儿童抗肿瘤药物止吐方案。
2015年NCCN止吐指南中文翻译
NCCN Guidelines Version 1.2015Antiemesis高风险静脉化疗方案-急性或延迟性呕吐预防：DAY 1 :A,B,C方案任选一个DAYS2，3，4中级风险静脉化疗方案—急性或延迟性呕吐预防DAY 1 :A,B,C方案任选一个DAYS2，3低级风险静脉化疗方案：呕吐预防：化疗前连续多日的每天重复剂量的化疗：地塞米松12 mg PO/IV dailyh或者胃复安10-40 mg PO/IV and then either every 4 or every 6 h PRN或者奋乃静10 mg PO/IV and then every 6 h PRN (maximum 40 mg/day) 或者选择性5-HT3受体拮抗剂（任选一种）多拉司琼100 mg PO daily格拉司琼1-2 mg (total dose) PO daily昂丹司琼8-16 mg PO daily口服化疗呕吐预防：高呕吐风险：化疗前和继续每天：选择性5-HT3受体拮抗剂（任选一种）多拉司琼100 mg PO daily格拉司琼1-2 mg (total dose) PO daily昂丹司琼16-24 mg PO daily中至低级呕吐风险：化疗前和继续每天：胃复安10-40 mg PO and then either every 4 or every 6 h PRN 或者奋乃静10 mg PO and then every 6 h PRN (maximum 40 mg/day) 或者氟哌啶醇1-2 mg PO every 4 or every 6 h PRN或者选择性5-HT3受体拮抗剂（任选一种）多拉司琼100 mg PO daily格拉司琼1-2 mg (total dose) PO daily昂丹司琼8-16 mg PO daily。
NCCN指南解读止吐NCCN指南
NCCN指南解读止吐NCCN指南止吐是指通过药物或其他方法来减轻或阻止人体产生呕吐反应的一种治疗方法。
呕吐是一种非常不适的症状，可能会导致失水、营养不良以及其他并发症。
因此，对于那些可能出现呕吐的患者，合理的止吐治疗是非常重要的。
根据NCCN指南，止吐管理主要包括以下几个方面：1.食管及胃癌相关的治疗引起的恶心和呕吐：针对食管及胃癌患者接受放疗或化疗引起的恶心和呕吐，建议使用5-HT3受体拮抗剂作为首选药物，如帕洛塞琳、齐拉米、多西他赛。
此外，还可以结合使用其他药物，如克莫司汀、阿洛昔康等。
对于治疗过程中出现的迟发性恶心和呕吐，可以使用克莫司汀、阿洛昔康以及大剂量多西他赛。
2.结直肠癌相关的化疗引起的恶心和呕吐：针对结直肠癌患者接受化疗引起的恶心和呕吐，可以使用5-HT3受体拮抗剂、胆碱能拮抗剂以及类固醇激素。
常用的5-HT3受体拮抗剂包括齐拉米、多西他赛，胆碱能拮抗剂包括阿托品等。
3.乳腺癌相关的治疗引起的恶心和呕吐：针对乳腺癌患者接受化疗引起的恶心和呕吐，可以使用5-HT3受体拮抗剂、胆碱能拮抗剂以及类固醇激素。
此外，还可以结合使用NK1受体拮抗剂，如阿帕替康、罗培妥韦等。
4.支持性治疗：在止吐治疗的同时，需要进行支持性治疗以减轻呕吐症状。
这包括给予充分的营养支持，补充失水，以及对其他并发症进行处理。
总结起来，NCCN指南在止吐管理方面提供了详尽的治疗指导。
在确定治疗方案时，需要综合考虑患者的癌症类型、治疗方式以及个体差异等因素。
同时，还需要密切关注患者的反应和不良反应，及时调整治疗方案。
最终目标是通过有效的止吐治疗，提高患者的生活质量，并确保治疗的顺利进行。
临床抗化疗恶心呕吐药物总结
临床抗化疗恶心呕吐药物总结目前临床主要的抗恶心呕吐药物包括5-HT3 受体拮抗剂（5-HT3RA）、糖皮质激素、神经激肽-1 受体拮抗剂（NK-1RA）、多巴胺受体阻滞剂如甲氧氯普胺、精神类药物和吩噻嗪类药物，这些药物分别作用于止吐的不同环节，大部分情况下联合应用疗效更好。
根据美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的止吐指南及我国的肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版），不同强度和类型的呕吐有相应的用药指南。
例如：①当静脉使用的抗肿瘤药物有高度催吐风险时，预防急性呕吐的药物推荐方案为5-HT3RA+地塞米松（DXM)+NK-1RA±劳拉西泮±组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，预防延迟性呕吐的药物推荐方案为DXM+NK-1RA±劳拉西泮±组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
②当静脉使用抗肿瘤药物有中度催吐风险时，预防急性呕吐的药物推荐方案为5-HT3RA+DXM±NK-1RA±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，预防延迟性呕吐的药物推荐方案为5-HT3RA+DXM±NK-1RA±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
③当静脉使用抗肿瘤药物为低度催吐风险时，预防急性呕吐的药物推荐方案为单用DXM、单用甲氧氯普胺或丙氯拉嗪±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
④当化疗方案为口服的高中度催吐风险药物时，预防急性呕吐的药物推荐方案为5-HT3RA±劳拉西泮±组胺H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
⑤对于预期出现的恶心呕吐反应进行预防，其效果较治疗效果更好，可在给化疗前2~3小时服用地西泮或劳拉西泮，同时采用行为疗法（如放松和音乐疗法等），也可给予针灸或穴位按压。
⑥对于爆发性呕吐治疗，预防比治疗更重要，可添加一种其他种类的止吐药，一般经静脉、肌注，以确保补充适当水分及体液，及时纠正可能的电解质异常。
麻醉学相关临床指南(术后恶心呕吐
麻醉学相关临床指南（专家共识）之三防治术后恶心呕吐徐建国（执笔）、罗爱伦、吴新民、于布为、薛张纲、叶铁虎、姚尚龙、黄宇光、郭曲练、张立生、宋文阁、谭冠先一、PONV 的发生率及影响因素（一）发生率据国内外统计PONV 占全部住院手术患者发生率约20％～37％，大手术发生率达35％～50％，高危PONV 患者发生率达70％～80％，日间手术患者则为20％～80％。
近年来虽采取了许多预防措施，全身麻醉后发生率仍高达20％～30％。
PONV 主要发生在手术后24~48 小时内，但也可能持续达5 天之久。
（二）影响PONV 发生率的因素1、患者因素性别（女性发生率高），吸烟（非吸烟者发生率高），有PONV 史或运动病史（有阳性病史发生率高）是主要因素。
其他因素包括：年龄（3 岁以上发病率增高，11～14 岁达到高峰，成年人大于老人），术前有无焦虑或胃瘫（阳性者发生率高）。
肥胖，使用拮抗肌肉松弛药的新斯的明类药物是否增加呕吐发生率尚有争论。
2、麻醉因素使用吸入麻醉药，术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮是麻醉导致术后恶心、呕吐的主要因素，使用硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV 发生率；术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法（如容量充足、术中给氧），则可减低PONV 发生率。
3、手术因素手术时间长（90～200 分钟发生率增加10％～46％），某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术），PONV 发生率也可能较高。
其中女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV 史或运动病史是四种主要的危险因素。
Apfel 认为预期发生PONV 的简单计分方法为：无以上四种情况发生率为10％，每具备以上一种情况者发生率增加20％，如具备以上1，2，3 或4 种情况者，PONV 发生率分别为30％，50％，70％，90％。
儿童PONV 的四个主要高危因素是：手术时间长于30 分钟，年龄大于3 岁，斜视手术，PONV 史，当计分为0，1，2，3，4 时，危险因素为9％，10％，30％，55％和70％。
NCCN呕吐指南解读
1、化疗药引起的恶心呕吐
由化疗药物引起或与化疗药物相关的恶心和呕吐。按照发生时间，通常可分为急性、延迟性、预期 性、爆发性及难治性 5 种类型。药物可选 5-HT3 受体拮抗剂、糖皮质激素、NK-1 受体拮抗药、抑酸 剂、甲氧氯普胺、氟哌啶醇、劳拉西泮、奥氮平、阿普唑仑等，可联合不同作用机制的药物。
抗胆碱药、抗组胺药等可抗晕动病呕吐，中枢抗胆碱作用能防晕与止吐，其中抗组胺药大多数有抗 胆碱作用。如东莨菪碱、盐酸地芬尼多、苯海拉明、美可洛嗪等。
高致吐：卡铂(AUC≥4)、卡莫司汀（>250mg/m2）、顺铂（任何剂量）、 环磷酰胺（>1500mg/m2）、达卡巴嗪（任何剂量）、多柔比星
呕吐发病机制分类
反射性呕吐 常由胃肠道疾病、肝胆胰疾病、腹膜及肠系膜疾病、肾脏疾病、青光眼等引起。
中枢性呕吐 主要由（1）神经系统疾病如颅内感染、癫痫、颅脑损伤等；（2）全身性疾病 如尿毒症、甲状腺危象、低血糖、低钠血症、早孕等；（3）药物如抗癌药、 吗啡等；（4）中毒及精神因素等导致。
前庭障碍性呕吐 迷路炎、晕动病等原因引起。
（≥60mg/m2）、表柔比星（>90mg/m2）、异环磷酰胺（≥2g/m2每剂）、 氮芥（任何剂量）、链脲佐菌素（任何剂ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）或任何剂量的AC联合方案
（例如多柔比星或表柔比星与环磷酰胺）
5-HT3受体拮抗剂不良反应
止吐药作用部位及分类
止吐药分类及注意事项
2、术后恶心呕吐（PONV）
可选糖皮质激素、5-HT3 受体拮抗剂、丁酰苯类、甲氧氯普胺、阿瑞匹坦、东莨菪碱贴剂等，可联 合用药。
3、阿片类药所致的恶心呕吐
恶心呕吐是阿片类药最常见的不良反应，μ、δ 和κ 受体激动都可使恶心、呕吐的发生率增高。可选 纳洛酮、甲基纳曲酮、5-HT3 受体拮抗剂、地塞米松、氟哌啶醇、小剂量酚噻嗪类药、抗胆碱药、 阿瑞匹坦，可联合用药。
NCCN止吐临床实践指南
NCCN止吐临床实践指南NCCN止吐临床实践指南(2009 V.4.)解读化疗是恶性肿瘤主要治疗方法之一，而恶心、呕吐又是最常见的化疗不良反应之一。
急性剧烈的恶心、呕吐可能导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道粘膜损伤而出血、感染甚至死亡，从而使患者对化疗心存恐惧，依从性明显降低，结果导致化疗药物减量或中止化疗，严重影响治疗效果。
因此，尽可能预防和减轻化疗诱发的恶心、呕吐，是保证化疗顺利进行的重要环节之一。
美国国家癌症综合网络(National Comprehansive Cancer Network，NCCN)是由美国21家综合性癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，目前也已成为全球各国肿瘤临床实践中应用最为广泛应用的指南。
由于目前抗肿瘤药物日新月异，止吐药物和治疗方案也发展迅猛。
因此，2009年NCCN已对止吐临床实践指南进行了第4次更新，本文就第4版指南进行详细解读，帮助国内肿瘤专科医师更全面、更透彻地了解当今防治肿瘤放、化疗引起的恶心、呕吐的新理念、新方法、新药物，进一步规范我国的止吐治疗。
1.化疗诱导的恶心、呕吐(Chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)1.1 CINV的分类CINV按照发生的时间，可分为预期性、急性和迟发性三大类。
预期性(anticipatory)CINV指既往化疗中出现过难以控制的CINV的患者，在下一周期化疗开始前即发生恶心、呕吐，见于18%-57%有过化疗的患者,恶心比呕吐更常见。
年轻患者更容易发生预期性CINV，其原因可能是他们比老年患者既往接受的化疗更强烈，或呕吐控制不佳有关。
此类CINV与疾病本身、化疗方案无关，精神心理因素是其主要原因，与以往化疗CINV控制不良有关，一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统脱敏等治疗手段。
最新 肿瘤治疗相关呕吐防治指南
替莫唑胺≤75mg/m2/d 巯嘌呤 来那度胺 伏立诺他 托泊替康 沙立度胺 硫鸟嘌呤 维甲酸
多种抗肿瘤药物的合并使用 时以及多周期化疗后，都有可 能增加恶心呕吐的发生率。
近年来，对于肿瘤治疗相关呕吐的机制研究 和新药研究已有长足的进步，但仍然存在者许 多不足。无论是化疗、放疗、阿片类药物或术 后恶心呕吐，其确切机制目前仍不完全清楚， 目前有关恶心呕吐病理生理机制大多来自化疗 药物相关恶心呕吐的研究。
2.化疗所致恶心呕吐
据研究：
75%以上的化疗药物均会导致恶心、 呕吐，而化疗带给患者的痛苦常常会 使他们对继续治疗望而却步，放弃了 治疗的机会。
MINIMAL (轻微致吐风险 静脉用药)
博来霉素 阿糖胞苷 <100mg/m2 右雷佐生 奈拉滨 氟达拉滨 克拉屈滨 地西他滨 Temsirolimus 戊柔比星 地尼白介素2 聚乙烯乙二醇 门冬酰胺酶 硼替佐米
分子靶向药物的催吐性分级化疗
HIGH-MODERATE (高-中度致吐风险 口服用药) LOW-MINIMAL (轻-轻微致吐风险 口服用药)
HIGH (高度致吐风险 静脉用药)
MODERATE (中度致吐风险 静脉用药)
AC方案(阿霉素/表阿霉素+环 卡铂 奥沙利铂 阿霉素≤60mg/m2 表阿霉素≤90mg/m2 环磷酰胺≤1500 mg/m2 异环磷酰胺<2g/m2
白介素-2 > 1200-1500万 IU/m2 干扰素α≥1000万IU/m2 三氧化二砷
2.1化疗所致恶心呕吐的病理生理
•
1）呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ）可能是 产生恶心和呕吐的中枢机制。 • 2）化学药物刺激胃和近段小肠粘膜，释放神经递 质，刺激肠壁上的迷走神经核内脏神经，传入到脑干， 直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ启动呕 吐中枢。 • 3）来自中枢神经的直接刺激时，前庭系统的传入 信号也可以诱导呕吐。
NCCN化疗止吐指南教程
NCCN化疗止苯 氨博长鬼丝去阿异去柔阿氯环卡环六氮放氮顺
苯春春丁氟甲莱春臼裂碳糖环甲红霉乙己铂磷甲芥线烯铂
氧花新酸尿喋霉花乙霉长胞磷氧霉素亚亚 酰嘧 菌咪
胺碱碱氮嘧呤素碱叉素春苷酰柔素 硝硝 胺胺 素胺
芥啶
酰甙 花 胺红
胺
碱
霉
素
脲脲 （（ 卡罗 氮氮 芥芥 ））
（ 更 生 霉 素 ）
➢ 预防、阻止恶心和呕吐 ➢ 低剂量、高疗效止吐剂 （口服、静脉疗效相
仿） ➢ 考虑止吐药物的不良反应 ➢ 根据化疗方案，病人个体选择止吐药物 ➢ 中、重度止吐化疗，阻止恶心呕吐>4天
NCCN化疗止吐指南教程
高致吐（5级）化疗——预防呕吐
➢ 化疗开始前
Aprepitant 125mg d1 80mg d2-3
NCCN化疗止吐指南教程
➢ 恩丹西酮
Zofran
1991
➢ 格拉司琼
Kytril
1994
➢ 多拉司琼
Anzemet 1997
➢ Palonosetron Aloxi
2003
Aloxi
组织结合率高（强100倍） 半衰期长（40h）
控制延迟性呕吐
0.25mg/日， 提高剂量不增加疗效
NCCN化疗止吐指南教程
➢ DXM 12mg
➢ 5-HT3受体拮抗剂 ➢ 氯羟安定 ➢ 部分Aprepitant
➢ d2-4
➢ DXM 8mg or
➢ 5-HT3受体拮抗剂 or ➢ 胃复安 0.5mg/kg or
20mg q6h 苯海拉敏
25-50mg q4-6h or
➢ Aprepitant 80mg d2-
3 氯羟安定
NCCN化疗止吐指南教程
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NCCN止吐临床实践指南（v2. 2011）解读
化疗和放疗都是治疗恶性肿瘤的主要手段，而恶心、呕吐则是最常见的化、放疗不良反应之一。
急性剧烈的恶心、呕吐可能导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道黏膜损伤而发生出血、感染甚至死亡。
因此，如何防治化、放疗诱发的恶心、呕吐已是临床肿瘤科医生面临的重要课题之一。
本文对《美国国立综合癌症网络（NCCN）2011年第2版（v2. 2011）止吐临床实践指南》进行详细解读，以进一步规范国内的止吐治疗。
化疗诱导的恶心和呕吐( chemotherapy induced nausea vomiting) CINV的分类
预期性CINV 预期性化疗诱导的恶心和呕吐（CINV）是指既往化疗时出现过难以控制的CINV患者在下1个周期化疗开始前即发生的恶心、呕吐，见于18%~57%接受过化疗的患者，恶心较呕吐更常见，年轻患者更多见。
精神心理因素是导致预期性CINV的主要原因，与既往CINV控制不良有关，一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统脱敏等手段治疗。
急性CINV 急性CINV通常发生在使用化疗药物后24小时（h）内，5~6 h达到高峰，可能持续18 h以上，之后呕吐停止或转为慢
性呕吐。
此类CINV的程度最为严重，与化疗药物导致的肠嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT）有关。
5-HT3受体拮抗剂联合糖皮质激素是常用治疗方案。
急性症状若不能被及时有效控制，则会增加延迟性CINV的发生风险。
延迟性CINV 延迟性CINV一般发生于化疗后24~48 h，有时可持续1周。
约40%~50%的化疗患者会出现。
此类反应发生晚、持续时间较长、症状相对较轻。
其发生机制不明。
爆发性CINV 爆发性CINV是指尽管已对患者进行了预防性处理，但其仍然发生了严重的恶心、呕吐，须行挽救性止吐治疗。
难治性CINV 难治性CINV是指患者在既往预防性和挽救性止吐治疗失败之后再次出现的呕吐。
CINV的发生机制
目前认为CINV主要通过以下途径引起：①化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；②化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器触发区（CTZ，位于第4脑室底部），进而传递至呕吐中枢引发呕吐；③感觉、精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CINV。
导致呕吐的神经递质主要有多巴胺、组胺、5-HT、P物质等；其中多巴胺、5-HT和P物质是与CINV最为相关的3种神经递质，分别与相应的多巴胺受体2、5-HT3受体和NK-1受体结合，刺激CTZ和呕吐中枢，诱发呕吐反应。
CINV的影响因素
影响因素分为药物和非药物两大类。
药物因素药物因素与化疗药物致吐作用的强弱、药物单次剂量、用法及既往化疗是否合理有效应用止吐药物等有关（图）。
妊娠期呕吐程度和既往化疗恶心呕吐程度等。
通常年龄较轻、女性、
酒量差、既往妊娠呕吐反应重、既往CINV控制不良的患者，发生恶心、呕吐的风险增大。
控制癌症患者化疗呕吐的基本原则
预防恶心、呕吐是根本目标。
接受具有中、高度致吐风险药物化疗的患者，在化疗结束后，恶心、呕吐仍可能分别持续2天和3天，止吐治疗须贯穿化疗呕吐风险期始终。
多药联合方案化疗诱发的恶心、呕吐，其治疗方案应基于致吐风险最高的药物制定。
此外，还须注意癌症患者的其他潜在致吐因素，包括肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱、尿毒症、使用阿片类麻醉药物、伴有胃部疾病和精神心理因素等。
预期性呕吐的防治
在每个周期化疗期间，采取最佳止吐治疗方案是防止预期性呕吐的关键。
行为治疗包括放松疗法、系统脱敏，催眠、遐想，音乐治疗，针灸、针压等。
在药物治疗方面，目前推荐从治疗前1晚开始口服阿普唑仑或在治疗前1晚和当天早晨口服劳拉西泮。
爆发性CINV的治疗
对于爆发性CINV而言，预防比治疗更重要，也更容易。
一般处理原则是联合应用不同作用机制的其他有效止吐药物，包括抗精神病药物、苯二氮卓类药物、大麻酚类药物、多巴胺受体拮抗剂、吩噻嗪类药物、5-HT3受体拮抗剂和类固醇药物，各类药物间并无优劣之分。
治疗爆发性CINV强调按时给药，而非按需给药。
若恶心、呕吐得到控制，则继续以原方案治疗，反之则应使用高一级的止吐治疗。
若患者频繁呕吐无法口服药物，则直肠或静脉用药更合适，同时须保证足够入液量，以防电解质紊乱。
在下1个周期化疗前，须重新评估本次化疗止吐方案的疗效，若疗效不佳，则须更换止吐药物。
此外，须注意各种与爆发性CINV相关的非化疗因素，如脑转移、电解质紊乱、肠道肿瘤浸润或胃肠道功能异常等。
当止吐疗效不佳时，推荐以下措施：①既往未使用阿瑞吡坦者可加用该药；②联合其他止吐药物；③调整5-HT3受体拮抗剂的使用强度或频率，或换用其他同类药物；④若患者接受的是姑息性化疗，可考虑使用其他疗效相似、致吐风险小的化疗方案；⑤在以止吐药物治疗同时联合使用抗焦虑药物。
放疗诱导的恶心和呕吐防治指南
预防放疗诱导的恶心和呕吐（RINV），关键要参考放疗部位和是否联合化疗；放化疗联合应用时可参考CINV的防治指南。
对于接受上腹部或全身放疗者，推荐每天口服昂丹司琼或格拉司琼，必要时口服地塞米松；其他部位放疗不推荐预防用药。
对于出现爆发性呕吐者，推荐每天口服昂丹司琼。
处理多日化疗呕吐的治疗原则
接受多日化疗的患者将面临急性和延迟性呕吐双重风险，致吐性跟化疗药物及其使用顺序有关。
化疗首日过后，急性和延迟性呕吐将会重叠，延迟性呕吐的治疗方案须参考上周期化疗呕吐严重程度制定。
对于接受中-高度致吐风险化疗者，推荐在每天化疗前最先使用5-HT3受体拮抗剂，地塞米松每天使用1次；对于接受延迟性呕吐风险较高的化疗者，在化疗结束后再使用2~3天地塞米松。
若化疗方案中已含有糖皮质激素，则不推荐加入地塞米松。
帕洛诺司琼的使用，避免了以往在多日化疗中须每日使用第一代5-HT3受体拮抗剂的烦琐。
推荐将阿瑞吡坦用于具有高度致吐或延迟性呕吐风险的多日化疗，可与5-HT3受体拮抗剂、地塞米松联合使用。