肝癌动脉导管化疗栓塞术后并发脑碘油栓塞1例的护理及文献复习

肝癌动脉导管化疗栓塞术后并发脑碘油栓塞１例的护理及文献复习周桂娅，何海涛＊，刘建秦，陈大龙Ａ　ｏｎｅ　ｃａｓｅ　ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｌｉｐｉｏｄｏｌ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ａｎｄ　ｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ　ｒｅｖｉｅｗ∥Ｚｈｏｕ　Ｇｕｉｙａ，Ｈｅ　Ｈａｉｔａｏ，Ｌｉｕ　Ｊｉａｎｑｉｎ，Ｃｈｅｎ　Ｄａｌｏｎｇ摘要：对１例肝癌动脉导管化疗栓塞术后并发脑碘油栓塞患者行吸氧、脱水、保护脑细胞和改善微循环治疗。

结果患者脑栓塞治愈。

结合国内外１５篇个案报道，回顾分析患者诊疗护理过程，探讨其发病机制、危险因素。

提出肝癌动脉导管化疗栓塞术并发脑碘油栓塞极少见，熟悉其危险因素，可早期预防干预，术后及时发现、积极对症处理，预后多良好。

关键词：肝癌；　动脉导管化疗栓塞术；　脑碘油栓塞；　护理；　文献复习中图分类号：Ｒ４７３．５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００１－４１５２（２０１２）０３－００２３－０３　ＤＯＩ：１０．３８７０／ｈｌｘｚｚ．２０１２．０３．０２３作者单位：中国人民解放军第８２医院影像科（江苏淮安，２２３００１）周桂娅：女，本科，主管护师，护士长；＊通信作者；何海涛收稿：２０１１－１０－０９；修回：２０１１－１１－１４ 肝癌动脉导管化疗栓塞术（Ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ　Ａｒｔｅ－ｒｉａｌ　Ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＴＡＣＥ）已公认为非手术切除肝癌的首选方法。

随着此技术的广泛开展，除了常见的恶心、呕吐、发热、腹痛等并发症外，对脑碘油栓塞（Ｃｅｒｅｂｒａｌ　Ｌｉｐｉｏｄｏｌ　Ｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＣＬＥ）这一极少见并发症的认识尚不足。

鉴此，笔者回顾性分析１例术后并发脑碘油栓塞病例，并结合国内外散在个案报道，总结分析其发病机制、危险因素及临床特点，以期提高对其认识及护理水平。

１　病例简介男，６４岁。

因右上腹痛月余加重２周，近２个月体质量下降１５ｋｇ，于２０１１年５月入院。

乙肝病史２０余年，ＡＦＰ＞１　０００μｇ／Ｌ。

经ＰＥＴ／ＣＴ检查，考虑右肝顶部原发性肝癌，肝内播散，门静脉主干、肠系膜上静脉栓塞。

肝脏储备功能Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分级Ｂ级，予保肝、退黄等处理。

２ｄ后首次ＴＡＣＥ术中造影示：右肝近膈顶处见团块样肿瘤染色灶，并见肝右叶２枚子灶，有肝右动脉和胃十二指肠动脉，血供丰富，并见肿瘤动脉－肝静脉交通。

微导管超选胃十二指肠动脉缓慢栓塞超液化碘油５ｍＬ及适量明胶海绵颗粒，超选肝右动脉肿瘤供血分支缓慢栓塞超液化碘油１０ｍＬ加适量无水乙醇加明胶海绵颗粒至供血动脉闭塞，肝动脉肝静脉瘘消失。

术后２４ｈ，患者诉全身乏力感，神志淡漠，精神欠佳，右上肢肌力Ⅳ～Ⅴ级。

予雅博司静滴预防肝性脑病的发生。

术后３１ｈ患者诉全身乏力感加重，站立不稳、行走困难。

神志淡漠，精神欠佳，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅲ级，病理征（－）。

急查头颅ＣＴ示大小脑脑回表面可见模糊条状高密度影。

ＭＲＩ示两侧小脑半球、右侧桥脑、两侧基底节区、放射冠区及半卵圆中心见多发斑点状及斑片状稍长Ｔ１稍长Ｔ２信号，边界模糊，ＦＬＡＩＲ呈高信号，ＤＷＩ上部分病灶呈高信号。

考虑多发脑梗死。

神经内科会诊予络泰及必存静脉滴注，拜阿司匹林等脱水、扩血管、保护脑细胞治疗和改善微循环、抗凝治疗。

心脏二维超声未见心内右－左分流。

病程中患者双唇发绀，双侧指甲床发紫，ＳａＯ２０．８７，考虑肺碘油栓塞的可能，予吸氧后ＳａＯ２达到０．９５左右。

术后５ｄ，精神、肢体活动、肌力改善。

术后８ｄ痊愈，无不适主诉，四肢肌力正常。

２　护理２．１　术前护理　由于该患者知晓病情处于晚期，感觉恐惧、失望，而对ＴＡＣＥ治疗不了解，对预后缺乏信心，不愿积极配合。

对此术前耐心细致地与患者及家属沟通，鼓励患者树立信心，扭转心态。

在此基础上，充分告知其可能发生的不良反应和并发症，患者表现的积极主动配合护理治疗。

完善术前常规检查，记录体温、脉搏、呼吸、血压、足背动脉搏动情况等。

术前２ｄ进行适应性训练、卧床排便及屏气、咳嗽等动作。

完善碘过敏试验。

常规右腹股沟区备皮。

术前６ｈ禁食、４ｈ禁水。

术前排空大小便，建立静脉通道。

２．２　术中护理　协助患者摆好体位，了解足背动脉搏动情况，上肢适当固定。

术初给予哌替啶肌内注射镇痛、昂丹司琼静推止吐。

连通心电监护记录脉搏、呼吸、血压，保持静脉通道畅通。

术中观察患者神志及生命体征，询问患者有无不适，注意患者语言、肢体感觉情况。

２．３　术后护理　术后４～６ｈ观察生命体征。

嘱其平卧２４ｈ，右腹股沟股动脉穿刺点加压包扎，沙袋压迫６ｈ；右下肢制动，保持伸直８ｈ，其穿刺部位无血肿、足背动脉搏动良好。

补液２　５００ｍＬ充分水化保护肾功能。

分别予凯纷、雅博思、格拉司琼、泮妥拉托静滴镇痛、保肝、护胃肠、止吐等，未出现ＴＡＣＥ术后常见的高热、恶心呕吐、腹痛等栓塞后综合征。

２．４　肺栓塞及ＣＬＥ护理　患者术后轻度嗜睡、神志淡漠，精神欠佳，考虑术中使用哌替啶及轻度肝性脑病可能，未考虑到脑梗塞可能。

约５ｈ后诉胸闷伴咳·３２·护理学杂志２０１２年２月第２７卷第３期（综合版）嗽。

双唇发绀，双侧指甲床发紫，ＳａＯ２０．８７，回顾术中透视右下肺少量碘油沉积，考虑肺碘油栓塞。

予鼻管吸氧（流量３ｌ／ｍｉｎ），３０ｍｉｎ后ＳａＯ２达０．９５左右。

次日患者烦躁、诉全身乏力感加重，伴肢体活动减退。

急行影像学检查及神经内科会诊确诊ＣＬＥ后，取平卧、头高３０°、头偏一侧体位防止误吸，头置冰袋、降低脑代谢、保护脑细胞，保持呼吸道通畅、清洁口腔、持续吸氧。

遵医嘱予静脉滴注络泰及必存、拜阿司匹林、２０％甘露醇等脱水、扩血管、保护脑细胞治疗和改善微循环、抗凝治疗。

患者肌力减退，每２～４小时翻身１次，同时空心掌拍背、温水擦浴，注意皮肤无破损。

患者神情淡漠，吞咽反应减低，为防误吸采取鼻饲。

协助患者肢体被动伸曲、利局部血液循环、防止静脉血栓形成，促进肌力和关节运动度，防止肢体关节挛缩变形，不活动时使肢体处于抗痉挛体位。

３　文献复习与讨论本文检索了国内ＣＮＫＩ文献库报道的８篇９例及国外ＰｕｂＭｅｄ文献库报道的９篇１１例，选取其中资料描述较详细的１５篇文献，结合本病例，就ＣＬＥ机制与危险因素及护理经验探讨如下。

３．１　ＣＬＥ机制与危险因素３．１．１　肿瘤侵犯程度　本患者肿瘤靠近膈面且术中造影可见肝静脉早显，提示肿瘤明显侵犯肝静脉。

肿瘤动脉－肝静脉分流为重要危险因素［１－３］，其导致碘油大量直接进入肺循环造成局部炎性反应、碘油又经肺动静脉开放异位栓塞于脑。

肿瘤紧邻膈肌为另一可能危险因素［２－１０］，可直接侵犯形成肿瘤动脉与肺动脉或肺静脉的异常分流，导致碘油肺栓塞，甚至直接回流左心，异位栓塞至脑。

３．１．２　ＴＡＣＥ术次数及手术病史　本文所收集文献中２例为初次ＴＡＣＥ术后并发ＣＬＥ，１６例为多次ＴＡＣＥ术或曾手术史。

Ｍａｔｓｕｍｏｔｏ等［１０］在文献分析认为多次ＴＡＣＥ术或手术史，术后周围炎性反应及原肿瘤供血动脉的狭窄闭塞，导致肿瘤替代或副肝动脉等异常供血动脉情况增多，其中膈下动脉供血最为多见。

国外文献报道的７例［１，３－４，９，１１－１２］经过膈下动脉行ＴＡＣＥ术后出现ＣＬＥ，提示膈下动脉在ＣＬＥ的发生中是一个重要的因素。

３．１．３　肿瘤大小及血供　Ｗｕ等［１３］报道１例患者肿瘤位于肝Ⅴ、Ⅵ段远离膈面，术者认为肿瘤大，血供丰富血流快，冲刷肿瘤内碘油至肝静脉、右心，大量流失至肺内。

碘油经肺动静脉分流至左心体循环异位栓塞至脑。

３．１．４　心内右－左分流　Ｃｈｕｎｇ等［１２］报道１例术中碘油用量仅３ｍＬ，但是心脏超声明确房间隔缺损右－左分流存在。

心内存在的右－左分流可不经过肺循环的“阻滞缓冲”作用，直接导致异位碘油栓塞。

所以心内右－左分流为明确的危险因素。

３．１．５　碘油用量及其他　①碘油用量。

本文所收集文献７例术中碘油用量大于２０ｍＬ，文献报道碘油用量大为ＣＬＥ的危险因素［２－３，７，１３－１４］。

②其他。

有文献报道，ＴＡＣＥ可引起患者血氧下降，使机体处于相对缺氧状态［１５］。

机体缺氧会增加微循环及潜在异常分流的开放，在上述机制和危险因素情况下，碘油异位栓塞的可能性增大。

３．２　护理借鉴　肝癌ＴＡＣＥ术后并发ＣＬＥ极少见。

本例患者术后发现肺栓塞和ＣＬＥ及时，判断准确，处理得当，不足之处在于对ＣＬＥ发生机制及危险因素认识不足，在术前及术中未能针对性采取防范措施。

通过本例回顾及文献学习，初步提示如下：①术前讨论，与医生充分交流，充分复习术前尤其是影像学资料。

充分考虑到可能的危险因素，做好预防，准备心电血氧监护、氧气、必要的药物。

②术前心理护理，让患者了解手术情况，讲明可能出现的不良反应，嘱托患者术中术后有异常感觉及时与医护沟通。

③术中密切监测患者生命体征、神志、瞳孔、对光反射、肢体肌力，及时发现异常。

④术中发现危险因素，采取针对性处理方法，如动静脉分流，应减少术中碘油量；肿瘤血供丰富且流速快，应用海绵栓塞减慢血流速及冲刷效应。

⑤术中出现肺内碘油沉积时应评估终止手术，给予吸氧，应用激素，行脱水处理等，另外可给予静脉滴注脂肪乳以加快碘油脂质代谢。

避免使用镇静催眠类药物。

对于已发生的肺碘油栓塞及ＣＬＥ，重在早期发现、积极对症支持处理，多有好的预后。

参考文献：［１］　Ｔａｋａｏ　Ｈ，Ｍａｋｉｔａ　Ｋ，Ｄｏｉ　Ｉ．ｅｔ　ａｌ．Ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｌｉｐｉｏｄｏｌ　ｅｍ－ｂｏｌｉｓｍ　ａｆｔｅｒ　ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｊ　Ｃｏｍｐｕｔ　Ａｓｓｉｓｔ　Ｔｏｍｏｇｒ，２００５，２９（５）：６８０－６８２．［２］　Ｗｕ　Ｌ，Ｙａｎｇ　Ｙ　Ｆ，Ｌｉａｎｇ　Ｊ，ｅｔ　ａｌ．Ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｌｉｐｉｏｄｏｌ　ｅｍ－ｂｏｌｉｓｍ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａ－ｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｅｎ－ｔｅｒｏｌ，２０１０，１６（３）：３９８－４０２．［３］　Ｃｈｏｉ　Ｃ　Ｓ，Ｋｉｍ　Ｋ　Ｈ，Ｓｅｏ　Ｇ　Ｓ，ｅｔ　ａｌ．Ｃｅｒｅｂｒａｌ　ａｎｄ　ｐｕｌ－ｍｏｎａｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｓｍｓ　ａｆｔｅｒ　ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｃｈｅｍｏｅｍ－ｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｇａｓ－ｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００８，１４（３０）：４８３４－４８３７．［４］　李安敏，周石．肝癌化疗栓塞致脑碘油栓塞一例［Ｊ］．上海医学影像，２００１，１０（３）：Ｆ００３－００３．［５］　李石祥，夏国伟，于涛．肝癌ＴＡＣＥ术并发碘油脑栓塞一例［Ｊ］．当代医学，２０１０，１６（１１）：２４１－２４２．［６］　杜鹏，刘剑英，彭伟锋，等．碘油相关性脑栓塞１例报道及相关文献复习［Ｊ］．神经损伤与功能重建，２０１０，５（５）：３８１－３８３．［７］　李功杰，任小刚，盛复庚，等．原发性肝细胞癌肝动脉碘油栓塞引发广泛脑终末动脉栓塞一例［Ｊ］．中华放射学杂志，２００５，３９（９）：１００７－１００８．［８］　崔艳峰，祖茂衡，徐浩，等．肝细胞癌ＴＡＣＥ术后严重并发症分析［Ｊ］．中国介入影像与治疗学，２００５，２（１）：３１－３３．·４２·Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｎｕｒｓｉｎｇ　Ｓｃｉｅｎｃｅ　Ｆｅｂ．２０１２　Ｖｏｌ．２７　Ｎｏ．３（Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ）［９］　李小宝，徐国斌，王帆，等．肝癌膈下动脉化疗栓塞术致脑梗死一例［Ｊ］．中华放射学杂志，２００４，３８（８）：８９４－８９５．［１０］Ｍａｔｓｕｍｏｔｏ　Ｋ，Ｎｏｊｉｒｉ　Ｊ，Ｔａｋａｓｅ　Ｙ，ｅｔ　ａｌ．Ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｌｉｐｉｏｄｏｌｅｍｂｏｌｉｓｍ：ａ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｃｈｅｍｏｅｍ－ｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｉｎｔｅｒ－ｖｅｎｔ　Ｒａｄｉｏｌ，２００７，３０（３）：５１２－５１４．［１１］王悍，王精兵，张贵祥，等．肝细胞癌动脉化疗栓塞术后并发脑梗死一例［Ｊ］．介入放射学杂志，２００５，１４（４）：４４２－４４３．［１２］Ｃｈｕｎｇ　Ｐ　Ｊ，Ｐａｒｋ　Ｓ　Ｙ，Ｋｉｍ　Ｙ　Ｉ．ｅｔ　ａｌ．Ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｌｉｐｉｏｄｏｌｅｍｂｏｌｉｓｍ　ａｆｔｅｒ　ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｏｆ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｋｏｒｅａｎ　Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００９，５４（２）：１３０－１３４．［１３］Ｗｕ　Ｊ　Ｊ，Ｃｈａｏ　Ｍ，Ｚｈａｎｇ　Ｇ　Ｑ，ｅｔ　ａｌ．Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ａｎｄ　ｃｅｒｅ－ｂｒａｌ　ｌｉｐｉｏｄｏｌ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ　ａｆｔｅｒ　ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｃｈｅ－ｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎｉｎ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ　ＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００９，１５（５）：６３３－６３５．［１４］Ｙｏｏ　Ｋ　Ｍ，Ｙｏｏ　Ｂ　Ｇ，Ｋｉｍ　Ｋ　Ｓ，ｅｔ　ａｌ．Ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｌｉｐｉｏｄｏｌｅｍｂｏｌｉｓｍ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａ－ｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２００４，６３（１）：１８１－１８３．［１５］肖书萍．肝癌患者介入化疗栓塞术前后血氧变化分析［Ｊ］．护理学杂志，２００７，２２（１５）：２８－２９．（本文编辑　王菊香）·５２·护理学杂志２０１２年２月第２７卷第３期（综合版）。