肝门部胆管癌联合肝动脉切除是安全可行的吗？
联合肝叶切除治疗肝门部胆管癌(附12例报道)
［ 图分 类 号 ］ Ｒ ５ ． 中 ６７ ３ ［ 献 标 识 码 ］Ａ 文 ［ 章编 号］ １７ — ７ １ ０ ７１ － ４ ０ 文 ６ ３ ９ ０ （ ０ ）１７ — ２ ２
肝门部胆管癌指原发于胆囊 管开 口以上 的胆 管癌 ，即肿瘤 位于肝总管 、 右肝管汇合处和左右肝管上段 胆管上皮癌 ， 左 是胆 道系统常见 的恶性肿瘤 。 在我 国较多见 ， 中左右肝 管汇合处最 其 易累及 。 也称肝 门胆管癌 ， 占全部胆管癌的 ５ ％ 一 ５ｄ１ 约 ８ ７＇ ／ ｒ 。该病 由于受局部特殊 的解剖位置 及其生物学特性 的影 响 ，早期诊断
确 的围手术期 处理能 力和娴 熟的手术技 术是 减少术 后并 发症 ，
缘无癌）其 中肿瘤切除联合行左半肝切除 ５例（１ ％）肿瘤切除 ， ４． ， ７
加右半肝 ６例（ ０ （ 中急诊手术 １ ）肿瘤 切除加左三 叶 １ ５ ％）其 例 、 例（ ３ 。全组患者均经电话 或门诊 随访 ， ８ ％） ． 最长随访 时间 ４年。
年 ６月以来收治 的 ５ ２例肝 门胆 管癌病例 中联合肝 叶切 除术者 ｌ ２例进行总结 ， 探讨肝 门部胆管癌联合肝叶切除的临床疗 效。
ｌ 临床 资 料
本组肝 门胆管癌联合肝 叶切除患者共 ｌ ，其 中男 ８例 ， ２例 女 ４例 ， 年龄范 围 ４ —７ ９ ４岁 ， 平均年龄 ５ ． ６３岁。 临床表现主要为 进行 性无痛性皮 肤 、 黏膜黄染 伴有不 同程度 的上腹不适 ， 热 、 发 乏 力 、纳 差 、皮肤 瘙 痒 和体 重 下 降 。 术前 总 胆 红 素 １６— ５ ３８ ２ ｍｏＬ 平均 ２ ７ ｍ ｌ 。术前诊 断主要依靠影像学检查结 ｌ， ／ ４ ｏＬ ／ 合肿瘤标 志物 Ｃ １９ Ａ ９ ，腹部 Ｃ ２例 （０ ％） Ｔ１ １０ ，腹部 Ｂ超 ｌ ０例 （３３ ， Ａ ９ ８． ％） Ｃ １９异 常 ９例 ，其 中 大于 １０ ｕ有 ６例 。术 前 行 ００ ＥＣ Ｒ Ｐ置管 引流 １ 例。全组均经 手术 切除肿瘤病 理证实诊断（ 切
肝外胆管癌和胆囊癌临床诊疗指南(2024)
肝外胆管癌和胆襄癌临床诊疗指南(2024〉胆道恶性肿瘤(BTC)是一种起源于胆逍的高度俀袭性的恶性肿瘤。
它包括肝内胆管癌(ICC�肝外胆管痉(ECC)以及胆衮癌(GC)，在消化道恶性肿瘤中约占3%。
尽笸在肿瘤学领域取句了显茗进展，但由于这些肿瘤发现时多为晚期且具有忘度侵袭性，因此预后通常较差。
BTC常在早期就出现肿瘤转移，其发病率和死亡率均呈上升趋势．对于那些局部病灶可切除的患者，手术往往能提供品佳的治疗效果．然而，即使接受根治性手术，其术后复发的风险依然很高因此，BTC患者越来越多地采用多模式的治疗策略，包括手术切除系统治疗（如分子靶向药物、静脉化学治疗、免疫治疗）以及与局部治疗组合的方案等．鉴于治疗的复杂性和外科诊疗技术的不断进步，本文特别解读了品新实践指南中关千BTC（尤其是ECC 和GC)外科治疗的要点以及图手术期治疗的注怠幸项．1、BTC的评估要点1.1 ECC的诊断与分期ECC按解剖位岂分为肝门部胆管癌(pCCA)或远端胆官癌(dCCA)，其中起源千肝总管的pCCA亦称Klatskin肿瘤，dCCA则始千胆哀管汇合部以下的胆总管。
鉴于ICC和ECC在生物学特性上存在差异，它们应作为独立痉种进行治疗．ECC患者通常因胆道梗阻而表现出腹痛和黄疽．dCCA可通过胰十二指肠切除术治疗，而pCCA则通常需要更大范图的肝切除和肝外胆管切除．对pCCA患者而言，术前胆道引流有助千恢复肝功能并降低术后并发症的发生率．如果在大范图肝切除术前未进行胆道引流的相关治疗，其术前胆红素水平的升忘可能会增加术后并发症的发生率和死亡率．在考虑pCCA 行大范图肝切除术时，术前引流对将来保证足够的FLR尤为重要。
欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南过议：在引流前蒂完成影像学诊断，因为支架或引流笸可能干扰对病变范国的判断．美国国立综合癌症网络(NCCN)指南建议：当临床医生担心FLR不足或患者蒂要门静脉栓室时应进行术前引流。
联合肝叶切除治疗肝门部胆管癌疗效观察
联合肝叶切除治疗肝门部胆管癌疗效观察【摘要】目的探讨肝门部胆管癌联合部分肝切除的临床疗效。
方法回顾性分析我院普外科2008 -2010年采用合肝叶切除治疗肝门部胆管癌12例临床资料。
结果联合行左半肝切除5例,右半肝切除6例,手术并发症发生率40%,1、2年后生存率分别为90%、60%。
结论对肝门部胆管癌应持较积极的手术态度, 肝叶切除是其根治性切除术中的重要组成部分,胆管癌联合肝叶切除可获得较好的远期存活率。
【关键词】肝门部胆管癌肝叶切除手术治疗【中图分类号】r735.8 【文献标识码】 b 【文章编号】1005-0515(2010)007-068-02肝门部胆管癌指原发于肝管以上的胆管肿瘤,即肿瘤位于肝总管、左右肝管汇合处和左右肝管上段胆管上皮癌,是胆道系统常见的恶性肿瘤,在我国较多见,其中左右肝管汇合处最易累及,由于其特殊的部位、复杂的毗邻关系和独特的生物学特性,以往切除率仅为10%左右。
其阻塞性黄疸出现时间晚和肿瘤部位高,早期发现和彻底的根治性切除是影响预后的关键因素。
本文对我院自2008年1月-2010年1月以来收治的40例肝门胆管癌病例中联合肝叶切除术者10例进行总结,探讨肝门部胆管癌联合肝叶切除的临床疗效。
1. 临床资料1.1 一般资料本组肝门胆管癌联合肝叶切除患者共10例,其中男7例,女3例,年龄范围45-72岁,平均年龄57岁,均以发现尿黄、巩膜皮肤进行性黄染起病,入院前黄疽持续时间2周-3月不等。
3例有上腹不适、乏力、食欲差。
有发热、畏寒病史2例。
术前诊断主要依靠影像学检查结合肿瘤标志物ca19-9,腹部ct 10例( 100%),腹部b超7例(70%),ca19-9异常7例。
据bismuth-corlette分型方法,i型l例(10%),ⅱ型1例(20%),111 a3例(30%),111b型4例(40%),ⅳ型1例(10%)。
均行联合肝右叶或左叶的肿瘤切除、肝十二指肠韧带骨骼化清扫、肝总动脉旁淋巴结清扫、胆管空肠roux-en-y吻合。
肝门部胆管癌51例的外科治疗.
作者：陆立，郝志强，谭振刚，栾晓丹【摘要】目的探讨肝门部胆管癌的外科治疗方法和效果。
方法对经手术和病理检查确定诊断的肝门部胆管癌51例的临床特征、手术方式和随访结果进行回顾性分析。
结果肿瘤切除17例，其中根治性切除7例，姑息性切除10例。
胆肠吻合15例，单纯探查活检6例，胆道支架置入13例。
根治性切除组1，3，5年生存率分别为71%，42%和28%。
姑息性切除、胆肠吻合和胆道支架置入组1年生存率分别为20%，0%和31%。
结论应力争进行唯一能治愈肝门部胆管癌的根治性切除。
如无法根治切除，以胆道支架置入为首选治疗方法。
【关键词】胆管肿瘤；胆道外科手术；腺癌因解剖部位特殊和手术切除率低，肝门部胆管癌一直是普通外科治疗中亟待解决难题之一。
现将我们1985年—2005年收治的51例总结如下。
1 对象和方法1．1 一般资料本组男性27例。
女性24例。
年龄39~81岁，平均55岁。
临床表现主要有黄疸(100%)、上腹胀痛(86%)、食欲减退(80%)、皮肤瘙痒(78%)、体质量下降(75%)，陶土色大便(71%)和腹水(24%)。
体检发现肝肿大39例。
影像学检查：B型超声提示肝内胆管扩张47例，肝门部胆管内占位性病变30例，CT检查提示肝内胆管明显扩张50例，肝门部低密度团块4l例。
经皮肤肝穿刺胆管造影(PTC)显示肝门部胆管呈锥形梗阻37例。
按Bismutht[1]分类法，本组属于Ⅰ型7例，Ⅱ型10例，Ⅲ型23例，Ⅳ型11例。
1．2 治疗方法所有病人都在气管插管吸入麻醉下施行胆道探查术，然后根据情况选择手术方法。
施行肝门胆管癌切除者17例，手术切除率33%。
其中7例为根治性切除，10例为姑息性切除，主要为胆管癌或梗阻段局部姑息性切除。
无法切除肿瘤的34例病人中，在病变处或肿大淋巴结进行活检。
6例单纯探查活检后结束手术，28例采用各种内、外引流术治疗，包括高位胆肠吻合8例、U型管外引流4例，经皮肤肝穿刺胆管引流(PTCD)3例，术中胆道支架置入2例，经皮肤肝穿刺胆道造影和支架置入11例。
2024肝内胆管癌治疗的研究进展(全文)
2024肝内胆管癌治疗的研究进展（全文）摘要肝内胆管癌(ICC)是肝脏胆管上皮细胞来源的恶性肿瘤。
根治性手术被认为是当前唯一可能治愈的方案，但是预后仍不理想。
随着肿瘤免疫治疗的研究进展，化疗联合免疫治疗可提高ICC患者的生存率，已成为一线方案。
基于基因组学的靶向治疗能使部分基因突变的ICC患者获益。
另外，全身联合局部治疗也能改善部分ICC患者的预后。
尽管如此，对ICC的治疗依然困难重重。
本文对ICC治疗的策略作一综述，旨在为临床诊疗和基础研究提供有价值的参考。
肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是第二大原发性肝脏恶性肿瘤，起源于胆管上皮细胞，约占所有肝癌的20%，特点是隐匿性、高侵袭性、难治性和预后差[1,2]。
过去40多年，ICC的发病率不断增加，我国的ICC发病率已超过6/10万[3]。
手术切除是治愈ICC的最有效手段，但仅有20%～30%的患者能获得此机会，术后5年生存率始终徘徊在20%～35%[4]。
不可切除ICC患者接受现有的诊疗策略，其中位总生存期(overall survival，OS)仅为11.7个月[2]。
随着基因组学技术的发展，靶向和免疫治疗的临床应用在一定程度上改善了ICC治疗的困境，给患者带来了福音[5]。
另外，系统性治疗，包括全身化疗联合局部放射、介入治疗等，也成为当前治疗ICC的重要方法。
本文重点关注当前和未来的ICC治疗策略，对ICC手术以及全身治疗的研究进展作一综述，旨在为ICC患者的治疗提供参考。
一、流行病学和诊断ICC的发生与多种风险因素相关，包括纤维囊性疾病、原发性硬化性胆管炎、肝内胆管结石、肝硬化、病毒性肝炎、寄生虫感染等[2,6]。
研究表明，长期慢性炎症刺激易导致胆道胆汁淤积、胆管上皮损伤，从而促使ICC的发生[7,8]。
另外，ICC易在男性、老年患者中发生，但近年来女性、年轻患者的发病率也有所上升[9]。
联合肝动脉切除重建的肝门部胆管癌根治术技术要点
联合肝动脉切除重建的肝门部胆管癌根治术技术要点李会星;万涛;梁雨荣;吕少诚;刘同友;张雯雯;徐明月;史宪杰【摘要】目的总结对于进展期肝门部胆管癌患者行肝脏切除联合动脉切除重建的处理经验。
方法回顾性分析2008年1月-2013年12月我院收治的15例行肝门部胆管癌根治联合肝动脉切除重建的进展期肝门部胆管癌患者的临床资料，总结其手术情况及预后。
结果15例中，肝右动脉与肝固有动脉端端吻合5例，肝右动脉与胃、十二指肠动脉端端吻合3例，肝右动脉与肝左动脉端端吻合1例，肝右动脉与肝右动脉端端吻合1例，肝右后与肝右后端端吻合1例，肝固有动脉与门静脉端侧吻合3例，肝右动脉与门静脉端侧吻合1例，其中4例同时联合门静脉切除重建。
本组根治性切除（R0切除）11例，非根治性切除（R1切除）4例。
3例术后出现胆瘘，1例出现胆瘘合并腹腔内感染，1例出现腹腔内感染，1例出现上消化道出血，均经保守治疗痊愈。
2例于术后因肝功能衰竭死亡。
术后4例肿瘤复发，时间为6～26个月，平均复发期为17．5个月；其中1例（25％）为R0切除，3例（75％）为R1切除。
术后6个月、1年、3年生存率分别为85．6％、78．6％、33．7％。
结论对于动脉受侵犯的肝门部胆管癌患者行肝脏切除联合动脉切除重建，可提高根治切除率并可改善患者预后。
熟练掌握血管吻合技巧可大大降低术后并发症发生率。
【期刊名称】《解放军医学院学报》【年(卷),期】2014(035)004【总页数】4页(P312-315)【关键词】肝门部胆管癌;动脉切除重建;预后【作者】李会星;万涛;梁雨荣;吕少诚;刘同友;张雯雯;徐明月;史宪杰【作者单位】解放军总医院肝胆外科,北京100853;;;;;;;;【正文语种】中文【中图分类】R735.7肝门部胆管癌(Klatskin瘤)是指发生于肝总管和(或)左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤，其发病率较低，在所有恶性肿瘤中约占2%[1-2]，近年来发病率有上升趋势[3-4]。
肝动脉切除重建技术在肝门部胆管癌手术中的应用
【Ｋｅｙ
ａｎｄ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｃａｒｒｉｅｄ ｏｕｔ ｉｆ ｔｈｅ ａｒｔｅｒｙ ｗａｓ ｉｎｖａｄｅｄ ｂｙ ａ ｈｉｌａｒ ｃｈｏｌａｎｇｉｏ— ｐｒｏｄｕｃｅ ａ ｈｉ：ｇｈ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｒａｔｅ ａｎｄ ａ ｂｅｔｔｅｒ ｏｕｔｃｏｍｅ． Ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ｈｅｐａｔｉｃ ａｒｔｅｒｙ； Ｖａｓｃｕｌａｒ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｗｏｒｄｓ】
ｆ １２、：８９５—８９７． ＫＤ Ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｈｉｌａｒ
［３］Ｌｉｌｌｅｍｏｅ
Ｒｅｇｉｍｂｅａｕ
ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｊ
Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｐａｎｃｒｅａｔ
Ｓｕｒｙ，２０００，７（２）：１１５－１２１．
ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎａｌ ｕｐａｔｅ
ｏｎ
Ｊｉ，Ｆｕｋｓ Ｄ，Ｌｅ Ｔｒｅｕｔ ＹＰ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｈｉｌａｒ－
表１
肝门部胆管癌是指累及胆囊管开口及其以上 １／３肝外胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双 侧肝管的恶性肿瘤。本病约占肝外胆管癌的６０％一 ７０％，近年来其发病呈逐年上升的趋势日Ｊ，可能与 诊断和治疗水平的提高有关。目前，手术切除仍是 肝门部胆管癌的首选方法Ｈ剖。然而肿瘤能否切除， 除与患者就诊时有无肝、腹膜转移有关外，还与肿瘤
【关键词】胆管肿瘤；肝动脉；血管外科手术
Ｈｅｐａｔｉｃ ａｒｔｅｒｙ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｉｎ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｈｉｌａｒ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎａｏｍａ Ｌｉａｎｇ Ｙｕｒｏｎｇ，Ｗａｎｇ Ｊｉｎｇ， Ｓｈｉ Ｘｉａｎｊｉｅ，Ｄｏｎｇ ｆｉａｈｏｎｇ，Ｇｕ Ｗａｎｑｉｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，尸盥Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， １００８５３ Ｂｅｉｎｇ，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｇｕ Ｗａｎｑｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｇｕｗａｎｑｉｎｇ＠ｓｉｎａ．ｃｏｎ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｈｅｐａｔｉｃ ａｒｔｅｒｙ ｉｎ ｈｉｌａｒ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｃｉｎｏｍａ（ＨＣＣ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ
围肝门切除联合左三区切除治疗BismuthⅣ型肝门部胆管癌
对进展期肝门部胆管癌，多需要在围肝门切除的基础上联合肝叶切除［1］。
与联合左半肝切除相比，联合左三区切除可以获得更长的阴性胆管切缘和更高R0切除率［2］，但考虑到预留肝叶体积较小且肝实质离断平面较难控制，此种术式被认为是12种定型肝切除术式中最难的一种，在文献中报告较少［3，4］。
近年来作者团队对该术式积累了一定的经验，本文将我们的做法和技术细节报告如下。
1手术指征、术前评估及术前预处理主灶偏左的肝门部胆管癌如明显侵犯右前叶胆管，预计切断右前叶胆管不能重建，则有本手术的指征。
另外，部分肝内胆管细胞癌不但浸润了门静脉左支，也侵及门静脉右前叶支与右后叶支的分叉部，只有合并切除门静脉的左三区切除才是唯一根治性切除的手术方式。
术前评估需要注意：①胆道受累范围的评估：接受此类手术的患者属于进展期肿瘤，多需要胆道造影确定肿瘤的进展范围和预切线（图1）；②肝右后动脉的解剖：肝右后动脉一般为南绕型，如右后动脉或7段动脉为北绕型则易于受累（图2），此时需要仔细评估肿瘤与动脉的关系并慎重考虑是否施行该手术方式；③门静脉右后支的解剖（图3A ，B ）：右后支如为工字型则右后叶占全肝的体积比较大，加上此时右后动脉均为南绕型，则适合施行左三区切除［5］。
此外，如门静脉右后支未形成主干，则解剖肝门时勿将7段门静脉支误认为粗大的尾状叶支予以切断（图3C ，D ）；④肝右静脉的解剖：如无粗大的右后下静脉和优势型肝中静脉，则能在肝切除后的断面上显露出肝右静脉基金项目：国家自然科学基金面上项目（81930119）；和黄科研基金项目（CCP2005001P ）作者单位：1.清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心、清华大学临床医学院，北京102218；2.连云港市第一人民医院肝胆外科，江苏连云港222061；3.淮安市第一人民医院肝胆外科，江苏淮安223300*通讯作者：项灿宏，Email:**************围肝门切除联合左三区切除治疗Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌黄鑫1，王良1，张跃伟1，严哲1，王开宇1，肖鸣1，张琪佳1，尚皓1，葛夏青2，宋研3，项灿宏1*doi ：10.3969/j.issn.1009⁃976X.2021.01.004中图分类号：R735.8；R657.4文献标识码：A·手术详解·图2肝右后动脉的解剖注：RPHA ：肝右后动脉；A6：6段肝动脉；A7：7段肝动脉的全长（图4A ，B ），反之则仅能在断面的头侧显露出肝右静脉（图4C ，D ）。
肝门部胆管癌的分型分期与可切除性评估
分型；
分期；
可切除性
期为１９．４个月，施行根治性手术切除患者的中位生 存期明显高于未手术和未达到根治性切除的患者。
Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ｓｔａｇｉｎｇ，ａｎｄ ｒｅｓｅｃｔａｂｉｌｉｔｙ
ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｆｏｒ ｈｉｌａｒ
根治性手术是治疗肝门部胆管癌的最佳方法［１］。因 此，对每例患者，都应进行准确的术前评估判断。有 机会根治性切除的病例，尽量不要错失手术的机会。 然而也有研究表明，对于无法根治切除的病例，姑息 性手术与放置胆道支架的效果相当［３］。所以，准确 的术前评估，可以使无法根治切除的患者避免不必 要的手术和盲目探查。运用现代影像学技术准确判 断肿瘤的侵犯范围与程度，对肿瘤进行分型分期，不 但可合理规划手术方案，提高根治性切除率，而且可 剔除不可切除的肿瘤，避免了不必要的手术探查，减 轻患者痛苦，提高患者生存质量。 二、影像学评估 影像学评估是肝门部胆管癌分型分期的主要依 据，也是进行可切除性评估的基本方法。运用影像
ｏｆ
ｈｉｌａｒ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ
ｈａｓ ｂｅｅｎ ｇｒｅａｔｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅｄ．Ｉｎ ｆａｃｔ，ｓｏｍｅ ｎｅｗ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ａｎｄ
ｓｔａｇｉｎｇ
ｓｙｓｔｅｍｓ
ｒｅｖｉｅｗ
ｔｕｍｏｒ．Ｔｈｉｓ
ｐｒｏｐｏｓｅｄ ｗｉｌｌ ｄｉｓｃｕｓｓ ｔｈｅ ｒｅｃｅｎｔ
ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＰＥＴ／ＣＴ）：
１８Ｆ一脱氧葡萄糖（ｆｌｕｏｒｏｄｅｏｘｙｇｌｕｃｏｓｅ，ＦＤＧ）是检查
万方数据
主堡壁堕丛型盘查！！！！生！旦笙！！鲞！卵期Ｃｈｉｎ
Ｊ Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇ，Ｊｕｎｃ ２０１ ３，Ｖ０１．１ ９。Ｎ。，６
联合血管切除与重建在肝门部胆管癌外科治疗中的应用 陈志宇
． 联 陈 志 宇 ， 等 合 血 管 切 除 与 重 建 在 肝 门 部 胆 管 癌 外 科 治 疗 中 的 应 用
１２７７
¨©ªc«¬:i%®c¯°_A+!@ q
４０００３８ ） （第 三 军 医 大 学 第 一 附 属 医 院 全 军 肝 胆 外 科 研 究 所 ，重 庆
肝门部胆管癌的外科治疗是肝胆外科领域中最具挑战性的常规手术之一。 而血管侵犯是导致肝门部胆管癌根治性切除 率低的重要原因。 目前，学者们普遍公认受侵犯的门静脉切除重建是提高肝门部胆管癌 Ｒ０ 切除率以及远期生存率的关键因素。 然而，对于肝动脉受侵犯以后是否行切除重建目前仍存争议。 结合既往文献和本中心临床治疗实践，阐述了联合血管切除与重建 在肝门部胆管癌外科治疗中的应用及前景。 指出随着计算机辅助外科技术的进步，以及更多病例资料的总结，联合血管切除重建 在肝门部胆管癌中的适应证及远期疗效等问题仍需要进一步探索和研究。 胆管肿瘤； 肝动脉； 门静脉； 胆道外科手术 Ｒ７３５． ８㊀ ㊀ ㊀ Ａ㊀ ㊀ ㊀ １００１ － ５２５６ ２０１６ ０７ － １２７７ － ０３
的 肝 门 部 胆 管 癌 根 治 术 。然 而 ，受 限 于 种 种 因 素 ， １９８５ 年 １０％ 左 以 前 肝 门 部 胆 管 癌 的 手 术 切 除 率 仅 为 ［ ］ 着 外 右 ， 其 中 最 大 的 制 约 因 素 就 是 血 管 受 侵 犯。随 科 医 生 对 肝 门 部 胆 管 癌 认 识 的 不 断 深 入 ， 逐 渐 意 识 到 血 管 受 侵 犯 很 多 时 候 是 由 于 解 剖 部 位 毗 邻 ， 而 并 非 肿 瘤 侵 袭 性 高 所 致 ， 因 此 合 并 血 管 切 除 重 建 可 以 显 著 提 高 肝 门 部 胆 管 癌 的 手 术 切 除 率 ， 并 达 到 除 ， 可 以 Ｒ０ 切 ［ ］ 有 效 提 高 患 者 术 后 生 存 率。 ５年 ［ ］报 道 联 合 门 静 脉 切 除 重 建 的 肝 门 部 Ｔａｍｏｔｏ 等 胆 管 癌 术 后 生 存 率 与 门 静 脉 未 受 侵 犯 的 肝 门 部 ５年 胆 管 癌 切 除 术 后 生 存 率 相 似 （ 。Ｍｅｔａ 分 ５９％ ｖｓ ５１％ ） ［ ］表 析 结 果 明 联 合 门 静 脉 切 除 重 建 并 未 增 加 肝 门 部 胆 管 癌 的 术 后 并 发 率 及 病 死 率 。尽 管 门 静 脉 侵 犯 被 认 为 是 进 展 期 肝 门 部 胆 管 癌 的 重 要 特 征 ， 但 其 Ｒ０ 切 除 率 及 生 存 率 与 未 行 门 静 脉 重 建 的 肝 门 部 胆 管 ５年 癌 并 没 有 显 著 差 异 。因 此 ， 门 静 脉 切 除 重 建 已 经 被 公 认 对 于 提 高 肝 门 部 胆 管 癌 患 者 的 预 后 有 重 要 价 值 。 然 而 ， 对 于 联 合 肝 动 脉 切 除 重 建 在 肝 门 部 胆 管 癌 外 科 治 疗 中 的 应 用 目 前 争 议 较 大 。虽 然 联 合 肝 动 脉
肝门部胆管癌根治性切除的肝切除范围问题
肝门部胆管癌根治性切除的肝切除范围问题黄志勇;梁宾勇;陈孝平【摘要】@@ 肝门部胆管癌是指起源于左、右肝管及其汇合部胆管上皮的肿瘤.由于其解剖部位特殊,且肿瘤具有沿胆管生长和向胆管外侵犯的生物学特性.肝门部胆管癌的手术切除率及长期生存率一直均较低.手术切除是肝门部胆管癌首选的治疗方式;争取R0切除,是提高肝门部胆管癌病人长期生存率的关键.目前,国内外对于肝门部胆管癌实施胆管切除联合肝切除的治疗意见已趋于一致.【期刊名称】《腹部外科》【年(卷),期】2010(023)002【总页数】2页(P75-76)【作者】黄志勇;梁宾勇;陈孝平【作者单位】430030,武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心;430030,武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心;430030,武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心【正文语种】中文肝门部胆管癌是指起源于左、右肝管及其汇合部胆管上皮的肿瘤。
由于其解剖部位特殊,且肿瘤具有沿胆管生长和向胆管外侵犯的生物学特性,肝门部胆管癌的手术切除率及长期生存率一直均较低。
手术切除是肝门部胆管癌首选的治疗方式;争取R0切除,是提高肝门部胆管癌病人长期生存率的关键。
目前,国内外对于肝门部胆管癌实施胆管切除联合肝切除的治疗意见已趋于一致。
然而,对于不同Bismuth分型的肝门部胆管癌病人的肝切除范围仍存在一些争议,对此值得深入研究。
几十年来,肝门部胆管癌的手术治疗观念已发生了较大的转变。
由于该病发病隐匿,多数病人就诊时已是中、晚期,加之肝门区域解剖复杂,肿瘤呈浸润性生长,联合肝切除手术难度大,术后并发症发生率高。
以往学者多主张行肿瘤局部切除,以降低手术风险。
近年来,随着对肝门部胆管癌认识的不断提高,以及影像诊断技术和手术技术的不断进步,行联合肝切除的病人的手术死亡率及并发症发生率均已明显下降。
此外,肝门部胆管癌具有沿Glisson鞘向肝内浸润的特点,Mizumoto等报道,术中发现有30%～40%的肝门部胆管癌已有肝实质的侵犯或肝转移。
肝门部胆管癌的诊断和治疗专家共识可修改文字
肝门部胆管癌的综合治疗
▪ 目前，新型程序性细胞死亡蛋白1和程序性细胞死亡配体-1的免疫 治疗的研究发展迅速，具有广阔的应用前景。
▪ 最近已有数据表明，在胆管癌中存在40%程序性细胞死亡蛋白1高 表达及15%程序性细胞死亡配体-1表达[32]。
▪ 因而，程序性细胞死亡蛋白1/程序性细胞死亡配体-1抑制剂可能 成为治疗HCCA患者的免疫靶向药物。
(1)高龄、胆道梗阻持续时间久合并明显营养不良的HCCA患者； (2)合并急性胆管炎或者肝功能不全的HCCA患者； (3)术前总胆红素显著升高(总胆红素>400 μmol/L)、评估后决定行大 范围肝切除术(术后残余肝脏体积<30%)的HCCA患者[10]。
围术期处理和术前评估
2、术前门静脉栓塞 ▪ 门静脉栓塞是为了避免根治性切除术后，残余肝脏功能不足，增加肝功
▪ 目前HCCA的发病原因不是十分明确，肝吸虫寄生感染、原发性硬 化性胆管炎(Primary sclerosing cholangitis，PSC)、胆总管囊肿、胆 管的结石以及病毒性肝炎等是其重要的危险因素。
前言
▪ HCCA起病较隐匿，早期无特异性临床症状，主要为进行性加重的 无痛性黄疸、皮肤瘙痒、腹痛等，而此时多数HCCA患者已处于中 晚期阶段，导致患者根治性切除手术治疗机会小，长期生存率较 低，但根治性手术切除仍然是使患者获得长期生存的最主要策略。
并被证实对多种恶性肿瘤有效。 ▪ 其治疗机制是从静脉注射与肿瘤细胞有亲和力的光敏剂，光敏剂
可以积聚在恶性肿瘤组织中，肿瘤组织被应用特定波长的光源照 射后，产生一系列光动力学反应破坏肿瘤组织，从而起到杀死肿 瘤的目的[28]。
肝门部胆管癌的综合治疗
▪ 目前有研究显示，PDT联合支架引流治疗HCCA时，黄疸减退速度 快、术后胆管炎的发生率低。PDT联合化疗可以延长晚期胆管癌患 者的生存时间[29]。
提高复杂肝切除术的安全性
或侵犯肝静脉主干或下腔静脉 ， 可考虑在 Ｐｉ ｌ 法 ｒｇ ｎｅ 的基 础上联 合 选择性 肝静 脉血 流 阻断法或 下腔 静脉
血流 阻断法 ； 病人 血流 动力学 耐受 能力 良好 ， 若 也可
考虑 全肝血 流 阻断法 。对 肿瘤局 限于肝脏 一侧 拟行
供更 全 面准 确 的信 息 ， 助 于 提 高 复杂 肝 切 除术 的 有
储 备 功能 的方法 ， 过测定 Ｉ Ｇ在 ｌ 钟 的滞 留率 通 Ｃ ５分
、
第 二肝 门或 者下腔 静脉 时所 施行 的肝 切除术 、 肝
癌合 并胆 管癌栓 或 门静 脉癌 栓 的肝 切 除术 、 殊 部 特
位 的肝切 除术 如尾状 叶切 除和第 Ⅷ段 切 除属 于复杂 肝切 除术 。近 年来 ， 随着 医疗 技 术 的进 步及 围手 术
４
肝胆 外科 杂志 ２ １ ２月第 ２ 第 １ ０ ２年 ０卷 期
Ｊｕｎ ｌｆＨｐ ｔｂｉｒ ｕ ｅ ，ｏ，０，ｏ １ Ｆ ｂ２ １ ｏｒａ ｅａ ｉａｙＳ ｒ ｒ Ｖｌ２ Ｎ ． ，ｅ．０ ２ ｏ ｏｌ ｇｙ
・
专题 讨论 ・
提高复杂肝切除术 的安全性
张尊 义 ， 黄志 勇
【 关键词 】 肝脏 ； 切除 ； 手术 【 中图分类号 】 Ｒ５５ 【 ７ 文献标识 码】 Ｃ
门静 脉 高压 也 是 我 国肝 癌 患 者 中 的 常见 并 发 症 。肝 癌合并 门静脉 高压 的病人 病 情多 复杂 。病人 多伴 有严 重 的 门静 脉 高压 性 胃病 、 功 能 亢 进 以及 脾
凝血功能障碍 。施行肝切 除术后 ， 病人容易发生术
后 胃肠 道或 者手 术切 口大 出血 等严 重并 发症 。近 年 来 由于 术前 安全 性评估 ， 手术技 术 ， 术后 支持 治疗 的 进 步 ， 癌病 人合 并 门静 脉 高压 已经 不 再 作 为 手术 肝 治疗 的禁 忌 ， 外科 医生 甚 至 还 可 以在 术 中对 门静 脉 高压 症进 行处 理 ， 到 减 少术 后 胃肠 道 和 手 术 创 口 达
肝门部胆管癌的诊断及不可切除肝门部胆管癌的治疗研究进展
胆管癌（cholangiocarcinoma ，CCA ）是来源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，依据肿瘤组织沿胆道树生长位置的不同可分为肝内胆管癌、肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma ，HCCA ）和胆总管中下段癌[1]。
HCCA 是指累及胆囊管开口处以上肝总管及左、右肝内胆管汇合处或肝内胆管的恶性肿瘤，占CCA 全部类型的50%~70%，又称为Klatskin 肿瘤[2]。
HCCA 中约90%的病理类型为腺癌[3]，侵袭能力强，恶性程度高，早期症状隐匿。
随着影像学及内镜技术的不断发展，HCCA 的检出率有一定提高，但仍不令人满意，多数患者就诊时已为晚期，失去手术切除的机会。
对于不可切除的HCCA ，不同的治疗手段所获得的疗效也不尽相同，常规的化学药物治疗疗效欠佳。
基于肝门部胆管的解剖特征，肝动脉灌注化疗（hepatic artery infusionchemotherapy ，HAIC ）可能是一种更有效的给药方法；随着现代医学的发展，立体定向放射治疗（stereotactic radiotherapy ，SRT ）、光动力疗法（photodynamic therapy ，PDT ）及射频消融术（radiofrequency ablation ，RFA ）等新型治疗方式的出现，使得HCCA 的治疗更加精准。
近年来，随着高通量测序技术的发展及对肿瘤免疫环境研究的不断深入，HCCA 也迎来了分子治疗时代，现有的一些临床试验已经证实免疫治疗及靶向治疗应用于肝内胆管癌治疗的价值，但在HCCA 中的表现却差强人意。
本文对HCCA 的诊断及不可切除HCCA 的治疗研究进展进行综述，为HACC 的临床诊断及治疗提供参考。
1 肝门部胆管癌的诊断1.1 临床表现 HCCA 早期无特异性临床表现，最常见的症状有腹痛或不适、食欲缺乏、体重减轻和皮肤瘙痒等，部分患者也可出现右上腹包块。
HCCA 晚期常合并肝门部胆管癌的诊断及不可切除肝门部胆管癌的治疗研究进展岳子鹏1，石宝琪2*（1.内蒙古医科大学/内蒙古临床医学院，内蒙古呼和浩特 010000；2.内蒙古自治区人民医院介入诊疗科，内蒙古呼和浩特 010020）摘要肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）在亚洲的发病率较高，我国是发病率及死亡率最高的国家之一。
Ⅲ型肝门部胆管癌联合肝中叶切除(附8例分析)
Ｔｈｅ ｅ ｗ ａ ｅ ａ ｉｅ ｄｅ ｔ ｎ ｔ ｒ ｕｐ，ｔ ｎｃｄ ｎｃ ｏｓｏｐｅ ａ ｉ ｏｍ ｐ ｉａ ｉ ｒ ｓｎｏ ｏｐ ｒ ｔｖ ａ ｈ ｉ ｈｅ ｇ ｏ ｈｅ ｉ ｉ ｅ ｅｏｆｐ ｔ ｒ ｔｖｅｃ ｌｃ ｔｏｎｓｏｆｔ ｅ ８ ｃ ｓ ｓｗ ａ ｈ ａ ｅ ｓ６２． ５ ，ｔ ｏ ｈｅｌ ｎｇｅ ｔ ｓ
中 国 临床 医学
２１ ０ ０年 １ 第 １ ２月 ７卷
第 ６期
Ｃ ｉ ｓ ｕｎ ｌ ｆ ｌ ｉ ｌ ｄｃ ｅ２ １ ． ｏ． ７ Ｎ ． ｈ ｅ ｅ ｏ ｒ ａ ｏ Ｃｉ ｃ ｉ ｎ ， ０ ０ Ｖ １ １ ， ｏ ６ ｎ Ｊ ｎ ａ Ｍｅ ｉ
８７ ３ ・Fra bibliotek论著 ・ ＩＩ 肝 ｒ 部 胆 管 癌 联 合 肝 中 叶 切 除 （ ８例 分 析 ） Ｉ型 － １ 附
ｇｉ ａ ｃｎ ｏｃ ｒ ｉｏｍ ａ Ｍ ｅ ｈ ｄｓ Ｔｈｅ ｔ ａｌｏ ａ ｅ ｆＢｉｍ ｕ ｈ— ｒｅ ｔ Ｉ ｏｍ ｂ ｎ ｄ ｗｉｈ ｐ ｔｃｍ ｅ ｃ ｌｌ ｅ ｔ ． ｔｏ ： ｏｔ ｆ８ ｃ ｓ ｓ ｏ ｓ ｔ Ｃｏ ｌｔｅ ＩＩｃ ｉ ｅ ｔ ｈｅ ａ ｉ ｄｉａ ｏｂ ｃ ｏｍｙ ｒ ｍ ００ Ｏ ２０ ｆｏ ２ ５ ｔ ０９ ｗｅ ｅ ａ ｌ ｅ ｅ ｒ ｐｅ ｔｖｅｙ． ７ ａ ｅ ｅ ｅ ｔ ｐｅＩ Ｉ ｒ ｎａｙｓ ｄ ｒ ｔｏｓ ｃ ｉ ｌ ｃ ｓ ｓ ｗ ｒ ｙ Ｉａ，ｔ ｔ ｒｗ ａ ｙｐｅＩＩ ３ ｃ ｓ ｓｗ ｅ ｅｃ ｍ ｂｉ ｄ ｗ ｉｈ ａ ｄａ ｅｌ ｂｅ ｔ ｍ ｙ， ｈｅ ｏ ｈｅ ｓｔ Ｉｂ． ａ ｅ ｒ ｏ ｎｅ ｔ ｃ ｕ ｔ ｏ ｃ ｏ ２ ｃ ｓ ｓｗ ｅ ｅ ｃ ｍ ｂｉ ｄ ｗ ｉｈ ｈｅ ａ ｉ ｒ ｅ ｙ ｒ ｓ ｃ ｉ ａ ｅ ｒ ｏ ｎｅ ｔ ｐ ｔｃａ ｔ ｒ ｅ ｅ ｔｏｎ，ｎｏ ｏ ａ ｏｍ ｂ ｎ ｄ ｗｉｈ ｐｏ ｔ ｌｖｅｎ ｒ ｓ ｃ ｉ ｅ ｏｎ ｔ ｕ ｔｏｎ． ｓ ｌｓ： ｎｅｗ ｓｃ ｉ ｅ ｔ ｒ ａ ｉ ｅ ｅ ｔｏｎ ｏｒｒ ｃ ｓ ｒ ｃ ｉ Ｒｅ ｕ ｔ
肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗
肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：肝门部胆管癌是一种罕见但严重的恶性肿瘤，常常在晚期才能被发现。
根治性切除术是目前治疗肝门部胆管癌的主要方式之一，能够有效延长患者的生存期和提高生活质量。
术后并发症的出现可能会对患者的康复造成影响，因此及时的诊断和治疗显得尤为重要。
一、术后并发症的诊断1. 术后出血：术后出血是较常见的并发症之一，常表现为手术切口处明显的渗血、局部肿胀。
患者可能出现贫血、血压下降等症状。
诊断时应注意监测患者的血压、心率和血红蛋白水平，必要时进行CT或超声检查。
2. 肝功能不全：肝门部胆管癌的根治性切除术后，患者可能出现肝功能不全的情况，表现为黄疸、腹水、血凝功能异常等。
诊断时需要做肝功能测试和影像学检查，并酌情进行肝穿刺活检等检查。
3. 胆漏：术后胆管瘘、胆囊瘘、肝内外胆管漏等情况可能会导致胆汁外漏、腹痛、发热等症状。
诊断时可以通过CT、MRCP等检查方法明确漏管的位置和情况。
4. 深部静脉血栓形成：术后患者长时间卧床休息，加上手术创口疼痛等因素，容易导致深部静脉血栓形成。
患者可能表现为肿胀、疼痛、发热等症状。
诊断时可通过超声检查、D-二聚体测定等。
5. 肺部感染：术后患者容易出现肺部感染，特别是长时间卧床的患者。
表现为咳嗽、咳痰、发热等症状。
诊断时可以通过胸部X线或CT检查。
1. 术后出血的治疗：对于术后出血的患者，应尽快止血，并补液、输血以维持循环稳定。
对于明显的出血灶，可考虑行介入治疗或再次手术止血。
2. 肝功能不全的治疗：肝功能不全的患者需要积极支持治疗，包括补充肝素、维生素K、补充蛋白质等。
对于严重的肝功能不全，可考虑进行人工肝支持治疗。
3. 胆漏的治疗：对于胆漏患者，需要尽早排除胆道梗阻，明确漏管位置，进行引流处理。
严重情况下，可考虑行再次手术修补。
4. 深部静脉血栓形成的治疗：对于患者需要积极预防和治疗深部静脉血栓形成，采用抗凝治疗、增加下肢血液循环、积极康复运动等。
120例晚期肝门部胆管癌手术疗效观察
率 的比较 采用 卡方检验 ； 设定检验 水准为 ａ ＝ ０ ． ０ ５ 。以 Ｐ＜
０ ． ０ ５表 示 差 异 有 统 计 学 意 义 。
２ 结 果
对照组 （ 介 入 治疗 ） １ ０ ０例。两 组 一 般 资料 （ 性别、 年龄、 Ｂ ｉ ｓ ｍ ｕ ｔ ｈ—Ｃ ｏ ｒ ｌ ｅ ｔ ｔ ｅ分 型等 ） 经Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ７ ． ０比较 ， 均无 统计 学
分型（ Ｂ ｉ ｓ ｍｕ ｔ ｈ —Ｃ ｏ ｒ ｌ ｅ ｔ ｔ ｅ分型法 ） ， 其 中， ８ Ｏ例患者为 Ｉ Ｉ Ｉ ａ型 （ 肿瘤位 于左 右肝管汇 合处 ， 并侵 犯右 肝管 ） ， ６ Ｏ例患 者为 Ｉ Ｉ Ｉ ｂ型（ 肿瘤位 于左右肝 管 汇合 处 ， 并侵 犯 左肝 管 ） ， ８ ０例
肝门部胆管癌是指肝 总管 、 左右 肝管 及其汇 合部发 生
的恶 性肿瘤 ， 也称 近端胆 管癌或 高位胆 管癌 。其 治疗 的关
术， ２ ０例患者行左半肝联 合切 除术 ， ２ ０例患 者行右 半肝联 合切除术 ； 行 姑息性 切 除术患 者 ６ ０例 ， 其中， ４ Ｏ例患 者行 胆管癌变部位局部切 除术 ， ２ ０例患者 术中评估 后改为根 治
发生情况等 。
１ ． ４ 统计 分析 采用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ７ ． ０软件对数 据进行 分析 处理 。计 数资 料 以ｘ ４ － Ｓ 表示 ， 采用 ｔ 检验 ， 多组 比较采用 单 因素方差 分析 ；
患者为 Ｉ Ｖ型 （ 肿 瘤 位 于左 右 肝 管汇 合 处 ， 并 侵 犯 双侧 肝
—
２ ２ ５ ．
１ ２ ０例 晚 期 肝 门部 胆 管 癌 手 术 疗 效 观 察
胆管癌外科治疗PPT课件
影像学诊断
混合型肝胆管细胞癌（肝外+肝内）
2019/3/19
病例1
鉴别诊断
肝细胞癌：肿块可见假包膜，增强后动脉期 肿块内见斑片状明显强化，门脉期病灶内对 比剂开始消退，密度减低，延迟期肿块呈低 密度灶。强化特点为“快进快出”型。肿瘤 一般不侵犯肝外胆管。
2019/3/19
2010.5.13
MRCP
• 有文献报道，肝门胆管癌一旦侵及周围组织，肝 十二指肠韧带内淋巴结转移率可达48％，故而对 于根治性切除术，实现肝十二指肠韧带“骨骼化 ”是必要的。 • 由于尾叶的特殊解剖位置及胆管开口与汇合部的 特点，有学者认为在根治性手术中，尾叶切除是 必要的，尽管对于I、II型患者手术操作相对复杂 和困难。
Surg1999;230:808)
肝移植
Meyer CG(2000)报道术后 5年生存率仅 为 28%，复发率高达51% ，认为不看好 肝移植治疗肝门部胆管癌 • De等(2000)报道了采用新辅助放化疗加 肝移植治疗肝门部胆管癌取得良好效果 。Rea报道38例接受了肝移植手术的肝 门部胆管癌患者，1、3、 5年肿瘤复发 率分别为 0%、 5%、 12%， 和 ; 病人
右三叶切除 肝移植 +部分胰十二指肠切除 • 根治性切除率61%(58/95)1988~1999年, 总5年生存率R0;R1;R2分别为 37%,9%,0%. 根治性切除率：肝门29% ；左半肝59%；右半肝55%；右三叶 65%；LTPP最高为93%,5年生存率=0%; 28%; 50%; 57%; 38%(Neuhaus P Ann
胆管癌能否手术 手术禁忌症
• 全身状态差不能承受大手术者 • 病灶需行肝叶切除但肝功能差或原患有 肝病不能承受肝叶切除者 • 癌肿同时侵袭双侧肝胆管达II级分支者 • 癌肿侵袭门静脉主干者 • 淋巴结转移达N2者 • 并远处转移者
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
叶门静脉供血 良好 ； 保留侧肝 叶未行完 全游离者 （ 以提供肝
脏周 围侧支血管建立代偿 的机会 ） 无肝炎 、 ； 肝硬化或肝功 能 正常 。但亦有学者研究表 明采取联 合血管 重建肝 门部胆 管
癌扩大根治术 ， 不仅提 高 了手 术切除率 ， 而且 使术后 并发 症 明显减少。行 肝动脉切除后 重建者术后 胆道 并发 症发生 率 为 ２ ％ ， 重建者胆 道并发 症发生率 为 １０ ， 别强调 了 ０ 未 ０％ 特 肝动 脉 重 建 对 胆 道 血 供 和 肝 功 能 的 重 要 性 。Ｍｉ ｚｋ ｙ ａｉ ａ
例 １并发多发性肝脓肿经多次肝脏穿刺冲洗引流后 ， 最死 于 脓毒血症并发多器官功 能衰竭 。病 例 ２术后 胆瘘 经置 管 冲 洗引流后 愈合 ， 一年 后 Ｃ Ｔ发现 肝 内转 移 ， 至今 带 瘤生 存 。
病例 ３行肝动脉重建后彩色 多普勒超声证 实动 脉血流通畅 ， 未形成血栓 ， 肝功能 回复 良好 ， 现无瘤 生存 。术后病 理检 查 均为肝 门部胆管 中分化腺癌 ， 切缘均无癌残 留。
等 报道胆管癌患者术 中切 除一条 主要 的肝 叶动 脉是 比较
安全 的， 但如果完 全失 去动脉血供经 常会 导致胆肠 吻合 口漏
和不 同程度的肝栓塞 、 坏死 。从本组 ３例病例 的术后并 发症 来看 ， ２例肝动脉切除后未重建者中 １ 例发生胆瘘 ， １例发生 多发性肝脓肿 ， 而行 肝动 脉重 建 的 １例 则未 出现 严 重并 发
１ １ 一 般 资料 ．
者； ④术前无明显肝硬化 ， 肝功能储备 良好 ， 估计 肿瘤切除后 发生肝功能衰竭 的机率较低 ； 肿瘤侵及左 肝或右肝 动脉分 ⑤
支 ， 侵肝 固有 动脉 的长 度 ＜３ ｍ； 患 者经济 能力 可 承受 受 ｃ ⑥ 且对手术要求迫切 ， 充分理解可能发生各种 意外和难 以预料 的后果 ； ⑦手术者具有娴熟 的血管 吻合技术 。
维普资讯
２２ ３
肝 胆 外科 杂 志 ２０ ０ ７年 ６月 第 １ 第 ３期 ５卷
ＪｕｎｌｆＨ ｐｔｂｌ ｒ ｕｇｒ，ｏ，５ Ｎ ． ，ｕ． ０７ ｏｒａ ｅａ ｉａｙＳｒｅｙ Ｖｌ１ ， ｏ ３Ｊ ｎ２ ０ ｏ ｏ ｉ
・
热 点 与观点 ・
肝门部胆管癌联合肝动脉切除是安全可行的吗 ？
耿小 平 ， 刘 念
【 关键词 】 胆 管 ； ； 肿瘤 外科 【 中图分类号 】 Ｒ７５８ ． ３ 【 文献标识码 】 Ｃ 【 文章编号 】 １ ６ ７ １２０ ）３ ２２ ２ ０ － ６ （０７０ － ３－ ０４ ０ ０
全身情况许 可 ， 腹水 ； 无腹 膜种植 、 无 ② 肝脏 和其他 远处转
此， 我们 同意沈柏用教 授在本期 杂志 中的观 点 ， 为 当肝动 认
症。肝 门胆管 癌往 往合并梗 阻性 黄疸 ， 肝功能存在不 同程度 损害， 血管重建后使肝 细胞 获得充 足血 液供 应 ， 有助 于改 善 肝功能 。结合文献我们认为 ： ①联合 肝动脉切除必需仅在 可 达到完全根治 的情况下施行 ； 联合 肝动脉切除发生胆瘘 和 ② 肝脓肿的机率高 ， 如条来自许 可应 尽可能重建肝动脉。
１ ２ 结 果 ．
性或姑息性切除者 中 １ ７例联 合肝 动 脉切 除 ， ７例联 合肝 固
有动 脉切 除术 ， 总胆红素最 高到 ４０ Ｉ ｏ Ｌ 无 １例术后 发 ０ ｍ ｌ ， ｘ ／ 生肝功能 衰竭或手术死 亡。作者提 出如下适应症 ： 留侧肝 保
３ 例均行联合 肝左 叶及 肝动脉切除术 ， 并发症 如表 １病 ，
本组 ３例中 ， ２例 ， １ ， 男 女 例 年龄 ４ ０～５ ７岁 ， 以梗阻 均 性 黄疸 人 院 ， 总胆 红 素 ３９ ２—４ ８９ Ｉ ｏ Ｌ ２例 术前 行 ６． ８． ｘ ｌ ， ｍ ／ ＭＲ Ｐ 磁共振胰胆管成像 ） Ｃ（ 检查 ， 均能 显示梗 阻 的水 平。具 体见表 １术前及术后影像 学资料见 图 １ ， 。
２ ２ 肝 动 脉 切 除 重 建 在 肝 门部 胆 管 癌 手 术 治 疗 中的 意 义 ．
肝 动脉 为肝脏 提 供 ２ ％ ～３ ％ 的供 血 量 ，０ 的供 氧 ５ ０ ５％
量 。进入肝 内， 肝动脉分 支主要营养汇管区结构 。基于这一 解剖学上 的认识 ， 于肝 动脉 切除后是 否需 要重建存 在广泛 关 的争论 。鉴于肝动脉切 除后 重建技 术 的难 度和重建 后 可能 出现的并发症 ， 如血栓形成 ， 吻合 口出血等 ， 有学者认 为受累 动脉切除后不需重建 ， 宁新等 报道 的肝 门部胆管癌根治 周
联合 肝叶和受侵肝动脉的切除能够提高手术切除率 ， 其 中 ，ｉ ｕｈＩｂ型的肝 门部胆 管癌 常常伴有 左肝 的萎缩 ， Ｂｓ ｔ Ｉ ｍ Ｉ 右 肝往往呈现代偿性增大 ， 因此能很好接受左半肝联合肝动 脉
的切除术 ，ａ ａｉ Ｔ ｋｈｒ ｏ等… 也 认 为联 合 肝 叶切 除可 以 使 Ｂｓ ｉ — ｍ ｔ Ｉ、 型肿瘤获得根治性切 除， 比单纯 胆管 切除可 以 ｕｈＩ １ ＩＶ 这 获得更好的无瘤生存期 ， 有助 于提 高患者 的长期生存率 。因
移； ③无腹腔干 、 系膜上 动 脉、 总 动脉 等动 脉广 泛 受侵 肠 肝
肝 门部胆管 癌生 物学特 点是早期 癌组 织浸润血 管 和神 经， 并沿血管和神经转移 ， 且肝 门区 的神经纤维 主要 分布在
肝动脉鞘周 围， 合肝 动脉切除可提高根治性切除率 。早年 联
认为肝动脉或 门静脉 受累是手 术 的禁 忌症 。但 随着手 术技 术和围手术期处 理水平的不断提高 ， 近年来扩 大切 除术越来 越 多的用于肝门部胆管癌的手术治疗 。因此 ， 中如何 处理 术 受 累的肝动脉 ， 成为探讨 的热点 问题 ， 现将我科 ２０ ０ ６年 ４月 至 ２０ ０ ７年 ４月 ３例肝 门部胆管癌行肝动脉 切除的病例 报告 如下并针对相关 问题进行讨论 。 １ 临床 资料