糖尿病肾病2016[1]

糖尿病肾病(消渴肾病)
吉林省白城中医院糖尿病科
（2015年方案优化）
糖尿病肾病是糖尿病全身微血管合并症，是糖尿病主要远期并发症之一，临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压及肾功能损害。

中医称之为消渴肾病。

一、诊断：本病种参照中华中医学会制订的《糖尿病中医防治指南》做为诊断标准，此《指南》经国家中医药管理局批准在全国中医院使用。

诊断标准根据糖尿病病史、临床表现、理化及病理检查以及肾功能等综合做出判断，包括以下4个方面。

1、确切的糖尿病病史。

2、典型的临床表现及体征：糖尿病的症状伴有水肿、腰酸痛、血压增高。

3、尿常规检查出现微量蛋白尿或蛋白尿。

4、晚期的病人可有肾功能异常。

二、中医治疗（分为三期六型）
（一）辨证论治
1、气阴两虚（见于本病的早期）
证侯：尿浊、尿频尿多、腰膝酸痛、神疲乏力、少气懒言、五心烦热、口燥咽干、视物模糊、头晕耳鸣、肢体麻痛；舌体胖，舌质黯，苔白或少苔、脉沉细。

治法：益气养阴
方药：糖宁益肾养阴方：黄芪30g、生地20g、白英15g、
芡实40g、金樱子20g、土茯苓20g、鬼箭羽15g、牛蒡子20g、僵虫
15g、倒扣草30g、积雪草20g、穿山龙15g、徐长卿15g、
2、脾肾阳虚（见于本病的中期）
证候：尿浊、夜尿多、腰膝酸痛、神疲乏力、畏寒肢冷、面足浮肿、脘腹胀满、纳呆、舌胖黯有齿痕，脉沉细或沉缓。

治法：温肾健脾、益气活血、固肾涩精
方药：糖宁益肾健脾方：
黄芪30g、仙茅15g、党参15g、六月雪15g、淫羊藿15g、芡实40g、金樱子20g、泽兰15g、牛膝15g、土茯苓100g、三七粉5g、倒扣草30g、积雪草20g、穿山龙15g、徐长卿15g、
3、阴阳两虚（见于本病的晚期）
证候：尿浊、尿少、或尿闭、大便或干或溏、口干不欲饮，腰膝酸痛、少气懒言、面色黧黑、唇甲色淡、面足浮肿、畏寒肢冷、舌胖有裂纹、苔白、脉沉细无力。

治法：调补阴阳、活血利水
方药：糖宁阴阳双补方：
黄芪30 g、附片10 g、当归15 g、山药15 g、泽兰15 g、
白花蛇舌草30 g、六月雪15 g、白英15 g、牛膝15 g、益智仁15 g、倒扣草30g、积雪草20g
此期配合应用中药灌肠方：大黄20 g、丹参20 g、六月雪20 g 水煎取汁150 ml保留灌肠，二个月为一疗程。

糖尿病肾病属于微血管病变，在病机上属于中医的痰瘀互结，痰瘀贯穿于整个疾病发展过程中。

因此在本病前三个证型（气阴两虚、脾肾阳虚、阴阳两虚）都选择配合应用化瘀丹口服或疏血通静点，达到化瘀通络的目的。

中成药：
（1）疏血通注射液静脉点滴，每次6ml，每日一次，半个月为一
疗程。

先选择静点。

（2）化瘀胶囊（自拟）主要成份有水蛭、地龙、僵虫研细末过100目筛装胶囊每粒含生药0.5g，每次服8粒，每日二次。

二个月为一疗程。

静点疏血通之后再应用化瘀胶囊。

（3）食疗：鲤鱼一尾重一斤，赤小豆20 g、陈皮10 g、川椒10 g 加水2500 ml，煮鱼取汁500 ml，空腹服之鱼亦食之。

4、浊毒内停、雍塞三焦（此型多见于糖尿病肾病末期合并酸中毒或慢性肾功能衰竭急剧加重期）
证候：恶心呕吐，头晕目眩，呼吸深大，少尿，尿闭，周身水肿，舌质淡黯，苔白薄腻，脉沉弦或沉滑
治法：温补脾肾，开闭降浊
方药：开闭降浊方：黄连15 g、半夏15 g、竹茹15 g、茱萸15
g、苏梗15 g、人参15 g、草果15 g、干姜15 g、沉香5 g（后下）
5、心肾阳虚、水湿潴留（此型多见于糖尿病肾病末期合并肾病综合征及心衰）
证候：全身高度浮肿、胸闷喘憋不能平卧、脘腹胀满、纳呆、少尿、舌质黯淡、苔白而腻、脉沉弦细
治法：益气养心、泻肺利水、活血化瘀
方药：强肾利水化瘀方：人参10 g、黄芪20 g、桑皮30 g、葶苈子30 g、槟榔15 g、五加皮15 g、猪苓15 g、芡实20 g、金樱子15 g、白花蛇舌草30 g、白英15 g、泽兰15 g、益母草20 g
6、浊毒内停，溺毒入脑（此型多见于糖尿病肾病末期尿毒症脑病）
证候：神志恍惚或昏迷，目光呆滞无神或突发抽搐，四肢痉挛，牙关紧闭，或手指蠕动，四肢震颤，口吐痰涎，胸闷气憋，舌质淡紫或齿痕，苔白厚腻，脉沉弦滑数。

治法：开窍醒神，镇惊熄风
方药：菖蒲郁金汤加味鼻饲玉枢丹：菖蒲15 g、郁金15 g、
瓜蒌20 g、珍珠母30 g、大黄10 g、勾藤15 g、石决明30 g、玉枢丹（化冲）一锭
中成药：醒脑净注射液20—40ml加入0.9%生理盐水250ml静脉滴注，每日一次。

（二）护理
1、督促、检查、协助病人及其家属完成糖尿病的自我监测，按要求完成尿糖、血糖的测定，以便为调整用药提供依据。

2、督促病人按医嘱服药，并注意观察治疗效果，要严格控制血糖，严格控制血压。

血糖控制在5.6-7.0mmol/L为宜。

高血压应把血压控制在130/80mmHg以下。

3、饮食：低蛋白饮食，根据病情少食或禁食豆制品及蛋类，中期以每日每公斤体重0.6-0.8为宜，多食鱼类，尤其是鲤鱼做为食疗可配合中药服用（量适当掌握）
4、利尿剂的使用：对有浮肿的病人可按医嘱使用利尿剂，限制水和钠的摄入，减轻肾脏负担。

5、防止泌尿系感染：要搞好个人卫生，对有感染者要做药物敏感试验，应用抗生素治疗。

尽量避免导尿及泌尿道器械检查，以免诱发感染。

6、注意保护肾脏，避免使用对肾脏有毒害作用的药物及造影剂。

（三）、中药外治法足浴疗法
足浴液组方：桂枝15g、大黄10g、土茯苓50g、红花15g、牛膝15g、透骨草20g、川椒10g、白花蛇舌草30g、倒扣草30g。

用法：上方加水1000ml、水煎20分钟，再加水1000ml，水温38℃-40℃之间，泡脚15分钟，每日两次。

三、疗效评估标准
参考卫生部颁发的《中药新药治疗消渴病临床研究的技术指导原则》结合临床制定疗效评价标准。

显效：症状消失、尿蛋白下降1/2以上，肾功能恢复正常。

有效：症状较治疗前好转，尿蛋白下降1/3以上，肾功能无加重。

无效：症状较治疗前无变化，尿蛋白无下降，肾功能异常加重。

四、疗效评价
在糖尿病肾病的治疗过程中，治疗的关键环节在于控制减少蛋白尿以及改善肾功能。

为此本专科拟定的治疗方案以中药系列方口服，配合中成药静点，中药灌肠三联法。

在早期、中期采用“二联法”即中药系列方口服配合中成药疏血通静点，每日一次二个月为一疗程。

在晚期采用“三联法”即中药口服、静点中成药配合中药灌肠方，每天一次，2个月一疗程。

口服中药系列方根据辨证施治的原则，按照疾病发展的不同阶段和分型施以方药，总的治则为活血化瘀、益肾固涩、解毒降浊，能有效控制尿蛋白排泄。

中药灌肠方能降低肌酐、尿素氮，改善肾功能；疏血通注射液（主要成分水蛭、地龙）即能控制尿蛋白，又能改善肾功。

三联法合用从多途径，多靶点用药，起到了协同作用。

本专科按照自拟的“糖尿病肾病诊疗方案”选择病人进行了临床观察，主要选择的是中期病人。

设立对照组，对照组采用糖尿病基础治疗加用西药“胰激肽原酶肠溶片”口服。

治疗组在糖尿病基础治疗的前提下，按照中医药“二联法”治疗，观察结果显示，对照组总有效率为65%，治疗组有效率为78.8%。

表明本治疗方案有创新性和实用性，在改善临床症状和控制蛋白尿方面显示出独特的疗效。

五、难点分析及应对措施
1、难点分析
糖尿病肾病治疗的难点关键在于持续的进行性蛋白尿，经过我们采用中药系列方“糖宁益肾方”综合治疗，根据临床观察总结评估，糖尿病肾病3期病人有效率达到90%以上；糖尿病肾病4期病人有效率在65%左右；糖尿病肾病5期病人合并肾功异常者疗效较差，有效率在30%左右。

2、应对措施
为了进一步提高临床疗效，优化诊疗方案，力争通过三年的专科专病建设探索出中医药治疗糖尿病肾病的有效治疗方案，我们前去北京中医药大学东直门医院吕仁和教授请教，学习他多年的诊疗经验。

2009年前去河北以岭医药集团请教吴以岭院士，将络病理论在糖尿病肾病的应用的经验引进，完善我们的治疗方案，拓展思路。

2010年4月我们又去河北沧州中西医结合医院糖尿病专科学习他们的先进经验和专科建设的做法。

六、优化方案说明
本次优化在气阴两虚，脾肾阳虚两证主方中加入穿山龙，徐长卿两味药，以增强清热利湿，活血通络之功效，有助于减少尿蛋白；增加芡实剂量，加强收敛固涩。

糖尿病肾病专病建设项目从2007年12月份被确定为国家中医药管理局“十一五”重点建设项目以来，诊疗方案经过多次优化，经过300多例临床病人的疗效观察，我们认为应该将中医药治疗糖尿病肾病重点放在3期、4期的治疗上，能收到确切的疗效，体现中医的优势，对于5期的病人不应做为研究的重点。

集中国内中医界糖尿病协作组成员单位集体功关广泛深入交流，探讨多途径的治疗方法，不断优化诊疗方案，达到提高中医临床疗效的目的。

吉林省白城中医院。