SGRQ圣乔治呼吸问卷

第一部份
1) 在过去一年中，我咳嗽的次数平均在一个星期内：
□有很多天
□有数天
□间或有
□只是在气管感染(如：感冒)时才会咳嗽
□完全没有咳嗽
2) 在过去一年中，我有痰的次数平均在一个星期内：
□有很多天
□有数天
□间或有
□只是在气管感染(如：感冒)时才会有痰
□完全没有痰
3) 在过去一年中，我感觉气促的次数平均在一个星期内：
□有很多天
□有数天
□间或有
□只是在气管感染(如：感冒)时才会有气促
□完全没有气促
4) 在过去一年中，我呼吸时有喘鸣声(He He 声) 的次数平均在一个星期内：
□有很多天
□有数天
□间或有
□只是在气管感染(如：感冒)时才会有
□完全没有
5) 在过去一年中，你的胸肺疾病发作过多少次是令你觉得严重或很不舒服的：
□多于三次
□三次
□二次
□一次
□完全没有这个情况
6) 你觉得最严重的那一次胸肺疾病发作持续了多久：(如你没有严重的病发，请跳去第七
题)
□多于一星期
□三至七天
□一至二天
□少于一天
7) 在过去的一年内，平均每星期有多少天你的气管是好的(或只有少许疾病)？
□没有一天是好的
□有一至二天是好的
□有三至四天是好的
□差不多每天都是好的
□每天都好
8) 如果你有喘鸣的现象(He He 声)，是否在早上较差？
□否
□是
第二部份
1) 你如何形容你的胸肺问题？
□是我最严重的问题
□对我构成很多问题
□对我构成一些问题
□对我来说不是一个问题
如果你有过受薪的工作，请选择以下一项：
□令我要停止工作或提早退休
□影响我的工作或令我要转工
□对我的工作毫无影响
□我从没试过出外工作
2) 最近你进行以下那些活动时，是否令你感到气促：(请答是或否)
是否坐着或躺卧的时候□□
洗澡或更换衣服□□
在家中行走□□
在街上散步□□
行楼梯□□
行山□□
做运动□□
3) 你最近这几天咳嗽及气促的情况是：(请答是或否)
是否咳嗽令我觉得痛楚□□
咳嗽令我觉得疲倦□□
当我说话时便觉得气促□□
当我弯腰时便觉得气促□□
咳嗽及气促会影响我的睡眠□□
我很容易觉得疲倦(如洗澡、做简单的家务后) □□
4) 最近你的胸肺问题是否令你有以下的感觉：
是否我咳嗽或气促令我在公共场合觉得尴尬□□
我的病对我的家人、朋友或邻居造成不便□□
当我气促时我便会有惊惶失措的感觉□□
我不能控制我的病□□
我的病是不会有所改善□□
我的病令我觉得我一无是处□□
运动对我来说是不安全的□□
我无论做任何事情都会觉得力不从心□□
5) 以下有一些关于药物的问题，如果你没有使用任何药物，请跳往第六题
是否药物对我的帮助不大□□
我在公共场所用药物时感到尴尬□□
我用的药物对我有不良的副作用□□
我用的药物对我日常生活影响很大□□
6) 你的呼吸状况是否影响你进行以下的活动。

是否我需要用很长的时间梳洗或更换衣服□□
我不能够自己洗澡，或我需要用很长的时间才能做到□□
我行动比其它人慢，或我需要在步行其间休息□□
我需要用很长的时间做家务，或我需要在其间休息□□
如果我要上一层楼梯，我要慢慢上或者停下休息□□
如果我要赶路，我需要停下来休息或减慢速度□□
我的呼吸情况令我做一些轻巧的运动有困难如：行山、晨运、拿东西上楼
梯、跳舞、打太极或打保龄等□□
我的呼吸情况令我做一些运动有困难如：拿一些重的对象、慢跑或走快一些
(约每小时五公里)、打网球或游泳□□
我的呼吸情况令我做一些运动有困难如：重的体力劳动、跑步、骑单车、快
速游泳或参加运动比赛□□
49) 你的呼吸情况是否经常影响你以下的日常生活。

(请答是或否。

请注意：你选择是
的话，是由你的呼吸问题引起。

)
是否我不能够做运动或游戏□□
我不能够出外参加一些文娱活动□□
我不能够出外买东西□□
我不能够做家务□□
我不能够自己行离睡床或坐椅太远□□
50) 有什么其它事情是因为你的胸肺疾病而令你不能做到的。

(这些只是作为参考，例如：晨运、行山、做家务、性交、看电影或参与主日礼拜、在恶劣天气下出外或进入有烟味的房间、探亲友和小孩子玩耍等。

)
51) 请你从以下选择一项你认为最适合形容现在你的胸肺疾病对你的影响：
□它不能阻止我做喜欢做的事情
□它间或令我不能够做我喜欢做的事情
□它经常令我不能够做我喜欢做的事情
□它令我完全不能够做我喜欢做的事情
问卷已经完成，多谢合作！。