胸痛的诊断与鉴别诊断_陈惠平
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稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚性梗阻型心肌病、应激性心肌病、主动脉疾病、二尖瓣脱垂等
肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂窝组织炎、肌炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致骨痛（ 急性白血病、多发 性骨髓瘤） 等 肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、胸膜肿瘤、肺癌等 胃食管反流病（ 包括反流性食管炎） 、食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等 抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等 过度通气综合征、痛风、颈椎病等
感伴气促和恐惧感，以及一些难以形容的症状。胸痛 2 大类（ 见表 1） 。
有时可放射至脸颊和咽喉部、肩背部、手臂或上腹部。
表 1 胸痛的分类与常见病因
分类 致命性胸痛
心源性 非心源性 非致命性胸痛 心源性 非心源性
胸壁疾病
呼吸系统疾病 消化系统疾病 心理精神原性 其他
病因
急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤（ 冲击伤） 急性肺栓塞、张力性气胸
抬高心肌梗死（ NSTEMI） 和不稳定型心绞痛（ UA） 。典 型心绞痛位于胸骨后中下 1 /3 区域，不同患者表现不 同，可为压迫憋闷感、压榨疼痛感甚至濒死感，也可放 射至下颌、咽喉部、上腹部（ 有时被误诊为胃痛） 、左肩 或左前臂。疼痛持续时间一般为 2 ～ 10 min，休息或舌 下含服硝酸甘油 3 ～ 5 min 可以缓解。常见的诱发因 素包括 运 动、疲 劳、饱 餐、寒 冷 刺 激、情 绪 激 动 等。UA 与典型心绞痛的区别就是患者或在休息时发作，或胸
一般量少。⑥血压下降，大面积肺栓塞可致休克。⑦
晕厥，主要见于大块肺栓塞，也可以是慢性栓塞性肺动
脉高压首发或唯一症状。
肺栓塞患者体检时可闻及肺部啰音，少数可有胸
膜摩擦音。血气分析多有低氧血症、低碳酸血症和肺
泡-动脉血氧分压差升高。心电图示 V1 ～ V4 和Ⅱ、Ⅲ、
aVF 导联 T 波改变与 ST 段异常，部分患者可有 SⅠQ
结合胸痛症状、心电图和心肌损伤标志物这 3 项 检查有助于 ACS 的诊断。值得提出的是 ACS 的介入 治疗可以明显改善预后，而介入治疗前的冠状动脉造 影则是 ACS 诊断的金标准。
2 主动脉夹层 主动脉夹层是由于主动脉中层形成夹层血肿，其
沿着主动脉壁向两端剥离延展所致。大约有一半的主 动脉夹层为高血压所致，尤其是恶性或急进型高血压 或长期难控制或未控制的高血压。其他导致主动脉夹 层的病因有血管炎性疾病、遗传性血管疾病（ 如马凡综 合征、主动脉瓣二叶畸形、埃莱尔-当洛综合征） 、医源 性因素等。
ⅢTⅢ心电图改变，但出现率只有 1 /3。血浆 D-二聚
体≥500 μg / L，高度提示有栓塞的可能； 如若 D-二聚体
≤500 μg / L，则基本可排除肺栓塞。CT 对诊断肺栓塞
有重要辅助价值，选择性肺动脉造影常被认为是诊断
肺栓塞的金标准，但有一定的风险。
图 1 高度可疑肺栓塞患者诊断流程
常见的疾病，占中小医院内科急诊的 5% ～ 20% ，三级 于以下原因，常常难以快速诊断： ①疾病的风险程度与
医院的 20% ～ 30% 。而且急性胸痛往往是某些致命 胸痛程度不成比例； ②各种疾病的发展过程对疼痛症
性疾病如急性冠脉综合征（ ACS） 、肺栓塞和主动脉夹 状的影响； ③疼痛的部位和疾病的部位常不一致； ④有
年龄≥65 岁
1分
下肢静脉曲张或肺栓塞病史
1分
1 个月内手术或骨折史
1分
肿瘤
1分
单侧下肢疼痛
1分
咯血
1分
心率 75 ～ 94 次 / min
1分
≥95 次 / min
1分
单侧下肢触痛或肿胀
1分
注： 0 ～ 1 分低度可疑，2 ～ 4 分为中度可疑，≥5 分为高度可疑。
胸痛有关。④咳嗽，多为干咳或有少量白痰。⑤咯血，
作者单位： 210029 南京医科大学第一附属医院心脏中心； 江苏 省心肺疾病研究所
痛持续时间较往延长、程度加重，或发作频率增加。急 性心肌梗死发作时，其胸痛的持续时间通常 ＞ 30 min， 含服硝酸甘油不能得到有效缓解，可伴有呼吸困难、恶 心、出汗等症状。老年患者和糖尿病患者，其发生心绞 痛甚至急性心肌梗死也可无典型的临床症状，需要仔 细鉴别。
Ⅲ型即 Standford Ⅲ型，Standford A 型是主动脉夹层中
表 3 急性肺栓塞 Geneva 评分表
较常见也是最为高危的类型。
评分项目
评分
3 肺动脉栓塞（ PE） 肺栓塞是指栓子从外周静脉或右心腔进入肺循环
系统造成肺动脉堵塞。栓塞的栓子可为血栓栓塞、脂 肪栓塞和羊水栓塞等。肺栓塞的主要临床表现为： ① 胸痛，发生率占 70% ，包括周边小栓子所致胸膜性疼痛 和低氧血症及 应 激 诱 发 的 心 绞 痛。 ② 呼 吸 困 难，见 于 80% 的肺栓塞患者，活动后更加明显，这需要与劳力型 心绞痛鉴别。③ 惊 恐、烦 躁 不 安，这 可 能 与 低 氧 血 症、
临床医生需要根据获得的临床资料如患者主诉、
评估风险，以确保高危胸痛患者得到及时有效的治疗。 病史、体格检查和实验室检查结果进行诊断。尤其疾
胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内， 病的早期临床表现和体征对诊断最有价值。根据胸痛
主要症状为疼痛，也可以表现为麻木、胸闷、胸部压榨 的风险程度可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛
层等的主要表现。不同病因的胸痛其临床表现存在多 些胸痛的即刻实验室检查和放射学检查对诊断的价值
样化和复杂性，风险性不相同，处理也因病而异，如若 有限； ⑤老年患者常合并多器官疾病，有时甚至 2 种胸
பைடு நூலகம்
处理不当或延误治疗会导致严重后果。因此，临床医 痛原因并存，如急性心肌梗死合并胃溃疡等。
生需要辨别胸痛的性质，做出迅速、准确的病因诊断及
根部，可引起主动脉瓣关闭不全及相应的杂音形成； ③ 者可有辅助诊断价值。
如锁骨下动脉受压可能会导致两上肢收缩压及两侧脉
对于具有主动脉夹层相关危险因素而诊断不明确
搏不对称表现； ④如累及颈总动脉或无名动脉可引起 患者，建议采用主动脉夹层筛查量表进行初步筛查（ 见
脑灌注障碍，导致肢体瘫痪、失语、定向力障碍、嗜睡等 表 2） 。对于中度可疑或高度可疑的患者，首选主动脉
·170·
中华全科医学 2015 年 2 月第 13 卷第 2 期 Chinese Journal of General Practice，February 2015，Vol. 13，No. 2
·全科医学讲堂·
胸痛的诊断与鉴别诊断
陈惠平，曹克将
胸痛临床上较为常见，急性胸痛是一种急诊室最 不同表现的胸痛常提示不同的病因和病理。然而，由
主动脉夹层患者常出现突发性剧烈胸痛，可呈刀
中华全科医学 2015 年 2 月第 13 卷第 2 期 Chinese Journal of General Practice，February 2015，Vol. 13，No. 2
·171·
割样或持续性撕裂样疼痛，严重者常伴有烦躁不安、面 脉或肠系膜动脉可反复出现腹痛，可伴恶心、呕吐、黑
症状； ⑤如累及肾动脉，则可引起腰部剧烈疼痛、血尿、 CT 血管成像检查。
少尿、无尿，甚至急性肾功能衰竭； ⑥如累及到腹主动
表 2 主动脉夹层筛查量表
病史及体征
症状
评分
病史满足以下任意 1 项
马凡综合征、主动脉疾病家族史、主动脉瓣疾病、近期主动脉手术、胸主动脉瘤
1分
胸痛特点满足以下任 1 项 骤然出现、剧烈疼痛、撕裂样疼痛
1分
体征满足以下任 1 项
灌注不足表现（ 脉博短绌、双侧收缩压不对称、局灶性神经功能缺损） 、新发主动脉瓣关闭
1分
不全杂音、低血压或休克状态
注： 评分 0 分为低度可疑，1 分为中度可疑，2 ～ 3 分为高度可疑。
主动脉夹层的常用分型为 DeBakey 分型与 Stand-
目前临床常用 Geneva 评分表（ 见表 3） 对肺栓塞
ford 分型。同时累及升主动脉及降主动脉者归为 De- 进行筛查和评估。欧洲心脏病学会 2014 年制定了急
BakeyⅠ型，仅累及升主动脉者为Ⅱ型，仅累及降主动 性肺栓塞诊断和管理指南，提出了高度可疑肺栓塞患
脉者为Ⅲ型，前二者同归属为 Standford A 型，DeBakey 者诊断流程（ 见图 1） 。
研究数据显示，ACS 在急诊就诊的胸痛患者中占 据致命性胸痛病因首位。而作为致命性胸痛病因的急 性肺栓塞和主动脉夹层，虽然发生率相对较低，但考虑 到其高风 险 及 临 床 上 易 漏 诊 误 诊，也 需 要 特 别 注 意。 以下对致命性胸痛的病因诊断进行阐述，而非致命性 胸痛在此不予赘述。
1 急性冠脉综合征（ ACS） ACS 包括 ST 段抬高心肌梗死（ STEMI） ，非 ST 段
色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓等休克表现。胸痛部位及 便等症状。
体征与主动脉夹层部位和累及器官有关： ①如主动脉
对于主动脉夹层的诊断，主动脉 CT 血管成像多数
夹层累及心包则会导致心包填塞，出现贝氏三联征（ 颈 可确诊，其可显示主动脉内夹层部位及可能累及的周
静脉怒张，脉压下降，心动过速） ； ②如夹层累及主动脉 围器官情况。经胸超声心动图对累及主动脉根部的患
肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂窝组织炎、肌炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致骨痛（ 急性白血病、多发 性骨髓瘤） 等 肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、胸膜肿瘤、肺癌等 胃食管反流病（ 包括反流性食管炎） 、食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等 抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等 过度通气综合征、痛风、颈椎病等
感伴气促和恐惧感，以及一些难以形容的症状。胸痛 2 大类（ 见表 1） 。
有时可放射至脸颊和咽喉部、肩背部、手臂或上腹部。
表 1 胸痛的分类与常见病因
分类 致命性胸痛
心源性 非心源性 非致命性胸痛 心源性 非心源性
胸壁疾病
呼吸系统疾病 消化系统疾病 心理精神原性 其他
病因
急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤（ 冲击伤） 急性肺栓塞、张力性气胸
抬高心肌梗死（ NSTEMI） 和不稳定型心绞痛（ UA） 。典 型心绞痛位于胸骨后中下 1 /3 区域，不同患者表现不 同，可为压迫憋闷感、压榨疼痛感甚至濒死感，也可放 射至下颌、咽喉部、上腹部（ 有时被误诊为胃痛） 、左肩 或左前臂。疼痛持续时间一般为 2 ～ 10 min，休息或舌 下含服硝酸甘油 3 ～ 5 min 可以缓解。常见的诱发因 素包括 运 动、疲 劳、饱 餐、寒 冷 刺 激、情 绪 激 动 等。UA 与典型心绞痛的区别就是患者或在休息时发作，或胸
一般量少。⑥血压下降，大面积肺栓塞可致休克。⑦
晕厥，主要见于大块肺栓塞，也可以是慢性栓塞性肺动
脉高压首发或唯一症状。
肺栓塞患者体检时可闻及肺部啰音，少数可有胸
膜摩擦音。血气分析多有低氧血症、低碳酸血症和肺
泡-动脉血氧分压差升高。心电图示 V1 ～ V4 和Ⅱ、Ⅲ、
aVF 导联 T 波改变与 ST 段异常，部分患者可有 SⅠQ
结合胸痛症状、心电图和心肌损伤标志物这 3 项 检查有助于 ACS 的诊断。值得提出的是 ACS 的介入 治疗可以明显改善预后，而介入治疗前的冠状动脉造 影则是 ACS 诊断的金标准。
2 主动脉夹层 主动脉夹层是由于主动脉中层形成夹层血肿，其
沿着主动脉壁向两端剥离延展所致。大约有一半的主 动脉夹层为高血压所致，尤其是恶性或急进型高血压 或长期难控制或未控制的高血压。其他导致主动脉夹 层的病因有血管炎性疾病、遗传性血管疾病（ 如马凡综 合征、主动脉瓣二叶畸形、埃莱尔-当洛综合征） 、医源 性因素等。
ⅢTⅢ心电图改变，但出现率只有 1 /3。血浆 D-二聚
体≥500 μg / L，高度提示有栓塞的可能； 如若 D-二聚体
≤500 μg / L，则基本可排除肺栓塞。CT 对诊断肺栓塞
有重要辅助价值，选择性肺动脉造影常被认为是诊断
肺栓塞的金标准，但有一定的风险。
图 1 高度可疑肺栓塞患者诊断流程
常见的疾病，占中小医院内科急诊的 5% ～ 20% ，三级 于以下原因，常常难以快速诊断： ①疾病的风险程度与
医院的 20% ～ 30% 。而且急性胸痛往往是某些致命 胸痛程度不成比例； ②各种疾病的发展过程对疼痛症
性疾病如急性冠脉综合征（ ACS） 、肺栓塞和主动脉夹 状的影响； ③疼痛的部位和疾病的部位常不一致； ④有
年龄≥65 岁
1分
下肢静脉曲张或肺栓塞病史
1分
1 个月内手术或骨折史
1分
肿瘤
1分
单侧下肢疼痛
1分
咯血
1分
心率 75 ～ 94 次 / min
1分
≥95 次 / min
1分
单侧下肢触痛或肿胀
1分
注： 0 ～ 1 分低度可疑，2 ～ 4 分为中度可疑，≥5 分为高度可疑。
胸痛有关。④咳嗽，多为干咳或有少量白痰。⑤咯血，
作者单位： 210029 南京医科大学第一附属医院心脏中心； 江苏 省心肺疾病研究所
痛持续时间较往延长、程度加重，或发作频率增加。急 性心肌梗死发作时，其胸痛的持续时间通常 ＞ 30 min， 含服硝酸甘油不能得到有效缓解，可伴有呼吸困难、恶 心、出汗等症状。老年患者和糖尿病患者，其发生心绞 痛甚至急性心肌梗死也可无典型的临床症状，需要仔 细鉴别。
Ⅲ型即 Standford Ⅲ型，Standford A 型是主动脉夹层中
表 3 急性肺栓塞 Geneva 评分表
较常见也是最为高危的类型。
评分项目
评分
3 肺动脉栓塞（ PE） 肺栓塞是指栓子从外周静脉或右心腔进入肺循环
系统造成肺动脉堵塞。栓塞的栓子可为血栓栓塞、脂 肪栓塞和羊水栓塞等。肺栓塞的主要临床表现为： ① 胸痛，发生率占 70% ，包括周边小栓子所致胸膜性疼痛 和低氧血症及 应 激 诱 发 的 心 绞 痛。 ② 呼 吸 困 难，见 于 80% 的肺栓塞患者，活动后更加明显，这需要与劳力型 心绞痛鉴别。③ 惊 恐、烦 躁 不 安，这 可 能 与 低 氧 血 症、
临床医生需要根据获得的临床资料如患者主诉、
评估风险，以确保高危胸痛患者得到及时有效的治疗。 病史、体格检查和实验室检查结果进行诊断。尤其疾
胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内， 病的早期临床表现和体征对诊断最有价值。根据胸痛
主要症状为疼痛，也可以表现为麻木、胸闷、胸部压榨 的风险程度可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛
层等的主要表现。不同病因的胸痛其临床表现存在多 些胸痛的即刻实验室检查和放射学检查对诊断的价值
样化和复杂性，风险性不相同，处理也因病而异，如若 有限； ⑤老年患者常合并多器官疾病，有时甚至 2 种胸
பைடு நூலகம்
处理不当或延误治疗会导致严重后果。因此，临床医 痛原因并存，如急性心肌梗死合并胃溃疡等。
生需要辨别胸痛的性质，做出迅速、准确的病因诊断及
根部，可引起主动脉瓣关闭不全及相应的杂音形成； ③ 者可有辅助诊断价值。
如锁骨下动脉受压可能会导致两上肢收缩压及两侧脉
对于具有主动脉夹层相关危险因素而诊断不明确
搏不对称表现； ④如累及颈总动脉或无名动脉可引起 患者，建议采用主动脉夹层筛查量表进行初步筛查（ 见
脑灌注障碍，导致肢体瘫痪、失语、定向力障碍、嗜睡等 表 2） 。对于中度可疑或高度可疑的患者，首选主动脉
·170·
中华全科医学 2015 年 2 月第 13 卷第 2 期 Chinese Journal of General Practice，February 2015，Vol. 13，No. 2
·全科医学讲堂·
胸痛的诊断与鉴别诊断
陈惠平，曹克将
胸痛临床上较为常见，急性胸痛是一种急诊室最 不同表现的胸痛常提示不同的病因和病理。然而，由
主动脉夹层患者常出现突发性剧烈胸痛，可呈刀
中华全科医学 2015 年 2 月第 13 卷第 2 期 Chinese Journal of General Practice，February 2015，Vol. 13，No. 2
·171·
割样或持续性撕裂样疼痛，严重者常伴有烦躁不安、面 脉或肠系膜动脉可反复出现腹痛，可伴恶心、呕吐、黑
症状； ⑤如累及肾动脉，则可引起腰部剧烈疼痛、血尿、 CT 血管成像检查。
少尿、无尿，甚至急性肾功能衰竭； ⑥如累及到腹主动
表 2 主动脉夹层筛查量表
病史及体征
症状
评分
病史满足以下任意 1 项
马凡综合征、主动脉疾病家族史、主动脉瓣疾病、近期主动脉手术、胸主动脉瘤
1分
胸痛特点满足以下任 1 项 骤然出现、剧烈疼痛、撕裂样疼痛
1分
体征满足以下任 1 项
灌注不足表现（ 脉博短绌、双侧收缩压不对称、局灶性神经功能缺损） 、新发主动脉瓣关闭
1分
不全杂音、低血压或休克状态
注： 评分 0 分为低度可疑，1 分为中度可疑，2 ～ 3 分为高度可疑。
主动脉夹层的常用分型为 DeBakey 分型与 Stand-
目前临床常用 Geneva 评分表（ 见表 3） 对肺栓塞
ford 分型。同时累及升主动脉及降主动脉者归为 De- 进行筛查和评估。欧洲心脏病学会 2014 年制定了急
BakeyⅠ型，仅累及升主动脉者为Ⅱ型，仅累及降主动 性肺栓塞诊断和管理指南，提出了高度可疑肺栓塞患
脉者为Ⅲ型，前二者同归属为 Standford A 型，DeBakey 者诊断流程（ 见图 1） 。
研究数据显示，ACS 在急诊就诊的胸痛患者中占 据致命性胸痛病因首位。而作为致命性胸痛病因的急 性肺栓塞和主动脉夹层，虽然发生率相对较低，但考虑 到其高风 险 及 临 床 上 易 漏 诊 误 诊，也 需 要 特 别 注 意。 以下对致命性胸痛的病因诊断进行阐述，而非致命性 胸痛在此不予赘述。
1 急性冠脉综合征（ ACS） ACS 包括 ST 段抬高心肌梗死（ STEMI） ，非 ST 段
色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓等休克表现。胸痛部位及 便等症状。
体征与主动脉夹层部位和累及器官有关： ①如主动脉
对于主动脉夹层的诊断，主动脉 CT 血管成像多数
夹层累及心包则会导致心包填塞，出现贝氏三联征（ 颈 可确诊，其可显示主动脉内夹层部位及可能累及的周
静脉怒张，脉压下降，心动过速） ； ②如夹层累及主动脉 围器官情况。经胸超声心动图对累及主动脉根部的患