新型农村合作医疗筹资标准的确立研究

新型农村合作医疗筹资标准的确立研究【摘要】新型农村合作医疗制度本质上是一种“互助合作、风险共担”的社会医疗保险制度，其顺畅运行有赖于确定合理的筹资标准。

笔者从出资意愿、逆向选择、收入约束等限制条件出发，探讨了新型农村合作医疗筹资标准的确立问题。

采用“低中取低”的方式，给出了确定政府与农民出资额的简单规则，为新型农村合作医疗筹资标准的确立提供参考。

【关键词】新型农村合作医疗；筹资标准；逆向选择；收入约束健康之于人类是永恒的追求。

农业人口的健康能够保证其人力资本不衰退，从而促进经济的增长。

农村合作医疗制度是为了解决农民的医疗保障问题而建立的“互助合作、风险共担”的制度，其发展对于解决三农问题具有至关重要的积极作用。

我国原有的农村合作医疗制度经历了1938-1968年的形成阶段、1969-1980年的推广阶段、1981-1989年的萎缩阶段、1990-2002年的新探索阶段后，自2003年起进入了新的时期，称为新型农村合作医疗。

一、新型农村合作医疗制度简介2002年10月19日，中共中央、国务院在《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出，计划到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济、社会发展水平的农村卫生服务体系和新型农村合作医疗制度。

2003年1月16日国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》指出：新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

这标志着新型农村合作医疗在我国的发端。

2003年1o月1日浙江、湖北、云南和吉林4个省份率先实行新型农村合作医疗制度，当前已推广至全国。

至2011年，全国参加新型农村和合作医疗的县、市、区已达2637个，占全国2853个县、市、区的92.4%，参合人数达8.32亿人，人均筹资246.2元，年度筹资总额约0.2亿元，补偿受益人数达13.15亿人次①。

新型农村合作医疗制度本质上是一种“互助合作、风险共担”的社会医疗保险制度，制度的设计原则以健康人群和患病人群分担灾难性风险这一保险原理为基础，其设计前提在于假定该制度将会有农村人口最广泛的参与，其设计目标是对参保人提供机制性的经济保护，防御由大病风险引起的收入打击和支出危机。

与医疗救济相比，这种机制不仅能够减少收入打击发生后的补救工作量，而且还能给农户带来多的安全感。

自该制度实施以来，农民因病致贫、因病返贫现象有所改观。

二、现行的筹资标准建立科学有效的新型农村合作医疗筹资与补偿方案，给出一个合适的筹资额度，达到一个合理的补偿水平，是广大农民的殷切希望，也是新型农村合作医疗制度健康发展的关键。

当前，我国在新农村合作医疗的筹资标准上，并不统一，各个地区、各个试点由于经济发展状况、农民支付能力等方面的不同，采取的筹资标准互有差别。

对于筹资标准，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号），提出以下指导性意：新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

（1）农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。

乡镇企业职工（不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员）是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定。

（2）有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。

扶持新型农村合作医疗的乡村集体经济组织类型、出资标准由县级人民政府确定，但集体出资部分不得向农民摊派。

鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。

（3）地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。

经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入。

从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。

个人缴费水平的确定是困难且关键的问题，筹资标准会直接影响到筹资效率。

筹资金额过高，将会影响农民参加合作医疗的积极性，并直接影响到农村合作医疗的稳定和保障程度；相反，如果筹资金额过低，又不可避免地出现超支和赤字，同样不利于合作医疗保健制度的健康发展。

现行的筹资标准借鉴了2002年以前的农村合作医疗制度的部分经验以及之后的新型农村合作医疗试点的具体实践，有一定的合理性。

但是，它并为充分考虑到医保基金的可持续性问题、政府的负担问题、保障水平问题、逆向选择问题、以及农民的出资能力，应该说尚须完善。

文献中，对于新型农村合作医疗制度的研究不胜枚举，但极少有文献具体研究新型农村合作医疗筹资标准的确定问题。

在笔者统计的文献中，仅贾康、张立承②（2005）强调调整西部地区和财政困难地区不同财政级次的职责分工，以及改变筹资顺序、创新农村合作医疗的筹资模式等方面提出了许多具体建议，并提出了新的筹资标准。

但其提出各级次的出资规模，只有指导性的数据，对于如何得出，作者并未明言。

如前所述，确立合理的筹资标准是新型农村合作医疗制度顺畅运行的关键所在，理论研究的缺失对筹资标准的确立是不利的，这正是笔者进行本研究的原因。

三、筹资的约束条件（一）政府的出资约束卫生服务包括预防、医疗和康复等服务。

这其中，预防服务被视为纯公共产品（stiglitz，1988）。

医疗和康复服务因具有部分的排他性或竞争性，可归入准公共物品行列。

根据公共产品理论，政府有义务为公共产品或者产品中公共性的部分进行出资。

政府出资的约束取决于其筹集到的财政收入。

这部分问题不是本文考虑的重点，本文将政府的出资额归为农民出资额的从动变量，用以补充农民出资额的不足部分。

（二）农民的出资约束1.逆向选择问题根据公共产品配置理论，理想状态如自愿交换理论中的林达尔均衡，每名成员公共产品的自愿出资额恰好在有效率的产出水平上。

但如无排他性设置，个人很可能故意降低自己对公共产品评价而不支付或少支付相应的价格来消费公共产品，即出现免费搭车者，导致公共产品的产出量低于有效率的水平。

强制筹资是解决免费搭车问题的一个有效方式，但新型农村合作医疗采取的是自愿筹资的模式，也就决定了必须从筹资标准的确立上找到相应的解决方式。

决定农民逆向选择的主要因素是农民的发病概率不同，其合意的出资额存在差异。

另外，政府在农民健康方面处于信息劣势，如果没有合理的甄别机制将使得“格雷欣法则”发挥作用，最终将导致整个合作医疗体系规模的缩减，无法为更广大农民的医疗保健服务。

2.收入约束问题西方经济学在讲到“有效需求”问题时，要包含两个关键词，一个是“愿意”，另一个是“能够”，有意愿而无能力的需求不是有效的需求。

中国农民的收入不高，农民内部的收入差距也比较大，这就导致了其出资能力的差异。

如果将农民出资额定的过高，必然会将一部分贫困农民排除在新型农村合作医疗体系之外，这不是我们实行这一制度的初衷。

相反，如果将农民出资额定的过低，又未能充分利用农民的自我保障能力，徒增财政压力。

四、新型农村合作医疗筹资标准的测算（一）基本假定要计算农村合作医疗的筹资规模，就必须首先设立一些基本假定。

（1）制度的目标为农民的全面参保。

（2）农民是经济人，具有完全理性。

农民是自身利益的最好判断者，农民能够熟知自身的健康状况与发病概率，并拥有出类拔萃的计算能力，可以计算出各种筹资标准下的期望得益。

（3）出资主体仅政府与农民，而不区分中央政府与地方政府。

（4）农民间出资无差异，暂不进行差别出资差别补偿的问题。

（二）总出资额的计算政府与农民的总出资水平主要由列入保障范围内的各种疾病的发病率、病均治疗费用以及补助比例决定，假定农村人口为c。

假设有m种疾病已经列入新型农村合作医疗的补偿范围，其群体发病率分别为p1，p2，……，pm，为实现合作医疗基金的盈亏平衡，即总筹资额等于总补偿额。

其中，为该病种的平均治疗费用，为该病种的补偿比例。

为单个农民所筹集的基金总额应为：（三）农民出资额的计算假定农民的出资比例为，则农民个人的年筹资额为：政府的为单个农民的出资额则为：现在关键的问题是如何确定农民的出资比例的确定问题，这个比例不应该随意设定，应服从其经济的内在规律。

既包括农民的出资意愿，又包括逆向选择的问题。

1.出资意愿下图给出一个简单的模型，它能够简要说明的确定问题。

图1 公共产品市场需求曲线图假设有一个二人的农村社会，社会上仅有两个人a和b，他们的卫生需求分别为和，则其社会总需求曲线为上图中的，要实现市场的均衡，必须等于卫生服务的边际成本mc。

此时，个体a的意愿出资为，个体b的意愿出资为，医疗的均衡价格为：如果可以对个人的偏好进行区分，则a和b分别出资和，市场就已经达到了均衡，但是这种区分往往是不可能的，个体b具有隐藏其真实偏好的能力。

此时政府应该将农民的出资额定在的水平上，这样a与b都有出资的激励，能够实现农村居民的全面参保。

从农民出所获得的总筹资额为，距离的出资水平尚有距离，剩余的部分应该由政府出资，政府的出资额为：出资比例就应该为：扩展为两个群体的农村社会：出资意愿为的人口a以及出资愿意为的人口b，则农民的出资标准仍应定为，农民的出资比例为：相应地，若可将农村人口分成n个部分，则农民的出资比例为：2.逆向选择问题假设按照发病概率不同，可以农村人口分为低发病率的人口l与发病率为的人口h，，l+h=c，则使低发病群体l自愿参保的筹资标准能够实现全面参保。

欲使人口h自愿参保，必须令其期望得益不小于其出资额，分析中，令这两个值相等。

即：其中，表示存在逆向选择条件下的农民的出资额，为病均治疗费用③，为平均的补偿水平。

即为低发病群体l中每个农民参加新型农村合作医疗的期望收益，其出资额为总成本，二者相等，其净所得为零，理性的农民可以选择参保。

而对于高发病概率群体h中每个农民出资同低发病概率群体l中的出资额相同，每个农民可以获得净收益，其值为：由于，所以群体h中，理性的农民选择参保，全面参保得以实现。

3.收入约束问题通过逆向选择问题的讨论，基本解决了农民参加新型农村合作医疗制度的意愿性问题，但是其所确定的农民的出资标准并不一定是最终的出资额，因为农民最终参加合作医疗还要受到其支付能力——即收入水平——的限制。

一个普遍的规律，随着个人收入的增加，其医疗保障支出也将增加，也就是说，农民的医疗保障支出与收入水平呈现一定的正相关关系。

研究中，可以运用回归分析，比较精确地确定两者的相关关系。

假定农村人口可以按照其收入水平分成若干个群体，收入为的农民，其医疗卫生支出为，。

研究步骤如下：第一步：搜集相关数据，包括医疗卫生支出y、收入水平i以及一些控制变量；第二步：进行实证分析，确定变量间的拟和方程其中，为医疗支出的某种函数形式，为农民收入水平的函数形式，为控制变量；为相关系数，其中的意义为农民的医疗服务平均消费倾向；为残差项。