入院记录高血压脑出血
脑出血大病历
脑出血是一种严重的疾病，下面将详细描述脑出血的病历：患者信息：姓名：匿名性别：男年龄：47岁职业：务农住址：宜兴婚姻状况：已婚供史者：患者家人主诉：患者于13日上午9时许在工地干活时，突发左侧肢体无力，不能站立，左手不能持物，伴有头痛、恶心，但未吐出。
急来我院急诊。
现病史：患者一小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体偏瘫，并伴有头痛、恶心等症状。
患者在出现脑出血后半小时之内，即可出现单侧的面瘫、言语不清、肢体无力、偏侧的凝视等等，甚至意识水平状态会从嗜睡逐渐进展到昏睡，还有可能出现不同程度的昏迷情况。
既往史：患者有高血压病史，但未规律服药治疗。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。
无外伤、手术及输血史。
个人史：患者长期居住于宜兴，无外地久居史。
平素体健，无特殊嗜好。
否认吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者父母健在，否认家族中有类似疾病史及遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神萎靡，言语欠清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，肌张力减低，腱反射减弱，左侧巴氏征阳性。
余无异常发现。
辅助检查：头颅CT检查示右侧基底节区脑出血，量约30ml。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质等均未见明显异常。
诊断：脑出血（右侧基底节区）高血压病3级（极高危）治疗经过：患者入院后给予卧床休息、吸氧、心电监护等一般治疗。
同时给予甘露醇降颅压、尼莫地平改善脑循环、奥拉西坦促进神经功能恢复等药物治疗。
经过积极治疗，患者病情逐渐稳定，左侧肢体肌力恢复至3级，头痛、恶心等症状消失。
住院期间未出现并发症及不良反应。
住院15天后，患者病情稳定出院。
出院时患者神志清楚，精神可，言语清晰，左侧鼻唇沟变浅消失，伸舌居中，左侧肢体肌力4级+，肌张力正常，腱反射正常，左侧巴氏征阴性。
余无异常发现。
医嘱继续口服降压药物控制血压并定期复查头颅CT等检查以观察病情变化。
同时加强康复锻炼促进神经功能恢复。
随访半年患者未再出现类似症状发作且生活自理能力良好。
高血压脑出血病历
高血压脑出血病历 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998江津市中医院住院病案心脑血管科床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：61岁婚况：已婚职业：出生地：重庆江津民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：邮政编码402260入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊：主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。
2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。
过敏史：否认食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于江津，我院退休职工。
居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。
平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。
爱人及儿子、女儿均体健。
否认家族中有传染病史及遗传病史。
体格检查T P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。
全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。
脑出血的住院病历入院记录
入院记录【1】
主诉：左侧肢体活动受限一月。
现病史：患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市
人民医院查头颅CT（2017-05-13市人民医院）示：右侧基底节区脑出血，诊断
‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，
今到我院就诊，查随机血糖（2017-06-13本院）示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程
中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛
腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为
正规口服降压药，血压控制欠佳。
否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核病”等传染性疾病病史，无输血、献血史，无药物及食物过敏史，无手术、外伤史，预防接种史不详。
个人史：出生居住于原籍，否认疫区、疫水接触史及外地长期居住史。
无工业
毒物粉尘及放射性物质接触史，无吸烟及饮酒等不良嗜好，无性病及冶游史。
家庭史：家人及子女均体健，否认有家族遗传病及传染病病史。
脑出血
高血压病3级极高危
2型糖尿病
2022年3月23日；第1页共1页。
手术治疗高血压脑出血患者再次出血的临床病例分析
手术治疗高血压脑出血患者再次出血的临床病例分析患者基本信息：患者姓名：李先生性别：男年龄：56岁主诉：头痛、呕吐入院时间：2021年3月15日病史回顾：1.2019年5月，患者出现头痛、恶心、呕吐等症状，入院检查确诊为高血压脑出血，接受了右侧大脑半球血肿清除术。
术后恢复顺利，症状明显缓解。
2.2021年3月，患者再次出现头痛、呕吐症状，入院检查发现出现了右侧大脑半球出血，病情较前次加重。
临床表现：入院时，患者神志清楚，存在头痛、呕吐等症状，生命体征平稳，血压稳定在150/91mmHg，生化检查正常。
辅助检查：1.CT检查：显示右侧大脑半球出血灶，出血量约30ml。
2.血管造影：示右侧大脑半球出血血管供血较为丰富，存在明显的动脉瘤。
3.头颅MRI：显示出血灶周围脑组织水肿，脑组织受到一定程度压迫。
诊断：1.高血压脑出血2.右侧大脑半球动脉瘤治疗方案：1.药物治疗：控制血压，脑保护等对症治疗，预防继发性损害。
2.手术治疗：立即介入手术治疗，清除出血灶，修补动脉瘤。
手术过程：患者在麻醉下进行右侧大脑半球血肿清除术和动脉瘤修补术，手术过程中，医生精准定位出血灶，成功清除出血灶，同时进行动脉瘤的修补。
手术过程顺利，出血量控制在可接受范围内。
术后情况：患者术后神志清楚，头痛、呕吐等症状缓解明显。
经过高密度监护观察，未见新的神经功能损害。
患者术后恢复顺利，未出现感染、出血等并发症。
随访情况：术后1周，患者头痛、呕吐等症状明显缓解，恢复良好。
复查头颅CT示出血灶吸收明显，脑组织压迹消失。
出院时，医生对患者进行了出院指导，并要求定期复查。
患者回家后，遵医嘱服药，保持良好的生活习惯，定期复查。
结论：对于高血压脑出血患者再次出血，及时进行手术干预是重要的，可以有效清除出血灶，修补血管畸形，预防再次出血的发生。
在手术治疗后，严密观察患者的病情变化，及时处理并发症，对患者的康复至关重要。
患者出院后，需定期复查，维持稳定的血压和生活方式，减少再次出血的风险，提高生活质量。
高血压病入院记录
反复头晕5年，再发加重7天。
现病史：患者于5年前无明显诱因下出现头晕不适，晨起时及活动后为甚，无视物旋转，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍及吐词不清等不适，在外院诊断为"高血压病"，住院好转出院，但易反复，于7天前因受凉后感头晕明显，伴视物旋转，无恶心，呕吐，无吐词不清，无肢体活动障碍，无大小便失禁，遂来我院就诊，门诊以"高血压病"收住我科，患者自发病以来，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠一般，体力正常，体重变化不大,大小便无异常。
既往史：既往有“冠心病”病史，具体治疗不祥，否认“肝炎”“结核”等传染病史,否认外伤史，无手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史,预防接种不详。
个人史：出生于湖南益阳市,无外地居住史，否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认冶游史,否认放射物、毒物接触史。
月经史：13岁来潮，50岁绝经，绝经后无异常分泌物。
婚育史：适龄结婚，子女及配偶体健，夫妻关系和睦。
家族史：父母已故，直系亲属中否认类似患者,家族中否认遗传倾向的疾病。
1、患者邹桂英，老年女性，71岁,病程5年。
2、临床表现：反复头晕5年，再发加重7天。
3、既往有“冠心病”病史，具体治疗不祥。
4、查体：T：36.3℃；P：64次/分；R：20次/分；BP：190/90mmHg神志清楚,两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心界不大,心率64次/分，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部平软，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
5、辅查：心电图示：窦性心律，血糖，血常规均正常。
2.拟诊讨论：1、高血压病3级极高危：患者邹桂英，老年女性，71岁，因反复头晕5年，再发加重7天入院。
查体：BP：190/90mmHg神志清楚,两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心界不大,心率64次/分，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部平软，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
高血压 入院记录
入院记录姓名: 出生地:性别: 女职业: 农民年龄: 52岁入院时间：2015-03-04 10:29民族: 汉族记录时间：2015-03-04 14:21婚姻: 已婚病史陈述者:患者本人主诉: 头晕头胀1天。
现病史:患者于1天前无明显诱因出现头晕，呈非旋转性阵发性发作，无明显头痛，伴有头胀感，无流涎，无恶心呕吐，无倾倒发作，无肢体麻木，无咳嗽、咳痰，无咯血，无盗汗，无胸闷及憋喘，无耳鸣，无视物不清，无腹痛及腹泻。
在家口服降压药（具体药物不详），效果欠佳。
于今日来我院就诊，门诊测血压180/110mmHg，遂以“高血压病（3级，极高危）”收入院。
患者自发病以来，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:既往体质可，有高血压病史10年，最高达190/110mmHg，未规律口服降压药物，血压控制不详。
无冠心病、糖尿病等，否认肝炎、结核等传染病及密切接触史，无重大外伤手术史，无输血史，否认药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫水疫区接触史，无吸烟饮酒史，无工业粉尘、毒物、射线接触史，无冶游史。
婚育史：22岁结婚，生2女，女儿与配偶均体健。
家族史：父母去世（死因不详），否认家族遗传病史，及精神障碍史。
体格检查T 36.5 ℃ P 76 次／分 R 20 次／分 BP 180/110mmHg 患者中年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及异常。
头颅无异常。
眼睑无浮肿。
两侧瞳孔等大形圆，直径约3mm，直接间接对光反射存在。
耳鼻无异常发现。
口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。
胸廓正常对称，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率76次／分，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门、外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形，运动无障碍，双下肢无浮肿，肌力肌张力正常。
康复科病历脑出血偏瘫入院记录
康复科病历脑出血偏瘫入院记录入院时间：XXXX年XX月XX日上午XX时主诉：患者XXX，XX岁，因脑出血并导致偏瘫症状入院。
现病史：患者于X年X月X日上午突然发生剧烈头痛、恶心，并出现急性右侧肢体无力，言语不清。
期间还有不同程度的意识障碍，当时家属紧急送患者入院。
既往史：1.高血压病史：患者具有多年高血压史，长期无规律服药。
2.冠心病：患者有冠心病病史，曾于X年X月接受冠状动脉支架植入术。
3.糖尿病史：患者有糖尿病病史，长期控制不佳。
4.高血脂病史：患者有高血脂病史，长期未积极治疗。
个人史：患者长期从事脑力劳动，工作压力大，饮食不规律，作息时间不规律。
体格检查：患者入院时，神志清醒，表情淡漠。
面色稍发黄，口唇微绀。
颈软，两侧颈静脉未见怒张。
心率XXX次/分钟，心律齐，心音低钝，杂音未闻。
肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
腹平坦，无压痛，肝、脾未触及。
双下肢肌力1级，肌张力增高，腱反射减弱，右侧上肢肌力3级。
无明显外伤。
神经系统：患者右侧上肢、下肢肌力明显减弱，右侧病理征阳性。
生理反射存在，伴有右侧轻度痉挛。
辅助检查：1.头颅CT：显示大脑半球内血肿，部分压迫周围结构。
2.血常规：白细胞计数正常。
3.尿常规：尿蛋白增高。
4.肝功能、肾功能、电解质、凝血功能：正常。
5.心电图：既往心电图异常。
初步诊断：脑出血，并导致右侧偏瘫。
治疗经过：1.纠正高血压：立即给予降压药物进行降压治疗，持续监测血压，保持在合适的范围内。
2.神经功能恢复治疗：应用药物治疗，包括脑保护药、抗血小板药物、改善脑循环药物等，促进脑部神经功能恢复。
3.左侧肢体功能锻炼：重点对患者右侧肢体进行功能锻炼，包括主动运动和被动运动等，促进肌力恢复和运动功能的重新建立。
4.活动功能训练：针对患者躯干控制、平衡能力等进行相应的锻炼和训练，提高日常生活的自理能力。
5.康复护理：针对患者生活护理需求，进行康复性的护理操作，包括换位、翻身、皮肤护理等，保护皮肤、预防床均压疮的发生。
脑出血病例模板
脑出血病例模板患者基本信息：姓名，李华。
性别，男。
年龄，56岁。
职业，退休工人。
入院时间，2021年6月15日。
主诉，突发头痛、恶心、呕吐、意识障碍。
现病史：患者于入院前一天晚上突发剧烈头痛，伴随恶心、呕吐，家属发现患者出现言语不清和肢体活动障碍，遂立即送至我院急诊科就诊。
入院后，患者神志不清，定时监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，发现患者血压升高，右侧瞳孔散大，左侧上肢肌力减弱，左侧下肢肌力丧失，脑脊液检查，红细胞数增多，蛋白含量增高，CT示，脑出血。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无特殊过敏史。
体格检查：患者入院后神志不清，生命体征，体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg，右侧瞳孔散大，左侧上肢肌力4级，左侧下肢肌力0级。
辅助检查：1. 头颅CT示，左侧基底节区脑出血，出血量约20ml。
2. 脑脊液检查，红细胞数增多，蛋白含量增高。
3. 血常规、生化、凝血功能等检查，无特殊异常。
诊断：1. 脑出血。
2. 高血压病。
治疗过程：1. 对症治疗，控制血压、神经营养、脑细胞保护。
2. 保持呼吸道通畅，预防肺部感染。
3. 加强护理，卧床休息，避免剧烈运动。
病情变化：患者经过积极治疗，病情逐渐好转，头痛、恶心、呕吐症状明显减轻，神志逐渐清醒，左侧肢体肌力有所恢复。
出院指导：1. 定期复查血压，保持心情舒畅，避免情绪激动。
2. 饮食清淡，戒烟限酒，避免高脂高糖食物。
3. 定期复查头颅CT，密切关注病情变化。
备注，该病例仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整，切勿盲目模仿。
入院记录 脑出血
入院记录科别内病区一床号15床住院号20121321姓名：周仰志职业：农民性别：男工作单位：无年龄：52岁住址：西安丰镇苗圃村中庄组婚姻：已婚供史者患者本人（可靠）出生地：江苏宝应入院日期：2012-08-15民族：汉。
记录日期：2012-08-1508：30头昏、言语不清、右侧肢体麻木、乏力一天。
患者昨日上午过度劳累后自觉头昏，左上肢麻木、乏力，行走姿态尚正常，在药店测血压180/110mmHg，但未予重视，继续工作至晚18时，晚间回家时自觉双下肢行走乏力，家人发现其口角歪斜，流涎，言语模糊不清，无进食呛咳，无畏寒发热，无胸闷心慌，无盗汗及咯血，无胸痛，无肢体浮肿，无抽搐及昏迷，遂至我院急诊求治，建议其作头颅CT检查，在县人医作头颅CT检查示：右基底节区脑出血，量约3-5ml.，今来我院要求住院治疗，门诊拟“脑出血”收治入院。
发病来，神志清，精神一般，饮食尚可，二便正常，夜眠佳。
既往有“高血压”病史，,服药治疗，血压控制情况不详，3年前因外伤致除大踇指外前半脚掌缺损，跛行，否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“血吸虫病”等传染性疾病史，否认有食物或药物过敏史，否认有输血史及中毒史，预防接种史不详。
生于本地，否认有疫水疫源接触史，否认长期外地居住史，适龄婚姻，爱人子女均健，家族无明显遗传疾病史可询。
体格检查T37℃P72次/分R20次/分BP170/100mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未见肿大。
头颅无畸形；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约2mm，对光反射灵敏。
双侧外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口角左歪，右侧鼻唇沟变浅。
口唇无发绀，咽正常，伸舌右偏，双侧扁桃腺无肿大。
颈无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。
两侧胸廓对称，肋间隙正常；双肺触诊语颤正常；双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心率72次/分，律齐，无杂音，腹平坦，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。
高血压脑出血病历
江津市中医院住院病案心脑血管科床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：61岁婚况：已婚职业：出生地：重庆江津民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：邮政编码402260入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊：主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。
2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。
过敏史：否认食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于江津，我院退休职工。
居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。
平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。
爱人及儿子、女儿均体健。
否认家族中有传染病史及遗传病史。
体格检查T 36.2o c P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。
全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
脑出血入院记录
入院记录姓名：黄武性别：男年龄：65岁婚姻：已婚职业：退休民族：汉族出生地：重庆住址：重庆市巴南区病史陈述者：患者家属可靠程度：供参考入院日期：2013-03-05 09：00 记录日期：2013-03-05 14：30主诉：发现神志不清2小时现病史：2小时前家人发现患者神志不清，呼之不应，卧于床上，身周见咖啡色呕吐物，无抽搐，无大小便失禁。
立即送入我院急救，急诊查体“BP220/120mmhg,P56次/分，R19次/分，SPO289%，中度昏迷，瞳孔等大，直径3mm,对光反射消失，右侧巴氏征阳性”，急诊“头颅CT：左丘脑血肿，溃如脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗”。
考虑诊断为“1.高血压脑出血；2.消化道出血3.原发性高血压3级（极高危）”，予以保护脑细胞、降颅压、抑酸，监控血压等对症支持治疗后，期间出现一次心跳、呼吸骤停，经抢救后恢复自主心率及呼吸，外科会诊后，其丘脑出血量未达到手术治疗标准，故转入我科予进一步内科保守治疗。
既往史：既往有“高血压”病史10+年，最高血压达200/120mmhg，口服降压药物不详，平时未监测血压；2年前“中风”，具体治疗不详，无后遗症；否认糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：出生本地，某厂退休职工，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好，无职业病史，适龄结婚，配偶体健，育有一儿二女，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36.8℃P56次分R 19次/分Bp 180/110mmHg 发育正常，营养中等，中度昏迷，头高脚低位，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，压眶反射迟钝，角膜反射减弱，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
高血压入院记录
姓名：唐玉兰出生地：湖南长沙性别：女民族：汉年龄：75岁职业：居民婚姻：已婚住址：长沙雨花区井塘村南冲尾组入院时间：2011-06-16-10：00记录时间：2011-06-16-18：00病史陈述者：患者本人主诉：发现血压升高2年，头痛伴颈项痛1天现病史：患者自诉2年前因头痛就诊时发现血压升高，口服降压药（具体不祥）后症状缓解，自行停药，1天前无明显诱因出现头部胀痛明显，下午尤甚，无搏动及紧箍感，感恶心欲呕，卧床休息可稍缓解，无头晕及视物旋转，无明显耳鸣，伴有颈项部疼痛不适，呈持续性隐痛，颈部屈伸旋转时疼痛加重，遂于今日来我院，门诊以“高血压病，颈椎病？冠心病”收入院。
起病来，伴有咽痛，偶有胸闷，精神一般，食纳睡眠欠佳，大小便正常。
既往史：“慢性支气管炎”病史5年，“冠心病”史4年，“慢性胃炎”病史3年，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，有“青霉素”过敏史，无特殊环境毒物接触史，预防接种史不详。
.个人史：出生原籍，久居长沙，否认血吸虫疫水接触史，生活起居规律，不嗜烟酒。
无毒物接触史，基本生活能自理。
月经史：16岁初潮，经期3-7天，周期20-40天，40岁绝经，量少，无痛经史。
婚姻生育史：适龄结婚，育有三子2女，爱人及小孩均体健。
家族史：家族中否认特殊病史可询。
体格检查：T36.3℃P78次/分R20次/分Bp160/80mmHg 营养中等，慢性面容，自动体位，神清合作。
全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。
头颅大小形态正常无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳廓发育正常无畸形。
耳道内无流脓，鼻中隔居中，鼻翼无煽动，唇红，咽部充血，双扁桃体无明显肿大。
颈软气管居中，无颈静脉充盈，甲状腺无肿大。
双侧胸廓对称无畸形，呼吸自如，两侧语颤触诊正常，叩呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动于左侧第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，心界不大，心率约78次/分，律齐，未及明显心脏杂音。
脑出血的住院病历首次病程录（大全五篇）
脑出血的住院病历首次病程录（大全五篇）第一篇：脑出血的住院病历首次病程录首次病程录患者：***，*性，**岁，宿迁市宿城区龙河镇******人，因“左侧肢体活动受限一月”入院，患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。
入院查体：T：36.5℃ P：87次/分R：20次/分BP：160/100mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，对答切题。
查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，未见有蜘蛛痣及肝掌.全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅正常，五官端正，双眼睑无水肿、充血、下垂，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻通气良好，无脓性分泌物。
口唇无紫绀，舌伸自然，咽红，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。
肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
双肾区无叩击痛，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。
肛门及外生殖器未查。
辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。
脑出血入院病历
脑出血入院病历患者信息：姓名：王某性别：男年龄：65岁入院日期：2022年5月10日主诉：突发剧烈头痛、恶心、呕吐现病史：患者王某于5月10日上午突发剧烈头痛，伴有恶心、呕吐症状，意识逐渐模糊。
家属紧急将其送至我院急诊科就诊。
体格检查发现患者神志不清，面色苍白，双瞳孔不等大，左侧瞳孔直径较大，对光反射迟钝。
颈部无抵抗感，脑膜刺激征阴性。
血压160/100mmHg，心率78次/分钟。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等明确疾病史。
实验室检查：1. 头颅CT扫描：显示左侧额叶局灶性出血，出血量约30ml，压迫周围脑组织。
2. 血常规：白细胞计数正常，血小板计数正常。
3. 凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平均正常。
初步诊断：1. 脑出血（左侧额叶）；2. 高血压。
治疗经过：1. 紧急处理：立即给予氧气吸入，静脉通路建立，监测生命体征。
给予甘露醇降低颅内压，控制血压。
2. 神经外科会诊：会诊神经外科医生，决定保守治疗，暂不考虑手术。
3. 密切观察：患者转入神经内科重症监护室，进行密切观察，监测血压、心率、呼吸等生命体征，定期进行神经系统检查。
4. 药物治疗：给予降压药物控制血压，如卡托普利、硝苯地平等；给予抗血小板药物防治血栓形成，如阿司匹林。
5. 中西医结合治疗：采用中医药辅助治疗，如清热解毒、活血化瘀等中药制剂，以促进神经再生和康复。
6. 临床护理：定期转换体位，预防压疮和深静脉血栓形成；保持患者呼吸道通畅，定期翻身，预防肺部感染；提供心理支持，鼓励患者积极配合治疗。
病情变化：经过综合治疗，患者病情逐渐好转。
头痛症状减轻，恶心、呕吐明显减少。
神志逐渐清晰，瞳孔大小恢复正常。
血压稳定在正常范围内。
头颅CT复查显示出血量有所减少，颅内压力明显下降。
出院指导：1. 出院后继续口服降压药物，定期复诊，控制血压，预防脑出血再次发作。
2. 注意休息，避免过度劳累，保持情绪稳定，避免剧烈运动。
高血压脑出血首次病程记录模版
2012-09-23 14:45 首次病程记录根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下：患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余”为代主诉入院。
今晨4点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物.测血压240/110mmHg.在医院给予输液降压等治疗。
5点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅CT检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。
在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU进行相关治疗。
入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。
初步诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成2.高血压病3级极高危 3.糖尿病诊断依据：①头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余；②查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。
氧饱和为0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径5.0mm，直接与间接对光反射均消失。
颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出。
③头颅CT:右侧颞叶脑出血。
鉴别诊断:1、脑梗塞：无外伤史，颅脑CT显示低密度病灶。
2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。
CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。
3、脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头颅CT/MRI可见脑实质内高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。
4、TIA(短暂性脑缺血发作)：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。
高血压脑出血
年龄：68岁 因突发意识障碍伴呕吐2小时入院。 出血约8小时手术。
术后立即复查
术后第二日
姓名：郑某 性别：女 年龄：65岁 因突发意识障碍伴呕吐6+小时入院。术前ct及定位
术后立即复查CT
术后给予两次尿激酶灌注，术后第三日复查：
术后第9岁 因突发头昏头痛、左 侧肢体活动障碍伴呕吐6+小时入院。手术在出血10小时左右。
脑疝危象缓解，胸部CT证实肺部感染，患者意识状态恢复良好，咳嗽咯 痰有力，氧饱和度良好，未行气管切开，继续给予尿激酶创腔灌注。术 后第四天并发脑脊液皮下漏，给予拔除引流管。 术后八天复查
术后立即复查：
术后8小时给予尿激酶注射患者意识加深右瞳散大病情加重 脑疝形成立即复查：
复查过程患者突发呕吐并误吸，致吸入性肺炎。与家属沟通考虑穿刺通道出血 术后并发症，建议开颅家属拒绝，立即床旁抽吸出血凝块约50g伴新鲜出血，患 者瞳孔缩小意识恢复，开放引流。患者术后意识未加深但并发肺部感染，加强 呼吸道管理，同时管喂加强营养支持，床旁吸痰数次，患者意识状态逐步好转 未行气管切开。术后3日复查：
高血压 - 入院记录
入院记录姓名：唐玉兰出生地：湖南长沙性别：女民族：汉年龄：75岁职业：居民婚姻：已婚住址：长沙雨花区井塘村南冲尾组入院时间：2011-06-16-10：00 记录时间：2011-06-16-18：00 病史陈述者：患者本人主诉：发现血压升高2年，头痛伴颈项痛1天现病史：患者自诉2年前因头痛就诊时发现血压升高，口服降压药（具体不祥）后症状缓解，自行停药，1天前无明显诱因出现头部胀痛明显，下午尤甚，无搏动及紧箍感，感恶心欲呕，卧床休息可稍缓解，无头晕及视物旋转，无明显耳鸣，伴有颈项部疼痛不适，呈持续性隐痛，颈部屈伸旋转时疼痛加重，遂于今日来我院，门诊以“高血压病，颈椎病？冠心病”收入院。
起病来，伴有咽痛，偶有胸闷，精神一般，食纳睡眠欠佳，大小便正常。
既往史：“慢性支气管炎”病史5年，“冠心病”史4年，“慢性胃炎”病史3年，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，有“青霉素”过敏史，无特殊环境毒物接触史，预防接种史不详。
.个人史：出生原籍，久居长沙，否认血吸虫疫水接触史，生活起居规律，不嗜烟酒。
无毒物接触史，基本生活能自理。
月经史：16岁初潮，经期3-7天，周期20-40天，40岁绝经，量少，无痛经史。
婚姻生育史：适龄结婚，育有三子2女，爱人及小孩均体健。
家族史：家族中否认特殊病史可询。
体格检查：T36.3℃ P78次/分 R20次/分 Bp160/80mmHg 营养中等，慢性面容，自动体位，神清合作。
全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。
头颅大小形态正常无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳廓发育正常无畸形。
耳道内无流脓，鼻中隔居中，鼻翼无煽动，唇红，咽部充血，双扁桃体无明显肿大。
颈软气管居中，无颈静脉充盈，甲状腺无肿大。
双侧胸廓对称无畸形，呼吸自如，两侧语颤触诊正常，叩呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动于左侧第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm 处，心界不大，心率约78次/分，律齐，未及明显心脏杂音。
脑出血患者的抢救记录范文
脑出血患者的抢救记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，于[具体日期] [具体时间]被紧急送至我院急诊科。
二、患者入院时情况。
当时那场面，真叫一个紧张。
患者被抬进来的时候，神志已经不太清楚了，就像个没了油的机器，迷迷糊糊的。
右侧肢体还在不自主地抽动，就像抽风了似的。
家属在旁边急得不行，七嘴八舌地说着患者发病的经过，说是突然就喊头疼，然后就倒下了，啥也不知道了。
我一检查，血压那是高得吓人，都飙到[具体血压数值]mmHg了，就像高压锅要炸了一样。
瞳孔也有点不对劲，右侧的瞳孔比左侧的大了一些，这可不是啥好兆头啊，就像身体内部的警报灯开始闪烁了。
三、抢救过程。
# （一）初步处理。
1. 我们赶紧把患者抬到抢救床上，就像对待最珍贵的宝贝一样小心翼翼，可动作又得快。
第一时间给他上了心电监护，那些线啊就像小触手一样贴在患者身上，滴滴答答的仪器声立马就响起来了，这时候就全靠这些小仪器给我们传递患者身体内部的消息了。
2. 建立了静脉通路，就像给患者打开了一条生命的补给线。
那针头扎进去的时候，我的手都有点微微颤抖，毕竟这关系到患者的生死啊。
护士妹妹也是超级麻利，稳稳地就把液体输进去了。
# （二）进一步诊断与措施。
1. 紧接着，我们就安排了紧急的头颅CT检查。
那CT室就像一个神秘的魔法屋，能看穿患者脑袋里面到底出了啥乱子。
结果一出来，果不其然，是脑出血，出血量看起来还不少呢，就像脑袋里面有个小湖泊决堤了，血液在不该出现的地方泛滥成灾。
2. 神经外科的大夫很快就赶到了。
他们看了片子之后，表情严肃得像石头一样，不过动作可不含糊。
大家商量了一下，决定先保守治疗看看能不能控制住出血的情况。
于是就给患者用上了止血的药物，那些药物就像小小的工兵，试图去堵住脑袋里那些出血的口子。
3. 同时，为了降低患者颅内的压力，我们又给他用了甘露醇脱水。
这甘露醇就像一个抽水机，把脑袋里多余的水分给抽出来，减轻脑袋的负担。
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入 院 记 录
科别：外二
床号： 住院号： 籍贯：四川荣县 入院日期：2012年 月 日 : 姓名： 性别：男女 年龄：岁
职业：居农民 民族：汉 婚姻：未已婚 病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠 记录日期：2012年 月 日 :
现住址或工作单位： 突发呼之不应伴呕吐、小便失禁、左右侧肢体无力 小时 入院前 小时，患者无明显诱因突然出现呼之不应，不伴呕吐胃内容物 次，非为喷射性呕吐，无咖啡样物质及血液，不伴二便失禁，无左右侧肢体活动障碍，伴无抽搐、呼吸困难、面色口唇紫绀等，院外未经治疗急呼我院120出诊接来我院，行CT 检查后门诊以“脑出血脑血管意外”收住
我科。
患者自患病来，一直呼之不应，未进食及解二便二便失禁 患者既往体质一般，否认肝炎、结核及其他传染病病史，预防接种史不详。
否认外伤、手术以及输血史，否认药物以及食物过敏史。
各系统回顾患高血压病 年，未规律服药，未检测血压水平，否认高血压以及糖尿病史，有长期头昏头痛史，未做正规检查及治疗，余否认其他重大疾病史。
出生于本地，无外地久居史，未曾到过疫区。
无烟酒嗜好吸烟50年，约20支/日。
饮白酒50年，约200g/日。
月经史：1430
~285~32012.2.1，量中，无痛经。
已婚未婚丧偶配偶以及后代均体健，家族史无特殊。
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP/mmHg 抬背平车推入病房，发育正常，营养好中等差，自主被动体位，呼之不应，急性病容，查体不能能合作。
全身皮肤弹性可，未见黄染、皮疹及出血点。
表浅淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双眼睑无凹陷，巩膜无黄染，结膜无充血、苍白，瞳孔情况见专科记录。
双耳廓无畸形，外耳道无分泌物。
鼻部无畸形，鼻前庭无异常分泌物。
口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大。
颈部对称，颈静脉无怒张，颈阻（-）（+）可疑阳性，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，呼吸平稳不规则急促呈鼾声，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度以及语音震颤对等，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，可未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm ，无抬举性搏动及震颤，心界叩诊不大，心率次/分，心音有力，律不齐，时有早搏，次/分 A 2>P 2，各瓣膜区
姓名：荣县人民医院病历续页住院号数：
未闻及杂音，心尖区闻及3/6级粗糙的吹风样全收缩期杂音，传到广泛。
腹平坦饱满凹陷，无腹壁静脉曲张，无胃肠型以及蠕动波，触软，有无压痛无法检查，未触及肿块，肝脾肋下未触及，肝肾区叩痛无法检查，移动性浊音阴性。
肠鸣音次/分。
直肠肛门及外生殖器未见异常。
脊柱及四肢详见专科记录，神经系统查体见专科记录。
专科记录：意识呈嗜睡昏睡深昏迷状，GCS评分分，头颅五官无畸形，头面未发现外伤痕迹，未扪及头皮肿胀。
嗅觉未查，视力视野眼底未查，结膜反射（+）（—）瞳孔左侧直径cm，形圆椭圆不规则，直接对光反射灵敏迟钝消失，间接对光反射灵敏迟钝消失，右侧直径cm，形圆椭圆不规则，直接对光反射灵敏迟钝消失，间接对光反射灵敏迟钝消失，皱额、眼裂、露齿、听力、咽反射、吞咽、悬雍垂、伸舌及耸肩因不合作未查，鼻唇沟正常，口角无左侧右侧偏斜，Weber实验未查，Rinne实验未查。
被动体位，肌张力左侧上肢下肢高减弱正常，右侧左侧上肢下肢高减弱正常。
肌力左侧上肢级下肢级，右侧上肢级下肢级。
肱二头肌反射左侧正常减弱消失，右侧正常减弱消失，肱三头肌反射左侧正常减弱消失，右侧正常减弱消失，桡反射左侧正常减弱消失，右侧正常减弱消失，膝反射左侧正常减弱消失，右侧正常减弱消失，跟腱反射左侧正常减弱消失，右侧正常减弱消失，髌阵挛（—）（+），踝阵挛（—）（+）腹壁反射左侧上（-）（+）中（-）（+）下（-）（+），右侧上（-）（+）中（-）（+）下（-）（+），提睾反射左侧（-）（+）右侧（-）（+）Hoffmann征左侧（-）（+）Gordon征左侧（-）（+）Chaddock征左侧（-）（+）Babinski征左侧（-）（+）Oppenheim 左侧（-）（+）。
躯干四肢痛、温及触觉、两点辨别觉、图形觉、位置觉及音叉震动觉不合作未查辅助检查：
初步诊断：
书写医生签字：
姓名：荣县人民医院病历续页住院号数：。