乳酸性酸中毒 ppt课件

临床分型 LΒιβλιοθήκη 在临床上分为先天性和获得性两大类。
1. 先天性LA——婴幼儿LA不伴休克 者大都属先天代谢异常，多因遗传性 酶的缺陷造成乳酸、丙酮酸代谢障碍， 如缺乏葡萄糖-6-磷酸酶、丙酮酸羧化 酶、果糖-1、6-二磷酸酶、丙酮酸脱 氢酶所致
临床分型
2.获得性LA——大多数LA为获得性的，根据Cohen 和 Woods 分类修订的结果, 获得性LA可分为A型和B型两大类。 A型为继发性LA, 较B型更为常见, 见于多种休克伴缺氧状态， 如脱水、失血性(低血容量性)休克、感染性休克(严重败血症)、 过敏性休克、哮喘持续状态伴周围组织淤血缺氧时，其发病 机制是组织获得的氧不能满足组织代谢需要, 导致无氧酵解增 加,产生A型LA。B型为自发性LA, 见于多种非休克状态，其发 病机制与组织缺氧无关。可进一步分为3种亚型, B1 型与糖尿 病、脓毒血症、肝肾功能衰竭、糖尿病、恶性肿瘤、疟疾、 伤寒等常见病有关, B2 型与药物或毒物有关, 例如双胍类、水 杨酸、甲醇、乙烯乙二醇、氰化物、硝普盐、烟酸、儿茶酚 胺、二乙醚、罂粟碱、扑热息痛、萘啶酮酸、异烟肼、链脲 霉素、山梨醇、乳糖、茶碱、可卡因、三聚乙醛及乙醇等。 B3 型与肌肉剧烈活动、癫痫大发作等其他因素有关。
临床症状
有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊、 嗜睡、木僵及昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、 腹痛，偶有腹泻，体温可下降。
分类
A型（丙酮酸转 化乳酸过多）
①组织低灌注：血管通透性升高 和张力异常；左心功能不全，心 输出血量降低；低血压休克；
B型（乳酸转化为丙酮 酸减少）
①常见疾病：糖尿病、败血症、肝肾功能衰竭、癌症、疟 疾和霍乱等； ②药物或毒素：双胍类、乙醇甲醇、氰化物、硝普盐烟酸、 儿茶酚胺、解热镇痛药、萘啶酸异烟肼、链佐新、山梨醇、 肠外营养、乳糖、茶碱可卡因、雌激素缺乏等 ②动脉氧含量降低：窒息；低氧 血症(PaO2＜35 mmHg)；一氧化 ③遗传性疾病：G-6磷酸脱氢酶缺乏果糖16-二磷酸酶缺乏， 碳中毒；严重贫血。 丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷； 其他情况：强化肌肉运动和癫痫 大发作。
乳酸梭假说
“乳酸梭”假说认为: 乳酸是介于碳水化合物 的贮备形式与代谢终产物之间的一种十分有 利的中间代谢物 乳酸是一种十分重要的能源物质 乳酸分子能够迅速地通过细胞膜,穿梭于组织 之间，这一点比葡萄糖有很大的优越性, 一是 无需要胰岛素, 二是不用消耗能量 体内各种组织细胞都参与了乳酸的代谢过程
请问
病情有什么异常？ 目前处理有何欠缺？ 进一步该做何处理？
病人转归
我们的病人给予了加强保温、加温输液、 输血RBC3u和血浆750ml、泵注胰岛素、扩容的 同时给予利尿等治疗，力争改善组织细胞的氧 供，以减少乳酸生成，改善其代谢。后复查血 气，得到了控制，术后送ICU也未进行特殊处 理，次日测得Hb92g/l，白蛋白24g/l，患者内 环境很快得到了纠正，康复出院。
疾病概述
严重的乳酸中毒可造成机体 多个脏器损伤，需尽早纠正。且 LA病死率较高，并随着血乳酸水 平的升高而增高。有文献报道当 血乳酸在1.4 ~4.4 mmol/L时病死 率20%, 血乳酸4.5~8.9mmol/L时 病死率增至74%, 血乳酸达到 9.0~13mmol/L时病死率达90%, 血乳酸>13mmol/L时病死率高达 98%。
病理生理
氨基酸 糖酵解 葡萄糖
糖异生
LDH
丙酮酸 NADH+H
乳酸
NAD+
CO2 +H2O
乙酰辅酶A 三羧酸循环
Hanefeld M. 1999 Diabetes & Stoffw.
病理生理
机体内乳酸产生的主要部位为骨骼肌、脑、红 细胞及皮肤; 代谢清除的主要部位是肝脏和肾脏。 正常情况下，机体代谢过程中产生的乳酸主要在肝 脏中氧化利用，或被转变为糖原储存，少量乳酸经 肾脏排出。因此，乳酸清除不足更常见于肝脏疾病， 以肝硬化为最常见血浆乳酸浓度取决于糖酵解及乳 酸被利用速度， 因各种原因导致组织缺氧， 乳酸 生成过多， 或因肝肾等疾病使乳酸利用减少和清除 障碍， 则血乳酸浓度升高。
主要内容
4.全胃肠外营养与乳酸酸中毒 胃肠外营养可能诱发LA，甚 至在无相关疾病情况下。通过全胃肠外营养的成分包括碳水 化合物除葡萄糖外，还有果糖或山梨醇(可被代谢为果糖)。 代谢性酸中毒可能是上述糖代谢的直接结果。果糖在细胞内 被磷酸化为1-磷酸果糖，随后被转变为甘油醛和磷酸二羟丙 酮，一分子果糖被代谢叁碳中间产物消耗2 分子ATP。在肝 脏，高能磷酸键水平的减低抑制糖原异生和刺激糖酵解，如 此在代谢处于代偿状态的个体中可能导致LA。 5.急性乙醇中毒与乳酸酸中毒 乙醇在细胞内主要在乙醇脱 氢酶催化下氧化为乙醛，乙醛进一步在醛脱氢酶催化下氧化 为乙酸，上述两个反应均产生NADH和H+，升高细胞内 NADH/NAD+比值，从而有利于丙酮酸转向乳酸；另外，乙 醇尚能抑制丙酮酸向葡萄糖异生，长期慢性酒精中毒可导致 维生素的缺乏和肝脏的损害，亦降低丙酮酸的氧化和糖原异 生。因此，乙醇中毒可直接通过增加乳酸生成和间接抑制乳 酸清除而导致LA。
治疗
乳酸性酸中毒预后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏满 意的治疗方法。从以下几方面着手来抢救病人的生命： 1.补液扩容 是治疗本症重要手段之一。最好在CVP 监护 下，迅速大量输入生理盐水，也可用5%葡萄糖液或糖盐 水，并间断输新鲜血或血浆，以迅速改善心排血量和组 织的微循环灌注，利尿排酸，提升血压，纠正休克。注 意事项：①避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中毒； ②选用血管活性物质纠正休克时，应尽量避免使用肾上 腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物，以免造 成组织灌注量的进一步减少，可用异丙肾上腺素纠正休 克。
疾病定义
1.血乳酸水平显着升高，多在5mmol/L 以上，是诊 断乳酸性酸中毒的主要根据。血乳酸水平超过正常 (＞1.8mmol/L)，在2～5mmol/L 时，多呈代偿性酸 中毒，这种只有乳酸过高而无酸中毒者，可诊断为 高乳酸血症。 2.酸中毒的证据如pH＜7.35，血碳酸氢根＜ 20mmol/L，阴离子间隙＞18mmol/L 等。如能排除 酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断，结合血乳酸水平 显着升高即可确认为乳酸性酸中毒。
乳酸性酸中毒
（lactic acidosis，LA ）
中南大学湘雅医院麻醉科 唐朝辉
病例讨论
患者蔡某，男，60岁，行口咽癌手术，术前一般 情况好，心肺检查正常，生化检查正常。术中无 大出血,手术至16PM时，已输RCC1.5u,晶体液 2700ml，万汶1500ml，生命体征平稳 。 于10：20、14：00、16：30测血气发现 PH： 7.415，7.306，7.275 H B： 120，112，128 K+： 3.68，4.69，5.45 Glu： 6.4，12.35，12.56 Lac : 1.6，4.6，6.4 BE： 0.4，-4.3，-6.0
治疗
2.补碱纠酸
(1)补碱制剂：①碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有效的 通气量而排出大量CO2，而且肾功能能避免钠水潴留，则首选碳酸氢 钠；②二氯醋酸(DCA)纠正乳酸性酸中毒，这是一种很强的丙酮酸脱羧 酶激动药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成； ③如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将NaHCO3 改为叁羟 甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；④亚甲蓝制剂也可用于乳 酸性酸中毒。 (2)补碱方法：①轻者口服碳酸氢钠0.5～1.0g/次，3 次/d，鼓励多饮水； 中或重者多需静脉补液、补碱，可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH 值 达7.2。但补碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多数 人主张用小剂量碳酸氢钠。也有人主张大量补碱给予 1.3% NaHCO3 100～150ml 加入生理盐水内静滴，严重者可直接静脉 注射，然后维持静滴，12h 内总量500～1500ml，尽快使血pH值上升 到7.2，当血pH 值≥7.25 时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。②二氯醋 酸一般用量为35～50mg/kg 体重，每天量不超过4g。③亚甲蓝用量一 般为1～5mg/kg 体重，静脉注射。④如病情不危重，可用5%葡萄糖液 加胰岛素、碳酸氢钠和氯化钾联合静滴，安全有效。
Diabetes Atlas committee. Diabetes Atlas, second edition. 2003
实验室检查
1.血丙酮酸相应增高，达0.2～1.5mmol/L，乳酸/丙酮酸 ≥30mmol/L。 2.血浆渗透压：正常范围。 3.血pH 值明显降低；CO2CP 下降，可低至10mmol/L 以下； 阴离子间隙扩大，可达20～40mmol/L。 4.血乳酸水平显着增高，是诊断本症的关键所在，血乳酸水 平多超过5mmol/L。其结果高低与预后有关。 5.血酮体 不增高或轻度增高。 其他辅助检查：约80%的病人白细胞＞10×109/L 以上可能 与应激和循环血容量不足有关。
口服降糖药物
6.双胍类药物和乳酸酸中毒 许多药物可引起LA，其中 最常见于双胍类药物(苯乙双胍和二甲双胍)，尤其是苯 乙双胍，从20 世纪50 年代起被用于治疗糖尿病，由 于常诱发致死性LA，已在许多国家被停止应用。已知 苯乙双胍可促进外周组织葡萄糖的利用和葡萄糖向乳 酸转变，实践证实苯乙双胍应用可使肝脏乳酸产生增 加和摄取减少。苯乙双胍可抑制ATP 合成， ATP/ADP 比值下降，氧化磷酸化及糖原异生均受抑制， 故乳酸氧化减少和生成增加。虽然苯乙双胍使血乳酸 水平中度升高，但与苯乙双胍有关的LA 绝大多数或由 于剂量过大，或同时合并疾病如严重肝肾功能衰竭、 心衰及休克等。二甲双胍是又一双胍类药物，其致 LA 的机会较苯乙双胍(约为其1/50)的机会明显减少。 现在国内外广泛应用，可能由于二甲双胍为水溶性， 不易在体内蓄积之故，其在降血糖时，升高外周组织 乳酸生成的作用并不明显，治疗剂量一般不会导致LA。